L'arrivée des modalités d'intervention à distance, tel que la visioconférence, modifie le fonctionnement des équipes en réadaptation; notamment lors des plans d'intervention interdisciplinaires (PII) interétablissements. Pourtant, très peu d'études portent sur cette problématique. Ce mémoire a pour but de décrire le fonctionnement du travail en équipe interdisciplinaire par visioconférence et de documenter les avantages/inconvénients de cette modalité. Treize enregistrements de rencontres par visioconférence ont été analysés à l'aide d'une grille d'observation. Globalement, un travail d'équipe efficace est observé. Le taux de productivité est de 96% tandis que le pourcentage de temps dédié à la résolution de problèmes techniques est de 2%. Ce sont le coordonnateur clinique, l'ergothérapeute du centre d'expertise ainsi que le client qui participent le plus lors des visioconférences. Finalement, la qualité sonore variable est l'inconvénient le plus souvent mentionné. En conclusion, les résultats encouragent l'adoption de cette modalité et suggèrent quelques lignes directrices pour l'élaboration des PII.

L’introduction de la télésanté dans l’offre des soins et services implique des changements et des transformations importants, attendus ou inattendus, de diverses natures, et ce à différents niveaux : sociopolitique, économique, organisationnel, clinique, professionnel, culturel, humain, légal, éthique et technologique. Certains enjeux sensibles associés à la télésanté révèlent le fossé existant entre une vision historique, dite techniciste (ou solutionniste), et les attentes, besoins et contextes des utilisateurs en ce qui a trait à sa vraie utilité et valeur ajoutée pour eux. Il est, en effet, à constater que dans l’histoire de l’évolution de la télésanté, notamment au Québec, les citoyens-patients sont les grands absents des décisions relatives au développement des services, alors que leur implication pourrait constituer un levier important pour éclairer la décision. De plus, il y a un manque important de travaux ayant questionné les conséquences multidimensionnelles et systémiques, attendues ou inattendues, négatives ou positives, de la télésanté sur les individus et groupes (ex. patients, communautés, professionnels), les organisations ainsi que sur les systèmes de santé. Cette thèse, composée de deux volets complémentaires, a pour finalité : 1) d’identifier les conséquences inattendues multidimensionnelles et multiniveaux de dix projets innovants et d’envergure de télésanté qui ont été implantés au Québec ; et 2) d’explorer la possibilité d’impliquer les citoyens-patients dans les décisions relatives au développement des services de télésanté selon la perspective croisée des différentes parties prenantes concernées au Québec. Pour le premier volet, soit l’étude des conséquences inattendues de la télésanté, nous avons effectué une analyse secondaire des données d’évaluation de 10 projets innovants et structurants ayant été implantés au Québec sur une période de 22 ans. Les données ont fait l’objet d’une analyse qualitative thématique en prenant pour assise le modèle des conséquences inattendues des technologies d’information en santé (adapté de Bloomrosen et al., 2011). Pour le deuxième volet, soit l’étude de l’implication des citoyens-patients dans le développement des services de télésanté au Québec, des entrevues semi-dirigées ont été menées auprès de 29 informateurs clés. Une analyse qualitative thématique des données a été effectuée en s’appuyant sur un cadre conceptuel intégrateur dérivé des théories de diffusion des innovations (adapté de Greenhalgh et al., 2004). Le premier volet a permis de constater que la télésanté requiert de nombreux ajustements, changements et négociations, souvent sous-estimés dans les étapes de planification des projets de télésanté. De plus, la télésanté peut être à l’origine de nombreuses conséquences inattendues, positives ou négatives, qui touchent aussi bien les individus, les groupes, les organisations que le système de santé dans sa globalité. Le deuxième volet démontre que l’implication des citoyens-patients dans le développement des services de télésanté se réfère davantage à une idée théorique qu’à une pratique réelle dans les organisations et le système de santé du Québec, ce qui lui confère encore un statut d’innovation pour de nombreux acteurs. Malgré les nombreuses incertitudes et les questionnements qui l’accompagnent, cette perspective est perçue comme pouvant éclairer la prise de décision et aider à implanter des services de télésanté harmonieux et socialement responsables, tout en impulsant l’innovation dans les organisations et le système de santé. Par ailleurs, les résultats ont montré que l’implication des citoyens-patients dans la prise de décision est fortement tributaire de nombreuses conditions organisationnelles et systémiques interdépendantes. Ils ont permis de constater un grand fossé entre le monde de la recherche sur la question et celui de la prise de décision, d’où le besoin d’un transfert soutenu des connaissances pour une meilleure traduction des connaissances dans l’action / The introduction of telehealth in the delivery of healthcare and services involves significant, attended or unintended, changes and transformations of various kinds and at different levels: socio-political, economic, organizational, clinical, professional, cultural, human, legal, ethical and technological. The sensitivity of certain issues associated with telehealth points to the gap between a historical vision, known as a technicist (or solutionist), and the actual expectations, needs and contexts of users with respect to its real usefulness and added value for them. It should indeed be noted that in the history of the evolution of telehealth, especially in Quebec, citizen-patients were the major absentees in decisions relating to the development of the services, whereas their involvement could constitute an important lever to inform decisions. In addition, there is a significant lack of research that has addressing the multidimensional and systemic, attended or unintended, negative or positive, consequences of telehealth on individuals and groups (e.g., patients, communities, and professionals), organizations, and health systems. This thesis, composed of two complementary components, aims to: 1) identify the multidimensional and multilevel unintended consequences of ten innovative and large scale telehealth projects that have been implemented in Quebec; and 2) explore the possibility of involving citizen-patients in decisions concerning the development of telehealth services in the cross-perspective of the different stakeholders concerned in Quebec. We used a predominantly qualitative approach. For the first part, the study of the unintended consequences of telehealth, we conducted a secondary analysis of the evaluation data of 10 innovative and structuring projects having been implemented in Quebec, over a 22-year period. The data were the subject of a thematic qualitative analysis based on the model of the unintended consequences of health information technologies (adapted from Bloomrosen et al., 2011). For the second part, the study of citizenpatient involvement in the development of telehealth services in Quebec, semi-structured interviews were conducted with 29 key informants. A thematic qualitative analysis of the data was carried out based on an integrative conceptual framework derived from the diffusion of innovation theories (adapted from Greenhalgh et al., 2004). The first part found that telehealth requires many adjustments, changes and negotiations, which are often underestimated in the planning stages of telehealth projects. In addition, telehealth could be the source of many unintended consequences, sometimes harmful, that affect individuals and groups, health organizations, and the health system as a whole. The second part helped show that citizen-patient involvement in the development of telehealth services is more of a theoretical idea than a real practice in Quebec's organizations and health system, which places it still at the stage of innovation for many shareholders. It remains that despite the many uncertainties and questions that accompany it, this perspective is seen as potentially informing decision-making and helping to implement harmonious and socially responsible telehealth services, this while driving innovation in organizations and the health system. In addition, the results showed that citizen-patient involvement in decision-making is highly dependent on many interrelated organizational and systemic conditions. The gap between research on the issue and decision-making has also emerged, pointing out the need for sustained knowledge transfer for a better translation of knowledge into action.

La télémédecine est une approche nouvelle de la pratique médicale qui est particulièrement porteuse d'espoir face à l'enjeu sociétal posé par l'incidence croissante des maladies chroniques et l'évolution de la démographie médicale. Le développement de la télésurveillance médicale réalisée grâce au recueil de données physiologiques ou biologiques au domicile du patient implique de développer nos capacités à analyser un volume important de données. Le problème auquel s'intéresse cette thèse est d'établir ou d'apprendre automatiquement la fonction qui lie les données fournies par les capteurs à l'état de santé du patient. La difficulté principale tient à ce qu'il est difficile et souvent impossible d'établir de manière sûre l'état de santé d'un patient, la seule référence disponible étant alors celle que peut donner le médecin traitant. Nous montrons dans cette thèse que la modélisation stochastique et plus particulièrement le formalisme graphique bayésien permet d'aborder cette question sous trois angles complémentaires. Le premier est celui de la représentation explicite de l'expertise médicale. Cette approche est adaptée aux situations dans lesquelles les données ne sont pas accessibles et où il est donc nécessaire de modéliser directement la démarche du médecin. La seconde approche envisagée est celle de l'apprentissage automatique des paramètres du modèles lorsque suffisamment de données sur les sorties attendues sont disponibles. Nous nous intéressons enfin à la possibilité d'apprendre les actions pertinentes par renforcement sous les contraintes de la problématique médicale à savoir d'après l'observation de l'expert dans sa pratique normale. Nous étudions plus spécifiquement l'utilisation de la vraisemblance du modèle pour apprendre une représentation pertinente de l'espace d'états.

La télémédecine est une approche nouvelle de la pratique médicale qui est particulièrement porteuse d'espoir face à l'enjeu sociétal posé par l'incidence croissante des maladies chroniques. Le développement de la télésurveillance médicale réalisée grâce au recueil de données physiologiques ou biologiques au domicile du patient implique de développer nos capacités à analyser un volume important de données. Le problème auquel s'intéresse cette thèse est d'établir ou d'apprendre automatiquement la fonction qui lie les données fournies par les capteurs à l'état de santé du patient. La difficulté principale tient à ce qu'il est difficile d'établir de manière sûre l'état de santé d'un patient, la seule référence disponible étant alors celle que peut donner le médecin traitant. Nous montrons dans cette thèse que la modélisation stochastique et plus particulièrement le formalisme graphique bayésien permet d'aborder cette question sous trois angles complémentaires. Le premier est celui de la représentation explicite de l'expertise médicale. Cette approche est adaptée aux situations dans lesquelles les données ne sont pas accessibles et où il est donc nécessaire de modéliser directement la démarche du médecin. La seconde approche envisagée est celle de l'apprentissage automatique des paramètres du modèles lorsque suffisamment de données sur les sorties attendues sont disponibles. Nous nous intéressons enfin à la possibilité d'apprendre les actions pertinentes par renforcement sous les contraintes de la problématique médicale à savoir d'après l'observation de l'expert dans sa pratique normale / Telemedicine is a new approach of medical practice that is expected to be one of the answers for facing the challenge of chronic diseases management. Development of remote medical surveillance at home relies on our capacity to interpret a growing amount of collected data. In this thesis, we are interested in defining the function that connects the state of the patient to the data given by the different sensors. The main difficulty comes from the uncertainty when assessing the state of the patient. The only reference available is the one that can be given by the medical doctor. We show in this thesis that stochastic modelling and more specifically graphical bayesian formalism allows to treat this question in three ways. The first one consists in representing explicitly the medical expertise. This approach is adapted to the cases in which data is not accessible, and as a consequence, where it is necessary to model directly the diagnosis rules. The second approach that we study is the automatic learning of model parameters that can be performed when enough information is available concerning the expected outputs of the system. Finally, we propose the use of reinforcement for learning medical actions from the observation of the human expert in its everyday practice. Considering the specificity of the medical domain, we study the likelihood criterion for learning an efficient representation of the state space

L'application des algorithmes issus de l'Intelligence Artificielle à des applications concrètes est un domaine de recherche intéressant de par les perspectives que cela ouvre. En effet, les contraintes de ces problèmes sont telles que les faiblesses des algorithmes sont mises en évidence de façon beaucoup plus efficace que sur les exemples académiques classiques. Dans cette thèse, je m'intéresse plus particulièrement à deux problèmes d'aide au diagnostic médical. Les outils développés sont donc en interaction constante avec l'équipe médicale correspondante. Je montre donc comment, en alliant la puissance de raisonnement des modèles Markoviens au côté intuitif des ensembles flous, il est possible d'obtenir un système de diagnostic viable. Pour aider encore cette coopération, j'introduis la notion d'apprentissage de diagnostic. Cette méthodologie permet en effet au médecin de corriger le diagnostic établi par le système sur un laps de temps donné. Le système adapte alors le modèle du patient, de façon à se rapprocher de la consigne, tout en respectant des contraintes de stabilité numérique. Ce processus autorise donc le médecin à modifier les paramètres du modèle de manière cohérente, et, surtout, sans avoir à régler chacun des paramètres manuellement. Je montre finalement comment cette approche peut être généralisée à des problèmes éloignés de la médecine, en prenant l'exemple de la localisation d'un robot mobile. Cette approche mène à la réalisation d'une interface de conception d'agents ‘intelligents'. L'utilisateur désireux de construire une nouvelle application peut alors mettre cette bibliothèque en œuvre, en reliant des modules les uns aux autres afin d'obtenir les traitements nécessaires. De par sa conception à base d'objets, cette bibliothèque permet aisément l'ajout ou la modification d'algorithmes au fur et à mesure de leur développement. Cela devrait aider au développement de nouvelles applications, tout en réduisant le travail nécessaire des chercheurs impliqués.

La maladie d'Alzheimer exige des efforts d'attention et de soins considérables à l'égard du malade et conduit fréquemment à l'épuisement physique et psychique des aidants familiaux. De nombreuses technologies innovantes sont de plus en plus disponibles pour sécuriser le malade et l'aidant, améliorer les soins et les conditions de vie et favoriser le maintien à domicile. Le risque qu'elles ne favorisent le développement d'une société technicienne obsédée de rentabilité et excluant peu à peu l'humain est cependant possible, posant ainsi la question éthique de leurs usages, mais aussi de leur conception et de leur modes de production et de diffusion. Une enquête descriptive et analytique portant sur une population de 270 familles de malades permet d'explorer, dans la diversité de ses dimensions, cette problématique complexe à partir de l'opinion des aidants familiaux. Une série de conclusions et de recommandations utiles pour les politiques à venir résulte de l'étude. Un large chantier éthique des gérontechnologies pour les années à venir est mis en perspective.

Les réseaux de capteurs sont composés d'une multitude de petits composants capables de recueillir des informations concernant leur environnement. Ces equipements sont à même de communiquer entre eux afin de s'organiser pour former un réseau. L'utilisation d'un réseau de capteurs permet de remplir de nombreuses tâches comme les services d'aide aux personnes âgées ou la surveillance des paramètres de santé de patients hospitalisés ou, dans un cadre plus large, nécessitant un suivi médical régulier. Les données collectées peuvent être d'ordre physiologiques ou environnementales. Cette opération s'ajoute aux visites d'un personnel soignant, pour effectuer un complément de suivi plus régulier et à long terme, en particulier pour des patients évoluant dans un contexte peu ou non médicalisé. Notre objectif est donc ici de fournir des solutions économes en énergies et fiables pour permettre aux capteurs de s'adapter automatiquement et dynamiquement à leur environnement. / Wireless sensor networks are composed many tiny devices able to retrieve informations about their physical environment. Those components are also able to communicate between them, in order to organize themselves into a network. Many tasks can benefit from the use of a wireless sensor network, such as elder home care and telemedicine. Collected data range from physiological to environmental readings. The wireless sensor network operation is complementary to medical personnel visitations and provide regular long-term patient monitoring. Our goal is to provide solutions that, in this context, adapt themselves automatically and dynamically to their environment.

Depuis la loi de l’hôpital, patient, santé et territoire (HSPT), les établissements de santé français ont montré de plus en plus d’intérêt à une meilleure offre de soin. L’utilisation des philosophies et des techniques d’amélioration de processus inspirée par le nouveau management public a été considérée comme un moyen d’augmenter la qualité des soins et de diminuer la durée d’hospitalisation. La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication et pouvant être considérée comme une innovation de processus dans le but d’améliorer le système de prestation de soins. Malgré l’intérêt apporté par les hôpitaux publics français à la mise en œuvre de la télémédecine, les facteurs de réussite et les obstacles influençant son implantation restent à développer. À travers cette thèse, nous tentons d’apporter les réponses à cette problématique par une recherche qualitative dans le secteur public de la santé. / Since the French law of the hospital, patients, health and territory (HSPT), the healthcare institutions have shown their interest for a better healthcare provision. The use of philosophies and process improvement techniques inspired by the new public management was seen as a way to increase the quality of care and reduce the length of hospital stays. Telemedicine is a kind of remote medical practice based on information technology and communication which can be considered as an innovation process in order to improve the healthcare delivery system. Despite the interest shown by the French public hospitals in implementing the telemedicine, success factors as well as barriers influencing its implementation need to be developed. By this work, we try to provide some answers to this problem by a qualitative research in the public healthcare sector.

L'accès aux soins est une préoccupation des pouvoirs publics, des patients et des médecins. Après avoir identifié le rôle et les différentes aspirations de ces acteurs de santé, une synthèse reposant sur la construction des concepts en sciences sociales est proposée afin de comparer les différentes approches de l'analyse et de la mesure de l'accès aux soins. En France, ce concept est principalement étudié à travers les difficultés financières ou la distance géographique, pourtant sa nature est multidimensionnelle. A partir de cette analyse, deux enquêtes ont été menées pour recueillir les perceptions de mille patients et cinq cents médecins libéraux afin de déterminer précisément la nature et la fréquence des difficultés d'accès aux soins. Les résultats montrent que les principaux obstacles sont le temps d'attente en cabinet chez les généralistes et le délai d'obtention d'un rendez-vous chez les spécialistes. Ces éléments sont également des facteurs de renoncement aux soins. L'enquête réalisée auprès des médecins identifie leurs perceptions concernant les difficultés d'accès aux consultations de leurs patients, leurs conditions de travail et les solutions privilégiées pour diminuer lesdélais de prise en charge des patients. Un vif intérêt pour le regroupement avec d'autres confrères est exprimé, en particulier pour les jeunes médecins. Ainsi, les deux principaux modes d'organisation émergents de l'offre de soins, les maisons de santé pluriprofessionnelles et la télémédecine, sont analysés et discutés à la suite de retours d'expériences et d'entretiens semi-directifs. A l'initiative des acteurs locaux, ces coopérations entre professionnels de santé favorisent la qualité et la durabilité des services de soins sur les territoires.

L’utilisation des TIC à l’hôpital prend une place de plus en plus importante et son développement ne cesse de croître. Le cadre juridique applicable se révèle cependant complexe à appréhender, composé à la fois de textes de droit commun et de textes plus spécifiques, le tout formant un ensemble pas toujours cohérent. Pour accompagner au mieux l’utilisation des TIC à l’hôpital, le législateur doit trouver le juste équilibre entre cadre propice pour le développement de ces pratiques, protection des droits fondamentaux et sécurisation des pratiques. Or, à l’heure actuelle, le cadre juridique applicable à l’utilisation des TIC à l’hôpital ne permet pas d’assurer cet équilibre délicat. Les pouvoirs publics ont donc un rôle stratégique à jouer dans la sécurisation de l’utilisation des TIC à l’hôpital. Une impulsion nationale doit être donnée en la matière, afin d’assurer la cohérence des projets développés, au travers d’une gouvernance forte. Le cadre juridique doit, quant à lui, être rénové afin d’accompagner l’innovation dans le numérique en santé et assurer la sécurité juridique nécessaire à la bonne utilisation des TIC. Dans ce contexte, les hôpitaux ont un rôle essentiel à jouer afin de sécuriser leurs pratiques / The use of ICT has become increasingly important in hospitals. However, the legal framework structuring its use is very complex to grasp. Indeed, it is made up of general laws as well as specific ones and makes this framework sometimes unconsistent. To provide an optimal legal framework for the ICT to expand safely, the legislator needs to strike the right balance between protecting fundamental rights and securing practices. As the current legal framework does not provide this delicate balance, public authorities have a strategic role to play to ensure a secure use of ICT within hospitals. To guarantee the development of consistent projects, a strong governance has to set up a national leadership. The legal framework needs to be rehabilitated to support digital innovation in Healthcare and to ensure a legal protection required for an appropriate use of ICT. Hospitals have then a key role to play in securing their practices