Mon mémoire est par article. Mon article a été soumis au Canadian Journal of Public Health et est actuellement en cours de révision. Je n'ai pas encore de réponse et je n'ai pas d'indication précise concernant les délais de traitement. / Contexte : Les soins obstétricaux non respectueux sont un phénomène de plus en plus reconnu partout dans le monde. Ce problème touche particulièrement les personnes appartenant à un groupe marginalisé, telles que les personnes immigrantes. Objectifs : Comparer l'expérience des soins obstétricaux au Québec entre les personnes immigrantes et celles nées au Canada, en identifiant les facteurs influents. Méthodes : Une enquête transversale a été menée auprès de personnes ayant reçu des soins obstétricaux au Québec entre 2016 et 2023. Beaucoup de démarches ont été effectuées en collaboration avec les partenaires du projet pour le recrutement des participants via les médias sociaux, en répondant au questionnaire en ligne entre juillet et décembre 2023. Les expériences de soins obstétricaux, y compris l'autonomie mesurée par l'échelle MADM (Mothers Autonomy in Decision Making Scale) et la maltraitance évaluée par l'indice MIST (Pregnant Persons Experience of Mistreatment by Providers Index), l'accès aux soins et la satisfaction envers le savoir-être du personnel soignant, ont été comparés entre les deux groupes. Résultats : Parmi les 686 participants, 11,2 % étaient des immigrants, dont 69 % ayant un statut permanent et 14,3 % avec un statut temporaire. Aucune différence significative n'a été trouvée dans l'échelle MADM entre les groupes (p = 0,903), mais les immigrants avec un statut temporaire étaient 9,25 fois plus susceptibles d'avoir une faible autonomie comparativement aux personnes nées au Canada (IC à 95% : 0,98 - 75,3, p = 0,044). Selon l'indice MIST, 28,6 % des immigrants ont signalé au moins une forme de maltraitance contre 35,8 % des personnes nées au Canada (p = 0,172). De plus, 9,1 % des immigrants ont payé les soins par des fonds personnels comparativement à 4,4 % des personnes nées au Canada (p = 0,173). La satisfaction à l'égard du savoir-être des professionnels de santé était similaire entre les groupes, mais une faible autonomie diminuait significativement cette satisfaction de 60 % (IC à 95% : 0,02 - 0,09, p < 0,001). Conclusion : L'étude révèle quelques différences dans l'expérience des soins obstétricaux entre les immigrants et les personnes nées au Canada, mettant en lumière les besoins spécifiques des immigrants. / Context: Disrespectful obstetric care is an increasingly recognized phenomenon worldwide. This issue particularly affects individuals belonging to marginalized groups, such as immigrants. Objectives: To compare the experience of obstetric care in Quebec between immigrants and individuals born in Canada, identifying the influencing factors. Methods: A cross-sectional survey was conducted with individuals who received obstetric care in Quebec between 2016 and 2023. Extensive efforts were made in collaboration with project partners to recruit participants via social media, who completed the online questionnaire between July and December 2023. Obstetric care experiences, including autonomy measured by the MADM (Mothers Autonomy in Decision Making Scale), mistreatment evaluated by the MIST (Pregnant Persons Experience of Mistreatment by Providers Index), access to care, and satisfaction with the interpersonal skills of healthcare staff, were compared between the two groups. Results: Among the 686 participants, 11.2% were immigrants, with 69% having permanent status and 14.3% having temporary status. No significant difference was found in the MADM scale between the groups (p = 0.903), but immigrants with temporary status were 9.25 times more likely to have low autonomy (CI: 0.98 - 75.3, p = 0.044). According to the MIST index, 28.6% of immigrants reported at least one form of mistreatment compared to 35.8% of individuals born in Canada (p = 0.172). Additionally, 9.1% of immigrants paid for care out of pocket compared to 4.4% of individuals born in Canada (p = 0.173). Satisfaction with the professionalism of healthcare professionals was similar between the groups, but low autonomy significantly decreased this satisfaction by 60% (CI: 0.02 - 0.09, p < 0.001). Conclusion: The study reveals some differences in the experience of obstetric care between immigrants and individuals born in Canada, highlighting the specific needs of immigrants.

Résumé Objectif : Identifier les facteurs institutionnels qui influencent la mortalité maternelle (MM) hospitalière dans les maternités chirurgicales au Sénégal. Méthode : cette étude est une analyse secondaire des données de la troisième Enquête Nationale sur la Couverture Obstétrico-chirurgicale au Sénégal en 2001. Les données analysées, issues des fiches d'activité des maternités, comptaient pour 38,239 admissions en obstétrique dans 19 hôpitaux et 450 décès maternels. Les taux de mortalité maternelle hospitalière (TMMH) brut et ajusté ont été utilisés comme variables dépendantes. Le TMMH ajusté sur les caractéristiques de la clientèle ('cases-mix') a été estimé pour chaque établissement de santé par la méthode de standardisation directe. Les indicateurs de la qualité des structures, de la gestion des ressources, et un score de qualité ont été utilisés comme variables indépendantes pour prédire la MM hospitalière. Les tests de Mann-Whitney et de Kruskal-Wallis ont été utilisés pour analyser l’association entre les variables indépendantes, le score de qualité et la MM. Une analyse multivariée a été utilisée pour estimer l’impact du score de qualité sur la MM, en tenant compte de la situation géographique (Dakar versus autre région).Résultats: En analyse bivariée, la présence d'anesthésiste, la disponibilité de boîtes de césarienne complète et la supervision de tous les accouchements par du personnel qualifié sont les facteurs institutionnels associés significativement à une réduction du TMMH brut. Quant au TMMH ajusté ce sont la présence de scialytique, la disponibilité du sulfate de magnésium, l'utilisation des guides de pratiques cliniques (GPC) pour la prise en charge des complications obstétricales. Le score de qualité est associé significativement au TMMH brut, y compris en analyse multivariée, mais pas au TMMH ajusté. Conclusion : La disponibilité du Sulfate de magnésium, et du scialytique pourrait contribuer à la réduction de la MM. En complément, une réorganisation adéquate des ressources pour réduire la disparité géographique rurale/urbaine est essentielle ainsi qu’une sensibilisation du personnel à l’usage des GPC. De plus, l’assistance par un personnel qualifié de tous les accouchements est nécessaire pour améliorer la qualité des soins et la prise en charge des complications obstétricales. / Abstract Objective: To identify which institutional factors are associated to the hospital maternal mortality in surgical maternities in Senegal. Method: This study is a secondary data analysis of the third National survey of the Surgical-Obstetric Coverage in Senegal in 2001. The hospital statistics data analyzed represent 38,239 admissions in obstetrics in 19 hospitals and 450 maternal deaths. The hospital maternal death rates (TMMH) crude and adjusted were used as dependent variables. The TMMH adjusted on the characteristics of the customers (`cases-mix') was estimated for each health structure by the direct standardization method. The indicators of the structure, resources management’s complexity score quality were used as independent variables to predict hospital MM. The Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests were used to analyze the association between independent variables, the complexity score of quality and MM. A multivariate analysis was used to estimate the impact of quality score on the MM, taking into account the geographical location (Dakar versus other region). Results: In bivariate analysis, the presence of anaesthetist, the availability of Caesarean kit and supervision of all births by trained personnel are the institutional factors significantly associated with the crude TMMH decreased. For the adjusted TMMH, the presence of Scialytic, the availability of Magnesium Sulphate, the use of clinical guidelines of good practice (GPC) for obstetrical complications are the institutional factors associated to his decreased. The complexity score quality is significantly associated with the crude TMMH, including multivariate analysis, but not with adjusted TMMH. Conclusion: The availability of the Magnesium Sulphate, and the Scialytic could contribute to the reduction of maternal mortality. In addition, an adequate reorganization of the resources to reduce the geographical rural/urban disparity is essential, as well as a developing the personnel’s awareness for the use of GPC. Moreover, qualified assistance at birth for all women is necessary to improve the quality of care and the treatment obstetrical complications.

La mortalité maternelle et périnatale est un problème majeur de santé publique dans les pays en développement. Elle illustre l’écart important entre les pays développés et les pays en développement. Les interventions techniques pour améliorer la santé maternelle et périnatale sont connues dans les pays en développement, mais ce sont la faiblesse des systèmes de santé et les défis liés aux ressources qui freinent leur généralisation. L’objectif principal de ce travail était de mieux comprendre le rôle des ressources humaines en particulier ceux de la première ligne dans la performance d’un système de référence maternelle. Au Mali, la mise en place d’un système de référence maternelle, système de référence-évacuation « SRE », fait partie des mesures nationales de lutte contre la mortalité maternelle et périnatale. Les trois composantes du SRE, soit les caisses de solidarité, le transport et la communication et la mise à niveau des soins obstétricaux, permettent une action simultanée du côté de la demande et de l’offre de soins maternels et périnatals. Néanmoins, la pénurie de personnel qualifié a conduit à des compromis sur la qualification du personnel dans l’implantation de ce système. La région de Kayes, première région administrative du Mali, est une région de forte émigration. Elle dispose d’une offre de soins plus diversifiée qu’ailleurs au Mali, grâce à l’appui des Maliens de l’extérieur. Son SRE offre ainsi un terrain d’études adéquat pour l’analyse du rôle des professionnels de première ligne. De façon plus spécifique, ce travail avait pour objectifs 1) d’identifier les caractéristiques des équipes de soins de première ligne qui sont associées à une meilleure performance du SRE en termes de survie simultanée de la mère et du nouveau-né et 2) d’approfondir la compréhension des pratiques de gestion des ressources humaines, susceptibles d’expliquer les variations de la performance du SRE de Kayes. Pour atteindre ces objectifs, nous avons, à partir du cadre de référence de Michie et West modélisé les facteurs liés aux ressources humaines qui ont une influence potentielle sur la performance du SRE de Kayes. L’exploration des variations du processus motivationnel a été faite à partir de la théorie de l’attente de Vroom. Nous avons ensuite combiné une revue de la littérature et un devis de recherche mixte (quantitative et qualitative). Les données pour les analyses quantitatives proviennent d’un système d’enregistrement continu de toutes les urgences obstétricales (GESYRE : Gestion du Système de Référence Évacuation mis en place depuis 2004 dans le cadre du suivi et de l’évaluation du SRE de Kayes) et des enquêtes à passages répétés sur les données administratives et du personnel des centres de santé. Un modèle de régression biprobit a permis d’évaluer les effets du niveau d’entrée dans le SRE et des équipes de soins sur la survie jointe de la mère et du nouveau-né. A l’aide d’entrevues semi-structurées et d’observations, nous avons exploré les pratiques de gestion des personnes dans des centres de santé communautaires « CScom » sélectionnés par un échantillonnage raisonné. Les résultats de ce travail ont confirmé que la main d’œuvre humaine demeure cruciale pour la performance du SRE. Les professionnels de première ligne ont influencé la survie des femmes et des nouveau-nés, à morbidités égales, et lorsque la distance parcourue est prise en compte. La meilleure survie de la mère et du nouveau-né est retrouvée dans les cas d’accès direct à l’hôpital régional. Les femmes qui sont évacuées des centres de première ligne où il y a plus de professionnels ou un personnel plus qualifié avaient un meilleur pronostic materno-fœtal que celles qui ont consulté dans des centres qui disposent de personnel peu qualifié. Dans les centres de première ligne dirigés par un médecin, des variations favorables à la performance comme une implication directe des médecins dans les soins, un environnement de soins concurrentiel ont été retrouvés. Concernant les pratiques de gestion dans les centres de première ligne, les chefs de poste ont mis en place des incitatifs pour motiver le personnel à plus de performance. Le processus motivationnel demeure toutefois très complexe et variable. La désirabilité de bons résultats des soins (valence) est élevée pour tous les professionnels ; cependant les motifs étaient différents entre les catégories de personnel. Par ailleurs, le faible niveau d’équipements et la multiplicité des acteurs ont empêché l’établissement d’un lien entre l’effort fourni par les professionnels et les résultats de soins. Cette compréhension du rôle des professionnels de première ligne pourra aider le personnel administratif à mieux cibler le monitorage de la performance du SRE. Le personnel de soins pourra s’en servir pour reconnaitre et appliquer les pratiques associées à une bonne performance. Dans le domaine de la recherche, les défis de recherche ultérieurs sur les facteurs humains de la performance du SRE seront mieux identifiés. / Although proven effective interventions have been transferred from the developed world, developing countries still face high maternal and perinatal deaths. Weak health systems and human resources crisis hinder the scaling up of those interventions. This study is aimed at improving the understanding of the role of human resources, especially the first line staff in a maternal referral system, the evacuation and referral system (ERS) of Kayes (Mali). The implantation of the ERS as part of major strategies for fighting maternal and perinatal deaths has been generalised in Mali’s eight administrative regions. The ERS main components are: upgrading of emergency obstetric care (EmOC); funding by a solidarity fund; and improving transport and communication by ambulance. These components allows for joint action regarding the supply and the use of maternal and perinatal services. Yet, due to the shortages in skilled birth attendants, the extension of the coverage in emergency obstetric services has been made with less qualified staff. Kayes is Mali’s first administrative region and a cradle of emigration. It therefore offers, with the support of its immigrants, a more diversified primary care provision than elsewhere in Mali. This gives an opportunity of studying the role of primary care staff in the ERS performance. More precisely, the objectives of this research were to: 1 identify characteristics of primary care teams that influenced the ERS performance assessed by the joint mother-child survival and 2) improve the understanding of human resources practices associated with ERS performance. We combined a systematic literature review with a mixed quantitative and qualitative research design. Kayes ERS performance was modelised using Michie and West conceptual framework and the motivational process was explored with Vroom’s expectancy theory. Data for the quantitative analyses derived from an ongoing system of registering all obstetric emergencies implemented since 2004 (GESYRE: Gestion du Système de Référence Évacuation / Management of the Evacuation Referral System) and periodic surveys. A biprobit regression model has been fitted to estimate the effects of the point of entry in the ERS and the primary care team composition on the joint mother-newborn survival. We also conducted semi structured interviews and non participant observations in order to explore human resources practices in purposely selected community health centers. This research confirmed the importance of human resources in ERS performance. When women’ individual risk factors are controlled for, there is a combined effect of distance traveled and the point of entry in the ERS on one side and the community health centers staff on the other hand, on the mother-child joint survival. The best prognosis of care was found in women who directly accessed care at the regional hospital. Having been transferred from a community health center where there is a physician or more than three professionals increased the mother-child survival probability. Physicians in community health centers develop strategies for a better performance of the health centers they managed: direct implication in care and a competitive care environment. Primary care managers set up incentives to motivate staff. The motivation process remains however a variable and complex one. The desirability of good results was common for all staff though its motivations varied according to the type of staff. Besides, due to insufficiency of material and multiples intermediate factors, perception of a linkage between effort and result was low. This increased understanding of the role of primary care human resources in the ERS performance would focus the management of ERS performance on targeted but effective interventions. The workforce could benefit from the study conclusions in identifying and applying best practices. Further research challenges would also be more precisely identified.

Après des années d’efforts, l’Afrique Sub-saharienne n’a connu qu’une faible amélioration de ses indicateurs de santé maternelle. Assurer l’accès aux soins obstétricaux d’urgence (SOU) pour toutes les femmes est une stratégie efficace pour réduire la mortalité maternelle. Cependant, ces soins sont dispendieux et ces dépenses peuvent être « catastrophiques ». Afin d’en réduire le fardeau, le Mali a instauré la gratuité de la césarienne et un système de référence-évacuation. L’objectif de cette étude est d’examiner la prévalence et les facteurs contribuant aux dépenses catastrophiques liées aux SOU dans la région de Kayes, Mali. Elle vise aussi à étudier les conséquences socioéconomiques de ces dépenses au sein des ménages. L’étude a révélé que les dépenses lors d’urgences obstétricales sont en moyenne de 71535 FCFA (US$ 152). Entre 20.7% et 53.5% des ménages ont encouru des dépenses catastrophiques supérieures à 15% et 5% de leur revenu annuel respectivement. Les ménages de femmes sans éducation, du milieu rural et ayant souffert d’infection post-partum sont les plus à risque d’encourir des dépenses catastrophiques. La césarienne n’est pas associée à une probabilité réduite de dépense catastrophique malgré la gratuité. Faire des dépenses élevées ne garantie pas la survie de la mère puisque entre 19,4% et 47,1% des décès maternels ont encouru des dépenses catastrophiques. Enfin, les ménages s’endettent et vendent fréquemment des biens pour faire face aux dépenses ce qui créé des difficultés financières importantes à long terme. La création de nouvelles politiques de financement sera nécessaire à l’amélioration de la santé maternelle au Mali. / After years of efforts, countries in sub-Saharan Africa have seen little to no improvement in their maternal health indicators. Ensuring access to emergency obstetric care (EmOC) for all women is a strategy proven to reduce maternal mortality. However, EmOC in sub-Saharan Africa can be extremely costly and can generate ‘’catastrophic’’ expenses. In order to reduce the economic burden of EmOC in Mali, user fees for caesareans were abolished and a maternity referral-system was created. The aim of this study is to investigate the incidence of and the factors associated with catastrophic EmOC expenditure in the region of Kayes, Mali. It also aims to identify the well-being consequences of high EmOC expenses. This study brings forth the following points. Firstly, the average EmOC expenditure was 71535 FCFA (US$ 152). Secondly, between 20.7% and 53.5% of households faced catastrophic expenditures greater than 15% and 5% of their annual income respectively. Women with no education, living in rural areas and with a postpartum infection had a higher propensity of catastrophic spending. Having a caesarean was not associated with a reduced risk of catastrophic expenditures despite the abolition of user fees for caesareans. Between 19.4% and 47.1% of households of maternal deaths also had catastrophic spending. Finally, households often had to borrow money and sell assets to pay for EmOC which led to considerable long-lasting financial difficulties. As long as policies fail to protect households from catastrophic EmOC expenditures, we cannot expect to see any great progress in reducing maternal mortality in Mali.

Après des années d’efforts, l’Afrique Sub-saharienne n’a connu qu’une faible amélioration de ses indicateurs de santé maternelle. Assurer l’accès aux soins obstétricaux d’urgence (SOU) pour toutes les femmes est une stratégie efficace pour réduire la mortalité maternelle. Cependant, ces soins sont dispendieux et ces dépenses peuvent être « catastrophiques ». Afin d’en réduire le fardeau, le Mali a instauré la gratuité de la césarienne et un système de référence-évacuation. L’objectif de cette étude est d’examiner la prévalence et les facteurs contribuant aux dépenses catastrophiques liées aux SOU dans la région de Kayes, Mali. Elle vise aussi à étudier les conséquences socioéconomiques de ces dépenses au sein des ménages. L’étude a révélé que les dépenses lors d’urgences obstétricales sont en moyenne de 71535 FCFA (US$ 152). Entre 20.7% et 53.5% des ménages ont encouru des dépenses catastrophiques supérieures à 15% et 5% de leur revenu annuel respectivement. Les ménages de femmes sans éducation, du milieu rural et ayant souffert d’infection post-partum sont les plus à risque d’encourir des dépenses catastrophiques. La césarienne n’est pas associée à une probabilité réduite de dépense catastrophique malgré la gratuité. Faire des dépenses élevées ne garantie pas la survie de la mère puisque entre 19,4% et 47,1% des décès maternels ont encouru des dépenses catastrophiques. Enfin, les ménages s’endettent et vendent fréquemment des biens pour faire face aux dépenses ce qui créé des difficultés financières importantes à long terme. La création de nouvelles politiques de financement sera nécessaire à l’amélioration de la santé maternelle au Mali. / After years of efforts, countries in sub-Saharan Africa have seen little to no improvement in their maternal health indicators. Ensuring access to emergency obstetric care (EmOC) for all women is a strategy proven to reduce maternal mortality. However, EmOC in sub-Saharan Africa can be extremely costly and can generate ‘’catastrophic’’ expenses. In order to reduce the economic burden of EmOC in Mali, user fees for caesareans were abolished and a maternity referral-system was created. The aim of this study is to investigate the incidence of and the factors associated with catastrophic EmOC expenditure in the region of Kayes, Mali. It also aims to identify the well-being consequences of high EmOC expenses. This study brings forth the following points. Firstly, the average EmOC expenditure was 71535 FCFA (US$ 152). Secondly, between 20.7% and 53.5% of households faced catastrophic expenditures greater than 15% and 5% of their annual income respectively. Women with no education, living in rural areas and with a postpartum infection had a higher propensity of catastrophic spending. Having a caesarean was not associated with a reduced risk of catastrophic expenditures despite the abolition of user fees for caesareans. Between 19.4% and 47.1% of households of maternal deaths also had catastrophic spending. Finally, households often had to borrow money and sell assets to pay for EmOC which led to considerable long-lasting financial difficulties. As long as policies fail to protect households from catastrophic EmOC expenditures, we cannot expect to see any great progress in reducing maternal mortality in Mali.

Résumé Objectif : Identifier les facteurs institutionnels qui influencent la mortalité maternelle (MM) hospitalière dans les maternités chirurgicales au Sénégal. Méthode : cette étude est une analyse secondaire des données de la troisième Enquête Nationale sur la Couverture Obstétrico-chirurgicale au Sénégal en 2001. Les données analysées, issues des fiches d'activité des maternités, comptaient pour 38,239 admissions en obstétrique dans 19 hôpitaux et 450 décès maternels. Les taux de mortalité maternelle hospitalière (TMMH) brut et ajusté ont été utilisés comme variables dépendantes. Le TMMH ajusté sur les caractéristiques de la clientèle ('cases-mix') a été estimé pour chaque établissement de santé par la méthode de standardisation directe. Les indicateurs de la qualité des structures, de la gestion des ressources, et un score de qualité ont été utilisés comme variables indépendantes pour prédire la MM hospitalière. Les tests de Mann-Whitney et de Kruskal-Wallis ont été utilisés pour analyser l’association entre les variables indépendantes, le score de qualité et la MM. Une analyse multivariée a été utilisée pour estimer l’impact du score de qualité sur la MM, en tenant compte de la situation géographique (Dakar versus autre région).Résultats: En analyse bivariée, la présence d'anesthésiste, la disponibilité de boîtes de césarienne complète et la supervision de tous les accouchements par du personnel qualifié sont les facteurs institutionnels associés significativement à une réduction du TMMH brut. Quant au TMMH ajusté ce sont la présence de scialytique, la disponibilité du sulfate de magnésium, l'utilisation des guides de pratiques cliniques (GPC) pour la prise en charge des complications obstétricales. Le score de qualité est associé significativement au TMMH brut, y compris en analyse multivariée, mais pas au TMMH ajusté. Conclusion : La disponibilité du Sulfate de magnésium, et du scialytique pourrait contribuer à la réduction de la MM. En complément, une réorganisation adéquate des ressources pour réduire la disparité géographique rurale/urbaine est essentielle ainsi qu’une sensibilisation du personnel à l’usage des GPC. De plus, l’assistance par un personnel qualifié de tous les accouchements est nécessaire pour améliorer la qualité des soins et la prise en charge des complications obstétricales. / Abstract Objective: To identify which institutional factors are associated to the hospital maternal mortality in surgical maternities in Senegal. Method: This study is a secondary data analysis of the third National survey of the Surgical-Obstetric Coverage in Senegal in 2001. The hospital statistics data analyzed represent 38,239 admissions in obstetrics in 19 hospitals and 450 maternal deaths. The hospital maternal death rates (TMMH) crude and adjusted were used as dependent variables. The TMMH adjusted on the characteristics of the customers (`cases-mix') was estimated for each health structure by the direct standardization method. The indicators of the structure, resources management’s complexity score quality were used as independent variables to predict hospital MM. The Mann-Whitney and Kruskal-Wallis tests were used to analyze the association between independent variables, the complexity score of quality and MM. A multivariate analysis was used to estimate the impact of quality score on the MM, taking into account the geographical location (Dakar versus other region). Results: In bivariate analysis, the presence of anaesthetist, the availability of Caesarean kit and supervision of all births by trained personnel are the institutional factors significantly associated with the crude TMMH decreased. For the adjusted TMMH, the presence of Scialytic, the availability of Magnesium Sulphate, the use of clinical guidelines of good practice (GPC) for obstetrical complications are the institutional factors associated to his decreased. The complexity score quality is significantly associated with the crude TMMH, including multivariate analysis, but not with adjusted TMMH. Conclusion: The availability of the Magnesium Sulphate, and the Scialytic could contribute to the reduction of maternal mortality. In addition, an adequate reorganization of the resources to reduce the geographical rural/urban disparity is essential, as well as a developing the personnel’s awareness for the use of GPC. Moreover, qualified assistance at birth for all women is necessary to improve the quality of care and the treatment obstetrical complications.

La mortalité maternelle et périnatale est un problème majeur de santé publique dans les pays en développement. Elle illustre l’écart important entre les pays développés et les pays en développement. Les interventions techniques pour améliorer la santé maternelle et périnatale sont connues dans les pays en développement, mais ce sont la faiblesse des systèmes de santé et les défis liés aux ressources qui freinent leur généralisation. L’objectif principal de ce travail était de mieux comprendre le rôle des ressources humaines en particulier ceux de la première ligne dans la performance d’un système de référence maternelle. Au Mali, la mise en place d’un système de référence maternelle, système de référence-évacuation « SRE », fait partie des mesures nationales de lutte contre la mortalité maternelle et périnatale. Les trois composantes du SRE, soit les caisses de solidarité, le transport et la communication et la mise à niveau des soins obstétricaux, permettent une action simultanée du côté de la demande et de l’offre de soins maternels et périnatals. Néanmoins, la pénurie de personnel qualifié a conduit à des compromis sur la qualification du personnel dans l’implantation de ce système. La région de Kayes, première région administrative du Mali, est une région de forte émigration. Elle dispose d’une offre de soins plus diversifiée qu’ailleurs au Mali, grâce à l’appui des Maliens de l’extérieur. Son SRE offre ainsi un terrain d’études adéquat pour l’analyse du rôle des professionnels de première ligne. De façon plus spécifique, ce travail avait pour objectifs 1) d’identifier les caractéristiques des équipes de soins de première ligne qui sont associées à une meilleure performance du SRE en termes de survie simultanée de la mère et du nouveau-né et 2) d’approfondir la compréhension des pratiques de gestion des ressources humaines, susceptibles d’expliquer les variations de la performance du SRE de Kayes. Pour atteindre ces objectifs, nous avons, à partir du cadre de référence de Michie et West modélisé les facteurs liés aux ressources humaines qui ont une influence potentielle sur la performance du SRE de Kayes. L’exploration des variations du processus motivationnel a été faite à partir de la théorie de l’attente de Vroom. Nous avons ensuite combiné une revue de la littérature et un devis de recherche mixte (quantitative et qualitative). Les données pour les analyses quantitatives proviennent d’un système d’enregistrement continu de toutes les urgences obstétricales (GESYRE : Gestion du Système de Référence Évacuation mis en place depuis 2004 dans le cadre du suivi et de l’évaluation du SRE de Kayes) et des enquêtes à passages répétés sur les données administratives et du personnel des centres de santé. Un modèle de régression biprobit a permis d’évaluer les effets du niveau d’entrée dans le SRE et des équipes de soins sur la survie jointe de la mère et du nouveau-né. A l’aide d’entrevues semi-structurées et d’observations, nous avons exploré les pratiques de gestion des personnes dans des centres de santé communautaires « CScom » sélectionnés par un échantillonnage raisonné. Les résultats de ce travail ont confirmé que la main d’œuvre humaine demeure cruciale pour la performance du SRE. Les professionnels de première ligne ont influencé la survie des femmes et des nouveau-nés, à morbidités égales, et lorsque la distance parcourue est prise en compte. La meilleure survie de la mère et du nouveau-né est retrouvée dans les cas d’accès direct à l’hôpital régional. Les femmes qui sont évacuées des centres de première ligne où il y a plus de professionnels ou un personnel plus qualifié avaient un meilleur pronostic materno-fœtal que celles qui ont consulté dans des centres qui disposent de personnel peu qualifié. Dans les centres de première ligne dirigés par un médecin, des variations favorables à la performance comme une implication directe des médecins dans les soins, un environnement de soins concurrentiel ont été retrouvés. Concernant les pratiques de gestion dans les centres de première ligne, les chefs de poste ont mis en place des incitatifs pour motiver le personnel à plus de performance. Le processus motivationnel demeure toutefois très complexe et variable. La désirabilité de bons résultats des soins (valence) est élevée pour tous les professionnels ; cependant les motifs étaient différents entre les catégories de personnel. Par ailleurs, le faible niveau d’équipements et la multiplicité des acteurs ont empêché l’établissement d’un lien entre l’effort fourni par les professionnels et les résultats de soins. Cette compréhension du rôle des professionnels de première ligne pourra aider le personnel administratif à mieux cibler le monitorage de la performance du SRE. Le personnel de soins pourra s’en servir pour reconnaitre et appliquer les pratiques associées à une bonne performance. Dans le domaine de la recherche, les défis de recherche ultérieurs sur les facteurs humains de la performance du SRE seront mieux identifiés. / Although proven effective interventions have been transferred from the developed world, developing countries still face high maternal and perinatal deaths. Weak health systems and human resources crisis hinder the scaling up of those interventions. This study is aimed at improving the understanding of the role of human resources, especially the first line staff in a maternal referral system, the evacuation and referral system (ERS) of Kayes (Mali). The implantation of the ERS as part of major strategies for fighting maternal and perinatal deaths has been generalised in Mali’s eight administrative regions. The ERS main components are: upgrading of emergency obstetric care (EmOC); funding by a solidarity fund; and improving transport and communication by ambulance. These components allows for joint action regarding the supply and the use of maternal and perinatal services. Yet, due to the shortages in skilled birth attendants, the extension of the coverage in emergency obstetric services has been made with less qualified staff. Kayes is Mali’s first administrative region and a cradle of emigration. It therefore offers, with the support of its immigrants, a more diversified primary care provision than elsewhere in Mali. This gives an opportunity of studying the role of primary care staff in the ERS performance. More precisely, the objectives of this research were to: 1 identify characteristics of primary care teams that influenced the ERS performance assessed by the joint mother-child survival and 2) improve the understanding of human resources practices associated with ERS performance. We combined a systematic literature review with a mixed quantitative and qualitative research design. Kayes ERS performance was modelised using Michie and West conceptual framework and the motivational process was explored with Vroom’s expectancy theory. Data for the quantitative analyses derived from an ongoing system of registering all obstetric emergencies implemented since 2004 (GESYRE: Gestion du Système de Référence Évacuation / Management of the Evacuation Referral System) and periodic surveys. A biprobit regression model has been fitted to estimate the effects of the point of entry in the ERS and the primary care team composition on the joint mother-newborn survival. We also conducted semi structured interviews and non participant observations in order to explore human resources practices in purposely selected community health centers. This research confirmed the importance of human resources in ERS performance. When women’ individual risk factors are controlled for, there is a combined effect of distance traveled and the point of entry in the ERS on one side and the community health centers staff on the other hand, on the mother-child joint survival. The best prognosis of care was found in women who directly accessed care at the regional hospital. Having been transferred from a community health center where there is a physician or more than three professionals increased the mother-child survival probability. Physicians in community health centers develop strategies for a better performance of the health centers they managed: direct implication in care and a competitive care environment. Primary care managers set up incentives to motivate staff. The motivation process remains however a variable and complex one. The desirability of good results was common for all staff though its motivations varied according to the type of staff. Besides, due to insufficiency of material and multiples intermediate factors, perception of a linkage between effort and result was low. This increased understanding of the role of primary care human resources in the ERS performance would focus the management of ERS performance on targeted but effective interventions. The workforce could benefit from the study conclusions in identifying and applying best practices. Further research challenges would also be more precisely identified.

Afin de lutter contre la mortalité maternelle dont les taux restent encore élevés avec 401 pour 100 000 naissances vivantes en 2005, le Sénégal a mis en œuvre dans la continuité de ses stratégies novatrices de délégation de compétences pour renforcer l’accès aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence, un programme alternatif de formation au D.E.S de Gynécologie et Obstétrique de médecins généralistes basés dans les zones éloignées. A partir du curriculum du programme classique, ce programme allie l’enseignement à distance à l’aide des Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication, des stages pratiques dans les sites du CHU, le coaching par les enseignants du CHU dans les Centres de santé où officient les médecins apprenants, des évaluations en ligne et les évaluations annuelles formelles du programme de formation classique. Il a été mis en œuvre dans deux districts du Sénégal par la Chaire de Gynécologie et d’Obstétrique du CHU de Dakar. Ce travail présente l’évaluation à mi-parcours de ce programme en analysant son implantation et ses effets à travers une étude de cas, grâce à des données qualitatives et quantitatives. Les résultats montrent : une évolution favorable des indicateurs sanitaires dans les deux sites du programme comparativement aux sites témoins, une augmentation du niveau de connaissance et de compétence des apprenants, et un niveau de satisfaction élevé des deux apprenants, des enseignants et des bénéficiaires. Cependant, des améliorations sont à apporter dans la mise en œuvre du programme en particulier en termes d’opérationnalisation des innovations pédagogiques, de coordination et de pérennisation par le Ministère de la Santé. / In order to reduce high level of maternal mortality rate estimated in 2005 at 401/100 000 live births, and following task shifting innovative strategies already initiated in the country to increase access to emergency obstetric care in Senegal, an alternative training program has been implemented for general medical doctors working in remote areas, to be effective obstetricians gynecologists. Adapted from the normal curriculum, this program combines distance learning using new information and communication technology, practical training in university facilities, coaching and mentoring by university teachers in learners’ heath centers, on line evaluations and also formal annual evaluations such as the normal program. The program has been implemented in two districts in Senegal by Obstetrics and Gynecology Unit of Dakar University. This midterm evaluation analyzes the program implementation and effects using case study with qualitative and quantitative data. Results show a positive evolution of emergency obstetric care indicators compared with two control districts, an increased level of trainees’ knowledge and skills, and also satisfaction of trainees, trainers and beneficiaries. However, some weaknesses have been identified in the program implementation particularly regarding implementation of new training innovations, coordination and sustainability by Ministry of Health.

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