Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

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Cette thèse est consacrée à l'optimisation de la logistique sanitaire pour soutenir les plans de gestion de crise afin de réduire les effets des catastrophes naturelles et/ou humaines en termes de santé publique. Les catastrophes naturelles peuvent être prédites, mais elles sont difficiles à éviter. Par conséquence, la prise en charge des victimes potentielles et le dimensionnement des moyens logistiques de secours y afférent sont d'une importance cruciale. Une approche analytique en trois étapes est proposée afin d'étudier le dimensionnement des ressources et l'organisation des plans de gestion de crise (plan blanc) d’origine naturelle. La première étape propose un modèle de référence pour concevoir un plan de gestion de crise. La deuxième étape considère un modèle d’optimisation linéaire pour prédire le nombre de ressources nécessaires. La dernière étape présente un modèle dynamique pour simuler l'ensemble de l’organisation de manière fine. L'évacuation d’un hôpital dans le cadre d’un plan blanc étendu à plusieurs hôpitaux pour faire face à un tsunami fluvial a été considérée comme scénario pour évaluer la justesse de notre approche. Les catastrophes d'origine humaine et la propagation des maladies peuvent donner lieu à des désastres de grande ampleur qui mobilisent de nombreuses ressources humaines et matérielles. Par exemple, un modèle de réponse logistique face à une attaque bioterroriste avec un agent non-contagieux ainsi qu’un modèle pour la réponse logistique aux épidémies ont été proposés. Elles traduisent un problème de gestion d’inventaire multi-échelons et multi-périodes. Ces deux modèles dynamiques de flux requièrent une optimisation linéaire et une optimisation non-linéaire respectivement. Ils intègrent les caractéristiques de la gestion de ces catastrophes: la propagation de l’infection ou de la maladie, les réponses médicales appropriées et le déploiement de la logistique associée. Avec ces deux modèles, le nombre de patients aux différents stades de la maladie et le nombre des ressources médicales nécessaires pour chaque période peuvent être calculés. Les facteurs qui influent sur le nombre de décès et l’efficience des différentes politiques d'intervention médicale, peuvent également être évalués. Les deux modèles peuvent ainsi aider les décideurs à prévoir les conséquences de la situation en cas de catastrophe ainsi que de connaître les informations d'une réponse pertinente, ceci à un niveau stratégique. Une réponse logistique à une attaque bioterroriste anonyme à l'anthrax dans un centre commercial et une réponse logistique à une pandémie H5N1 sont pris comme scénarios pour tester l'efficacité des modèles correspondants. / This thesis is devoted to optimize the health care logistics which can support emergency management plans to reduce the impacts of natural and/or man-made disasters. After the review of relevant papers, two main gaps have been found in the current studies. One is that most of the researches are not based on real cases. The other is that some main characteristics of disasters are neglected when disasters are studied. Therefore, based on real case scenarios, the thesis studies different disasters (natural and/or man-made disasters) separately according to the characteristics of disasters. Natural disasters may be predicted but are difficult to avoid. Therefore, the evacuation of potential victims and the dimensioning of relief resources are crucially important. A three-step approach is proposed to study the resource dimensioning and the organization of emergency management plan (French White Plan) facing natural disasters. In our three-step approach, the first step builds a framework model to get the insights of emergency management plan clearly. The second step establishes a global model (a linear model) to predict the quantity of required resources for evacuation. The third step proposes a detailed simulation model to reflect the real world more precisely. The hospital evacuation under the guidance of a French Extended White Plan in case of a flood has been taken as a real case scenario to test the correctness of our approach. The man-made disasters and the outbreak of diseases can be large-scale disasters which require a high demand of resources. In this thesis, a model for logistics response to bioterrorist attack with a non-contagious agent and another model for the logistics response to epidemics have been proposed. Multi-period and multi-echelon inventory management problems have been studied. The two models (a linear model and a non linear model respectively) combine the main characteristics of disasters: the propagation of the disease, the relevant medical interventions and the logistics deployment together. The number of patients in different disease stages and the required medical resources for each period can be estimated. The factors affecting the number of deaths and the different medical intervention policies can also be evaluated with the two models. With the help of the models, the decision makers can get an idea of the disaster situation and the relevant medical responses from a strategy level. A logistics response to an anonymous bioterrorist attack with anthrax to a shopping center and the logistics response to the outbreak of H5N1 are taken as real case scenarios to test the effectiveness of the models respectively.

BACKGROUND: Obstetric fistula (OF) is described as a health and human rights tragedy due to its devastating consequences and debilitating sequelae. In sub-Saharan Africa, the lifetime prevalence of OF symptoms is estimated at 3.0 cases (95% CI 1.3-5.5) per 1000 women of reproductive age. In Guinea, this prevalence is 6·0 (95% CI 3·9–7·4) per 1000 women of reproductive age, a double that of sub-Saharan Africa. As maternal mortality reduction is accelerating in many countries due to better access to cesarean section and more women are benefiting treatment for OF worldwide, women who have a successful fistula repair need more attention to prevent fistula recurrence and adverse maternal and neonatal outcomes.AIM: To analyze the long-term reproductive health outcomes in women who undergo fistula surgery in Guinea and contribute to closing the knowledge gap on the reproductive health of women after fistula surgery.METHODS: The situational analysis of fistula management programs in Guinea included three retrospective cohort studies. Study I analyzed the clinical outcomes of fistula care programs in Guinea. Study II analyzed the trends and factors associated with loss to follow-up after surgical repair of obstetric fistula in Guinea. Study III estimated the overall proportions of surgical failure of fistula closure and incontinence among women undergoing repair for obstetric fistula in Guinea and identified factors associated with these outcomes. To analyze the health and reproductive outcomes in women after female genital fistula surgery in Guinea, two studies (IV and V) were conducted. Study IV critically reviewed the existing literature on pregnancy and childbirth post repair of obstetric fistula and Study V analyzed the incidence of fistula recurrence and pregnancy post repair along with the associated maternal and neonatal outcomes. RESULTS: Routine programmatic repair of OF was found to achieve satisfactory short-term clinical outcomes with 85% of women having their fistula closed and 79% becoming continent after surgery (Study I). However, additional 18% recurrence and 10% residual urinary incontinence were recorded within 28 months median follow-up post-surgery (Study V). Reimbursement of transportation costs and the reduction of geographical barriers to care for women with OF were highly related to reduced loss to follow-up after hospital discharge (Study II). Women who present for surgery with a damaged urethra and those who delivered vaginally during the delivery leading to the fistula were more likely to experience surgical repair failure and residual urinary incontinence (Study III). Women who become pregnant and deliver after fistula repair in sub-Saharan Africa were identified as carrying high risk of adverse maternal and neonatal health outcomes (Study IV). In Guinea, only few women achieved pregnancy (28%) after surgery. Stillbirths (24%) and recurrence of fistula after delivery (14%) were common among women who delivered after fistula repair (Study V). CONCLUSIONS: Improving the performance of fistula management programs in the context of decentralization of services in Guinea needs therefore to integrate long-term perspectives. This should include establishing a “level of care framework” into fistula surgery along with training for health providers, tracing of women after repair, and increased community awareness-raising that include men and target gender inequalities (Studies I to III). Increasing funding and support for fistula care from both local governments and international donors is needed in the current context of decentralization of fistula care to address service gaps for women suffering from fistula (Studies III to V). Achieving a fistula free generation should include interventions to address women’s vulnerability before fistula formation and after fistula repair (Studies IV and V). / Doctorat en Sciences de la santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

L’encadrement des professions libérales en France est une nécessité qui n’a cessé de s’affirmer depuis les évènements de la Révolution ayant entraîné la soudaine disparition des corporations. La recrudescence des scandales judiciaires mettant en cause des professionnels de santé sous la IIIe République ravive la question de la surveillance et du contrôle de l’activité libérale et provoque un véritable débat de société. Confrontés à l’impuissance des pouvoirs publics à défendre leurs intérêts moraux et matériels, plusieurs membres du corps médical prendront dès lors l’initiative de se grouper en associations puis en syndicats, avant de réclamer l’instauration de groupements obligatoires chargés de remédier à la commercialisation de la médecine, aux défaillances médicales et à l’encombrement de la profession. Il faut toutefois attendre l’avènement du régime de Vichy et la mise en place d’une politique corporative pour que ces revendications soient finalement concrétisées, et largement dépassées, par l’instauration de huit ordres professionnels, dont cinq concernent uniquement le domaine de la santé. En tant qu’organismes régulateurs et seuls représentants de la profession, les ordres des médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et vétérinaires sont amenés à discipliner le milieu médical et à subvenir aux besoins de leurs membres. Néanmoins, en raison de leur insertion de force dans la politique discriminatoire et antisémite de l’État français, ces organismes sont rapidement dissous à la Libération avant d’être restaurés, aux côtés des syndicats, sur de nouveaux fondements républicains. / The regulation of liberal professions in France was increasingly considered necessary since the events of the French Revolution leading to the sudden dissolution of corporations. The increase of judiciary scandals involving health professionals during the Third Republic revived the question of surveillance and control of liberal activities and caused an important debate in French society. Facing the incapacity of public authorities to defend their moral and material interests, some medical practitioners took the initiative to join together to form associations and, later on, unions, before demanding the establishment of mandatory groups which would be charged with remedying issues such as the commercialization of medicine, medical failures and saturation of the profession. These aspirations would finally be realized and even exceeded with the rise of the Vichy regime and the implementation of a corporate policy, leading to the creation of eight professional associations, with five of them dedicated to the medical field. As regulatory bodies and unique representatives of the profession, these associations of doctors, pharmacists, dental surgeons, midwives and veterinarians were entitled to discipline the medical community and support their members. However, due to their forced implication in the discriminatory and anti-Semitic policies of the Vichy Government, those organizations were quickly dissolved at the Liberation before being restored, alongside the unions, on Republican basis.

Made available in DSpace on 2015-04-22T22:18:47Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DISSERTACAO CYBELE.pdf: 840204 bytes, checksum: 2acc0671c6f7e2736c8ac00f695a8ff2 (MD5) Previous issue date: 2009-12-22 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / Installée em 1852, la Province de Amazonas est caracterisée par la précarité matérielle, par la dépendance économique et par la subordination politique au pouvoir central. Leurs habitants, la plupart d‟origine indigène et métis, habitaient au bord des fleuves du bassin amazonique. Cette population était constamment attaquée par les fièvres palustres, anémies et vers. Pour la guérison des maladies on utilisait, géheralement, de la connaissance de guérisseurs et sorcières que, par tradition, dominaient les arts de guérison avec des prières et des thés élaborés avec les herbes de la forêt. La centralisation politique qui a marque le Second Règne, en retirant l‟autonomie des provinces du champ de la santé, a contribué pour que la santé publique d‟etat du Amazonas fût caractérisé par la précarité de leur apparat de la santé, para l‟éxigüité de recours et par une assistence médicale provisoire et d‟emergence. Problèmes évidents pendant les périodes de manifestations épidémiques, comme les épidémies de fièvre jeune, variole et colère, en compromenttant l‟atuation des peux professionels habilités par la médicine oficielle. / Instalada em 1852, a Província do Amazonas se caracterizou ao longo do século XIX pela precariedade material, pela dependência econômica e pela condição de subordinação política em relação ao poder central. Seus habitantes, em grande parte, constituíram uma sociedade majoritariamente indígena e mestiça que habitava em pequenas vilas às margens dos rios da bacia amazônica. Vivendo em condições precárias, a população da província era constantemente atacada pelas febres palustres, anemia e verminoses, sem poder contar, em razão da ausência de profissionais, com qualquer auxílio da medicina acadêmica. Valendo-se, em geral, para a cura de seus males, apenas do conhecimento de curandeiros, pajés e benzedeiras que tradicionalmente dominavam as artes curativas com base nas rezas e nos chás elaborados com ervas da floresta. O quadro econômico, social e político da província somado a centralização política que marcou o Segundo Reinado retirando, no campo da saúde, a autonomia das províncias para legislar e organizar seus próprios serviços de saúde - contribuiu para que a saúde pública da Província do Amazonas se caracterizasse pela precariedade do seu aparato de saúde, pela exigüidade de recursos e pela provisoriedade e emergencialidade da assistência médica. Problemas que se evidenciavam com mais clareza durante os períodos de manifestações epidêmicas como as de febre amarela, varíola e cólera, pondo em cheque a atuação dos poucos profissionais habilitados pela medicina oficial.

ETIOLOGIE, CLASSIFICATION ET TRAITEMENT DES FISTULES TRAUMATIQUES GÉNITO-URINAIRES ET GÉNITO-DIGESTIVES BASSES (FTUG-DB) DANS L’EST DU CONGO. Objectif généralContribution à l’amélioration de la prise en charge de la FTUG-DB en RDC en :1) Clarifiant les étiologies des FTUG-DB en RDC.2) proposant une meilleure classification de la FTUG-DB afin de définir une stratégie opératoire adaptée.3) Évaluant les traitements de la FTUG-DB à l’hôpital Panzi.Objectifs spécifiques1. L’importance des fistules iatrogènes en RDC nous a amenés à étudier l’incidence et les caractéristiques des fistules d’origine iatrogènes (2 articles).- Cesarean delivery-related fistulae in the Democratic Republic of Congo. Onsrud M1, Sjøveian S, Mukwege D. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2011; 114(1):10-14- Complete destruction of urethra and bladder neck following symphysiotomy and results of attempted corrective surgery. Onsrud M1, Sjøveian S, Mukwege D. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008; 87(5):574-5762. Suite à la découverte de cette nouvelle étiologie qu’est la fistule traumatique due au viol avec extrême violence, nous avons voulu la définir, en comprendre les raisons afin de prévenir leur survenue et déterminer la morbidité résultante de la fistule traumatique après viol (4 articles).- Sexual violence-related fistulas in the Democratic Republic of Congo. Onsrud M1, Sjøveian S, Luhiriri R, Mukwege D. Int J Gynaecol Obstet. 2008 Dec; 103(3):265-9. - Rape as a strategy of war in the Democratic Republic of the Congo. Mukwege DM1, Mohamed-Ahmed O, Fitchett JR. Int Health. 2010 Sep; 2(3):163-4.- Rape with Extreme Violence: The New Pathology in South Kivu, Democratic Republic of Congo. Denis Mukengere Mukwege, Cathy Nangini. International Journal and Obstetrics 2009; 6(12)- No more! Organized rape in the Democratic Republic of the Congo must stop now. Mukwege D. International journal of gynecology and Obstetrics 2011; 114(1):1-33. Les classifications des fistules vésico-vaginales existantes nous semblaient incomplètes et peu prédictives des résultats opératoires. Nous avons proposé une classification des fistules uro-génitales sur la base de notre expérience, afin de déterminer une stratégie opératoire adaptée et de prédire les résultats du traitement (1 article).- Panzi Classification for Uro-Genital Fistula.Denis Mukwege, Lisa Peters, Christine Amisi, Janis M. Miller. (soumis au journal « The Lancet Global Health »)4. Face à l’augmentation inquiétante de viol d’enfants, nous avons développé une classification des fistules uro-génitales et digestives basses chez les enfants de moins de cinq ans et défini les attitudes thérapeutiques adaptées à cette classification (2 articles). - Classification of gender-based genitourinary and rectovaginal trauma in girls under 5 years of age. Mukwege D. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2014; 124(2): 97-98- Treatment of rape-induced urogenital and low gastro-intestinal lesions in girls aged 5 and lessDenis Mukwege, Désiré Alumeti, Guy-Bernard Cadière, Jacques Himpens, (soumis au journal « International journal of gynecology and Obstetrics »)5. Les anciennes techniques chirurgicales par voie haute nous ont semblé très délabrantes. Nous avons proposé une nouvelle approche minimale invasive originale dans le traitement chirurgical des fistules traumatiques recto-vaginales hautes - Minimally invasive treatment of traumatic high rectovaginal fistulas. Mukwege D, Mukanire N, Himpens J, Cadière GB. Surg Endosc. 2015 (publication disponible online)6. Finalement, nous avons évalué les résultats du traitement chirurgical des FTUG-DB obstétricales à l’hôpital de Panzi (1 article).- Surgical outcome of obstetric fistula: a retrospective analysis of 595 patients. Sjøveian S, Vangen S, Mukwege D, Onsrud M. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 2011; 90(7): 753-760CONCLUSIONLa FTUG-DB post-viol est rare en comparaison avec la FTUG-DB obstétricale mais cette étiologie nécessite une prévention et un traitement spécifique. Le viol est parfois réalisé avec une extrême violence et constitue une nouvelle pathologie à l’est de la RDC. Le VEV est utilisé comme stratégie de guerre.Un pourcentage important des FTUG-DB à l’Est de la RDC est d’origine iatrogène principalement par césarienne, mais aussi par hystérectomie et par symphysiotomie qui peut entraîner la destruction complète de l’urètre. La fistule due à une césarienne peut être considérée comme une entité clinique à part des FTUG-DB qui nécessite une stratégie opératoire spécifique. Ces résultats démontrent la nécessité de formation du personnel médical pour diminuer les FTUG-DB d’origine iatrogène. Les classifications des FTUG dans la littérature sont nombreuses, incomplètes, ambigües et peu prédictives .La classification de Panzi a été créée pour les FTUG. Elle est simple et hautement significative en terme de prédictivité du résultat chirurgical sur une série prospective de 728 patientes. La prise en charge des lésions génito-urinaires et digestives basses après viol chez les fillettes de 5 ans et moins selon la classification proposée dans la thèse, donne de bon résultat sur le plan fonctionnel et cosmétique.L’approche par laparoscopie et une stratégie opératoire selon une classification du délabrement du rectum, a permis de traiter les fistules recto-vaginal hautes, parfois larges et fibrosées, sans morbidité et avec succès dans 90% des cas.Les fistules post-obstétricale traitées à l’hôpital Panzi existaient à la fois chez les patientes primipares et multipares. Les fistules réparées pour la première fois, sans fibrose et avec une taille <2 cm, ont eu le meilleur résultat chirurgical. Ces résultats soulignent la nécessité d’être opéré d’emblée dans un hôpital de référence.Notre travail a confirmé que déterminer l’étiologie et la classification de ces fistules permet une meilleure stratégie opératoire et de transférer d’emblée les patientes sélectionnées vers un hôpital de référence. / Doctorat en Sciences médicales (Santé Publique) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

L’assistance médicale à la procréation est actuellement l’un des lieux privilégiés de la confrontation entre intérêt public et intérêt privé. Alors que les enjeux de la procréation intéressent directement l’État, à la fois dans ses aspects sociaux et démographiques, l’ouverture des conditions de l’AMP met plus que jamais en avant la dimension individuelle du droit de procréer. Or, admettre l’existence d’un droit de disposer de son corps en matière de procréation conduit nécessairement à reconnaître les pratiques d’AMP en tant que mode alternatif de procréation, aux côtés de la reproduction naturelle, aux bénéfices des personnes exclues de ce mode biologique d’engendrement. Là réside la difficulté pour un État qui appréhende le sujet de droit essentiellement à travers son existence biologique, notamment depuis l’adoption des lois de bioéthique. La biologisation du droit, dont découle le développement du droit de la bioéthique, a entrainé un phénomène de médicalisation de la procréation et plus spécifiquement de l’infertilité et de la procréation médicalement assistée, présentée comme son remède. Le biopouvoir passant ainsi des mains de l’État à celles du corps médical, c’est la question de l’opportunité de voir émerger un service public de l’assistance médicale à la procréation qui doit être posée. Fondé sur l’obsolescence du critère médical de l’AMP et sur l’affirmation d’un droit subjectif à procréer, un tel service public consacre l’existence d’un droit positif de procréer, corollaire de celui de ne pas procréer, d’ores et déjà reconnu / Assisted reproductive technologies are currently one of the privileged places of the confrontation between public and private interests. While the issues of procreation are of direct interest to the State, both in its social and demographic aspects, the opening of the conditions of ART points up more than ever before the individual dimension of the right to procreate. However, to admit the existence of a right to dispose of one's body in terms of procreation necessarily leads to the recognition of ART as an alternative method of procreation, alongside natural reproduction, to the benefits of persons excluded from this biological process of generation. Here lies the difficulty for a State which apprehends the subject essentially through its biological existence, especially since the adoption of bioethics laws. The biology base of the law, from which the development of a bioethics law results, has led to a phenomenon of medicalization of procreation and more specifically to a medicalization of infertility and assisted reproductive technology, presented as its remedy. The « biopouvoir », thus passing from the hands of the State to those of the medical profession, raises the question of the opportunity to see emerge a public service of ART. Based on the obsolescence of the medical criterion of ART and on the affirmation of a subjective right to procreate, such a public service consecrates the existence of a positive right to procreate, alongside a negative one, already recognized

Ce travail porte sur l’étude du traitement de la question sociale dans le domaine de la santé à l’hôpitalpublic au prisme des rapports de pouvoir et de l’organisation du système de santé. Ainsi, l’enquête sociologiquea porté sur les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS) présentes au sein d’hôpitaux publics enFrance et dont l’accès est réservé aux personnes éloignées du système de santé, dont le cas emblématiqueest celui de l’étranger sans papier.La méthode a consisté à combiner des éléments sociohistoriques et une enquête empirique qui s’est dérouléesur trois années auprès de seize PASS implantées dans huit villes et au sein d’organismes en lien avecelles, telles des associations ou encore les tutelles institutionnelles. Des observations et des entretiens semidirectifsauprès de professionnels ont été réalisés (n=40).D’abord, l’étude de la généalogie de la question sociale en santé en France montre comment s’estprogressivement constitué à la fin du XXe siècle un espace du soin de la précarité visant à prendrespécifiquement en charge des groupes sociaux parmi les plus défavorisés. Cet espace de soin spécifique aconnu une institutionnalisation dans le système hospitalier public français au cours des années 1990,s’inscrivant à la fois dans le champ de la santé publique et dans celui de la lutte contre l’exclusion. Il remplitdes objectifs (bio-)politiques multiples : lutter contre l’exclusion sociale, garantir un droit à la santé, protégerla santé de la population générale. En second, l’étude des PASS dans l’organisation hospitalière conclut à leurmise en difficulté par les deux modèles dominants concurrents (spécialisation technique et néo-managérial).Face à cette situation, diverses stratégies (d’adaptation et d’autonomisation) sont déployées par différentsacteurs à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital. Enfin un troisième résultat relève de l’analyse des catégoriesde patients produites lors des interactions avec les professionnels des PASS. Elle met en lumière le rôle qu’ellesjouent dans la stratification du système de santé à ses marges les plus basses. Les patients sont ainsi séparésen groupes plus ou moins légitimes selon des critères de citoyenneté et de solvabilité auxquels sont attribuéesdes valeurs de la vie différenciées. Cela se caractérise dans le quotidien des PASS, par une tension permanenteentre inclusion et exclusion du patient et une distribution différenciée des soins. Un gouvernement individualiséet flexible permet de poursuivre dans un tel contexte la multiplicité des objectifs (bio-)politiques. / This thesis explores how the “social question” (question sociale) is managed as an issue of health at publichospitals through the lens of power relations and health care structures. To this end, the sociological studyexamines the “healthcare access unit” (Permanence d’accès aux soins de santé, PASS) of public hospitals in France,which are reserved for persons who are excluded from the healthcare system – most notably irregular migrants.The employed methods combine a socio-historical analysis with ethnographic fieldwork — including participantobservation and semi-structured interviews (n=40) — conducted over the course of three years in sixteen PASSunits based at eight different hospitals, and in the broader structures within which they exist (i.e. associationsand institutional guardianships).In the first section, a genealogy of the “social question” in health in France demonstrates how space for thehealthcare of poverty has emerged at the end of the 20th century, which specifically targets social groups amongthe most destitute. This space of a particular type of care was increasingly institutionalized in the public hospitalsystem during the 1990’s, embedding itself in both the field of public health and in the fight against socialexclusion. This space fulfills several (bio)political objectives: fighting social exclusion, ensuring a right to health,and protecting the health of the population as a whole. Second, an analysis of PASS units in the organisation ofpublic hospitals exposes how they are weakened through two dominant and competing models (technicalspecialization and new public management). Faced with this situation, varied strategies (ex. of adaptation andempowerment) are employed by different actors inside and outside of the hospital. Lastly, a third section lays outthe categories of patients that are produced during interactions with professionals from PASS units. It exposesthe role of these categories in the stratification of the health care system along its lowest margins. Patients aredivided into more or less legitimate groups - based on criteria of citizenship and of solvency – each of which areafforded differentiated values of life. These dynamics are characterized by a permanent tension betweeninclusion and exclusion in the field, and by a differentiated distribution of health care. In such a context, anindividualized and flexible government allows for the pursuit of these multiple (bio)political objectives.

Cette thèse a étudié le travail de l'Agent de Santé Communautaire (ASC) dans la conception des Projets Thérapeutiques Singuliers (PTS), visant à produire des connaissances sur un monde professionnel émergent dans un contexte d'innovation sociale, et également à contribuer à la définition des dimensions relatives à la conduite de projet, intégrant la production du travail et l'élaboration de l'expérience collective des travailleurs. Il s'agit d'une analyse qualitative dont les procédures on été guidées par l'approche méthodologique de l'analyse ergonomique du travail. Les analyses du travail de l'ASC ont été ancrées dans les concepts de monde professionnel et de monde commun, deux analyseurs qui contribuent à la compréhension de la dimension collective inhérente au processus de conception. Les résultats de cette thèse ont montré que, bien que le monde professionnel de l'ASC soit en cours de consolidation, il possède sa propre logique, centrée sur les besoins des utilisateurs et guidée par les prémisses innovatrices du système de santé publique. Pour atteindre l'objectif de contribuer à la définition des dimensions liées à la conduite des PTS, cette recherche a montré que la construction d'un monde commun dans le cadre du service étudié n'en est encore qu'à ses débuts. Les réunions d'équipe, en tant qu’elles contribuent aux échanges professionnels entre les travailleurs sont ici particulièrement questionnées. Une telle situation affaiblit la conception du PTS, en particulier lorsque les équipes opèrent en suivant le paradigme biomédical. Cette orientation limite l’apport des ASC dans la conception des PTS, puisque la contribution de ces dernières est basée sur les dimensions d'un processus santé/maladie, qui dépassent les questions biomédicales. / This thesis investigated the work of the Community Health Agent (CHA) in the design of Singular Therapeutic Projects (STP) in order to produce knowledge related to an emerging professional world in the context of social innovation and to contribute to the definition of dimensions related to projects management, integrating work fabrication and elaboration of the collective experience of workers. This is a qualitative research which procedures were guided by the methodological approach of Ergonomic Analysis of Work. Analysis of the work of CHA were framed within the concepts of Professional World and Common World, two analyzers that contribute to our understanding of the collective dimension inherent to the conceptual processes. The results of this thesis showed that, although the CHA Professional World is in the process of consolidation, it displays its own logic, which is centered on the user's needs and guided by the innovative premises of the public health system. In order to meet the objective of contributing to the definition of dimensions related to management of STP, this research showed that the construction of a Common World within the scope of the service studied is still incipient, since team meetings have little support to promote exchanges between workers. Such situation weakens the proper concept of STP, especially as teams operate within the current biomedical paradigm, which restricts the participation of CHA in designing STP, because their contribution is based on the dimensions of the health-disease process, which goes beyond biomedical issues. / Esta tese investigou o trabalho do Agente Comunitário de Saúde (ACS) na concepção de Projetos Terapêuticos Singulares (PTS) com o objetivo de produzir conhecimento relativo a um mundo profissional emergente num contexto de inovação social e, ainda, contribuir com a definição das dimensões relativas à gestão de projetos, integrando a fabricação do trabalho e a elaboração da experiência coletiva dos trabalhadores. Trata-se de uma pesquisa qualitativa que teve seus procedimentos norteados pela abordagem metodológica da Análise Ergonômica do Trabalho. As análises tecidas sobre o trabalho dos ACS foram ancoradas pelos conceitos de Mundo Profissional e Mundo Comum que são analisadores que contribuem para a compreensão da dimensão coletiva inerente aos processos de concepção. Os resultados desta tese demonstraram que embora o Mundo Profissional do ACS esteja à guisa de consolidação ele apresenta uma lógica própria centrada nas necessidades dos usuários e norteada pelas premissas inovadoras do Sistema Único de Saúde. Para atender ao objetivo de contribuir com a definição das dimensões relativas a gestão dos PTS, esta pesquisa demonstrou que a construção de um Mundo Comum no âmbito do serviço estudado ainda é incipiente, visto que, as reuniões de equipe contam com pouco suporte para fecundar a troca entre os trabalhadores. Tal quadro fragiliza a concepção dos PTS, sobretudo, quando as equipes operam fixadas no paradigma biomédico o que restringe a participação do ACS na concepção dos PTS uma vez que a sua contribuição se fundamenta nas dimensões do processo saúde-doença ultrapassam as questões fisiopatológicas.