INTRODUÇÃO: A técnica de ESD (Endoscopic Submucosal Dissection) é um procedimento endoscópico de grande complexidade, com alto índice de complicações e dificuldades técnicas. Para superar este problema, muitos centros de treinamento em endoscopia vêm publicando a aplicabilidade dos modelos animais para a aquisição de competência em ESD. Em todas as publicações sobre o assunto, a habilidade do aluno é acompanhada pela evolução de variáveis como o tempo de ressecção, ressecção em bloco e complicações tais como sangramento e perfuração; entretanto a profundidade de ressecção nunca foi utilizada como parâmetro de aprendizagem, o que pode ser um fator relevante a ser ensinado, dado que atingir o plano de dissecção ideal é de suma importância para uma ressecção curativa e na prevenção de complicações intraoperatórias. O objetivo do estudo foi analisar o aprendizado em ESD em treinamentos de curta duração através da avaliação da profundidade de submucosa ressecada; e sua associação com complicações. MÉTODOS: estudo experimental; incluídos 25 endoscopistas com experiência em procedimentos terapêuticos ( > 5anos) e 75 peças ressecadas por ESD sendo uma média de 3 resseções por endoscopista. Os parâmetros de aprendizagem (tempo de ressecção, tamanho, taxa de ressecção em bloco, sangramento, perfuração e análise histológica da camada submucosa) foram prospectivamente avaliados. Antes, durante e ao final do treinamento os participantes foram submetidos a um questionário sobre a dificuldade e insegurança em realizar o procedimento. RESULTADOS: Todas as ressecções foram realizadas no corpo gástrico (n=75). O tamanho médio das peças ressecadas foi de 23,97 ± 7,2 mm. O número de complicações como sangramento, perfuração e morte foram respectivamente, 17 (22,67%), 3 (4%) e 0 casos. Na terceira dissecção, tempo médio do procedimento diminuiu de 28,44 ± 9,73 para 18,72 ± 8,81 minutos (p < 0,001). Quando comparada a primeira com a terceira dissecção houve uma diminuição significativa na taxa de sangramento (p=0,047) em contraste com a percentagem de submucosa ressecada que foi aumentando progressivamente quando comparada a primeira (53.5 ± 23.76%), segunda (61.8±26.47%) e terceira (69.82 ± 27.86) dissecção (p=0,073). O número de participantes que se sentiam inseguros diminuiu de 100(IC95%: 83,88-100) para 32(IC95%: 17,18-51,78), (p < 0,001). O grupo que teve sangramento durante o procedimento ressecou 37,97±21,13% da camada submucosa e o grupo sem sangramento ressecou 68,66±23,99%, demonstrando uma associação significante entre a profundidade de dissecção submucosa e a incidência de sangramento (p < 0,001). De acordo com a análise de curva ROC, o valor de corte da profundidade de submucosa ressecada para a ocorrência de sangramento é de 61%(64% sensibilidade, 94% especificidade), logo quando o ESD é realizado em uma profundidade maior do que 61% da camada submucosa o risco de sangramento durante o procedimento diminui (VPP=0,97; IC95%:0,85-0,99). CONCLUSÃO: O modelo de treinamento de curta duração possibilitou um aprendizado da técnica de ESD mostrando uma melhora cognitiva dos alunos já na terceira dissecção através de parâmetros como tempo de ressecção, diminuição dos casos de sangramento, um menor nível de insegurança e um maior percentual de submucosa ressecada comprovada na análise histológica. Existe uma associação significativa entre a profundidade de ressecção da submucosa com o risco de sangramento, ou seja, quanto mais profundo a ressecção na camada submucosa menor serão os episódios de sangramento / BACKGROUND: Endoscopic submucosal dissection is a complex endoscopic technique, with several technical difficulties to overcome and potentially high complication rates. To overcome that problem many endoscopic training centers in the west have been reporting the usefulness of animal models to achieve some expertise. In most of these reports the variables used to evaluate their learning curve are resection time, complete en-bloc resection rate and complications as bleeding and perforation; however the depth of the submucosal resection has never been analyzed. That might be a relevant factor since appropriate depth of submucosal dissection is important to a curative resection and prevent intraoperative complications which could be a very important concept to be taught during ESD training. The aim of this study is to evaluate the association between the depth of submucosal resection with the learning curve in ESD and their complications. METHODS: Twenty-five senior endoscopists with experience in therapeutic procedures ( > 5years) undergone seventy-five en bloc ESDs in live porcine models. Each participant did at least 3 endoscopic resections. The learning curve parameters (procedure time, specimen size, en-bloc resection rate, perforation, bleeding and histological analysis of the submucosal layer) were prospectively evaluated. During and after each procedure the participants were submitted into a questionnaire about difficulties and insecurities in doing this procedure. RESULTS: ESDs were all completed at the gastric body (n=75). Medium sizes of the specimens resected were 23.97 ± 7.2 mm. Complication as bleeding, perforation and death were seen respectively in 17 (22.67%), 3 (4%) and 0 cases. After the third ESD, procedure mean time has progressively reduced from 28.44 ± 9.73 to 18.72±8.81 minutes (p < 0.001). Bleeding rate were significantly lower when comparing the first to the third resection (p=0.047) and the depth of submucosal resection, in contrast, has increased when comparing the first (53.5±23.76%), second (61.8±26.47%) and third (69.82±27.86) dissection (p=0.073). Results of the questionnaire showed that participants felt increasingly less insecure from the first (95%CI: 100(83.88-100)) until the third (95%CI: 32(17.18-51.78)) ESD procedure (p < 0.001). The group that had bleeding during the procedure resected 37.97±21.13% of the submucosal layer and the non-bleeding group resected 68.66±23.99%, showing a significant association between the depth of submucosal dissection and the incidence of bleeding (p < 0.001). According to the ROC curve analysis, the resulting cutoff value of the submucosal dissection depth for bleeding is 61 %( 64% sensitivity, 94% specificity). When ESD is done deeper than 61% of the submucosal layer the risk of bleeding decreases during the procedure (PPV=0.97, 95%CI: 0.85-0.99). CONCLUSION: The short term ESD training course in live porcine models made a significant improvement on ESD skills regarding on resection time, bleeding rate, insecurity and increased depth of submucosal resection. Association between the depths of submucosal resection with the incidence of bleeding might be significant, which means that deeper in the submucosal layer undergoes the procedure; lower will be the risk of bleeding

INTRODUÇÃO: A técnica de ESD (Endoscopic Submucosal Dissection) é um procedimento endoscópico de grande complexidade, com alto índice de complicações e dificuldades técnicas. Para superar este problema, muitos centros de treinamento em endoscopia vêm publicando a aplicabilidade dos modelos animais para a aquisição de competência em ESD. Em todas as publicações sobre o assunto, a habilidade do aluno é acompanhada pela evolução de variáveis como o tempo de ressecção, ressecção em bloco e complicações tais como sangramento e perfuração; entretanto a profundidade de ressecção nunca foi utilizada como parâmetro de aprendizagem, o que pode ser um fator relevante a ser ensinado, dado que atingir o plano de dissecção ideal é de suma importância para uma ressecção curativa e na prevenção de complicações intraoperatórias. O objetivo do estudo foi analisar o aprendizado em ESD em treinamentos de curta duração através da avaliação da profundidade de submucosa ressecada; e sua associação com complicações. MÉTODOS: estudo experimental; incluídos 25 endoscopistas com experiência em procedimentos terapêuticos ( > 5anos) e 75 peças ressecadas por ESD sendo uma média de 3 resseções por endoscopista. Os parâmetros de aprendizagem (tempo de ressecção, tamanho, taxa de ressecção em bloco, sangramento, perfuração e análise histológica da camada submucosa) foram prospectivamente avaliados. Antes, durante e ao final do treinamento os participantes foram submetidos a um questionário sobre a dificuldade e insegurança em realizar o procedimento. RESULTADOS: Todas as ressecções foram realizadas no corpo gástrico (n=75). O tamanho médio das peças ressecadas foi de 23,97 ± 7,2 mm. O número de complicações como sangramento, perfuração e morte foram respectivamente, 17 (22,67%), 3 (4%) e 0 casos. Na terceira dissecção, tempo médio do procedimento diminuiu de 28,44 ± 9,73 para 18,72 ± 8,81 minutos (p < 0,001). Quando comparada a primeira com a terceira dissecção houve uma diminuição significativa na taxa de sangramento (p=0,047) em contraste com a percentagem de submucosa ressecada que foi aumentando progressivamente quando comparada a primeira (53.5 ± 23.76%), segunda (61.8±26.47%) e terceira (69.82 ± 27.86) dissecção (p=0,073). O número de participantes que se sentiam inseguros diminuiu de 100(IC95%: 83,88-100) para 32(IC95%: 17,18-51,78), (p < 0,001). O grupo que teve sangramento durante o procedimento ressecou 37,97±21,13% da camada submucosa e o grupo sem sangramento ressecou 68,66±23,99%, demonstrando uma associação significante entre a profundidade de dissecção submucosa e a incidência de sangramento (p < 0,001). De acordo com a análise de curva ROC, o valor de corte da profundidade de submucosa ressecada para a ocorrência de sangramento é de 61%(64% sensibilidade, 94% especificidade), logo quando o ESD é realizado em uma profundidade maior do que 61% da camada submucosa o risco de sangramento durante o procedimento diminui (VPP=0,97; IC95%:0,85-0,99). CONCLUSÃO: O modelo de treinamento de curta duração possibilitou um aprendizado da técnica de ESD mostrando uma melhora cognitiva dos alunos já na terceira dissecção através de parâmetros como tempo de ressecção, diminuição dos casos de sangramento, um menor nível de insegurança e um maior percentual de submucosa ressecada comprovada na análise histológica. Existe uma associação significativa entre a profundidade de ressecção da submucosa com o risco de sangramento, ou seja, quanto mais profundo a ressecção na camada submucosa menor serão os episódios de sangramento / BACKGROUND: Endoscopic submucosal dissection is a complex endoscopic technique, with several technical difficulties to overcome and potentially high complication rates. To overcome that problem many endoscopic training centers in the west have been reporting the usefulness of animal models to achieve some expertise. In most of these reports the variables used to evaluate their learning curve are resection time, complete en-bloc resection rate and complications as bleeding and perforation; however the depth of the submucosal resection has never been analyzed. That might be a relevant factor since appropriate depth of submucosal dissection is important to a curative resection and prevent intraoperative complications which could be a very important concept to be taught during ESD training. The aim of this study is to evaluate the association between the depth of submucosal resection with the learning curve in ESD and their complications. METHODS: Twenty-five senior endoscopists with experience in therapeutic procedures ( > 5years) undergone seventy-five en bloc ESDs in live porcine models. Each participant did at least 3 endoscopic resections. The learning curve parameters (procedure time, specimen size, en-bloc resection rate, perforation, bleeding and histological analysis of the submucosal layer) were prospectively evaluated. During and after each procedure the participants were submitted into a questionnaire about difficulties and insecurities in doing this procedure. RESULTS: ESDs were all completed at the gastric body (n=75). Medium sizes of the specimens resected were 23.97 ± 7.2 mm. Complication as bleeding, perforation and death were seen respectively in 17 (22.67%), 3 (4%) and 0 cases. After the third ESD, procedure mean time has progressively reduced from 28.44 ± 9.73 to 18.72±8.81 minutes (p < 0.001). Bleeding rate were significantly lower when comparing the first to the third resection (p=0.047) and the depth of submucosal resection, in contrast, has increased when comparing the first (53.5±23.76%), second (61.8±26.47%) and third (69.82±27.86) dissection (p=0.073). Results of the questionnaire showed that participants felt increasingly less insecure from the first (95%CI: 100(83.88-100)) until the third (95%CI: 32(17.18-51.78)) ESD procedure (p < 0.001). The group that had bleeding during the procedure resected 37.97±21.13% of the submucosal layer and the non-bleeding group resected 68.66±23.99%, showing a significant association between the depth of submucosal dissection and the incidence of bleeding (p < 0.001). According to the ROC curve analysis, the resulting cutoff value of the submucosal dissection depth for bleeding is 61 %( 64% sensitivity, 94% specificity). When ESD is done deeper than 61% of the submucosal layer the risk of bleeding decreases during the procedure (PPV=0.97, 95%CI: 0.85-0.99). CONCLUSION: The short term ESD training course in live porcine models made a significant improvement on ESD skills regarding on resection time, bleeding rate, insecurity and increased depth of submucosal resection. Association between the depths of submucosal resection with the incidence of bleeding might be significant, which means that deeper in the submucosal layer undergoes the procedure; lower will be the risk of bleeding

CoordenaÃÃo de AperfeiÃoamento de Pessoal de NÃvel Superior / In search for a better understanding of the biology of tumors, molecular markers related to proliferation, resistance and apoptosis have been intensively studied in the different types of cancer. These markers can help on the elucidation of more specific therapeutic targets for the treatment of various tumors. It was observed that stomach cancer is the second most frequent cause of death in the world. In Brazil, this tumor is among the five major causes of death by cancer and the adenocarcinomas are held responsible for about 95% of all cases. For that matter, the expression of KI-67, PCNA, p53, bcl-2 and c-myc were evaluated independently and in a combined form in stomach adenocarcinomas. Thus, KI-67 and PCNA were confronted in order to determine which one would pose as a better cellular proliferation marker. Finally, a DNA extraction tecnique using CTAB was implemented on tumor tissue as well as the molecular analysis of the p53 gene by SSCP. The positive results were compared with those obtained by the imonohistochemistry analysis. The tumors were collected in surgical procedure, processed and classified histopathologically. The markers were detected by the imunohistochemical method SABP. The DNA was extracted by the CTAB method and the exons 5, 7 and 8/9 of the p53 gene analyzed by SABP. Some of the samples were obtained from biopsy arquives. The age range of the patients was between 61 and 70 years, with 48,1% of the tumors presenting an intestinal origin, 40,7% were diffuse and the other 11,2% were mixed. According to the location, 50% of the tumors were found to be proximal. 41,1% of the tumors were found to be in a low stage (I â IIIA), 44,8% in a high stage (IIIB â IV) and 13,8% were not staged. The imunohistochemical results indicated that KI-67 is the best marker to estimate cellular proliferation in stomach adenocarcinomas. In an independent manner, the tumors showed an 89,3% positivity for KI-67, 62,5% for PCNA, 50% for p53, 60,7% for bcl-2 e 66,7% for c-myc. According to the staging, the difference was significant only to p53 (p = 0,02), with a 66,7% positivity to the tumors in low stage and 16,7% for the ones on a high stage. When evaluated in a combined form, the associations of KI-67+/p53- (p=0,012) (66,67%) and c-myc+/p53- (p=0,02) (63,64%) both for the high stage tumors, were found to be significant. The DNA extraction technique applied to the tumor tissue was found to be satisfactory. For the SSCP analyses, five patients had mutation on the exon 5 (3) and on the exon 7 (2). Based on that, we may conclude that KI-67 is the best marker to access the proliferation of the stomach adenocarcinomas and that there are two proliferation activation pathways: one being dependent and the other independent of the p53 gene. / Na busca de um melhor entendimento da biologia dos tumores, marcadores moleculares relacionados à proliferaÃÃo, resistÃncia e apoptose tÃm sido intensamente pesquisados nos diferentes tipos de cÃncer. Estes marcadores podem auxiliar no estudo de alvos terapÃuticos mais especÃficos para cada tipo de tumor. O cÃncer de estÃmago à a segunda causa de Ãbito mais observado no mundo. No Brasil, este tumor està entre as cinco localizaÃÃes primÃrias mais comuns de Ãbitos por cÃncer, sendo os adenocarcinomas responsÃveis por 95% dos casos. Dessa forma, foi avaliada a expressÃo dos marcadores KI-67, PCNA, p53, bcl-2 e c-myc de forma independente e combinada em adenocarcinomas gÃstricos. TambÃm foi avaliado qual dos marcadores, KI-67 ou PCNA, era mais indicado para acessar a proliferaÃÃo celular. AlÃm disso, foi implantada a tÃcnica de extraÃÃo de DNA de tecido tumoral com CTAB e anÃlise molecular pelo SSCP do gene p53, sendo os resultados positivos comparados com os resultados da imunohistoquÃmica. Os tumores foram coletados em cirurgia, processados e classificados histopatologicamente. Os marcadores foram detectados pelo mÃtodo de imunohistoquÃmica SABP. Foi realizada a extraÃÃo de DNA pelo mÃtodo do CTAB, sendo os Ãxons 5, 7 e 8/9 do gene p53 analisados por SSCP. Algumas amostras foram obtidas de arquivo de biopsia. A faixa etÃria dos pacientes encontrava-se entre 61 e 70 anos de idade, com 48,1% dos tumores do tipo intestinal, 40,7% difusos e 11,2% mistos e com 50% localizados no sÃtio proximal. Em relaÃÃo ao estadiamento, 41,4% dos tumores apresentavam-se no grau baixo (I â IIIA), 44,8% no altorisco (IIIB â IV) e 13,8% sem estadiamento. De acordo com os achados imunohistoquÃmicos, os resultados sugerem que o marcador mais indicado para estimar a proliferaÃÃo celular nos adenocarcinomas gÃstricos à o KI-67. De forma independente os tumores apresentaram positividade em 89,3% para KI-67, 62,5% para PCNA, 50% para p53, 60,7% para bcl-2 e 66,7% e para c-myc. De acordo com o estadiamento, a diferenÃa foi significativa apenas para p53 (p = 0,02), com positividade de 66,7% nos tumores de baixo risco (I â IIIA) e 16,7% nos de altorisco. Quando avaliadas de forma combinada, as associaÃÃes significativas foram entre KI-67+/p53- (p=0,012) nos tumores de alto risco (66,67%) e c-myc+/p53- (p=0,02) tambÃm nos tumores de altorisco (63,64%). A tÃcnica aplicada para a extraÃÃo do DNA do tecido tumoral foi satisfatÃria. Para o SSCP, cinco pacientes apresentaram mutaÃÃo para o Ãxon 5 (3) e Ãxon 7 (2). Com isso, concluÃmos que o marcador mais indicado para acessar a proliferaÃÃo à o KI-67 e que existem duas vias de ativaÃÃo da proliferaÃÃo nos adenocarcinomas gÃstricos: uma dependente de p53 e outra independente de p53.

HP, uma bactéria gram-negativa envolvida na patogênese do tecido gastroduodenal, foi classificada como carcinogênico classe I em 1994. Seus mecanismos são pouco entendidos, mas a presença da ilha de patogenicidade (PAI) é fator importante de virulência. PAI sugere aumento da proliferação celular, diminuindo a apoptose. A detecção do HP e da PAI (cagA) foi feita por PCR. Casos positivos são associados aos resultados histopatológicos, proliferação celular e apoptose. Detectamos HP em 37,0% (111/300), sendo 40,5% (45/111) dos pacientes cagA+. A relação proliferação celular/apoptose (P/A) mostra aumento em pacientes infectados por HP/cagA até 8,8 vezes maior no surgimento de doença gástrica grave / HP, a gram-negative bacterium involved in pathogenesis of gastroduodenal tissues, was classified as type I carcinogen in 1994. The mechanisms involved in carcinogenesis point to the pathogenicity island (PAI) as an important virulent factor. PAI suggests an increase in cell proliferation, attenuating apoptosis. HP detection and PAI were performed by using PCR. Positive results were associated to the histological findings, cell proliferation and apoptosis. We detected HP in 37,0% (111/300) and 40,5% (45/111) of the patients. A significant increase index appears between proliferation and apoptosis in those infected by HP/cagA+ with higher risk of 8,8 for the development of gastric cancer

HP, uma bactéria gram-negativa envolvida na patogênese do tecido gastroduodenal, foi classificada como carcinogênico classe I em 1994. Seus mecanismos são pouco entendidos, mas a presença da ilha de patogenicidade (PAI) é fator importante de virulência. PAI sugere aumento da proliferação celular, diminuindo a apoptose. A detecção do HP e da PAI (cagA) foi feita por PCR. Casos positivos são associados aos resultados histopatológicos, proliferação celular e apoptose. Detectamos HP em 37,0% (111/300), sendo 40,5% (45/111) dos pacientes cagA+. A relação proliferação celular/apoptose (P/A) mostra aumento em pacientes infectados por HP/cagA até 8,8 vezes maior no surgimento de doença gástrica grave / HP, a gram-negative bacterium involved in pathogenesis of gastroduodenal tissues, was classified as type I carcinogen in 1994. The mechanisms involved in carcinogenesis point to the pathogenicity island (PAI) as an important virulent factor. PAI suggests an increase in cell proliferation, attenuating apoptosis. HP detection and PAI were performed by using PCR. Positive results were associated to the histological findings, cell proliferation and apoptosis. We detected HP in 37,0% (111/300) and 40,5% (45/111) of the patients. A significant increase index appears between proliferation and apoptosis in those infected by HP/cagA+ with higher risk of 8,8 for the development of gastric cancer