Le paludisme est une grave maladie infectieuse provoquant chaque année plus d'1 million de décès, qui touche à 80 % des enfants africains. Cette situation s'explique en partie par des facteurs sanitaires et sociaux. La thèse s'intéresse aux comportements de recours aux soins d'enfants fébriles résidant au Sénégal. Les résultats montrent une intense pratique des soins à domicile et un faible recours aux structures sanitaires, avec de long délais et une mauvaise observance des prescriptions. Cependant, les comportements suivent une logique pragmatique, au regard des déficiences de l'offre de soins biomédicale. La prise en charge de la maladie de l'enfant s'inscrit dans un cadre collectif, dans lequel chaque membre de la cellule familiale intervient selon un registre d'action prédéfini et spécialisé. Les comportements de recours aux soins sont influencés par de nombreux facteurs, dont la symptomatologie, la morphologie de la cellule familiale et les paramètres contextuels.

L'objet de la thèse est l'analyse des logiques discursives à travers lesquelles la prévention des risques individuels et la réduction des méfaits (RM) s'institutionnalisent au sein du dispositif de lutte contre le VIH et, plus largement, au sein de la santé publique. Le but est de comprendre les modes de régulation sociale qui en découlent. La question de recherche auquelle elle tente de répondre est la suivante: quelles sont les logiques discursives par lesquelles la prévention des risques individuels et la RM se sont institutionnalisées au sein du dispositif de lutte contre le VIH et quel type de régulation sociale favorisent-elles? La démarche de recherche a dans un premier temps consisté à situer la RM en relation avec les modes de régulation sociale dominants dans le secteur de la santé publique québécoise, aux enjeux épidémiques soulevés par l'apparition du VIH, à la réponse de l'État québécois en matière de lutte contre le VIH et en relation avec les enjeux spécifiques de prévention du VIH auprès des usagers-ères de drogues. Les écrits sur l'histoire de la santé publique québécoise ont permis de constater que, si les dispositifs de sécurité mis en place tendent à réguler les pratiques à risque selon une logique de prévention des risques individuels, elles font de plus en plus appel à l'autonomie des individus et à la mobilisation des acteurs locaux. Il en est ainsi de la réponse formulée par l'État québécois pour contrer le danger d'épidémie du VIH, même s'il est reconnu de la part des experts de la santé publique eux-mêmes que cette réponse doit être globale et s'attaquer aux conditions structurelles, politiques et légales nécessaires à la réduction des conditions de vulnérabilité aux risques, notamment chez les usagers-ères de drogues. La perspective théorique de la thèse s'appuie sur le concept de bio-pouvoir de Michel Foucault et sur les travaux d'autres auteurs qui ont analysé la transformation des modes de régulation sociale dans les sociétés libérales contemporaines. Si un bio-pouvoir s'est constitué au XVIIIe siècle en prenant appui sur les libertés, le «nouveau» mode de régulation sociale qui émerge dans le dernier quart du XXe siècle a quant à lui un objectif d'autonomisation des individus et de mobilisation des acteurs locaux dans la gestion des contraintes auxquels ils sont confrontés. Cette perspective théorique permet de resituer les transformations des modes de régulation sociale dans une perspective plus large des mutations du rôle de l'État. La thèse analyse les discours officiels de la lutte contre le VIH, depuis les premières phases de la Stratégie québécoise de lutte contre le sida (1987) jusqu'à aujourd'hui. Ceux-ci sont considérés comme des significations contraintes et contraignantes qui passent à travers les rapports sociaux. Le corpus est composé des documents officiels du Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), des agences de santé publique de la région de Montréal-centre et de quelques documents d'orientations provinciales en matière de lutte contre la toxicomanie. La démarche d'analyse a consisté à identifier, par la description et l'analyse des jeux énonciatifs, les modes de régulation sociale qui émergent dans le dispositif de lutte contre le VIH. Les résultats obtenus montrent que le dispositif de lutte contre le VIH se présente comme une technologie politique qui individualise les enjeux de cette lutte par l'appel, dans un premier temps, à la responsabilité individuelle et, dans un deuxième temps, à l'autonomie des individus et à la mobilisation des acteurs locaux. Dans les premières phases de la Stratégie québécoise de lutte contre le sida, la santé publique «veille» à ce que les individus remplissent leur devoir de citoyen-ne par des actions d'éducation sanitaire axées sur la conscientisation et la persuasion. Toutefois, les cibles de son action se déplacent vers les populations dites les plus vulnérables et des mesures de promotion de la santé et de partenariats structurés visant l'«empowerment» des individus et des acteurs locaux se développent, dans un objectif de soutien de l'auto-prise en charge des risques. Les analyses montrent que la RM ouvre un espace de tolérance de facto nécessaire à la régulation des paradoxes entre les logiques d'action de l'État en direction des usagers-ères de drogues (logique de santé publique axée sur l'inclusion/mobilisation et logique de sécurité publique axée sur l'exclusion/répression) et à les faire entrer dans le «droit commun». L'objectif est de les transformer en sujets de droit et de devoir pour les fabriquer comme des sujets actifs dans la prévention des risques individuels, conformément aux orientations de la Stratégie québécoise de lutte contre le sida. La promotion de la santé et les partenariats avec les organismes communautaires sont les mécanismes par lesquels les agences de santé publique tendent à susciter l'autonomisation des usagers-ères de drogues dans la prise en charge des risques. Dans ces discours, les conditions qui favorisent la vulnérabilité au risque (prohibitionnisme, précarité sociale, etc.) ne sont pas visées par l'action au profit d'une logique de gestion des risques où les individus et leur dite «communauté» d'appartenance sont appelés à prendre en charge les problèmes auxquels ils sont confrontés, dont le risque d'infection par le VIH. Ainsi, nous concluons que la prévention des risques individuels et la RM se présentent comme des technologies politiques qui tendent à déresponsabiliser l'État à l'égard des risques qu'il contribue à produire par les lois prohibitionnistes et à reporter cette responsabilité sur les acteurs locaux par la mise en place de mécanismes visant leur autonomisation et leur mobilisation. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Autonomisation, Bio-pouvoir, Bio-politique, État, Réduction des méfaits, Régulation sociale, Risque, Promotion de la santé, Santé publique, Sécurité, VIH.

La méningite épidémique est un problème de santé publique historiquement ancré dans la société nigérienne. Il y a plus d'un siècle que le phénomène est signalé au Niger, souvent considéré comme l'épicentre d'un espace appelé " ceinture de la méningite ". Au 21ème siècle les épidémies de méningite deviennent des moments de grande mobilisation politique et scientifique par les grands dérangements qu'elles occasionnent (plus de 3000 morts en 1995). Le caractère massif et la rapidité d'évolution de la maladie condamnant à mort le malade à peine 24 heures après son apparition, en fait l'une des affections les plus redoutées. Au début des années 1960, en envoyant un médecin militaire français, Léon Lapeyssonnie au chevet du Niger, l'Organisation Mondiale de la Santé a voulu faire de la méningite une des maladies transmissibles majeures à contrôler. En dégageant les séquences temporelles des épidémies de méningite sur un demi siècle, Léon Lapeyssonnie aura réussi à faire de la méningite non seulement "un problème spécifiquement africain", mais aussi une maladie tropicalisée, c'est-à-dire cantonnée au sein d'un espace écologique coupable s'étendant de l'ouest à l'est de l'Afrique et comprenant des coordonnées géographiques précises qui permettent d'associer les épidémies à un espace social. Une anthropologie du temps présent montre que le phénomène a évolué et que d'importants enjeux de santé publique, sociaux, politiques entourent la question du contrôle de cette maladie au Niger. Dominé par le paradigme de l'épidémiologie, le gouvernement des épidémies de méningite est émaillé de fortes controverses scientifiques depuis plus d'une décennie alors qu'on note aujourd'hui un tournant dans l'épidémiologie de la maladie. Que peut nous apprendre l'anthropologie sur la construction d'un phénomène pathologique aussi complexe que la méningite qui lie écologie, médecine et société? Cette thèse au croisement de l'anthropologie de la santé et de la sociologie des sciences, se propose de voir de quelle manière, la méningite a été construite comme un problème de santé publique au Niger. Je m'intéresse particulièrement à ce qui apparaît comme un paradoxe : la gestion d'une " maladie courante " comme un problème urgent. J'étudie ce phénomène sur trois terrains spécifiques : un laboratoire scientifique, un comité de gestion épidémique et une zone rurale en milieu haoussa.

Thèse diffusée initialement dans le cadre d'un projet pilote des Presses de l'Université de Montréal/Centre d'édition numérique UdeM (1997-2008) avec l'autorisation de l'auteur.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

La chlamydiose génitale est une infection transmise sexuellement causée par la bactérie intracellulaire obligatoire Chlamydia trachomatis. Avec une incidence en constante augmentation depuis 1997, la chlamydiose génitale représente aujourd’hui la maladie à déclaration obligatoire la plus rapportée au Canada et correspond à 80% de l'ensemble des ITS diagnostiquées. Par contre, environ 15% des patients traités pour la chlamydiose génitale sont toujours infectés après la fin du traitement. Au-delà des réinfections possibles à la suite de contacts sexuels non-protégés avec un partenaire infecté, nous avons émis l’hypothèse que des causes bactériennes puissent être responsables des cas d'échec de traitement et d'infection persistante. Les travaux de recherches présentés dans ce mémoire ont donc eu pour objectifs de déterminer si la résistance à l’azithromycine, la charge bactérienne de l’infection ou un génotype particulier de la bactérie, pourraient être associés aux cas d'échec de traitement et d’infection persistante. Pour ce faire, une étude rétrospective de type cas-témoins composée de 204 patients ayant eu deux épisodes de chlamydiose génitale ou plus entre 2002 et 2012 (506 spécimens cliniques analysés au total) a été mise sur pied. En se servant de Campylobacter jejuni comme organisme modèle, il a été possible de développer une nouvelle méthode de détection moléculaire des mutations ponctuelles basée sur la PCR en temps réel, que nous avons nommée TaqTm Probing. Cette méthode a par la suite été exploitée pour chercher des mutations pouvant conférer une résistance à l’azithromycine chez C. trachomatis. Toujours par PCR en temps réel, une méthode d’évaluation semi-quantitative de la charge bactérienne des spécimens cliniques a aussi été mise au point et les spécimens ont été caractérisés par le typage de la protéine majeur de la membrane externe. Aucun cas de résistance n'a été observé, ni d’ailleurs de lien entre la charge bactérienne et l’évolution de l'infection vers un état de persistance ou d'échec de traitement. Par contre, il s'est avéré qu'une infection par le génotype E était significativement associée aux cas d'échec de traitement et d'infection persistante et augmentait le risque de survenue. Il sera important d'identifier subséquemment les mécanismes moléculaires impliqués.

L’objectif de cette thèse est d’établir pourquoi 194 États ont décidé de coopérer et de collaborer entre eux – par l’intermédiaire du Règlement Sanitaire International (RSI) de 2005 sous l’égide de l’OMS – en ce qui concerne la gouvernance globale de la santé et la surveillance des maladies infectieuses. Avant l’entrée en fonction de ce règlement, il y avait une absence quasi complète de coopération et de respect du précédent RSI (1969). Qui plus est, le nouveau RSI accorde des pouvoirs considérables à l’OMS, celle-ci pouvant, dans certains cas, déclarer une alerte pandémique sans l’accord des pays concernés. Cette situation a été qualifiée par certains chercheurs de « suprasouveraineté » ou de système « postwestphalien », présentant ainsi le RSI 2005 comme un gain majeur pour la concrétisation de la santé comme bien public et droit humain. Nous cherchons donc, par ce travail, à comprendre comment s’est établie cette situation dans laquelle les pays semblent coopérer pour potentiellement limiter leur souveraineté dans un enjeu de relations internationales auparavant si conflictuel. Pour se faire, trois espaces empiriques sont analysés : 1) la négociation ayant mené à l’accord sur cet instrument juridique; 2) la pratique de la gouvernance globale de la santé dans le cadre du RSI de 2005 ; et 3) les critiques qui ont été apportées à cette gouvernance.

Le but principal de la thèse est de mettre en lumière une conceptualisation heuristique de l’incertitude qui permette d’expliquer la manière dont elle est interprétée par les citoyens dans le contexte des risques de santé publique et quelles stratégies de gestion (coping) sont déployées afin d’y faire face. L’emploi de méthodes mixtes est privilégié. La première étude, testant un schème psychométrique sur les données d’une enquête nationale documentant le risque et l’acceptabilité perçue d’un enjeu de santé publique (N= 1517), révèle que l’incertitude perçue se distingue d’autres évaluations cognitives de la menace, telle que la probabilité. Elle est associée à une augmentation de l’inquiétude ressentie seulement lorsque l’impact perçu du risque sur la santé est élevé. La deuxième étude, testant un devis de recherche expérimental auprès de Canadiens du grand public (N= 434), démontre que l’effet sur l’adhérence au message, de différents types d’avertissements à propos d’un risque varie selon les sources d’incertitude communiquées. En particulier, la communication d’ambiguïté (divergence entre experts ou données contradictoires) diminue l’adhérence au message, alors que la communication d’incertitude épistémique (manque de données scientifiques) ne diminue pas l’adhérence au message ni la confiance envers la source. Les dernières études explorent la construction du sens donné à l’incertitude par les citoyens à travers une approche qualitative, avec trois entrevues individuelles et neuf groupes de discussion réalisés auprès d’adultes provenant de villes canadiennes (N= 47). La troisième étude analyse la portion des entrevues mettant l’accent sur les attentes des citoyens à propos de qui devraient être impliqués dans la communication gouvernementale du risque, pourquoi les incertitudes devraient être communiquées, lesquelles sont désirables, et comment et quand les discuter. La quatrième étude emprunte la méthode de la théorie ancrée afin d’élaborer un schéma conceptuel explicatif des réactions à l’incertitude. Celui-ci identifie et met en lien les principaux facteurs d’importance, soit: la source d’incertitude, les caractéristiques situationnelles et individuelles, le contrôle perçu et la confiance envers la source d’information et les gestionnaires du risque. Ces résultats permettent de mieux comprendre et d’anticiper les réactions du public dans la communication et la gestion du risque.

Entre 2008 et 2011, plus de 22 000 cas de rougeole ont été signalés en France. Comment la résurgence de cette « maladie du passé » peut-elle s’expliquer ? Un vaccin efficace existe pour s’en prémunir, mais il apparaît que de plus en plus de Français se méfient de cette méthode jugée dangereuse, inutile et/ou contre-nature. La résistance et l’hésitation face aux vaccinations ont gagné de nombreux pays occidentaux. La territorialisation de récentes épidémies de rougeole en Europe et en France donne à voir les espaces de sous-vaccination, corrélés à l’implantation de populations réfractaires aux vaccins. Comprendre l’inscription géographique du vaccino-scepticisme implique donc de relier les pratiques vaccinales aux contextes socio-territoriaux dans lesquels elles prennent place. L’analyse multiscalaire proposée dans ce travail permet ainsi d’articuler les modalités locales du refus vaccinal avec une approche plus globale du système de santé. Enfin, l’étude des représentations des différents acteurs (patients-citoyens, professionnels de santé, médias, experts et décideurs politiques) montre que la politique vaccinale est devenue plus qu’un investissement de santé publique, un enjeu de société. / Between 2008 and 2011, more than 22 000 cases of measles were reported in France. How can the resurgence of this “disease from the past” be explained? The existing vaccine is effective, yet it seems that more and more French people are wary of this method of protection which they consider dangerous, useless and/or unnatural.The reluctance and hostility to vaccination have spread across numerous western countries. The study of the territories affected by recent epidemics of measles in France and Europe points out spaces of sub-vaccination, correlated to vaccination-resisting populations. To understand the geographical localisation of this resistance, it is therefore necessary to connect the vaccinal practices with the social and territorial contexts of the skeptical populations. A multi-level analysis allows to articulate the local modes of vaccinal refusal with a more global approach to public health policy. Finally, a close study of the perceptions of the different actors involved (patients-citizens, healthcare professionals, media, experts and political decision makers) shows that vaccinal policy has become more than an investment of public health and is now a real societal challenge.

Ce travail de recherche propose d’étudier les inégalités de santé et de recours aux soins entre la population native et la population immigrée. Une attention particulière est portée au rôle du capital social, qui suppose une influence des réseaux sociaux ou des interactions sociales sur l'état de santé et le recours aux soins. Nous adoptons une approche micro-économétrique et construisons notre réflexion autour de trois thèmes : (i) la mise en évidence des inégalités de santé et de recours aux soins liées à l’immigration, (ii) la compréhension des mécanismes qui génèrent ces inégalités, et enfin (iii) l’évaluation de l’impact causal du capital social sur l’état de santé et le recours aux soins des immigrés. En termes de politiques publiques, l’analyse des mécanismes générant les inégalités incite à penser que plusieurs leviers d’action sont envisageables. Compte tenu du rôle protecteur du capital social sur la santé, le développement d’actions de proximité spécifiques apparaît nécessaire pour accroître l’insertion sociale et le soutien social des personnes immigrées. L’importance de la couverture complémentaire santé dans la détermination des inégalités témoigne ensuite, de la nécessité de simplifier l’accès aux droits à l’Aide Médicale d’État et à la Couverture Maladie Universelle afin de favoriser la prévention et l’accès aux soins des personnes immigrées / The objective of this research is the study of health and health care use inequalities between immigrant and native populations. A special attention is focused on the role played by social capital, which supposes an influence of social networks or social interactions on health and health care utilisation. In using a micro-econometric framework, our analysis is based on three topics: (i) the emphasis of health or health care use inequalities related to immigration, (ii) the understanding of the contributory factors that generate inequalities, and (iii) the evaluation of the causal impact of social capital on immigrant health and health care use. From a public policy perspective, the analysis of the determinants of health inequalities shows that several types of action could be envisaged. Given the protective role played by social capital on health status, the development of specific neighbourhood actions would seem relevant in improving immigrants’ social inclusion and social support. The prominent role of complementary health care coverage also gives evidence of the need to simplify access to Sate Medical Assistance and mean-tested health insurance so as to favour health prevention and access to health care for immigrants