Acidentes do trabalho podem comprometer a competitividade das empresas e até a sua sobrevivência, pois elevam os custos, reduzem a produtividade devido à baixa disponibilidade de pessoal e clima organizacional, além de poderem afetar a imagem da organização perante a sociedade. Geram grandes problemas para as pessoas (acidentados) e seus familiares, assim como para o país. No Brasil, as estatísticas oficiais de acidentes de trabalho apontam números elevados, mesmo considerando que ocorre subnotificação. O objetivo deste estudo foi elaborar, implantar e avaliar um processo de gestão de comportamento seguro, ferramenta voltada para prevenção de acidentes, em uma indústria de cosmético. Para tal elaboração, realizou-se uma revisão bibliográfica (sobre legislação brasileira, acidente do trabalho, prevenção, gestão do comportamento seguro, cultura de segurança e sistema de gestão de segurança e saúde ocupacional), entrevistas com lideranças e trabalhadores, treinamentos e reuniões de acompanhamento (coaching), inspeções nos postos de trabalho, auditoria de observações comportamentais e consulta a registros da empresa para avaliação do envolvimento dos gestores e trabalhadores. Verificou-se uma redução de 40% do número de acidentes no primeiro ano e redução de 79% dos acidentes até o segundo ano, além da melhoria da postura prevencionista de gestores e trabalhadores. Espera-se que esta dissertação possa ajudar e incentivar organizações a implantarem a metodologia de gestão do comportamento seguro, assim como estudantes e pesquisadores a fazerem testes, ajustes e adaptações para melhorar a performance de segurança dessas organizações, reduzindo os acidentes de trabalho e as agruras e sofrimentos que eles impõem para a classe trabalhadora.

Em 2004, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu como prioridade o desenvolvimento de pesquisas baseadas em evidências científicas com melhores práticas voltadas para a segurança do paciente. Desde então, vários estudos surgiram com o objetivo de avaliar a cultura de segurança nas instituições de saúde, por meio de instrumentos de mensuração do clima de segurança. Dessa forma, o objetivo desse estudo foi realizar a adaptação transcultural do Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) - Short Form 2006 para a língua portuguesa. O instrumento foi aplicado em seis hospitais de três regiões do Brasil, Nordeste, Sudeste e Centro- Oeste. Para a tradução e adaptação cultural do instrumento seguiu-se a proposta metodológica de Beaton et al (2002). A validade de conteúdo e face foi realizada pela análise dos juízes e pelo pré-teste. A validade de construto foi realizada pelas análises fatorial exploratória e confirmatória e comparação entre grupos. A análise da confiabilidade do instrumento foi realizada por meio da análise da consistência interna dos itens, através do coeficiente alfa de Cronbach. A amostra do estudo foi composta por 1301 profissionais das enfermarias clínicas e cirúrgicas dos seis hospitais. A aplicação do instrumento ocorreu nos meses de julho a outubro de 2010. O estudo foi aprovado pelos comitês de Ética em Pesquisa das seis instituições. A versão adaptada para a língua portuguesa do SAQ apresentou alfa de Cronbach total de 0,89. As correlações item-total entre os domínios foram consideradas de moderada a forte, com exceção do domínio Percepção do Estresse. A análise confirmatória mostrou que o ajuste do modelo final dos 41 itens foi considerado satisfatório. Na análise fatorial exploratória o item 14, que não pertence a nenhum domínio na escala original, foi alocado no domínio Percepção da Gerência e os itens 33, 34 e 35 foram alocados em um único domínio. Quanto ao método de comparação de grupos identificou-se diferença de médias estatisticamente significativa entre hospitais e tempo de atuação. Conclui-se, portanto que a versão adaptada do Safety Attitudes Questionnaire para o Português é considerada válida e confiável em nossa amostra. / In 2004, the World Health Organization (WHO) has defined as priority the development of evidence-based research with best practices for patient safety. Since then, several studies have begun to evaluate the safety culture in healthcare institutions, by means of instruments measuring the safety climate. Thus, the objective of this study was the cultural adaptation of the Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) - Short Form 2006 for the Portuguese language. The instrument was applied in six hospitals in three regions of Brazil: Northeast, Southeast and Midwest. For the translation and cultural adaptation of the instrument followed the methodological approach of Beaton et al (2002). The face and content validity analysis was performed by judges and the pre-test. Construct validity was performed by exploratory and confirmatory factor analysis and method of comparison groups. Analysis of instrument reliability was performed by analyzing the internal consistency of items through the Cronbach coefficient. The study sample was comprised of 1,301 professionals in clinics and surgical wards of six hospitals. The application of the instrument occurred from July to October 2010. The study was approved by the Research Ethics Committee of six institutions. A version adapted to Portuguese SAQ showed Cronbach\'s alpha of 0.89. The item-total correlations between the domains were considered moderate to strong, except for domain Stress Recognition. The confirmatory analysis showed that the model fitting end of the 41 items was satisfactory. The exploratory factor analysis the item 14, which has no domain in the original scale, was allocated in the domain Perception of Management and items 33, 34 and 35 were allocated in a single component. The method of comparison groups were identified statistically significant average difference between hospitals and years specialty. We conclude that the SAQ Portuguese version was considered valid and reliable in our sample.

Made available in DSpace on 2014-10-09T12:42:38Z (GMT). No. of bitstreams: 0 / Made available in DSpace on 2014-10-09T14:01:49Z (GMT). No. of bitstreams: 0 / Ao longo dos anos, a evolução do conceito socioambiental tem se solidificado por meio de programas, conferências e diversas atividades que ocorrem no Brasil e no mundo. A sustentabilidade e a responsabilidade social passaram a ser parte integrante do cotidiano das organizações. O Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN) 1, que é o foco desse trabalho tem como parte da sua missão o compromisso com a melhoria da qualidade de vida da população brasileira e com base na missão do IPEN e na falta de instrumentos de avaliação de ações socioambientais, este trabalho tem como objetivo propor um instrumento que avalie a responsabilidade social e sirva como uma opção metodológica fortemente comprometida com o aprimoramento do Instituto. Por meio de indicadores e dimensões, construiu-se uma metodologia que busca avaliar a responsabilidade social e identificar tanto os pontos fortes como os fracos. Essa metodologia foi aplicada ao IPEN, e os resultados apresentados nesse trabalho identificaram aspectos positivos com respeito às suas ações para com o público interno e pontos a serem melhorados com relação ao seu público externo. Os resultados foram satisfatórios, no entanto, esse trabalho poderá ter uma continuidade, pois o tema é amplo e não se esgota nesse estudo. Por meio dessa pesquisa, os gestores do IPEN poderão identificar ações socioambientais viáveis que possam ser implementadas no Instituto. / Dissertação (Mestrado em Tecnologia Nuclear) / IPEN/D / Instituto de Pesquisas Energeticas e Nucleares - IPEN-CNEN/SP

Submitted by Claudinei Pracidelli (cpracide@ipen.br) on 2016-11-11T12:57:29Z No. of bitstreams: 0 / Made available in DSpace on 2016-11-11T12:57:29Z (GMT). No. of bitstreams: 0 / Neste trabalho buscou-se conhecer as perspectivas de sustentabilidade socioambiental no contexto do desenvolvimento do turismo na cidade de Mateiros/Tocantins. Para tanto, foi avaliada a aplicabilidade em destino de pequeno porte dos indicadores de sustentabilidade: Índice de Qualidade de Vida (IQV), Indicadores de Sustentabilidade da Organização das Nações Unidas (ONU) e Pegada Ecológica do Turismo. Percebeu-se que houve um incremento no IQV da cidade de Mateiros de 32,82% após o estabelecimento do turismo, com destaque para as famílias que atuam na produção das peças de artesanato de capim dourado. A mudança, de 0,162 para 0,215, indica que apesar de ter havido uma elevação na qualidade de vida das famílias entrevistadas, o IQV permaneceu baixo, isto é, com valores entre zero e 0,499. Tal fato demonstra que a qualidade de vida das famílias não é satisfatória. Quanto à ferramenta da ONU, percebeu-se que não há sistematização de dados suficientes para que esta ferramenta possa ser utilizada pelos órgãos governamentais na captação de recursos e utilização destes para criar novas políticas públicas para a região. Tal fato demonstra uma ineficácia em destinos de pequeno porte que se assemelhem à cidade de Mateiros na forma em que foi utilizado nesse trabalho. Quanto à Pegada Ecológica do Turismo, de acordo com a metodologia proposta, são necessários 2.194,2263 hectares de terras para absorver o CO2 demandado pela atividade turística na região. A categoria com maior impacto foi terras de energia fóssil na subcategoria transporte terrestre. Conclui-se, então, que os indicadores de sustentabilidade Pegada Ecológica do Turismo e Índice de Qualidade de Vida mostraram-se ferramentas eficazes para se avaliar as perspectivas de sustentabilidade de destinos de pequeno porte. / Tese (Doutorado em Tecnologia Nuclear) / IPEN/T / Instituto de Pesquisas Energeticas e Nucleares - IPEN-CNEN/SP

Submitted by Marco Antonio Oliveira da Silva (maosilva@ipen.br) on 2017-11-08T16:58:17Z No. of bitstreams: 0 / Made available in DSpace on 2017-11-08T16:58:17Z (GMT). No. of bitstreams: 0 / Esta tese, utilizando-se do mapa cognitivo Strategic Options Development and Analysis - SODA, se propôs a atender o objetivo nela especificado, ou seja, avaliar a importância do comprometimento organizacional para a implementação de um Sistema de Gestão Ambiental SGA por parte dos quinze Gerentes de uma Instituição Pública Federal, localizada no estado de São Paulo. Os dados que compuserem o mapa cognitivo, foram obtidos por meio de entrevista face a face, no período de maio a novembro de 2015, e de reuniões grupais com os referidos Gerentes, no período de dezembro de 2015 a março de 2016. A utilização do método de estruturação de problemas - Problem Structuring Methods (PSMs) - mapa cognitivo - SODA possibilitou investigar, as possíveis incertezas, complexidades e conflitos, voltados para o elemento comprometimento, provenientes da adoção de uma gestão ambiental, por intermédio da implementação de um Sistema de Gestão Ambiental SGA. O resultado da análise do mapa cognitivo demonstrou a importância do comprometimento organizacional quando da intenção de se adotar um Sistema de Gestão Ambiental. Diferentemente do entendimento de Barbieri (2007), o presente estudo coloca a importância desse comportamento não somente por parte da alta direção, mas também por parte de toda a equipe a ser envolvida nas atividades concernentes a tal sistema. Permitiu também a construção de um modelo de mensuração do comprometimento em relação ao Sistema de Gestão Ambiental SGA. O comprometimento mensurado por meio de referido instrumento, está dividido em dois componentes: afetivo que tem o comprometimento como um apego, como um envolvimento, onde ocorre a identificação com a empresa, funcionários com forte comprometimento afetivo permanecem na empresa porque querem, e normativo o comprometimento como uma obrigação em permanecer na organização, funcionários identificados com esse comportamento permanecem na empresa porque sentem que tem essa obrigação. O modelo de mensuração do comprometimento neste estudo sugerido, a ser validado em estudos longitudinais, permitirá mapear elementos de forma que possam observar tendências. Referido instrumento não foi validado neste estudo, no entanto sugere-se que estudos futuros, por meio de estudos longitudinais procedam sua validação. / Tese (Doutorado em Tecnologia Nuclear) / IPEN/T / Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares - IPEN-CNEN/SP

La culture de sécurité s'impose à l'agenda des entreprises. Cette notion n'est pas nouvelle puisque le terme est apparu dès la fin des années 80 suite à l'accident de Tchernobyl. L'existence d'une culture de sûreté défaillante a été la principale cause expliquant la catastrophe.L'usage du terme s'est très largement répandu et les définitions sont nombreuses. En croisant différents travaux, trois grands facteurs explicatifs se révèlent prédominants dans la culture de sécurité : les facteurs « organisationnel », « comportemental » et « psychologique ».L'objectif de ce travail de thèse est de concevoir un « système » de modèles permettant de décrire et d'évaluer sur le terrain chacun des trois facteurs. Pour ce faire, des « raccourcis » (ou « réductions » théorique et méthodologique), qui seront discutées et justifiées, ont été explorés.Ainsi, le facteur « organisationnel » est traduit selon le processus de l'analyse des conformités légales (le rapport au prescrit). ». Le facteur « comportemental » quant à lui assimilé au processus de maîtrise des risques (le rapport au réel). Enfin, le facteur « psychologique » est directement relié au processus d'évaluation du « climat de sécurité ».Chaque processus a fait l'objet d'un effort de modélisation. Chacun des modèles a permis de repérer des variables descriptives et explicatives. Certaines ont été reliées dans le but de traduire la relation entre les trois facteurs.Le « système » de modèles ainsi constitué a fait l'objet d'une expérimentation à grande échelle conduite en partenariat avec une entreprise française de rang mondial. Deux sites ont été impliqués. La thèse détaille le cadre théorique et méthodologique. Elle présente la démarche de modélisation mise en œuvre et discute amplement des résultats de l'expérimentation. Elle propose enfin des pistes de généralisation du dispositif constitué. / Safety culture is increasingly important to the corporate agenda. The SafetyCulture concept is not new, but gained popularity in the late 80s following the Chernobyl accident. The main cause of the disaster was said to be a deficient Safety culture.The term is now used widely and definitions are numerous. The Safety culture literature contains three major explanatory factors shaping the formation of a safety culture: "organizational", "behavioural" and "psychological".The objective of this thesis is to develop a "system" of models which will enable description and evaluation of these three factors in applied settings. To achieve this goal, theoretical and methodological "shortcuts", or mappings, were developed and explored. The "organizational" factor is mapped with the process of compliance management. Similarly, the "behavioural" factor is likened to the process of risk management. Finally, the "psychological" factor is directly related to the assessment process of the "safety climate". The implications of these translations are discussed in this thesis.Each of these processes has been modelled. Every model has allowed the identification of descriptive and explanatory variables. Some have been linked to each other in order to translate the relationship between the three factors. The "system" of models was tested on a large sample in partnership with a global French company. Two locations were involved.This thesis describes the theoretical and methodological framework. It describes the modelling process that has been implemented and discusses the results of the experimentation. Finally it proposes possibilities for the enhancement of the models that have been developed.

Syftet med denna jämförande studie är att söka förklaringsfaktorer till varför hälso- och sjukvård respektive civilflyg har utvecklats olika i säkerhetstänkande. Frågeställningen är huruvida de statliga tillsynsmyndigheternas förutsättningar och arbetssätt har betydelse för säkerhetskulturen i respektive tillsynsverksamhet. Till förutsättningarna hör författningarna - skiljer sig dessa åt? Myndigheternas arbetssätt, dvs. tillsynens utformning – vilken betydelse har den? Resultaten visar att säkerhetsrelaterade författningar inom civilflyget är tydligare jämfört med hälso- och sjukvården. Inom civilflyget anges tydligt hur säkerhetsarbetet ska organiseras, till skillnad mot hälso- och sjukvården. Tillsynsmyndigheternas arbetssätt påverkas av skillnader i författningarnas utformning. Luftfartsstyrelsen kan påverka de flygsäkerhetsrelaterade resurserna vid en flygplats. Socialstyrelsen har små möjligheter att påverka sjukvårdens bemanning. Genom civilflygets föreskrifter har man uppnått strikt följsamhet mot upprättade rutiner. Miljön för avvikelserapportering är icke-bestraffande. Felhandlingar förebyggs genom övningar och repetitionsutbildningar. Socialstyrelsen saknar bemyndigande i utbildningsfrågan. Tillståndsplikten inom civilflyget har sannolikt främjat säkerhetsutvecklingen, så även det internationella samarbetet. Slutsatsen är att utformningen av författningarna har betydelse för tillsynsmyndigheternas möjligheter att påverka säkerhetsutvecklingen inom respektive tillsynsområde. Bristen på tydlighet i författningarna kan förlångsamma sjukvårdens utveckling mot ökande patientsäkerhet. / The aim of this comparative study is to find explanations to why healthcare and civil aviation have developed differently regarding safety culture. The question at issue is: Which significance do prerequisities and work procedures of governmental supervisory authorities have for the development of safety culture in the two areas of supervision, respectively. Among prerequisities are the constitutions – do they differ? Among work procedures are the design of the supervision – which role does it play? Results show that constitutions relating to safety issues in civil aviation are more distinct as compared to health care. In civil aviation, it is clearly stated how the security work should be organized, in contrast to health care. The work procedures of supervisory authorities are affected by differences in the wording of constitutions. The Swedish Civil Aviation Authority is able to influence the staffing of an airport. The National Board of Health and Welfare has only minor possibilities to influence the staffing within health care. By application of the regulations of civil aviation, strict compliance to established local routines has been achieved. The environment for reporting of adverse events is blame-free. Human errors are prevented by drills and recurrent educations. The National Board of Health and Welfare has no authority in educational issues. The licence duty of civil aviation has probably facilitated the development of safety culture. The same holds true for the international collaboration within civil aviation. The conclusion is that the wording of constitutions is important for the ability of supervisory authorities to influence the development of safety culture within the two investigated fields of supervision, respectively. The lack of clarity in the wording of constitutions and regulations within health care might slow down the development of safety culture.

Att framföra ett utryckningsfordon skiljer sig från att framföra en vanlig bil bland annat för de större friheter gällande trafikregler utryckningsförarna har. Dessa inkluderar både rätten att köra i högre hastigheter än annan trafik, men även möjligheten att kräva fri väg från andra trafikanter. Detta skapar en speciell interaktion mellan trafikanterna i trafiken där utryckningsfordonet kan ses som en lagligt olaglig agent. Avsaknaden på restriktioner gör dock körningen helt beroende på de enskilda utryckningsförarnas bedömning kring körbeteende. Trots det finns det inga nationella riktlinjer i Sverige fällande utbildning av utryckningsförare. Den här studien undersökte normer och värderingar kring trafiksäkerhet hos operativ personal inom en ambulansorganisation. Semistrukturerade intervjuer genomfördes vilka var fokuserade på ett antal faktorer som förväntades kunna påverka trafiksäkerheten. En tendens att se andra trafikanter som skyldiga för farliga situationer observerades, så väl som effekten olika uppdrag har på körningen, ett fenomen tidigare identifierat som ”red mist” (Dorn & Brown, 2003). Körningen ansågs vara ett känsligt ämne att kritisera och kollegors körstil sågs delvis bero på individuella skillnader. En påverkan på körningen av SOS Alarm påvisas samt att förarutbildningar nedprioriterats inom organisationen. En positiv attityd mot nationella riktlinjer som ett sätt att garantera förarutbildning observerades. Studien öppnar upp för ett flertal framtida studier vilka diskuteras. / Drivers of emergency vehicles (EV) are agents in the traffic system that by law are permitted to perform actions which are illegal for other road users. Not only can EV drivers legally drive above the speed limit, but they can also demand right of way by the use of warning lights and sirens. The lack of restrictions leaves the driving solely dependent on the judgment of each EV driver. Thus, the drivers should be well trained not just in driving skills but specifically in terms of risk assessment and self-assessment. However, there are no national guidelines in Sweden on training of EV drivers. This study investigated the traffic safety norms among some ambulance drivers in Sweden. Semi-structured interviews were conducted focused on factors deemed important for traffic safety. A tendency to attribute the reasons for risky situation to other drivers was found, as well as the presence of the condition dubbed “red mist” (Dorn & Brown, 2003). Driving was considered a sensitive matter in terms of critiquing and driving behaviour is partly attributed to individual differences. A positive attitude towards national guidelines was observed, as a way to ensure the sufficient EV driver training quality. A broader view of patient safety during pre-hospital health care is proposed to include EV transportation requirements.

Les Soins Primaires constituent le premier niveau de contact des patients avec le système de santé, assurant une réponse à 90% des patients dans 90 % des cas. Les évènements indésirables associés aux soins (EIAS) y sont fréquents, réduisant la qualité et la sécurité des soins. Ce travail traite de la sécurité du patient en ville. Dans une première partie, il explore la terminologie et l'épidémiologie relatives aux EIAS en ville (à travers les études ECOGEN et ESPRIT). Dans une deuxième partie, la notion de culture de sécurité est abordée, ainsi que son évaluation auprès de professionnels ou d'étudiants en médecine ; un travail de revue de la littérature internationale et la traduction d'un outil sont présentés. Dans une troisième partie, 3 exemples d'éléments de gestion des risques déployés en soins primaires sont présentés : la mise en œuvre des revues de morbi-mortalité en ambulatoire, celle d'un système de déclaration d'EIAS auprès de médecins généralistes et enfin une grille d'analyse systémique dédiée à l'ambulatoire (CADYA) / Primary care is for patients the first level of contact with the healthcare system, providing answers in 90% of the health-related issues. Patient safety incidents (PSI) are common, reducing quality and safety of care. This work deals with patient safety in primary care. In a first part, this work considers the terminology and epidemiology related to PSI in primary care (through ECOGEN and ESPRIT studies). In a second part, the concept of patient safety culture is discussed, as well as its assessment with professionals or medical students. An international literature review and the translation of a survey for medical students are exposed. In a third part, three examples of risk management elements deployed in primary care are introduced: morbidity and mortality reviews, a PSI reporting system for general practitioners, and a tool for root cause analysis dedicated to primary care (CADYA)

Abstract The key purpose of this study was to understand and create a model of "safety leadership as a line supervisor's task" based on a wide range of theoretical material. At the same time, an integrated development project examined safety in a target organisation using action-analysis research methods, and this provided new knowledge about the role of the line supervisor as a safety leader. The present study is a scientific report covering the whole research project. The theoretical part of the research examined the background of a zero-accident program and sought to confirm whether it was possible to affect the actions of general management through a systematic and integrated safety program. The conclusion of this study is that the application of the concept of intangible assets is an effective strategy for achieving this end. From this point of view, the zero-accident program can be considered as a project that accumulates intangible assets. In this study special attention was paid to the communication skills of the line supervisor in handling safety management. The theoretical part of the research posited a development model of total safety management, according to which the safety program was carried out in the form of a three-part project. The model also facilitated effective and authentic communication among the whole staff at the target organisation from the very beginning of the project. Furthermore, the model provided a basis for analysing and interpreting the results that were achieved. The development project focused on improving the level of communication regarding safety so as to support the work of the line supervisor. The basic element of safety management as a line manager's task was crystallised in the communication model created at the beginning of the research process. This model was a vital instrument of communication, committing all managers in the target organisation to a shared vision of the safety program. The empirical part of the research provided a context bound, in-depth description of the process of realising a zero-accident program in a large organisation (900 employees). On the basis of the traditional lost time injury frequency rate (LTIF) it could be shown that the development project achieved its challenging goal. At the same time, it showed that thoroughly attending to the improvement of safety matters brings about results. On the basis of other ways of measuring safety performance (process-based performance indicators), there was a positive improvement in almost every case, but it was not usually possible to achieve the strict numerical goals. This study offers new knowledge about the implementation of a long-term development project focused on total safety management, carried out on the basis of a uniquely tailored model. New knowledge was also provided regarding the role of the line supervisor in developing and implementing safety culture. The communication model gathers the basic elements of safety management for which the line supervisor is responsible (risk assessment of one's own work, advanced accident and near-accident investigation, shop floor safety meetings and advanced safety inspection) in a new way. The model clarifies the role of the line supervisor as a safety leader, and at the same time it functions as a concrete tool for enhancing the quality of the line manager's leadership regarding safety. / Tiivistelmä Tämän väitöskirjatutkimuksen keskeisin tavoite oli lisätä ymmärrystä ja mallintaa ilmiötä "turvallisuuden johtaminen esimiestyönä" laajan teoreettisen aineiston pohjalta. Samalla analysoitiin toiminta-analyyttisen tutkimusotteen keinoin kohdeorganisaatiossa toteutettua kokonaisvaltaista turvallisuuden kehittämishanketta ja tuotettiin uutta tietoa esimiehen turvallisuusroolista turvallisuuden johtamisessa. Tämä väitöskirja on koko tutkimushankkeen tieteellinen raportti. Teoriaosassa haettiin syvempää ymmärrystä nolla-tapaturmaohjelman toteuttamisen taustaksi sekä vahvistusta käsitykselle, että systemaattisella ja kokonaisvaltaisella turvallisuusohjelmalla voidaan parhaimmillaan edistää muutakin johtamistoimintaa. Tarkastelussa päädyttiin soveltamaan aineettoman pääoman -käsitettä, jonka näkökulmasta nolla-tapaturmaohjelmaa voidaan selvästi pitää myös yrityksen aineettoman pääoman kartuttamishankkeena. Tässä tarkastelussa korostui erityisesti kommunikatiivisen osaamisen merkitys esimiehen turvallisuuden johtamisessa. Teoriaosan kautta luotiin Turvallisuuden johtamisen kehittämismalli, minkä mukaisesti turvallisuusohjelma toteutettiin kolmena toisiaan läheisesti tukevana osaprojekteina. Malli mahdollisti myös ohjelman tehokkaan ja uskottavan viestinnän koko kohdetehtaan henkilöstölle heti kehittämishankkeen käynnistysvaiheesta lähtien. Lisäksi mallin avulla myöhemmin arvioitiin ja tulkittiin toteutuneita tuloksia. Kehittämishankkeessa keskityttiin siis erityisesti esimiestoimintaa tukevaan turvallisuuskommunikoinnin tehostamiseen. Asia kiteytettiin tutkimusprosessin alkuvaiheen aikana turvallisuuden johtamisen esimiestyön peruselementeistä muodostettuun Kommunikointimalliin. Tämä malli toimi kehittämishankkeen tärkeimpänä kommunikaatiovälineenä, jonka avulla turvallisuusohjelman visioon pystyttiin sitouttamaan koko kohdetehtaan esimieskunta. Empiirinen osa tuotti kontekstisidonnaisen, syvällisen prosessikuvauksen yhden varsin laajan tehtaan (noin 900 henkilöä) nolla-tapaturmaohjelman toteuttamisesta ja siihen liittyvästä analyysistä. Perinteisen tapaturmataajuusmittarin perusteella voidaan todeta kehittämishankeen onnistuneen saavuttaessaan sille asetetun varsin haasteellisen tavoitteen ja samalla osoittaneen, että perusteellinen paneutuminen turvallisuustoiminnan parantamiseen tuottaa tulosta. Muiden mittareiden osalta kehitystä myönteiseen suuntaan tapahtui lähes kaikkien prosessi- ja johtamisjärjestelmäpohjaisten mittareiden osalta, mutta varsinaiset numeraaliset tavoitteet niissä jäivät yleensä saavuttamatta. Tutkimuksen avulla saatiin uutta tietoa turvallisuuden johtamisen kehittämisen pitkäkestoisen kehittämishankkeen läpiviennistä, johon kehitettiin turvallisuuden johtamisen kehittämismalli. Uutta tietoa saatiin myös esimiehen roolista ja toiminnasta turvallisuuskulttuurin kehittämisessä ja kehittämisprosessin läpiviennissä. Kommunikointimalliin koottiin turvallisuuden johtamisen esimiestyön peruselementit (oman työn riskien arviointi, vaaratilanteiden ja tapaturmien tutkiminen, turvallisuustuokioiden pitämien sekä kehittynyt työpaikkatarkastustoiminta) uudella tavalla. Malli selkeyttää linjaesimiehen roolia turvallisuustyössä ja se toimii samalla konkreettisena työkaluna linjaesimiesten johtajuuden ja turvallisuusjohtajuuden tarkastelussa.