No description available.

Ce projet de recherche envisage la construction de l’histoire du réseau mondial de surveillance de la grippe de l’OMS à partir de sa création en 1947 et jusqu'à présent. La problématique est divisée en cinq axes. Le premier porte sur l’étude de la mise en place et de l’évolution du réseau en soulignant son rôle de programme global de santé publique dans la prévention et le contrôle des épidémies et des pandémies grippales. Le deuxième analyse le réseau en tant que programme innovateur et en évolution constante devant faire face aux urgences de santé publique imposées par l’émergence continue des nouveaux virus et par les pandémies et les menaces des pandémies grippales. Le troisième examine la puissance et les limites du réseau du point de vue de la globalisation et de son effectivité comme système de surveillance. Le quatrième étudie les enjeux concernant la relation entre ce réseau et la production des vaccins contre la grippe pandémique et saisonnière. Le cinquième traite des problèmes concernant la circulation des souches virales, des savoirs et des techniques au sein du réseau mondial de surveillance de la grippe. Mots-clés : grippe, surveillance, innovation, circulation, santé publique, vaccins, OMS / This dissertation traces the history of the WHO global influenza surveillance network between 1947 and 1997. This international public health system is responsible for the continuous monitoring of influenza virus mutations and the transfer of strains to the pharmaceutical industry for the production of vaccines. This story explores the various strategies employed by WHO in order to ensure the constitution and the globalization of the influenza network: development, standardization and dissemination of laboratory techniques and epidemiological surveillance methods; production and free distribution of reagents; certification and dissemination of scientific and epidemiological information on influenza; development of regulatory standards concerning the circulation and sharing of strains, epidemiological information and knowledge inside and outside of the influenza surveillance network. This analysis addresses the relationship between science, economics and international politics involved in the creation and the growth of this program. Furthermore, this story examines the challenges posed by the globalization of the influenza surveillance system, including the difficulties faced by developing countries – not producing influenza vaccine – to collaborate in the influenza surveillance. The involvement of WHO into the regulation of the production and the control of influenza vaccine and the relationship established by WHO with the industries producing the vaccine is also considered in the present study.

Développer la compréhension de la « littératie en santé » (ou « health literacy ») est devenu une préoccupation croissante pour les professionnels de la santé et les chercheurs en santé publique. Se définissant comme l’opérationnalisation, par l’entremise de mesures et de modèles, de la capacité des individus à obtenir, comprendre et utiliser de l’information pour prendre soin de leur santé, la littératie en santé est rapidement devenue un enjeu de santé publique à l'échelle internationale. La littératie en santé – comme domaine de recherche et comme enjeu de santé publique – progresse sur l’agenda public, grâce à la mobilisation et au travail de différents groupes d'acteurs qui interagissent dans le domaine de la santé publique et la médecine. En partie à cause de sa nature interdisciplinaire, la littératie en santé a engendré un bon nombre de définitions, apportant avec elles des perspectives très différentes sur la littératie en santé et sur les systèmes de santé eux-mêmes. Plusieurs études ont mis l'accent sur le développement d'un consensus autour de la définition, de la conceptualisation et de la mesure de la littératie en santé, essayant de créer une notion qui soit commune à tous les acteurs. Toutefois, peu nombreuses sont les études qui discutent des différentes perspectives des groupes d’acteurs, de manière à mettre en évidence autant les éléments de consensus que les points de divergence. Explorer les différentes idées qui s’expriment sur le rôle du patient et celui des professionnels de la santé, sur la manière de concevoir l’autonomie et « l’empowerment » et sur le développement d’une action publique enrichit notre compréhension de la littératie en santé. L’expression de points de vue opposés sur la littératie en santé, particulièrement entre les États-Unis et l’Europe, et la manière dont ces points de vue soutiennent le débat scientifique permettent de saisir la complexité du développement de ce concept ainsi que certains conflits d’idées qu’il révèle.

Une des particularités du dispositif de prévention sanitaire est d’incarner une biopolitique au pouvoir faible, au sens où elle doit le plus souvent convaincre, plutôt que contraindre, des individus sains, de se protéger contre un risque potentiel. La vaccination est non seulement le dispositif de prévention sanitaire le plus ancien, mais également celui qui a suscité le plus de controverses. L’enjeu de cette thèse a été de positionner le rôle de la communication au sein de ce dispositif. Plus précisément, notre objectif a été de sérier et caractériser les modalités d’usage discursif qui mettent en croyance le plus grand nombre des récepteurs et favorisent des attitudes de défiance, de confiance ou encore d’hésitation vaccinale au sein des dispositifs médiatiques. Pour ce faire, nous nous appuyons sur une étude de corpus de 386 communications relatives à la vaccination et articulons des savoirs en provenance des champs d’études sur « les médias, la communication et la culture », « le risque » et « la science et ses techniques ». Afin d’optimiser les modalités d’usage discursif les plus en rapport avec la dimension éthique et esthétique des discours sur les vaccins, nous avons amorcé une phase d’expérimentation des variables d’interactions pour les deux modalités discursives en question, ainsi que pour chaque type d’acteurs s’exprimant publiquement sur le sujet. En nous adossant à une enquête par questionnaire et à la méthode des scénarios en ligne, nous testerons la capacité de chaque discours d’acteur à créer du consensus, auprès de la cohorte en santé publique « i-Share », à ce jour, composée de plus de 19 227 étudiants.À titre d’exemple, nous avons choisi de limiter notre étude au vaccin luttant contre les papillomavirus humains (HPV), dont le déploiement, controversé, a pour objectif de prévenir le cancer du col de l’utérus. En effet, depuis sa mise sur le marché européen en 2006, les polémiques sur le coût de ce vaccin, ses effets secondaires et son efficacité n’ont eu de cesse de s’intensifier, allant jusqu’à produire un climat social de méfiance à l’égard des acteurs du dispositif de prévention sanitaire par vaccination. En termes de résultats, nous verrons qu’agir sur les communications de la contre démocratie sanitaire sur l’Internet est une des pistes privilégiées pour optimiser les communications médiatiques sur les vaccins. Dans cette dynamique, et à partir d’une analyse des valeurs qui fondent la mobilisation des modalités discursives les plus représentatives de chaque type d’acteur, selon notre étude de corpus, nous avons mis au jour celles aptes à créer de la reliance entre les différentes croyances vaccinales en action dans l’arène du débat médiatique. Ainsi, nous avons développé à l’attention des acteurs médiatiques online, un tableau d’analyse des variables discursives qui structurent la rhétorique esthétique du discours sur la vaccination, selon les éthiques du Care et de la Justice dans la discussion autour du vaccin anti-HPV. Ces éthiques nous semblent propices à un climat social moins anxiogène et plus reconnaissant de la diversité des opinions sur le sujet, et, dès lors, plus favorables à une réception positive et partagée des informations relatives au vaccin anti-HPV. À la suite, est fourni le protocole d’une étude expérimentale adaptable à l’ensemble des communications du risque, pour permettre la poursuite de ce travail, en ouvrant le mode opératoire de ce processus sociocommunicationnel de captation, de caractérisation, d’analyse, puis d’expérimentation des modalités discursives spécifiques aux vaccins, à d’autres champs d’intervention et/ou d’investigation. / One specificity of the preventive health-care system is to embody a weak-power biopolitics which should convince rather than oblige healthy individuals to protect themselves and their children against potential risks. Vaccination is one of the oldest and most controversial health prevention measure. Our aim was to study the role of communication in this field. More specifically, we have characterized the modalities of discursive usage which induce belief in most receptors and promote distrust, trust or hesitation within media diapositives. To this aim, we have analyzed a corpus of 386 communications related to vaccination using a multidisciplinary approach at the frontier of different field studies: media, communication and culture, risk, and science and technology. To optimize the modalities of the discursive usage in the ethical and aesthetic dimensions of communication, we have analyzed the discursive modalities of different actors who have communicated publicly on the vaccines. We have build a questionnaire which will soon be proposed to the 20.000 young adults of the i-share cohort, a large epidemiological study targeting students in French universities. Volunteers will be invited to participate to an online scenario experimental study to assess the capability of different stakeholders’ discourse to build consensus. We have focused our study on the HPV vaccines which protects against cervix cancer. Since its commercialization in 2006 in Europe, controversies about the cost, possible side effects and efficacy of these vaccines have increased, resulting in general distrust towards actors of the preventive health-care system. We have found that acting on the communications of the health counter-democracy on the Internet could be one efficient method to optimize media communications about vaccines. Based on our analysis of the values underlying the mobilization of the most representative discursive modalities of the actors in our corpus, we have highlighted those that appear to be the more efficient at promoting trust between different vaccine beliefs. We have produced a table describing the discursive variables underlying the aesthetic rhetoric of the discourse on vaccination according to the ethics of Care and Justice. We believe that these ethics could reduce anxiety and promote recognition of opinion diversity on this subject, and therefore act towards a more favorable and shared information reception on the HPV vaccine. Finally, we have described what could be a general method for experimental studies in the field of media, information and communication when risk is at stake. Such a method could provide media emitters with an operating mode to capture, characterize, analyze, and experiment discursive modalities in their field of intervention or investigation.

La tuberculose est une maladie infectieuse qui reste un problème de santé publique majeur au XXIème siècle. Transmise d’homme à homme par voie aérienne, elle cause chaque année plus de 10.000.000 nouveaux cas dans le monde et est responsable de près de 2.000.000 de décès. Sa répartition est très hétérogène. Son incidence est la plus élevée dans les pays à revenus faibles et moyens. Dans les pays à revenus élevés, la maladie se concentre dans les grandes villes où elle touche préférentiellement les personnes précarisées.Malgré le déploiement de nouveaux outils diagnostiques et la découverte de nouveaux médicaments, l’incidence de la tuberculose ne diminue que très lentement. Les principales raisons de sa persistance sont l’inégalité de l’accès aux soins dans le monde et l’émergence de tuberculoses multi-résistantes.Ces formes résistantes sont plus difficiles à guérir et nécessitent à l’heure actuelle des traitements très longs et grevés d’effets secondaires potentiellement sévères. Dans certains cas, le germe est tellement résistant que la maladie peut s’avérer incurable.Si la tuberculose multi-résistante est beaucoup plus fréquente dans les pays les plus financièrement démunis, elle peut également émerger dans les pays à revenus élevés si les efforts en matière de prévention et de traitement ne sont pas renforcés. Par ailleurs, les mouvements migratoires et, parfois, le tourisme médical, favorisent la dispersion de ces cas de tuberculose multi-résistante partout dans le monde.La première partie de mon travail est consacrée à la description de la tuberculose, l’historique, l’épidémiologie actuelle, la prise en charge diagnostique et thérapeutique et les facteurs médicaux et sociaux responsables de sa persistance.La deuxième partie décrit la problématique de la tuberculose multi-résistante :épidémiologie, dynamique de transmission, prise en charge diagnostique et thérapeutique. Les barrières au contrôle de la tuberculose, en particulier sa forme résistante sont mises en évidence. La maladie est difficile à diagnostiquer, nécessitant des techniques spécifiques et coûteuses et des infra-structures répondant à des normes de biosécurité strictes. Le traitement est long et implique une collaboration complète et durable du patient. Sur le plan social, la tuberculose est un paradigme de maladie sociale, touchant principalement des personnes défavorisées qui ne bénéficient pas de conditions de vie saines et des personnes déplacées suite aux flux migratoires. Ces malades sont plus difficiles à soigner et nécessitent toute l’attention des politiques de santé publique, tant dans leur pays d’origine que dans leur pays d’accueil.La dernière partie de mon travail est consacrée à la prise en charge de la tuberculose multi-résistante en Belgique, et en particulier à l’hôpital Saint-Pierre, considéré comme le centre de référence à Bruxelles. A partir du milieu des années 90, des cas de tuberculose multi-résistante ont été régulièrement diagnostiqués en Belgique. Au cours des 10 dernières années, entre 10 et 20 nouveaux cas y ont été traités chaque année, les patients présentant les profils de résistance les plus sévères étant orientés préférentiellement vers l’hôpital Saint-Pierre. La centralisation de ces cas dans notre service nous a amenés à innover sur le plan thérapeutique et à proposer un modèle de prise en charge adapté au contexte épidémiologique local.Concernant les aspects thérapeutiques, nous avons contribué à établir le rôle potentiel d’une association carbapénème-inhibiteur de β-lactamase dans le traitement de la tuberculose multi-résistante. La théorie qui sous-tend ce traitement expérimental est exposée :mécanisme d’action, études in-vitro, modèle animal et études cliniques « princeps ». Les données de notre cohorte de patients présentant une tuberculose ultra-résistante et traités par une combinaison de drogues contenant l’association méropénème-acide clavulanique sont exposées.Dès 2009, l’association méropénème-acide clavulanique a été introduite dans le traitement empirique de nos patients atteints de tuberculose résistante à pratiquement tous les antituberculeux. Suite aux résultats favorables obtenus chez les premiers patients, nous avons continué à administrer ce traitement aux patients pour lesquels un traitement actif ne pouvait pas être proposé avec l’arsenal thérapeutique connu. A ce jour, une cohorte de 18 patients a été constituée. La revue rétrospective de ces cas montre un taux de succès de traitement de 83%, avec une durée de follow-up sans rechute de 4 ans. Ces résultats sont très largement supérieurs aux 26% de succès thérapeutiques rapportés en 2016 par l’Organisation Mondiale de la Santé pour la cohorte de tuberculoses présentant des profils de résistance analogues. La mortalité (10%) est également inférieure à celle de cohorte de l’OMS (30%). C’est par ailleurs la première étude qui fournit des chiffres de suivi sur une période de quelques années après la fin du traitement.Nos 18 cas ont également été repris dans une étude internationale multi-centrique comparant l’évolution de patients présentant une tuberculose multi-résistante selon qu’ils reçoivent, ou non, le méropénème-acide clavulanique dans leur traitement. Dans cette étude, également observationnelle et rétrospective, les patients qui ont reçu l’association méropénème-acide clavulanique dans leur traitement présentaient des tuberculoses causées par des germes beaucoup plus résistants que les patients du groupe contrôle. Parmi ces patients à haut risque d’échec thérapeutique, le taux de succès du traitement est identique à celui des patients présentant une tuberculose moins résistante. Comme les deux groupes ne sont pas comparables, une conclusion ferme ne peut pas être tirée. Les résultats suggèrent cependant qu’une combinaison thérapeutique incluant l’association méropénème-acide clavulanique peut diminuer le risque d’échec de traitement des tuberculoses avec un profil de résistance sévère. La revue de la littérature montre qu’aucune étude prospective contrôlée sur l’usage des associations carbapénème-inhibiteur de β-lactamase dans le traitement la tuberculose n’a été publiée. En effet, ce traitement, lourd et coûteux dans sa forme parentérale actuelle, convient mal à une étude contrôlée avec groupe placebo. Les centres qui ont utilisé une association carbapénème-inhibiteur de β-lactamase l’ont administrée, comme nous, en dernier recours.Sur base de nos résultats et de ceux collectés dans quelques autres centres, des indications potentielles d’une association carbapénème-inhibiteur de β-lactamase dans la tuberculose multi-résistante sont proposées :tuberculose causée par un germe résistant à pratiquement tous les antituberculeux, méningite causée par une tuberculeuse multi-résistante ou effets secondaires limitants des autres molécules disponibles.Les risques liés à une utilisation non contrôlée d’un antibiotique à spectre aussi large que celui des carbapénèmes sont discutés.Concernant les aspects organisationnels, nous proposons un modèle de prise en charge de la tuberculose multi-résistante centralisé et centré sur le patient. Cette approche est différente du traitement ambulatoire privilégié par l’Organisation Mondiale de la Santé dans les pays à ressources faibles.En effet, la plupart des cas de TB résistantes que nous diagnostiquons sont des personnes précarisées, migrants sans papiers ou demandeurs d’asile. Ils constituent la population la plus difficile à soigner et se concentrent dans les grandes villes où le risque de transmission est important. Pour aider les patients à terminer leur traitement et guérir ainsi que pour réduire le risque de transmission de la TB MDR au sein de la communauté, nous avons choisi de maintenir les patients hospitalisés en isolement respiratoire aussi longtemps qu’il y a un risque de transmission et de leur fournir le traitement dans le service de maladies infectieuses jusqu’à ce qu’une prise en charge ambulatoire soit possible. Cette approche centralisée nous a permis d’acquérir de l’expérience dans la prise en charge de cette maladie, rare dans notre pays, et nous a donné la possibilité d’instaurer des traitements empiriques lourds chez des patients dont le pronostic vital était menacé. Si les excellents résultats de traitement semblent justifier ce modèle de soins, l’hospitalisation prolongée dans un service aigu n’est pas sans inconvénient. D’une part, il s’agit de soins coûteux qui réduisent la disponibilité de lits aigus pendant de longues périodes. D’autre part, lorsque les patients refusent l’isolement respiratoire, les soignants sont confrontés à un dilemme éthique entre le respect de la liberté individuelle et la protection de la communauté. La création d’une unité spécifique, sorte de sanatorium moderne, dédiée aux patients présentant une tuberculose multi-résistante est une réponse qui nous semble proportionnée aux enjeux. Tous les patients, y compris les plus défavorisés, y bénéficieront d’un traitement individualisé de qualité et de conditions de séjour plus humaines. Située sur le campus d’un hôpital de référence pour la tuberculose, cette entité permettra également de poursuivre des activités d’enseignement et de recherche dans ce domaine. / Doctorat en Sciences biomédicales et pharmaceutiques (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

RésuméContexte :Les avortements provoqués sont un problème de santé publique, et cela de par leur fréquence, la survenue de complication, et la mortalité et morbidité qui en découlent. Les décès peuvent ainsi représenter jusqu’à 18% de décès maternels. Très peu des données y relatives sont disponibles pour la RDC, alors que ce pays montre une mortalité maternelle très élevée avec un ratio qui est passé de 546 à 1188 décès maternels pour 100.000 naissances vivantes de 2007 à 2016 malgré l’amélioration de l’accessibilité et de l’utilisation des services de santé maternelle de 2001 à 2014. Objectif :Analyser les complications des avortements provoqués et les effets de l’intégration de la stratégie standard des soins après avortement dans les structures sanitaires de référence de la ville de Kinshasa, capitale de la RDC.Méthodes :L'analyse des complications des avortements provoqués incluait trois études transversales. La première étude a déterminé la prévalence des avortements provoqués et les complications y relatives. La deuxième et la troisième ont analysé les cas de complications des avortements provoqués admis dans les structures sanitaires de référence de Kinshasa du niveau secondaire et tertiaire successivement. Ensuite, l’analyse des effets de l’intégration de la stratégie standard des soins après avortement dans les structures sanitaires de référence de la ville de Kinshasa incluait une étude quasi expérimentale avec un design avant-après-comparatif. En outre, une étude qualitative avait été menée afin de contribuer à produire un modèle des soins après avortement adapté à la ville de Kinshasa.Résultats :Il ressort de nos études que le taux des avortements provoqués en 2015 était de 55 pour 1000 femmes en âge de procréer à Kinshasa, capitale de la RDC, et que la pratique de ces avortements était significativement plus souvent observée chez les femmes célibataires, séparées, ou divorcées, chez celles n’ayant pas étudié ou n’ayant fait que l’école primaire, et chez les consommatrices d'alcool, pour la plupart au moyen de doses élevées de médicaments administrées par les femmes elles-mêmes ou par des agents de santé. Un peu plus de la moitié de ces avortements avaient entraîné des complications, principalement hémorragiques, infectieuses, et traumatiques. Les patientes présentant ces complications représentaient entre 12,4 et 17,3% de l’ensemble des admissions dans les services de gynéco-obstétrique des structures sanitaires de référence du niveau secondaire, et environ 12,2% dans celle du niveau tertiaire. Dans ces structures, la durée médiane d'hospitalisation était de 9 à 10 jours, significativement plus longue pour des patientes ayant subi une intervention chirurgicale pour pelvipéritonite post perforation utérine que pour celles ayant subi une césarienne ou une hystérectomie. De plus, cette durée était significativement plus longue pour des patientes traitées pour d’autres types de complication post-abortive, que celles traitées pour un avortement spontané. Le taux de mortalité lié à ces complications était de 2,3 à 11,3% dans les structures du niveau secondaire, et de 37,8% dans celle du niveau tertiaire.La mise en place de la stratégie standard des soins après avortement dans les structures sanitaires de référence du niveau secondaire de la ville de Kinshasa a significativement amélioré la fréquence de la pratique de l’Aspiration Manuelle Intra-Utérine qui est passée de moins de 25% à 32−82% dans les structures expérimentales (p=0,025) au détriment de dilatation-curetage, ainsi que la durée d’hospitalisation des patientes admises pour une complication d’avortement provoqué (1 jour de moins dans les structures expérimentales, p=0,020). Par contre, elle n’a pas eu d’effets significatifs sur l’utilisation des services relatifs aux complications d’avortement provoqué, la létalité, et l’offre effective de la contraception moderne post avortement.Pour ce qui est des obstacles au succès des interventions qui visent l’amélioration de la prise en charge des complications des avortements provoqués dans les structures sanitaires de référence de la ville de Kinshasa, il y a notamment la culture, les normes sociales préétablies, la défaillance de l’éducation, le manque des moyens financiers, l’automédication, le manque d’un personnel formé, l’indiscrétion dans les structures sanitaires officielles, et les influences des pharmaciens/vendeurs des médicaments, des tradipraticiens, et des certains pasteurs.Conclusion :Les études présentées dans cette thèse ont montré que la pratique des avortements provoqués était fréquente à Kinshasa, capitale de la RDC, et que les complications survenaient dans plus de la moitié des cas, lesquelles complications n’étaient pas correctement prises en charge dans les structures sanitaires de référence et menaient à un décès dans plus de 5% de l’ensemble des cas. Ces études ont, en plus, permis de mettre en évidence une insuffisance des résultats de la stratégie standard des soins après avortement implémentée par le Ministère de la Santé Publique via le Programme National de Santé de la Reproduction, et de proposer une série d’actions de réajustementSummaryContext:Induced abortions are a public health problem because of their frequency, the occurrence of complications, and the resulting mortality and morbidity. Deaths can thus represent up to 18% of maternal deaths. Very little relative data is available for the DRC, although this country shows a very high maternal mortality with a ratio that went from 546 to 1188 maternal deaths per 100,000 live births from 2007 to 2016 despite the improvement in accessibility, and use of maternal health services from 2001 to 2014.Goal:Analyze the complications of induced abortions and the effects of integrating the standard postabortion care strategy into referral health structures in the city of Kinshasa, capital of the DRC.Methods:The analysis of complications from induced abortions included three cross-sectional studies. The first study determined the prevalence of induced abortions and related complications. The second and third analyzed the cases of complications from induced abortions admitted to the referral health structures in Kinshasa at the secondary and tertiary level. Then, the analysis of the effects of integrating the standard postabortion care strategy into referral health facilities in the city of Kinshasa included a quasi-experimental study with a before-after-comparative design. In addition, a qualitative study was carried out to help produce a postabortion care model adapted to the city of Kinshasa.Results:Our studies show that the rate of induced abortions in 2015 was 55 per 1000 women of childbearing age in Kinshasa, the capital of the DRC, and that the practice of these abortions was significantly more observed among single, separated or divorced women, those with no or only primary school education, and among female alcohol users, mostly with high doses of drugs administered by women themselves or by health workers. Just over half of these abortions resulted in complications, mainly hemorrhagic, infectious, and traumatic. Patients with these complications represented between 12.4 and 17.3% of all admissions to the gyneco-obstetrics departments of referral health facilities at the secondary level, and around 12.2% at tertiary level. In these facilities, the median duration of hospitalization was 9-10 days, and this period of time was significantly longer for the patients who underwent surgery for pelvic peritonitis due to uterine perforation compared with the patients who underwent Caesarean section/hysterectomy. Furthermore, it was significantly longer for the patients who were treated for other inducedabortion related complications compared with patients treated for spontaneous abortion. The mortality rate associated with these complications was 2.3-11.3% at secondary level facilities, and 37.8% at tertiary level facilities.The implementation of the standard postabortion care strategy in the referral health facilities at the secondary level of the city of Kinshasa has significantly improved the frequency of the practice of Manual Intrauterine Aspiration, which has gone from less than 25% at 32−82% in the experimental structures (p = 0.025) to the detriment of dilation-curettage, as well as the length of hospitalization of patients admitted for a complication of induced abortion (1 day less in the experimental structures, p = 0.020). However, it did not have a significant effect on the use of services related to induced abortion complications, the lethality, and the effective supply of modern postabortion contraception.Finally, with regard to the obstacles to the success of interventions aimed at improving the management of complications from induced abortions in referral health facilities in the city of Kinshasa, there is in particular the culture, the standards social pre-established, lack of education, lack of financial means, self-medication, lack of trained staff, indiscretion in official health structures, and the influences of pharmacists / drug sellers, traditional healers, and some pastors.Conclusion:The studies presented in this thesis showed that the practice of induced abortions was frequent in Kinshasa, the capital of the DRC, and that complications occurred in more than half of the cases, which complications were not well managed in the referral health facilities and led to death in more than 5% of cases. These studies have, in addition, made it possible to highlight an inadequacy of the results of the standard postabortion care strategy implemented by the Ministry of Public Health via the National Reproductive Health Program, and to propose a series of actions. readjustment / Doctorat en Sciences de la santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Résumé : L’objectif de la thèse est de considérer différentes sources de biais dans l’analyse du risque de cancer associé à l’exposition externe aux rayonnements ionisants dans la cohorte CEA-AREVA-EDF de travailleurs du nucléaire. Cette cohorte inclut 59004 salariés de ces entreprises surveillés pour une exposition externe aux rayonnements ionisants. La dose externe cumulée des travailleurs a été reconstituée sur la base des résultats de leurs dosimètres individuels. Le premier axe a étudié la possible exposition des travailleurs à l’incorporation de radionucléides. En l’absence de données individuelles, un indicateur basé sur les unités de travail a été défini pour attribuer un niveau de risque de contamination interne à chaque travailleur et a été intégré aux analyses du risque de mortalité par cancer lié aux expositions externes.Le second axe a porté sur les expositions non professionnelles des travailleurs aux rayonnements ionisants, notamment l’exposition environnementale d’origine naturelle et l’exposition médicale due aux examens radiologiques réalisés dans le cadre de la médecine du travail. Des scénarios de doses dues à ces expositions ont été établis, et l’impact de la prise en compte de ces expositions sur le risque de mortalité par cancer a été étudié. Le troisième axe a porté sur les seuils d’enregistrement des dosimètres. Sous ces seuils, les doses sont mal quantifiées. Par le passé, les doses sous le seuil étaient enregistrées comme nulles, entraînant une sous-estimation de la dose reçue. Un historique complet des pratiques dosimétriques dans la cohorte a été réalisé et a permis la création de scenarios d’imputation des doses sous seuil. / The aim of the thesis is to study three potential sources of bias in the analyses on the cancer risk associated with chronic external exposure to low doses of ionizing radiation in the CEA-AREVA-EDF cohort. This cohort includes 59 004 nuclear workers from those companies who were badge-monitored for external exposure to radiation. The first part of this thesis is devoted to potential internal exposure to radionuclides among the workers. Given the lack of available individual data on internal contaminations, a flag attributing for each worker and for each year a potential contamination risk based on workstations was defined and added to the analyses on cancer mortality risk associated with external radiation exposure. The second part of this work focuses on non-occupational exposures to radiation.Nuclear workers are exposed to radiation from environmental and medical sources, in particular from radiological examinations carried out in an occupational health framework. Scenarios characterising non-occupational exposures to radiation were constructed and their impact on the cancer mortality risk associated with occupational exposure was examined. The third part of this thesis addresses dosimeters recording thresholds. Below those thresholds, dose quantification is deemed too imprecise. Historically, below the threshold doses were recorded as null, resulting in systemic dose underestimation. A comprehensive review of the dosimetry practices in the cohort was accomplished and led to the conception of scenarios aiming to impute below the threshold.

Devant le constat que le système alimentaire dominant ne permettait ni de contribuer à la santé des individus ni à celle de la planète, plusieurs chercheurs ont tenté d'identifier des choix et des habitudes alimentaires qui favorisent la santé des individus, qui sont justes et qui se font à l'intérieur des limites écologiques planétaires. La territorialisation des systèmes alimentaires est vue comme une avenue intéressante pour répondre à ces enjeux. L'adoption d'une alimentation locale est parfois promue par le biais des recommandations nationales en matière de saine alimentation de certains pays dans une visée de durabilité. Même s'il n'y a pas de définition communément acceptée, l'alimentation locale réfère habituellement soit à une proximité géographique, c'est-à-dire une faible distance entre le mangeur et le lieu de production et/ou à une proximité sociale, c'est-à-dire le moins d'intermédiaires possible entre le mangeur et le producteur. Pourtant, l'adoption d'une alimentation locale semblerait timidement influencer la qualité de l'alimentation des individus dans la littérature. De surcroît , l'alimentation locale au Québec n'est pas systématiquement durable. Notamment, une alimentation locale n'a pas nécessairement un impact environnemental plus faible et n'est ni nécessairement plus abordable, lorsque comparée avec une alimentation typique. Cependant, l'adoption d'une alimentation locale pourrait capter des considérations socioéconomiques et culturelles d'une alimentation durable. Comme la provenance est un facteur important dans la sélection des aliments au Canada et qu'aucun outil de mesure applicable à de larges cohortes n'existe pour le moment au Québec, l'objectif de ce mémoire est de développer et valider un questionnaire bref pour mesurer le comportement d'approvisionnement en aliments locaux. Le questionnaire bref final, le Locavore-I-SF, comprend douze questions et mesure la fréquence d'utilisation des marchés publics et des paniers hebdomadaires, l'autoproduction ainsi que l'origine géographique de trois légumes, soit la laitue, la carotte et la tomate. Les résultats obtenus dans le processus de validation ont permis de valider l'hypothèse émise initialement soit qu'il est possible de mesurer le comportement d'achat local avec un questionnaire bref. Ce questionnaire sera utile pour documenter les associations entre le comportement d'achat en aliments locaux et la qualité de l'alimentation. Éventuellement, il pourra être inclus dans les projets de recherche qui vise à documenter la durabilité de l'alimentation au Québec. / Given the realization that the dominant food system does not contribute neither to the people's health nor the planet's, several researchers have tried to identify food choices and habits that promote the health of individuals, that are fair and that are made within the planetary environmental boundaries. The territorialization of food systems is seen as an interesting avenue to address these issues. The adoption of a local diet is sometimes promoted through national dietary guidelines from a sustainability perspective. A local diet is often referred either to a geographical proximity, short distance between the consumer and the producer, or a relational proximity, direct relation between the consumer and the produce, or both. However, eating local food appears to have little impact on people's overall diet quality in the literature. Furthermore, in Quebec, a local diet is not necessarily more sustainable than an average diet according to its environmental impact and its financial accessibility. But, eating local food, more precisely choosing food that allow to bring consumers and producers closer together, could capture socio-economic and cultural considerations of a sustainable diet. Since locally produced food is an important factor in food choice in Canada and no measurement tool applicable to large cohorts exists at that time, the objective of this dissertation is to develop and validate a brief questionnaire to measure local food procurement. The final short questionnaire, the Locavore-I-SF, comprises 12 questions that measure the frequency of short food supply chain use (self-production, farmers' market and community supported agriculture box scheme) for three locally produced foods (carrot, tomato and lettuce) as well as the geographical origin of those three foods. Good reliability and acceptable validity metrics measured in this study allowed us to confirm our initial hypothesis that it is possible to measure local purchasing behavior with a short questionnaire. This questionnaire will be useful to document the associations between local food eating and overall diet quality. Eventually, it could be included in research projects that aim to document the sustainability of diet in Quebec.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Les trois études présentées dans cette thèse portent sur 1) la comparaison de la prévalence du VIH mesurée par le programme de surveillance du VIH chez les femmes enceintes (surveillance sentinelle) et celle mesurée chez les femmes de la population générale en 2005, 2) l'analyse de l'utilité des données du programme de prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant (PTME) pour la surveillance du VIH chez les femmes enceintes (données de 2007) et 3) l'analyse des liens entre les déterminants liés au genre et la séropositivité au VIH dans la population générale en 2005. Les trois études ont été conduites au Rwanda. En premier lieu, la prévalence mesurée par la surveillance sentinelle sous-estime significativement celle mesurée dans la population générale féminine dans les villes urbaines autres que la capitale (5% contre 7,7 %, p=0,008). La distribution différente des facteurs sociodémographiques dans les deux populations est la principale cause de la différence des prévalences du VIH constatée. En deuxième lieu, la prévalence du VIH mesurée par le programme de PTME sous-estime celle mesurée par la surveillance sentinelle (3,27 % contre 4,35 % p=0,03). La faible qualité des données du programme de PTME a été associée à la différence constatée. En troisième lieu, 29,2%; 22,2% et 12,4% des femmes en union ont respectivement rapporté avoir subi la violence physique, psychologique et sexuelle. Après ajustement pour les variables socio-démographiques et les facteurs de risque sexuels chez les femmes, le rapport de cote (RCajUsté) de l'infection à VIH était de 3,23 [Intervalle de confiance (IC) à 95% : 1,30-8,03] chez les femmes qui avaient un score allant de 3 à 4 sur l'échelle de la violence psychologique perpétrée par le partenaire. Le RCajUsté chez les femmes qui ont rapporté avoir été exposée à la violence interparentale était de 1,95 (IC à 95% : 1,11-3,43). La correction du biais de classement des femmes enceintes recrutées par la surveillance sentinelle dans les villes urbaines autres que la Capitale est nécessaire pour améliorer les estimations de prévalence du VIH réalisées par ce programme. La gestion et la qualité des données du programme de PTME doivent être améliorées avant de confier à ce programme l'activité de surveillance du VIH. Les interventions ciblant la réduction de la violence basée sur le genre devraient être intégrées dans les politiques de lutte contre le VIH/SIDA.