La ataxia espinocerebelosa tipo 10 (SCA10) es una enfermedad neurodegenerativa de herencia autosómico dominante. Es causada por la expansión de un microsatélite (ATTCT)n ubicado en el intrón 9 del gen ATNX10 en el cromosoma 22q13.31. Los alelos normales tienen entre 10 y 32 repeticiones ATTCT; y los mutados, entre 280 y 4500 repeticiones. A excepción de dos familias asiáticas, todos los casos de SCA10 identificados tienen algún grado de ancestría nativa americana, lo que sugiere que la mutación causal de SCA10 surgió en América o en una población anterior a la divergencia entre las poblaciones del este de Asia y las proto-americanas. Los alelos normales largos de genes asociados a otras ataxias espinocerebelosas serían más propensos a expandirse hasta tamaños patogénicos que los alelos normales pequeños. Por lo que se ha postulado que la alta frecuencia poblacional de alelos normales largos supondría un riesgo poblacional de padecer dicha enfermedad. Este estudio analizó la distribución de las repeticiones ATTCT del gen ATXN10 en una población quechua de Puno y la comparó con la distribución de otras poblaciones. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre estas poblaciones, lo que sugiere que la frecuencia poblacional de alelos normales largos no guarda relación con la elevada frecuencia de SCA10 en población con ancestría nativa americana. Asimismo, se compararon los genotipos inferidos mediante electroforesis capilar (CE) y en geles de poliacrilamida (PAGE), observándose una excelente concordancia entre ambas. Por lo tanto, PAGE sería una alternativa costo-efectiva adecuada para la genotipificación del microsatélite ATTCT del gen ATXN10 en un rango no patológico. / Tesis

El propósito de esta Tesis Doctoral consiste en observación y análisis de la Terapia Asistida por delfines en niños con Síndrome de Down, con el fin de comprobar si hay una mejora en la evolución del lenguaje y la comunicación tanto a nivel mímico, verbal y visual, en las edades comprendidas entre los 5 meses y los 17 años de edad. Dicha práctica esta llevada a cabo a México y Estados Unidos respectivamente. Para poder llevar a cabo la observación se ha partido de la ejecución de unos ítems de observación especificados para cada bloque de edades. Los objetivos generales planteados en esta investigación han sido: * Observar la mejora del lenguaje y la comunicación en niños con Síndrome de Down a través de la terapia asistida por de delfines. * Diseñar un programa de intervención en la Terapia Asistida por delfines en niños con Síndrome de Down. * Describir la formación académica de los delfinoterapeutas. La investigación consta de tres momentos clave. En la primera fase se observaron a los niños antes de realizar la terapia, durante la terapia y después de la terapia. El análisis de la muestra se realizó a través de una encuesta-anamnesis. Durante la segunda fase se procedió a analizar los resultados y estructurarlos por edades según los ítems de observación establecidos anteriormente. Después, se procedió a realizar un diseño de terapia para niños con síndrome de Down, para poder obtener mejoría en los resultados una vez realizada la terapia. Posteriormente se propusieron algunas recomendaciones, orientaciones y propuestas para poder ejecutar en un futuro el uso de la terapia en niños con Síndrome de Down. En los resultados que se obtuvieron hay mejoras en los aspectos de comunicación y lenguaje en las edades comprendidas entre los 5 meses y los 17 años, pero en muchos casos la mejora no es notoria puesto que en algunos ítems de observación no se denota mejoría. Los delfinarios donde se ha realizado el estudio, permiten una variedad de ejercicios y comportamientos beneficiosos para la mejora de los niños con Síndrome de Down, pero los profesionales que trabajan realizando Delfinoterapia, observamos en esta investigación que no obtienen titulación académica al respecto. Se comprobó la falta de formación específica pudiendo ser un indicador en las futuras líneas de investigación. Centrando la atención en los profesionales que atienden a los niños que acuden a terapia con delfines, es de interés recordar que en la mayoría de los delfinarios observados, la experiencia es inferior a los 5 años y no tienen titulación en psicología o en otras ramas de la Educación Especial. Asimismo, estos profesionales conocen muy bien a los delfines y el comportamiento a ejecutar en cada caso, hecho que facilita la terapia en todos los sentidos. Por otro lado, las familias observan en todos los casos una mejoría en la evolución respecto al lenguaje y la comunicación en todas las bastantes tanto del lenguaje mímico, como verbal o bien vidual. Por último, destacar que se han realizado seis sesiones por cada usuario con una duración de cada una de ellas de 30 minutos consecutivos, valorando que son pocas sesiones para obtener una buena evolución así como los minutos dentro del agua los usuarios consideran que también son insuficientes. Sin embargo, la mejora de la práctica en las terapias queda patente en la investigación sobretodo en las primeras edades, considerando dicha terapia como un complemento para la realización de una reeducación para niños con Síndrome de Down. No obstante, debido a las características y la ejecución de los comportamientos de los delfines mulares y de la dificultad de algunos niños en realizar algunos determinados ejercicios, consideramos que el diseño de terapia que se ha elaborado junto con las líneas de investigación descritas al final del capítulo VII, pueden ayudar a contribuir en la mejora de la terapia y en consecuencia de los resultados de mejora una vez realizada la terapia. / The purpose of this thesis is the observation and analysis of dolphin-assisted therapy in children with Down syndrome, in order to check if there is an improvement in the evolution of language and communication in mimic, visual and verbal level, in ages between 5 months and 17 years old. This practice is carried out in Mexico and the United States respectively. To develop the observation we had started executing some observation items specified for each range of ages. The general aims in this study were: * To observe the improvement of language and communication in children with Down syndrome through dolphin assisted therapy. * To design an intervention program in dolphin assisted therapy in children with Down syndrome. * To write the academic training of dolphin professional. The research consists in three key moments. In the first phase, children were observed before therapy, during the therapy and after the therapy. Sample analysis was performed using a survey-anamnesis. During the second phase we proceeded to analyze the results according to the age and structure observation items stated above. Then we proceeded to design the therapy for children with Down syndrome, to obtain better results once the therapy had ended. Later we suggest some recommendations, guidelines and proposals to implement in the future to use the therapy in children with Down syndrome. In the results we had obtained there are improvements in the areas of communication and language in ages from 5 months to 17 years, but in many cases the improvement is not noticeable since some items observation indicates no improvement. Dolphinaria, where the study was performed, allows a variety of exercises and beneficial behaviors improving children with Down syndrome, but professionals working with “Delfinoterapia”, we observed in this study that they do not receive academic qualifications. The lack of specific training can be an indicator that future lines of research has been founded. Focusing on the professionals who care for children who attend dolphin therapy, it is interesting to remember that in most of the observed dolphinaries, the experience of the instructors is less than 5 years and have no degree in psychology or other branches of Special Education. Also, these professionals are well aware of the dolphins and behavior carried out in each case, which facilitates therapy in every way. On the other hand, the family observed in all cases an improvement in the evolution towards language and communication in all quite aware of the sign language, and verbal or visual. Finally, we want to highlight that there have been six sessions for user with duration of each of 30 consecutive minutes, valuing that few sessions to get a good performance as well as the minutes in the water users are also considered inadequate. However, improved therapies practice is evident in the research especially in the early ages, considering such therapy as a complement to the completion of a rehabilitation for children with Down Syndrome. However, due to the characteristics and performance of the behavior of this dolphins and the difficulty some children make some certain exercises, consider the design of therapy that has been developed together with the research described at the end of Chapter VII, can help contribute to improve therapy and thus improves the results once the therapy.

En este estudio nos planteamos los efectos que puede tener la aplicación de la Arteterapia sobre la Discapacidad Psíquica adulta. La base teórica fundamental del trabajo en Arteterapia se basa en la concepción de que el psiquismo se constituye a través de emociones y vivencias que se establecen y vinculan a través imágenes significativas que posibilitan el desarrollo de lo inconsciente y su relación con la percepción y la consciencia. La tarea arteterapéutica posibilita que el sujeto pueda encontrar y elaborar todas aquellas imágenes posibles y significantes en relación a sus conflictos o sufrimiento psíquico. El trabajo se sostiene desde el marco teórico que articula la proyección y expresión creativa como elementos fundamentales, no solo para el desarrollo subjetivo, sino para la construcción y elaboración de aquellas vivencias complicadas y que revierten en síntomas o dificultades de desarrollo. La teoría de Arteterapia se basa en la comprensión del sujeto como un sujeto creativo, “un sujeto en construcción”. Esto supone la teoría del inconsciente como un espacio permeable y en continua creación y desarrollo, contrastando su concepto como disciplina con las visiones que desde la Psicología y la Teoría del Arte se ofrecen. La investigación y las hipótesis que nos hemos planteado en este trabajo se centran en el estudio objetivable del efecto del Arteterapia sobre diferentes aspectos de la salud y el desarrollo en las personas con Discapacidad Psíquica, cuestionando si existirá o no dicho efecto, si éste sería positivo para la persona y en qué áreas se daría de forma más relevante. El Objetivo general de la presente investigación es, pues, aportar evidencias empíricas contrastables acerca del impacto que pudiera ofrecer el seguimiento de un taller de Arteterapia en la salud y el desarrollo de personas con discapacidad mental, para obtener datos que permitan valorar el alcance real de la práctica del Arteterapia entre la población afectada por un déficit intelectual. La hipótesis, que se plantea desde un punto de vista exploratorio, es que el trabajo desde el Arteterapia va a suponer un incremento significativo de las capacidades y habilidades funcionales en las personas con discapacidad mental, acompañado de una mejora significativa de su capacidad asociativa y del desarrollo del pensamiento y, como consecuencia de ello, se producirá una evolución de su Edad Mental, de un modo significativo. Las subhipótesis plantean que la experiencia de Arteterapia en las personas con discapacidad va a suponer un progreso significativo en los siguientes aspectos: 1. Desarrollo de su capacidad de establecer interacciones sociales significativas. 2. Aumento considerable de la capacidad de prestar atención y para asumir responsabilidades. 3. Incremento de su capacidad de lenguaje comprensivo y expresivo. 4. Desarrollo de las capacidades y habilidades de naturaleza conceptual. A partir de los datos obtenidos, se evidencia que en el grupo experimental existen diferencias estadísticamente significativas entre los promedios de edad mental en función de los años de participación en el programa (F3,28=5,250; p=.005). En cambio, en el grupo de control no se aprecian cambios significativos con el paso del tiempo. Consideramos que se han alcanzado también datos que permiten verificar las subhipótesis planteadas al inicio. Así, podemos destacar algunas de las variables que más han puntuado y que recogen lo esperado según aquellas. Tales son: - aumento de la espontaneidad - desarrollo de la capacidad de decisión - aumento de la capacidad de expresión - aumento de la capacidad para ponerse en el lugar del otro - incremento de los recuerdos de su vida - gusto por compartir - valoración de la expresión emocional Abstract In this study we considered the possible effects of the application of art therapy on the adult mental disabilities. / The fundamental theoretical basis of work in art therapy is based on the idea that the psyche is through emotions and experiences that are established and linked through meaningful images that enable the development of the unconscious and its relation with perception and consciousness. The art therapy task allows the individual to find and develop all the potential and significant images concerning conflicts or psychological suffering. The work is based on the theoretical framework that articulates the projection and creative expression as fundamental elements, not only for subjective development, but for the construction and development of those complicated experiences that reverse to symptoms or developmental difficulties. Art Therapy theory is based on the understanding of the subject as a creative subject, "a subject in construction." This involves the theory of the unconscious as a permeable space and in continuous creation and development, its concept as a discipline contrasting with the views offered from psychology and art theory. The research and assumptions that we have raised in this paper focus on the objective study of the effect of Art Therapy on different aspects of health and development in individuals with mental disabilities, questioning whether or not this effect exists, whether it would be positive to the person and in what areas it would be most relevant. The general objective of this research is, thus, to provide distinctive empirical evidence about the impact that participation in an Art Therapy workshop could have on health and development for people with mental disabilities and to obtain data to assess the actual extent of the practice of art therapy among people affected by intellectual deficit. The hypothesis, made from an exploratory perspective, is that work with Art Therapy will mean a significant increase in capacity and functional ability in people with mental disabilities, accompanied by a significant improvement in their associative capacity and development of thought and, as a result, a meaningful evolution of its mental age will occur. The sub-hypotheses suggest that the experience of art therapy in people with disabilities will involve a significant progress in the following areas: 1. Develop capacity to establish meaningful social interactions. 2. Significant increase in ability to pay attention and to take responsibility. 3. Increased capacity of comprehensive and expressive language. 4. Development of capabilities and skills conceptual in nature. From the data obtained, it appears that there are statistically significant differences among mental age means depending on years of participation in the program (F3,28=5,250; p=.005) in the experimental group. In contrast, in the control group no significant changes are observed over time. Likewise, we believe to have obtained data allowing to verify the subhypotheses raised at the beginning. Thus, we can highlight some of the variables that have scored higher and which confirm what was expected from them. These are: - Increased spontaneity. - Developing decision-making ability. - Increased expression ability. - Increased ability to put oneself in someone else’s place - Increase in own life memories - Taste for sharing - Valuing emotional expression

OBJETIVOS 1. General: Diseñar un protocolo de tratamiento con Dispositivo Intraoral de Avance Mandibular (DIAM) en pacientes diagnosticados de SAHS en grado leve, moderado o severo. 2. Específicos: 2.1. Determinar la reducción en la frecuencia e intensidad del ronquido en pacientes tratados con DIAM. 2.2. Determinar qué cantidad de ajustes son necesarios para conseguir el mejor resultado en cada paciente. 2.3. Valorar si ha habido aparición de Trastornos Temporo-Mandibulares en pacientes tratados con DIAM a largo plazo (dolor muscular, dolor y ruido articular). 2.4. Valorar el éxito y la efectividad a largo plazo de los DIAM. 2.5. Determinar el efecto del dispositivo sobre el Bruxismo. 2.6. Valorar la cantidad de cambios oclusales en pacientes tratados con DIAM a largo plazo (resalte, sobremordida, desviación de línea media). 2.7. Determinar los efectos secundarios más comunes hallados por los pacientes. 2.8. Grado de adherencia al tratamiento con DIAM. 2.9. Causas más comunes de abandono de tratamiento. METODOLOGÍA Se ha estudiado una muestra de 65 pacientes diagnosticados de ronquido o SAHS leve, moderado o severo mediante una PSG o PCR. Se utilizaron dos tipos de DIAM: Silensor® y DAM®. A los pacientes se les ha realizado un protocolo de tratamiento que consta de 5 citas: 1. CITA 1 : Recogida de datos mediante historia clínica y modelos de escayola. 2. CITA 2: a la semana de la cita 1, entrega y ajuste de DIAM. Se entrega una hoja de seguimiento al paciente. 3. CITA 3: un mes tras la cita 2. Revisión de adaptación del DIAM y prueba del sueño con Apnealink® o Apnealink Plus®. 4. CITA 4: a la semana de la cita 3. a. Si IAH<5, sin somonlencia, más descansando, no ronca, pasamos a hacer revisiones cada año. b. Si IAH≥5 cambiamos conectores plásticos y volvemos a realizar prueba del sueño. 5. CITA 5: un año tras el ajuste final del dispositivo. Se realizará historia clínica completa (cita1) y prueba del sueño con Apnealink®. CONCLUSIONES 1. El DIAM es efectivo para disminuir el ronquido en todos los casos. 2. No hay un porcentaje de avance mandibular que sea común para todos los pacientes. Cada paciente tiene que ser tratado de manera individualizada. Con cada cambio de posición debe realizarse una prueba del sueño y decidir si se protruye más la mandíbula, se deja en esa posición o se retrasa a la posición mandibular anterior. A veces una protrusión excesiva puede llevar a incrementos del IAH. Recomendamos una protrusión media del 60% en roncadores y en pacientes con SAHS leve o moderado. En pacientes severos se puede empezar con una protrusión del 70%. 3. El tratamiento no afectó a la salud articular ni empeorándola ni favoreciendo la aparición de patología articular. Podemos ver incluso a nivel de ATM izquierda una mejora de los ruidos y dolores articulares con el uso del DIAM. 4. El éxito a corto plazo, cuando el dispositivo está perfectamente ajustado, es del 75.6% y una efectividad del 96.07%. El éxito a largo plazo (3.5 años tras el ajuste del dispositivo) 66,6%, hay que recordar que en muchas ocasiones es por deterioro del DIAM, la efectividad a largo plazo sí que se mantiene en el 96,07%. 5. El tratamiento con DIAM no produce mejora ni empeoramiento de los signos y síntomas de bruxismo, parece que hay una ligera tendencia a disminuir el bruxismo. Tampoco disminuye la sensibilidad muscular a la palpación. 6. A nivel oclusal producirá: disminución en la sobremordida y el resalte y aumento de la distancia intercanina mandibular. Por lo general, estos cambios son mínimos y no obligan a dejar de utilizar el DIAM. en casos en los que se produzcan cambios excesivos se puede dejar de utilizar el DIAM hasta que reviertan los cambios. 7. Se van a producir efectos secundarios subjetivos de carácter menor: aumento de la salivación, sequedad oral y dolor dental. Tenderán a producirse en mayor medida en los pacientes en los que hayamos realizado un avance mandibular mayor. 8. El grado de adherencia al tratamiento es alto, el 78,46% de los pacientes que completan el protocolo de tratamiento van a la revisión a largo plazo. 9. La causa más común de abandono de tratamiento es el costo económico del DIAM, lo que hace que algunos pacientes opten por volver al uso de CPAP o intentar tratamiento con CPAP / OBJETIVES 1. General: To design a treatment protocol with Mandibular Advancement Splint (MAS) in mild, moderate and severe OSA patients. 2. Specifics: 2.1. To determine the reduction in frequency and intensity of snoring in patients with MAS treatment. 2.2. To determine how many plastic connector changes (adjustments) are needed to achieve the best result in every patient. 2.3. To evaluate the occurrence of temporomandibular disease in patients with long term MAS therapy (muscular pain, articular noise and articular pain). 2.4. Assess MAS long-term treatment success and effectiveness. 2.5. To determine the effect of the dispositive on bruxism. 2.6. Assess the amount of occlusal changes in patients treated with long-term MAS therapy (overjet, overbite, etc). 2.7. Assess the most common side effects found by patients. 2.8. Degree of adherence to long term MAS treatment. 2.9. Most common causes of treatment dropout. METHODOLOGY A sample of 65 patients diagnosed with snoring or mild, moderate or severe OSA by PSG or PCR has been studied. Two different types of MAS has been used, Silensor® and DAM®. Every patient has undergone a treatment protocol consisting of 5 appointments: 1. Appointment 1: Data collection based on clinical history and plaster models. 2. Appointment 2: 1 week after Appointment 1, DIAM delivery and adjustment. A monitoring sheet is delivered to each patient. 3. Appointment 3: 1 month after Appointment 2, adaptation of MAS checking and sleep test with Apnealink® or Apnealink Plus®. 4. Appointment 4: 1 week after Appointment 3. a. If IAH<5, no daytime sleepiness, more rested, no snoring, we start to check the patient annually. b. If IAH≥5 we change the plastic connectors and we do a new sleep test in the new position. 5. Appointment 5: A year after the final adjustment of the device. Complete clinical history (appointment 1) and sleep test with Apnealink® or Apnealink Plus are performed. CONCLUSIONS 1. The MAS is effective in reducing snoring in all patients. 2. There is no standard amount of mandibular advancement that fits all patients. Every patient must be treated individually. We must do a sleep test with every change in the mandibular position and decide if we must protrude more the mandible, keep it in that position or set back the position through the connectors. Sometimes excessive protrusion of the mandible can lead to higher levels of AHI. 3. We recommend a mean protrusion of 60% in snorers and patients with mild to moderate OSA. In severe patients we may start with a protrusion of 70%. 4. The treatment does not affect the articular health worsening or favoring the appearance of articular pathology. We can see even in left TMJ an improvement regarding noise and joint pain with the use of MAS. 5. The short term success when the device is perfectly adjusted is 75,6% and the effectiveness 96,97%. 6. The long term success (3.5 years after device adjustment) is 66,6%. We must remember that in most cases this is due to the wear of the device. The long term effectiveness remains at 96.07%. 7. The MAS treatment does not result in improvement or worsening of the signs and symptoms of bruxism. There seems to be a slight tendency to reduce bruxism but not significative. It does not decrease muscle tenderness either. 8. Occlusal changes: decreased overbite and overjet and increased intercanine distance. In general, those changes are minimal and do not force the MAS treatment to dropout. When the changes are excessive, the patient must stop using the device until the occlusal changes revert. 9. It will produce subjective side effects of minor nature: increased salivation, dry mouth and dental pain. They tend to occur more in the patients in whom we have performed a greater mandibular advancement. 10. The degree of treatment adherence is high. 78,46% of patients who complete the treatment protocol will attend to long term revision appointment. 11. The most common cause of treatment abandonment is the economic cost of DIAM, which makes some patients choose to return to the use of CPAP or try CPAP.

El síndrome de Guillain Barré es una polirradiculoneuropatía de evolución aguda o sub aguda que ataca progresivamente el sistema nervioso central impidiendo el movimiento de una persona progresivamente, empieza en los brazos y piernas y se extiende hasta el cuello, en el 50% de los casos se requiere de un ventilador mecánico, por lo que se considera una enfermedad critica, el problema de la enfermedad es que dificulta la comunicación entre los pacientes y su entorno, esto hace que durante el ciclo de la enfermedad, 1 año aproximadamente, este paciente presente complicaciones por la falta de comunicación. El presente proyecto de tesis está enfocado a desarrollar un Sistema de Visión artificial, basado en la detección de los movimientos del ojo que permitió solucionar el problema de la falta de comunicación de los pacientes con síndrome de Guillain Barre del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. El SVA presenta una interfaz con algunos mensajes predefinidos, así como un teclado para escribir un mensaje propio, dirigiendo la mirada hacia el lugar que quieren realizar el “click”, referenciándose por un puntero que le permitirá asegurar el lugar exacto donde quiere clickear, para esto se usara la técnica de “tracking eye” o técnica de seguimiento de los ojos, mediante el uso de una cámara para captar los movimientos del ojo y poder usarlo en el sistema de visión artificial, que se desarrollara en base a la metodología propuesta por Kong y Nilson (2005), que consta de 3 etapas, la representación de la imagen, el procesamiento de la imagen y el análisis de la misma. La población de esta tesis es no probabilística por lo que se realiza en los 5 pacientes con SGB que se encontraban hospitalizados durante la realización de esta tesis.

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante inflamatoria crónica del sistema nervioso central (SNC) que afecta de forma típica a personas jóvenes, alrededor de la tercera década de la vida, suponiendo la segunda causa de discapacidad neurológica a esa edad. La paradoja de que las mujeres tengan un mayor riesgo de esclerosis múltiple pero que los hombres tengan una evolución peor de la enfermedad ha ayudado a descubrir un aspecto fascinante de la fisiopatología de la EM, aportándonos pistas para su conocimiento y para el desarrollo de opciones terapéuticas. Estas diferencias intersexuales así como la influencia en el curso de la enfermedad de las etapas de cambios hormonales como la menarquia, el embarazo y la menopausia, han llevado a determinar a las hormonas sexuales, principalmente a los estrógenos, como una de las responsables de esas diferencias. Los anticonceptivos hormonales combinados orales (AHCO) son una fuente exógena de estrógenos ampliamente utilizada por mujeres durante su etapa reproductiva, edad en la que es más prevalente la esclerosis múltiple, lo cual nos permite estudiar la influencia de éstos en el riesgo, la edad de debut y el curso clínico de la enfermedad. Hasta la fecha no ha sido demostrada la influencia de la toma de AHCO en el riesgo de desarrollar EM y no existen datos concluyentes sobre el efecto de la toma de estos fármacos en el curso clínico de la EM a largo plazo. En esta tesis se analiza la influencia de la toma de AHCO en el curso clínico de la EM en mujeres con tratamiento modificador del curso de la enfermedad. Se describe la enfermedad a largo plazo mediante tres variables clínicas: la tasa anualizada de brotes (TAB), la escala de severidad de la EM (MSSS) y la puntuación en la escala de discapacidad de Kurtzke (EDSS), y se divide a las pacientes en grupos en función de la toma o no AHCO y de la relación de la toma con el momento de debut de la enfermedad; se comparan las variables clínicas en los tres grupos y mediante una regresión múltiple estudiamos si la toma de AHCO y otras variables de la enfermedad y ginecológicas influyen en la MSSS, EDSS y TAB. Así mismo mediante un modelo de regresión logística se investiga si la toma de anticonceptivos después del debut de la enfermedad puede predecir un mejor pronóstico a largo plazo, finalmente y si la toma de AHCO antes de la EM podría influir en la edad de debut de la enfermedad. En nuestras pacientes la toma de AHCO durante al menos un año después del debut de la EM se asocia a una menor EDSS, a una menor severidad de la EM medida por la MSSS y aumenta la probabilidad de tener una EM benigna. Además tomar AHCO antes del primer síntoma de la EM durante al menos un año produce un retraso en la edad de debut de la enfermedad. / Multiple Sclerosis (MS) is a chronic inflammatory demyelinating disease of the central nervous system (CNS) that typically affects young adults at around the third decade of life, representing the second largest cause of neurological disability at that age. The paradox that women are at greater risk of multiple sclerosis but men have worse disease progression has helped in discovering a fascinating aspect concerning the physiopathology of MS, providing us clues for its knowledge and for the development of therapeutic options. These differences between the sexes, as well as the influence on the disease course of the hormonal changes in different stages of life such as menarche, pregnancy and menopause; has leaded us to determine sex hormones, mainly estrogens, as one of the factors responsible for those differences. Combined oral hormonal contraceptives (COHC) are an exogenous source of oestrogens widely used by women during their reproductive years, stage in which multiple sclerosis is more prevalent. This aspect allows us to study their impact on the risk, age of onset and clinical course of the disease. To date, the influence of taking COHC on the risk of developing MS has not been demonstrated, and there are no conclusive data on the long-term effects that taking these drugs may have on the clinical course of MS. This dissertation analyses the influence of COHC on the clinical course of MS in women undergoing a disease modifying treatment. The disease is described at a long term considering three clinical variables: the annualized relapse rate (ARR), MS severity score (MSSS) and the score in the Kurtzke disability scale (EDSS). Patients were divided into three groups depending on whether they were taking COHC or not, and on the relationship of the disease onset with the drug taking; clinical variables were compared between the three groups and, through a multiple regression it was studied if COHC and other disease and gynecological variables have an influence on the MSSS, EDSS and ARR. Furthermore, it was also analysed through a logistic regression model if taking contraceptives after the onset of the disease could predict a better long-term prognosis. Finally, it was considered if taking COHC before MS could have an influence in the onset age of the disease. In our patients, taking COHC at least during one year after MS onset is associated with a lower EDSS, less severity in MS measured by MSSS and a higher probability of benign MS. Moreover, taking COHC at least one year before the first symptom of the disease causes a delay in its onset age.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: el metabolismo óseo es un sistema complejo en el que intervienen numerosos actores, como la vitamina D. Los farmacos antiepilépticos (FAEs) clásicos como la carbamacepina (CBZ), la fenitoína (PHT) o el ácido valproico (VPA), se han relacionado con la aparición de una osteoporosis prematura en los pacientes epilépticos y se recomienda la suplementación con vitamina D, pero la dosis e incluso el tipo de suplementación no está clara. También se desconoce el impacto de los nuevos FAEs en la salud ósea de los pacientes, por lo que se planteó como objetivo del estudio determinar la posible afectación del metabolismo óseo en pacientes epilépticos tratados con FAEs de nueva generación, mediante parámetros densitométricos, y bioquímicos, comparados con pacientes tratados con fármacos clásicos, y, por otro lado, determinar el efecto de la suplementación con vitamina D en estos mismos parámetros, tanto en pacientes tratados con FAEs clásicos como de nueva generación, de forma crónica. MÉTODO: se realizó un estudio observacional prospectivo en una muestra de pacientes diagnosticados de epilepsia, de la Unidad de Epilepsia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia), que se encontraban en monoterapia estable con un FAE clásico (CBZ, PHT or VPA) de nueva generación (levetiracetam (LEV), lacosamida (LCM) o eslicarbacepina (ESL)) y que fueran a empezar con suplementación con vitamina D y calcio, según práctica clínica habitual. Se seleccionó una muestra similar de pacientes que no tomaron suplementación, como grupo control. Se recogieron datos clínicos, nivel de ejercicio físico, fototipo cutáneo, encuesta nutricional y parámetros bioquímicos generales. Se procedió a determinar la densidad mineral ósea (DMO) en los pacientes mediante densitometría de absorción dual (DEXA) en columna lumbar y cuello femoral izquierdo, a nivel basal y tras seis meses, así como los niveles de vitamina D y los marcadores bioquímicos de remodelación ósea. Igualmente se determinaron los polimorfismos de los genes relacionados con el metabolismo óseo a nivel basal. RESULTADOS: se estudiaron 27 pacientes en suplementación con vitamina D (400 UI de colecalciferol y 1500 mg carbonato cálcico), y 37 pacientes se siguieron como controles. No hubo diferencias en las características basales entre el grupo con suplementación (grupo vitD) y el grupo control, en cuanto a los antecedentes clínicos ni los parámetros bioquímicos generales, excepto en el porcentaje de fumadores, que fue mayor en el grupo control. Se encontró que la glucemia era un factor de confusión que se controló en los análisis estadísticos posteriores. El polimorfismo del gen ESR1P-PVU se relacionó con los cambios en la z/t femoral de forma independiente (p = 0,046), así como la toma de suplementación con vitamina D (p = 0,031). Los pacientes en tratamiento con FAEs neutros (LEV o LCM) presentaron niveles de vitamina D basales similares a los encontrados en los pacientes con FAEs inductores (CBZ, PHT o ESL) o inhibidores (VPA): 20,10 ± 9,92 vs 15,65 ± 6,56 vs 21,30 ± 8,12 ng/ml, respectivamente. Los niveles de osteocalcina basal, fueron más elevados en el grupo de pacientes tratados con LEV que en los tratados con VPA (p = 0,044). La DMO lumbar de los pacientes con FAEs neutros fue significativamente superior a la de los pacientes con FAEs inductores (1,106 ± 0,15 vs 0,970 ± 0,14 g/m2, p = 0,025). En el grupo suplementado, el número de pacientes con niveles de vitamina D por encima de 30 ng/ml aumentó de 3 a 7 (del 12 al 28%), los pacientes en rango de insuficiencia del 44 al 56% y mientras los que se encontraban en rango de deficiencia disminuyeron de 11 a 4, (p = 0,019). En los que presentaban una deficiencia o insuficiencia de vitamina D basal, los parámetros de formación y resorción ósea disminuyeron, mientras que en grupo control aumentaron los determinantes de resorción de forma significativa. La DMO y z/t lumbares aumentaron significativamente en los pacientes del grupo suplementado, en comparación con el grupo control (0,027 ± 0,047 g/m2 vs -0,003 ± 0,064 g/m2, p = 0,025), y la DMO y z/t femorales aumentaron pero no alcanzaron la significación estadística. El tipo de FAE no demostró ninguna influencia sobre el cambio en los niveles de vitamina D o los parámetros densitométricos. CONCLUSIONES: LEV no produjo cambios en la DMO en nuestra muestra, pero mostró un perfil similar al de los inductores enzimáticos en cuanto a déficit de vitamina D. Además, detectamos una tendencia a la disminución de la formación ósea durante los seis meses de evolución, no dependiente de la suplementación con vitamina D y calcio. La suplementación con 400 UI de vitamina D y 1500 mg de carbonato cálcico diaria se asoció a un aumento de los parámetros densitométricos femorales y lumbares, siendo significativo para la z/t-score femoral, sin que el tipo de fármaco antiepiléptico influyera en ello. Esta suplementación no consiguió normalizar los niveles de vitamina D séricos en la mayoría de los pacientes, por lo que dosis más elevadas e individualizadas serían necesarias. Además, los pacientes que presentaban, a nivel basal, deficiencia o insuficiencia de vitamina D, se beneficiaron de forma más evidente de la suplementación. Por otro lado, la presencia del alelo “p” del polimorfismo ESR1P-PVU favoreció la mejoría del z/t-score femoral en los pacientes suplementados. / VITAMIN D SUPPLEMENTATION IN EPILEPSY: STUDY IN PATIENTS ON CLASSICAL AND NEW GENERATION ANTIEPILEPTIC DRUGS. INTRODUCTION AND PURPOSE: Bone metabolism is a complex system where numerous actors are involved, including vitamin D. Classical antiepileptic drugs (AED) as carbamazepine (CBZ), phenytoin (PHT) and valproic acid (VPA) are strongly related to disturbances in bone metabolism in persons with epilepsy, and can lead to a premature osteoporosis. Vitamin D supplementation has been recommended but dosage, and even type of supplementation, are still not clear. Moreover, we don’t know if newer AEDs have an impact on bone, though, the aim of this study was to determine if newer AEDs are related to bone metabolism impairment, compared to classical AEDs, in terms of densitometric and biochemical parameters, and if vitamin D administration as performed in everyday clinical practice is related to a better outcome on densitometry or biochemical parameters in patients on chronic AEDs. METHODS: a prospective observational study was conducted on adult epileptic outpatients from the Epilepsy Unit of Arrixaca’s Hospital (Murcia), on stable monotherapy with AEDs, either classical (CBZ, PHT or VPA) or new (levetiracetam (LEV), eslicarbazepine (ESL), lacosamide (LCM)), that were going to start vitamin D supplementation. A similar sample of patients not taking vitamin D was collected as control group. Clinical data, level of exercise, skin phototype, nutritional status and general biochemical parameters were collected. Bone mineral density (BMD) at lumbar level and neck of left femur was studied by dual energy X-ray absorptiometry at the beginning of the study and after 6 months, as well as vitamin D levels and bone remodeling biomarkers. Polymorphisms of genes related to bone metabolism were determined at baseline. RESULTS: 27 patients on vitamin D supplementation (400 UI cholecalciferol and 1500 mg calcium carbonate) and 37 controls were studied. There was no difference between the two groups (vitD and control group), in terms of clinical characteristics and general biochemical parameters, excepting for smokers that were more frequent in the control group. Glycemia was found to be a confounding factor, which was controlled in statistical analysis. ESR1P-PVU polymorphism was independently related to changes in femoral z/t score (p _ 0,046) and with vitamin D supplementation (p = 0,031). Patients treated with neutral AEDs (LEV and LCM) had similar vitamin D levels as patients on enzyme-inducers (CBZ, PHT or ESL) and inhibitors (VPA): 20,10 ± 9,92 vs 15,65 ± 6,56 vs 21,30 ± 8,12 ng/ml, respectively. Baseline osteocalcin levels were higher in pacients on LEV compared to VPA (p = 0,044). Lumbar BMD was higher in patients on neutral AEDs compared to inducers (1,106 ± 0,15 vs 0,970 ± 0,14 g/m2, p = 0,025). In the supplemented group, the number of patients with vitamin D sufficiency increased from 3 to 7 (12 to 28%), insufficient patients grew from 44 to 56% and deficient patients decreased from 11 to 4, (p = 0,019). Bone remodeling biomarkers, both formation and resorption markers, decreased significantly in patients with vitamin D levels < 30 ng/ml, while resorption markers increased in patients in control group. Lumbar BMD and z/t score increased significantly in supplemented patients, compared to controls (0,027 ± 0,047 g/m2 vs -0,003 ± 0,064 g/m2, p = 0,025), and femoral BMD and z/t score also increased but did not reach statistical significance. Vitamin D levels or densitometric parameters were not influenced by AED type. CONCLUSIONS: LEV was not associated to BMD changes in this study, but it was related to low vitamin D levels, as were enzyme-inducer AEDs. Moreover, a tendency to a decrease in bone formation after six months was detected, not depending on vitamin D and calcium supplementation. Administratio of 400 IU of vitamin D and 1500 mg of calcium carbonate was associated to an increase of femoral and lumbar densitometric parameters, reaching statistical significance for femoral z/t score, and AED did not show any influence on it. Normalization of vitamin D levels was not reached with this dosage of supplementation, thus an individualized higher dose could be recommended. In addition, patients that were insufficient or deficient at baseline showed a more evident improvement in the studied patterns. Presence of “p” allele of ESR1P-PVU polymorphism was related to an improvement of femoral z/t-score in supplemented patients.

El objetivo del presente estudio es lograr la adaptación válida y confiable de la batería Bedside de lenguaje para su uso en la evaluación de la afasia en pacientes afásicos que se atienden en algunos hospitales de Lima y Callao. La batería Bedside de Lenguaje es un instrumento de cribaje (screening) diseñado para la detección de afasias tras una lesión cerebral, es de rápida y simple aplicación al pie de la cama, y puede ser utilizado por médicos o especialistas de lenguaje. Evalúa cinco dominios lingüísticos: Lenguaje espontáneo, Comprensión, Repetición, Escritura, Lectura. La puntuación máxima obtenible es 26, es de fácil corrección, con puntos de corte bien establecidos, y ofrece una excelente especificidad para la detección de la afasia y una buena correlación con pruebas formales como el Test de Boston para el diagnóstico de la afasia. La muestra estuvo conformada por 100 pacientes afásicos entre 18 y 89 años que se encontraban con tiempo de evolución dentro del periodo de 0 a 2 años luego de haber sufrido el daño cerebral, y que se atendieron en el Instituto Nacional de Rehabilitación del Callao, el Hospital Dos de Mayo, el Hospital Geriátrico de la Policía y el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen. Los resultados indican que la batería Bedside adaptada es confiable y válida (alfa de Crombach 0.956, sig < .001) y ningún ítem ha sido objetado por criterio de jueces. Así mismo indican una excelente consistencia interna de la prueba adaptada. Además se calculó el coeficiente de Spearman Brown (0.876; sig <.001), siendo este último también altamente significativo. / A comprehensive evaluation of speech and language puts a lot of stress on the patient with a cerebral lesion. The battery Bedside of Language (BL) is short in duration and it is designed to presume a diagnosis of aphasia in patients with cerebral lesions. The present applied research is directed to validate the battery Bedside of Language in an urban population of adults from Peru (18-89 years old). The items were analyzed with U de Mann Whitney, for comparison, and rho de Spearman for correlations. The validity was determined by judges’ expert criteria and the Spearman-Brown Split half coefficient. A total of 100 subjects were evaluated using the battery BL and five linguistic dimensions were evaluated which were: spontaneous language, comprehension, repetition, writing and lecture. The maximum possible score is 26 with the cut-off score very well established. It was found that the battery BL has high feasibility and internal consistency. Alpha de Crombach for all the linguistic dimensions aforementioned was 0,956. Also when comparing the total of each scale with the grand total of the BL, subjects with presumed diagnosis of aphasia versus subjects with no diagnosis of aphasia; the U de Mann Whitney fluctuated between 5.287 and 6.706 which was highly significant and shows an excellent criterion-related validity as well. The results indicated that the battery BL is a potentially useful tool for predicting aphasia and sensible to the changes in the acute stages of language disorders. / Tesis

El síndrome de Guillain Barré es una polirradiculoneuropatía de evolución aguda o sub aguda que ataca progresivamente el sistema nervioso central impidiendo el movimiento de una persona progresivamente, empieza en los brazos y piernas y se extiende hasta el cuello, en el 50% de los casos se requiere de un ventilador mecánico, por lo que se considera una enfermedad critica, el problema de la enfermedad es que dificulta la comunicación entre los pacientes y su entorno, esto hace que durante el ciclo de la enfermedad, 1 año aproximadamente, este paciente presente complicaciones por la falta de comunicación. El presente proyecto de tesis está enfocado a desarrollar un Sistema de Visión artificial, basado en la detección de los movimientos del ojo que permitió solucionar el problema de la falta de comunicación de los pacientes con síndrome de Guillain Barre del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. El SVA presenta una interfaz con algunos mensajes predefinidos, así como un teclado para escribir un mensaje propio, dirigiendo la mirada hacia el lugar que quieren realizar el “click”, referenciándose por un puntero que le permitirá asegurar el lugar exacto donde quiere clickear, para esto se usara la técnica de “tracking eye” o técnica de seguimiento de los ojos, mediante el uso de una cámara para captar los movimientos del ojo y poder usarlo en el sistema de visión artificial, que se desarrollara en base a la metodología propuesta por Kong y Nilson (2005), que consta de 3 etapas, la representación de la imagen, el procesamiento de la imagen y el análisis de la misma. La población de esta tesis es no probabilística por lo que se realiza en los 5 pacientes con SGB que se encontraban hospitalizados durante la realización de esta tesis. / Tesis

Objetivos: El objetivo principal es establecer la prevalencia del coma hipercápnico en los pacientes que ingresan en UCI por insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y reciben ventilación no invasiva (VNI) y conocer la efectividad de esta en estos pacientes. Como objetivos secundarios se plantea el análisis de las complicaciones relacionadas con VNI,, y establecer los factores predictivos para éxito o fracaso de la VNI, y los relacionados con la mortalidad hospitalaria. Material y Métodos: Estudio prospectivo de todos los pacientes que de forma consecutiva ingresaban en UCI con diagnostico de IRA y precisaban VNI, durante 13 años. Se diferenciaban dos grupos de pacientes: Grupo de pacientes en coma hipercápnico cuando presentaban una puntuación en la escala de coma de Glasgow (ECG) de ≤ 8 puntos junto a un pH arterial < 7,20 y PaCO2 > 80 mmHg, y los que presentaban una puntuación en la ECG > 8. Se recogían variables sociodemográficas, clínicas, analíticas y evolutivas. Se define éxito de la VNI cuando en el paciente se evitaba la intubación endotraqueal y era dado de alta vivo de la UCI, permaneciendo vivo en planta y sin necesidad de VNI al menos 24 horas. Los datos se expresan como medias ± desviación estándar, frecuencias absolutas y relativas. Las comparaciones entre variables mediante prueba de Chi2 de Pearson y T de Student. Análisis multivariante mediante regresión logística. Se ha utilizado el programa SPSS versión 22.0 para Windows. Resultados. Se han analizado 3.062 episodios de IRA tratados con VNI, que corresponden a 3.902 ingresos en UCI en 3.842 pacientes. La patología mas frecuente ha sido el edema agudo de pulmon cardiogénico (1.088 pacientes, 27,5%), seguido de 666 pacientes afectos de EPOC (16,8%) y 525 (13,3%) neumonías. La edad media era de 69,6 ± 14,5 años y 59,1% eran hombres. El ventilador mas utilizado fue el BiPAP Vision (3.493 pacientes, 88,2%). Al inicio de la VNI, 256 presentaban coma hipercápnico (prevalencia del 6,5%), de los cuales la patología mas frecuente era EPOC (113 pacientes) seguida de obesidad mórbida e hipoventilacion alveolar (30 pacientes). El pH arterial en este grupo era de 7,10 ± 0,08 mientras que en el grupo con > 8 puntos en la ECG era de 7,31 ± 0,10 (p<0,001) y el nivel de PaCO2 de 105 ± 22 y 55 ± 22 respectivamente (p<0,001). Ni el numero de pacientes con complicaciones, 90 (35,2%) y 1.219 (32,9%) [p=0,456], ni ninguna de las complicaciones por separado difirió entre los dos grupos. El éxito de VNI fue de 78,1% en grupo en coma y 70,2% en grupo con ECG > 8 (p=0,007). La mortalidad hospitalaria no difirió en ambos grupos, 25,5% y 28,6%, respectivamente (p=0,296). En el grupo de pacientes en coma los factores predictivos independientes para éxito de la VNI fueron el nivel de ECG a la hora de la VNI (OR 1,593; IC-95%: 1,323-1,918), nivel SOFA máximo (OR:0,683; IC-95%: 0,592-0,789), frecuencia respiratoria a la hora de la VNI (OR:0,895, IC-95%: 0,821-0,975) y PaCO2 1 hora de VNI (OR: 0,979, IC-95%: 0,960-0,998). Los factores de riesgo independiente para mortalidad hospitalaria fueron P presencia de orden de no intubación (OR:5,368; IC-95%: 2,068-13,930), nível SOFA máximo (OR: 1,532; IC-95%: 1,306-1,797), frecuencia respiratória a La hora de VNI (OR:1,118; IC-95%: 1,018-1,227) y êxito de VNI (OR: 0,217; IC-95%: 0,076-0,619). Conclusiones. La alteración neurológica en la IRA es frecuente en los pacientes ingresados en UCI, pudiendo se tratado de forma exitosa con VNI y con complicaciones poco graves. El conocimiento de los factores de riesgo para éxito de la VNI seria útil para una mejor selección de los pacientes candidatos a esta técnica ventilatoria. / The main objective is to establish the prevalence of hypercapnic coma patients admitted to the ICU with acute respiratory failure (ARF) and receive noninvasive ventilation (NIV) and determine the effectiveness of NIV in these patients. Secondary objectives was NIV related complications, and determinate the predictive factors for success or failure of NIV, and factors related hospital mortality. Material and Methods: Prospective study of all patients who were admitted consecutively to the ICU with a diagnosis of ARF and required NIV, for 13 years. Two groups of patients were distinguished: Group of hypercapnic coma when patients had a score on the Glasgow Coma Scale (GCS) of ≤ 8 points with arterial pH <7.20 and PaCO2> 80 mmHg, and those with a score on the ECG > 8. Sociodemographic, clinical, laboratory and evolutionary variables are collected. Success of NIV is defined when the patient avoided endotracheal intubation and was discharged alive from the ICU, remaining live on ward without VNI at least 24 hours. Data are expressed as mean ± standard deviation, absolute and relative frequencies. Comparisons between variables by Pearson Chi2 test and Student T.test Multivariate logistic regression analysis. We used SPSS version 22.0 for Windows. Results. We analyzed 3,062 episodes of ARF treated with NIV, corresponding to 3,902 ICU admissions in 3,842 patients. The most common condition was acute cardiogenic pulmonary edema (1,088 patients, 27.5%), followed 666 patients with COPD (16.8%) and 525 (13.3%) pneumonia. The mean age was 69.6 ± 14.5 years and 59.1% were men. Ventilator was more used BiPAP Vision (3,493 patients, 88.2%). At the start of NIV, 256 had hypercapnic comma (prevalence 6.5%), of which the most frequent disease was COPD (113 patients) followed by morbid obesity and alveolar hypoventilation (30 patients). Arterial pH in this group was of 7.10 ± 0.08 while in the group with > 8 points in the GCS was 7.31 ± 0.10 (p <0.001) and PaCO2 level of 105 ± 22 and 55 ± 22, respectively (p <0.001). Neither the number of patients with complications, 90 (35.2%) and 1,219 (32.9%) [p = 0.456], or any of the separately complications differed between the two groups. The success of NIV was 78.1% in group coma and 70.2% in group ECG > 8 (p = 0.007). Hospital mortality did not differ in both groups, 25.5% and 28.6%, respectively (p = 0.296).In the group of patients in coma independent predictors for success of NIV: GCS level 1 hour NIV (OR 1.593; 95% CI: 1.323 to 1.918), SOFA maximum level (OR: 0.683; CI -95%: .592-.789), respiratory rate 1 hour NIV (OR: 0.895, 95% CI: 0.821 to .975) and PaCO2 1 hour NIV (OR: 0.979, 95% CI: 0.960 to 0.998). The independent risk factors for hospital mortality were: P Do not intubated order (OR: 5.368; 95% CI: 2.068 to 13.930) Maximum level SOFA (OR: 1.532; 95% CI: 1.306 to 1.797), respiratory rate when VNI (OR: 1,118 ; 95% CI: 1.018 to 1.227) and success of NIV (OR: 0.217; 95% CI: 0.076 to 0.619). Conclusions. The neurological disorder in the IRA is common in patients admitted to the ICU, it can be successfully treated with NIV and some serious complications. Knowing the risk factors for success of NIV would be useful for a better selection of patients for this ventilatory technique.