anali1392@gmail.com / Letter to editor / Leímos con interés el artículo de Varela y cols.1 sobre depresión y adherencia a terapia anti-retroviral en Chile, tema importante en el éxito de la terapia. Quisiéramos comentar lo siguiente: en primer lugar, muchos estudios coinciden en que las enfermedades psiquiátricas son las co-morbilidades que afectan en mayor medida a la adherencia terapia anti-retroviral de gran actividad (TARGA) directa o indirectamente2. En forma directa porque es la enfermedad psiquiátrica más diagnosticada en pacientes con infección por VIH e indirectamente porque es producto de otros factores de riesgo como uso de alcohol y drogas, efectos secundarios de fármacos, falta de soporte social y familiar, actitudes y creencias del paciente acerca del tratamiento2. Asimismo, se ha visto que la depresión afecta la adherencia al tratamiento de enfermedades crónicas3, por lo que la hipótesis de la asociación de depresión en adherencia a TARGA es a nuestro parecer válida.

Objetivo: Determinar los factores asociados y el grado de adherencia al TARGA en los pacientes con VIH/SIDA en el Hospital Central PNP “Luis N. Saenz” en los meses de octubre a diciembre del 2015 Material y Métodos: Estudio observacional, transversal, analítico y descriptivo donde se evaluó a 123 pacientes con un cuestionario CEAT-VIH. Se realizó la recolección de datos en el programa Microsoft Excel y el análisis estadístico mediante el programa SPSS v.22. Resultados: Donde encontramos que la edad promedio de los todos los pacientes evaluados es 40.11 años. El tiempo de infección de los pacientes evaluados fue un promedio un año y 7 meses. El tiempo de tratamiento con el TARGA consto de un promedio de 20 meses. El 52 % (64 pacientes) de la población estudiada fue algún familiar del titular, ya sea esposa (o), hijo (a) o padres. El género que prevalece en la muestra es masculino con el 63.4 % (78 pacientes). Y la carga viral, el 77.2 % es indetectable (< 400 copias/ml). El grado encontrado fue una adecuada adherencia al TARGA, con una puntuación de 82.51. y al relacionar el grado de adherencia con las características socio-demográficas no son significativas. Pero si se encontró relación el grado de adherencia con la carga viral. Conclusión: En la población estudiado tiene una adecuada adherencia al tratamiento antirretroviral. Y los 5 factores que mide el cuestionario: cumplimento del tratamiento, antecedentes de la falta de adherencia, interacción médico-paciente, creencias del paciente y estrategia para la toma de medicamentos; tienen muy buena influencia en la adherencia al TARGA.

La generalització del tractament antiretroviral de gran activitat (TARGA) va canviar profundament la perspectiva de la infecció pel VIH-1. Amb la incorporació de nous agents terapèutics es va fer possible el control de la replicació viral, el que va repercutir en un allargament en la perspectiva vital dels pacients infectats pel VIH-1. Com a conseqüència el mantenir una bona adherència al tractament va esdevenir de vital importància, així com l'establiment de pautes de tractament que fossin el suficientment senzilles per a ser portades a terme de manera continuada. La tesi s'ha estructurat en tres grans escenaris: pacients amb experiència antiretroviral limitada; pacients en fracàs virològic i sense possibilitats de dissenyar una pauta supressora; pacients que han aconseguit el control de la replicació viral, però amb una llarga experiència antiretroviral i sota una pauta de que conté enfuvirtida. En els primer dels articles, la diana poblacional foren pacients sota el seu primer TARGA, sense antecedents de teràpies subòptimes anteriors, i en supressió viral continuada als què se'ls simplificà la teràpia a una pauta contenint exclusivament anàlegs a la transcriptasa. Es van incloure un total de 134 pacients als què s'aleatoritzà a canviar tractament a Trizivir ® (grup experimental) o nevirapina més dos anàlegs (grup control). Els resultats va mostrar la no inferioritat de la branca experimental quant al control de la replicació vírica i una tolerància i satisfacció vers la teràpia superior en la branca experimental respecte a la branca control i al moment basal.Dels dos següents treballs presentats com a part de la tesi en pacients altament pretractats en fracàs terapèutic, es conclou que, en pacients amb virus multiresistent que presenten mutacions associades a resistència als anàlegs de nucleòsids (TAMS i M184V), i sense possibilitat de porta a terme un tractament plenament actiu, un règim de transició amb Trizivir® i tenofovir es mostra segur. Aquesta afirmació es basa en l'estabilitat de l'estat immunològic, la manca de progressió clínica, així com la manca d'acumulació de mutacions que poguessin comprometre futures estratègies terapèutiques. El tractament amb Trizivir® i tenofovir va presentar una millor tolerància i un perfil lipídic més favorable que el tractament de la branca comparadora. La persistència de la sensibilitat del virus a zidovudina es va associar a bona resposta. La teràpia de transició no va presentar diferències respecte a la branca control quant a resposta terapèutica un cop iniciat el tractament plenament actiu. Aquesta estratègia pot ser d'utilitat en pacients a l'espera de teràpies actives, o en aquells amb adherència compromesa, que no són candidats a iniciar pautes noves fins no assegurar la millora d'aquesta. Finalment, en els pacients igualment altament pretractats i amb virus multiresistent, però amb càrrega viral sostingudament suprimida i sota una pauta que inclou enfuvirtida, la discontinuació d'aquest fàrmac comporta una alta taxa de fracàs virològic i una disminució en la xifra de limfòcits CD4+. Els pacients que van fracassar van incrementar el nombre de mutacions en el gen de la retrotrascriptasa i de la proteasa. De tots aquests resultats es conclou que la discontinuació d'enfuvirtida en aquest tipus de pacients s'ha de portar a terme només quan sigui possible la substitució per un nou fàrmac plenament actiu. Com a conclusions generals dels treballs presentats, podem afirmar que la simplificació de la teràpia antiretroviral pot ser factible en pacient amb infecció pel VIH en diferents estadis de la infecció. Per assegurar l'èxit d'aquestes estratègies de simplificació, s'ha de tenir en compte l'historial terapèutic previ, les mutacions acumulades, la tolerància prèvia als fàrmacs, així com l'estat clínic, immunològic i virològic en el moment de l'inici del tractament de simplificació. / The generalization of highly active antiretroviral therapy (HAART) radically changed the perspective of HIV-1. With the addition of new therapeutic agents made possible the control of viral replication which resulting in greater control of clinical progression and a lengthening in life perspective of patients infected by HIV-1, being of vital importance that the established treatment for infection control was carried out continuously. The thesis is structured in three main areas of action, the first one, represented in the first article, is the establishment of simplification strategies in patients with limited antiretroviral experience. Secondarily explored the possibilities of simplifying therapy in patients with virologic failure and unable to devise a suppressive regimen. A third area of action, in patients on long-lasting viral suppression, but with a long experience and under complex antiretroviral rescue treatment containing enfuvirtide, we assessed the possibility of discontinuing this drug.In the first article submitted as part of this doctoral thesis, the target population was patients undergoing their first HAART with no history of previous suboptimal therapy, and on continued viral suppression. These patients were simplified to a pattern containing only NRTIs. We included a total of 134 patients who were randomized to change the previous treatment for Trizivir ® (experimental group) or nevirapine plus two NRTIs (control group). The results showed non-inferiority of the experimental arm in terms of controlling viral replication and tolerance to the therapy and higher satisfaction in regard to the experimental arm versus the control arm and from baseline.The next two papers were carrying out in heavily pretreated patients on viral failure. It is concluded that in patients with multidrug-resistant viruses that have mutations associated with resistance to nucleoside analogues (TAMS and M184V) and carries no possibility of fully active after treatment, transitional treatment with Trizivir ® and tenofovir was safe. This assertion is based on the stability of immune status, lack of clinical progression and the non-accumulation of mutations that might compromise future therapeutic strategies. Treatment with tenofovir and Trizivir ® presented a better tolerance and a more favorable lipid profile than treatment of the control arm. The persistence of the virus sensitivity to zidovudine was associated with good response. Transition therapy showed no differences regarding the control arm in terms of therapeutic response when a fully active therapy was initiated. This strategy may be useful in patients awaiting active therapies, or those with compromised adhesion, which are candidates to initiate new guidelines to ensure not improving it. Finally, the last of the studies presented as part of the thesis was also focused in heavily pretreated patients with multidrug-resistant virus, on suppressed viral load and under a regimen that included enfuvirtide. The discontinuation of this drug involved, however, a high rate of virologic failure and a decrease in CD4 count. Patients who experienced treatment failure were increased in number of mutations in the gene retrotrascriptase and protease. From these results we conclude that the discontinuation of enfuvirtide in such patients should be performed only when replacement for another fully active drug is possible. As thesis' general conclusions, we can say that the simplification of antiretroviral therapy may be feasible in patients with HIV infection at different stages of infection. To ensure the success of these strategies of simplification, it must take into account prior therapeutic history, accumulated mutations and previous patient's tolerance, as well as the clinical, immunological and virological status at the time of start the simplification strategy.

Situé dans le Sud-Ouest du Maroc, au pied du versant sud de l’Anti-Atlas et jusqu’aucoeur du Jbel Bani, le pays d’Id Brahim et d’ Aït Herbil est occupé par une vieille sociétépaysanne berbère sédentaire. Il offre le cas d’un espace oasien pré-saharien en pleinecrise. Les anciennes structures socio-spatiales et économiques fondées sur des systèmesgéographiques archaïques, sont entrées en déséquilibre depuis quelques décennies. Notreproblématique concerne la dégradation et la disparition progressive des systèmes de productionagricole oasiens dans un cadre environnemental aride et davantage agressif.Il s’agit de déterminer l’évolution et les conséquences de cette crise humaine et spatiale.Cette situation est traduite par l’effondrement d’un patrimoine hydraulique original, la khettara,canal souterrain construit pour alimenter la palmeraie, mais également par le vieillissementdes palmiers-dattiers qui sont de moins en moins remplacés par de jeunes plants.La recherche comporte une phase incontournable d’état des lieux effectué par l’observationdes paysages, puis un questionnement complexe découlant de ces observations.Il a fallu en effet questionner la population locale et rassembler les documents qui témoignentde cette situation de crise. Enfin, de nombreux travaux de cartographie et uneétude statistique mettant en relation les divers phénomènes physiques et humains liés àl’écosystème oasien et à son évolution dans le temps et l’espace, ont été réalisés.Les résultats ne sont pas surprenants : les ressources en eau d’irrigation se dégradentrapidement. Certaines familles paysannes se sont trouvées dans l’obligation de changerd’activité ou de quitter leurs villages pour aller vers les villes voisines.La désertification envahit même le bled targa c’est-à-dire le secteur irrigué. On constateaussi un recul massif du nombre des éleveurs. Les maisons traditionnelles tombent enruine les unes après les autres et les nouvelles constructions, sans rapport avec l’architecturevernaculaire, gagnent les derniers espaces cultivés au sein des palmeraies. Se posedonc avec acuité la question de l’avenir de cette région que les hommes abandonnent etqui n’a, à condition de ne pas être totalement désertée, que la perspective d’offrir à un tourismedoux et culturel, la beauté de ses paysages et la richesse de son patrimoine. / Not available

Objetivos La calidad de vida en pacientes VIH positivo puede verse afectada por enfermedades como la osteoporosis u osteopenia. Múltiples estudios han investigado las causas de la disminución de densidad mineral ósea en esta población. El objetivo fue realizar una revisión sistemática y meta análisis para determinar la asociación entre el uso de TARGA (Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad) y la baja densidad mineral ósea en pacientes infectados. Métodos Se realizó una búsqueda en diversas bases de datos para identificar estudios transversales, casos y controles, cohortes y ensayos clínicos aleatorizados. Dos investigadores independientemente revisaron las bases de datos y un tercero intervino en caso de discrepancias. Se identificaron ocho estudios transversales y una cohorte que reportan la asociación entre la densidad mineral ósea en pacientes con VIH en TARGA versus paciente con VIH sin tratamiento. Resultados Ocho estudios transversales y una cohorte que reportan la asociación entre baja densidad mineral ósea y VIH en pacientes tratados versus pacientes sin tratamiento fueron obtenidos; la mayoría de baja calidad. Se realizó un meta análisis y los siguientes resultados fueron obtenidos. Los odds de osteopenia y osteoporosis en pacientes con VIH recibiendo TARGA versus pacientes sin tratamiento fue OR 1.03 CI 95%: 0.69-1.55; I2: 17% y OR 1.27 CI 95%: 0.67-2.38; I2: 5% respectivamente. Conclusión Nuestros resultados muestran que la evidencia no es suficientemente fuerte para determinar si el TARGA tiene un efecto verdadero sobre la DMO. Los resultados no fueron estadísticamente significativos, sin embargo la baja calidad de los estudios puede alterar las conclusiones. Se requirieren mayores estudios como cohortes con seguimiento a largo plazo y ajustados a datos antropométricos y propios de la enfermedad. / Objectives Quality of life in HIV positive patients can be deteriorated by diseases like osteoporosis or osteopenia. Multiple studies have investigated the causes of reduced bone mineral density in HIV patients. The objective of our study was to perform a systematic review and meta-analysis to determine the association between the use of HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) and low bone mass density in HIV infected patients. Methods We searched several data bases to identify cross sectional, case controls, cohorts and randomized clinical trials. Two independent researchers reviewed the databases and a third investigator was involved in case of discrepancies. We identified eight cross-sectional studies and one cohort that reported the association between bone mineral density in patients with HIV in HAART versus patients with HIV naive treatment. Results Eight cross sectional studies and one cohort reporting the association between low bone mass density in HIV treated patients versus non-treated were retrieved; the majority with low quality. A meta-analysis was performed and the following results were obtained. The odds of osteopenia and osteoporosis in HIV-infected patients receiving HAART compared with naïve patients was OR 1.03 CI 95%: 0.69-1.55; I2: 17% and OR 1.27 CI 95%: 0.67-2.38; I2: 5% respectively. Conclusion Our results show that evidence is not strong enough to determine that HAART has an effect on BMD. Statistical significance was not found, nevertheless low quality studies jeopardize the conclusions. Further research is needed with larger cohorts with longer follow-up and adjusted to anthropometric and infection related data. / Tesis

La presente investigación titulado: “ACTITUD HACIA LOS CAMBIOS PRODUCIDOS POR LA ENFERMEDAD EN LOS PACIENTES DEL PROGRAMA TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD EN UN HOSPITAL NACIONAL. 2015”, tuvo por objetivo determinar las actitudes hacia los cambios producidos por la enfermedad en los pacientes del Programa Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad (TARGA). Se considerando el impacto del cambio debido a la enfermedad en los pacientes con VIH, según sus dimensiones:físico, social, psicoemocional y espiritual. El estudio es de tipo cuantitativo, de nivel aplicativo y de corte transversal. La población estuvo conformada por 30 pacientes del Programa Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad (TARGA). El instrumento aplicado fue validado por 8 jueces expertos, sometida a Confiabilidad con el alfa de Crombach, obteniendo un coeficiente de 0.92 y a validez con el coeficiente de Pearson resultando válido en cada uno de sus ítems. Se concluyo que las actitudes de los pacientes con VIH hacia los cambios que producen la enfermedad según sus dimensiones son desfavorables en lo físico, social y psicoemocional. La dimensión espiritual es la menos afectada. / This research entitled "ATTITUDE CHANGES PRODUCED BY THE DISEASE IN PATIENTS ANTIRETROVIRAL TREATMENT PROGRAM OF GREAT ACTIVITY IN A NATIONAL HOSPITAL. 2015 "I aimed to determine attitudes towards the changes caused by the disease in patients Antiretroviral Treatment Program (HAART). The impact of change is considered due to the disease in patients with HIV, according to its dimensions: physical, social, psycho-emotional and spiritual. The study is quantitative, level application and cross-section. The population consisted of 30 patients of Antiretroviral Treatment Program (HAART). The instrument applied was validated by 8 experts judges, subject to reliability with Cronbach's alpha, obtaining a validity coefficient of 0.92 and the resulting Pearson coefficient valid in each of its items. It was concluded that attitudes towards HIV patients changes that cause the disease as its dimensions are unfavorable physical, social and psycho. The spiritual dimension is the least affected. Keywords: Attitudes, changes in patients with HIV/ AIDS Patients HAART program

La infecció pel virus de la immunodeficiència humana (VIH) constitueix una de les epidèmies més importants actualment. El VIH es caracteritza per la seva elevada variabilitat genètica al llarg de la seva història natural. Les múltiples variants existents dins del mateix hoste, el que es coneix com quasiespècies, constitueixen una font d'adaptabilitat del virus, ja que permeten la disponibilitat d'una variant d'escapament davant una possible pressió selectiva en l'ambient (resposta immune, fàrmacs antiretrovirals, etc) . Malgrat els grans avenços en el desenvolupament de tractaments eficaços, actualment no ha estat possible l'eradicació de la infecció. El tractament antiretroviral de gran activitat (TARGA) ha disminuït significativament la morbi-mortalitat associada a la infecció pel VIH, però, no aconsegueix l'eliminació del virus. Conseqüència directa d'això és que, en suspendre'l, el virus reapareix en sang perifèrica, i caldrà mantenir el tractament de per vida, amb els seus costos tant a nivell d'efectes secundaris com econòmics. Davant aquesta situació, ha estat necessari el disseny de teràpies alternatives com les teràpies immunomediades (interrupcions estructurades del tractament o vacunes terapèutiques), enfocades a estimular el sistema immunològic del pacient per poder suspendre el TARGA de forma definitiva o, almenys, durant períodes variables de temps. Avui en dia no es coneixen amb exactitud els efectes que pugui tenir la variabilitat del VIH en les teràpies immunomediades, i l'interès del nostre estudi parteix d'aquesta premissa. Per això, l'objectiu d'aquesta tesi és analitzar, per primera vegada, l'evolució del virus en pacients sotmesos a vacunació terapèutica (en el nostre cas, una vacuna terapèutica de cèl•lules dendrítiques polsades amb el virus autòleg inactivat per calor). / La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) constituye una de las epidemias más importantes actualmente. El VIH se caracteriza por su elevada variabilidad genética a lo largo de su historia natural. Las múltiples variantes existentes dentro del mismo huésped, lo que se conoce como cuasiespecie, constituyen una fuente de adaptabilidad del virus, pues permiten la disponibilidad de una variante de escape frente una posible presión selectiva en el ambiente (respuesta inmune, fármacos antiretrovirales, etc). A pesar de los grandes avances en el desarrollo de tratamientos eficaces, actualmente no ha sido posible la erradicación de la infección. El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha disminuido significativamente la morbi-mortalidad asociada a la infección por el VIH, no obstante, no consigue la eliminación del virus. Consecuencia directa de ello es que, al suspenderlo, el virus reaparece en sangre periférica, siendo necesario mantener el tratamiento de por vida, con sus costes tanto a nivel de efectos secundarios como económicos. Frente esta situación, ha sido necesario el diseño de terapias alternativas como las terapias inmunomediadas (interrupciones estructuradas del tratamiento o vacunas terapéuticas), enfocadas a estimular el sistema inmunológico del paciente para poder suspender el TARGA de forma definitiva o, al menos, durante períodos variables de tiempo. Hoy en día no se conocen con exactitud los efectos que pueda tener la variabilidad del VIH en las terapias inmunomediadas, y el interés de nuestro estudio parte de esta premisa. Por ello, el objetivo de esta tesis es analizar, por primera vez, la evolución del virus en pacientes sometidos a vacunación terapéutica (en nuestro caso, una vacuna terapéutica de células dendríticas pulsadas con el virus autólogo inactivado por calor). / Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection is one of the largest epidemics today. HIV is characterized by high genetic variability throughout its natural history. Multiple variants exist within the same host, which is known as quasispecies. These quasispecies are a source of adaptability of the virus, and allow the availability of alternative escape variants against a possible selective pressure in the environment (immune response, antiretroviral drugs, etc). Despite the great advances in the development of effective treatments, now has not been possible to eradicate the infection. Antiretroviral therapy (HAART) has significantly decreased morbidity and mortality associated with HIV infection, however, it fails to eliminate the virus. Direct consequence is that, when HAART is stopped, virus rebound in peripheral blood, being necessary to maintain treatment for life, with its costs both in terms of side effects and economic burden. Facing this situation, it has been necessary to design alternative therapies such as immune-mediated therapies (structured treatment interruptions or therapeutic vaccines), aimed to stimulate the patient's immune system to permanently remove HAART or, at least, for varying periods of time. Today, effects of the variability of HIV in immune-mediated therapies are not exactly known , and the interest of our study is based on this premise. Therefore, the objective of this thesis is to analyze, for the first time, the evolution of HIV in patients undergoing therapeutic vaccination (in our case, a therapeutic vaccine based on dendritic cells pulsed with autologous heat-inactivated virus).

1) Antecedentes y objetivos.En adultos, la interrupción del tratamiento antirretroviral(IPT) guiada por CD4+ incrementa de forma significativa el riesgo de enfermedades oportunistas o muerte; la experiencia en niños es escasa. El estudio pretende evaluar la seguridad de una IPT única, entendida como una forma de reducir la exposición a los antirretrovirales, en una población pediátrica con una respuesta prolongada óptima a TARGA de primera línea.2) Pacientes y métodosSerie de casos prospectiva, con grupo de comparación. Criterios de inclusión: a. infección VIH de transmisión vertical; b. TARGA de primera línea, iniciada durante la fase aguda de la infección VIH (grupo A) o la fase crónica (grupo B); y al menos durante los últimos 24 meses: c. ausencia de condiciones clínicas relacionadas con el VIH, d. carga viral indetectable (ARN-VIH) (para el grupo B), y e. recuento normal de la cifra de CD4+ (>350 cél./mm3) o el porcentaje (>25%).Se recluta un grupo de comparación (grupo C) de pacientes que cumplen los mismos criterios de inclusión para pacientes tratados en la fase crónica de la infección VIH, pero que no serán sometidos a una IPT.3) Resultados. IPT en la fase aguda de la infección VIH: Se incluyen 6 pacientes.Un mes tras la IPT, se observa un repunte de la carga viral plasmática (valorm mediano: 4.6 log copias/mL); la viremia se estabiliza posteriormente. Los pacientes han permanecido una mediana de 39 meses en IPT. Tres pacientes han reiniciado TARGA, dos debido a una inmunodepresión libre de síntomas, y uno por deseo de los padres. A pesar de la progresiva inmunodepresión, no se han hallado diferencias con respecto a la evolución clínica entre los periodos pre y post-IPT. Todos los pacientes que han reiniciado TARGA han tenido una respuesta virológica e inmunológica óptimas. IPT en la fase crónica de la infección VIH: Se incluyen 25 pacientes, de los cuales 12 se someten a una IPT. Un mes tras la IPT, se observa un repunte de la carga viral plasmática (valor mediano: 4.7 log copias/mL); la viremia se estabiliza posteriormente. Tres pacientes han reiniciado TARGA precozmente, entre 2 y 4 meses de la IPT, debido a una inmunodepresión libre de síntomas. El resto ha permanecido una mediana de 39 meses en IPT. A pesar de la progresiva inmunodepresión, no se han hallado diferencias en la evolución clínica con respecto al grupo de comparación. Otros dos pacientes han reiniciado TARGA tardíamente, debido a una inmunodepresión libre de síntomas. Todos los pacientes que han reiniciado TARGA han tenido una respuesta virológica e inmunológica óptimas.4) Conclusiones.Se ha observado una inmunodepresión progresiva tras la IPT en la población seleccionada de pacientes, aunque no se han producido eventos clínicos mayores. / 1) Background and Aims. In adults, CD4-guided planned treatment interruptions (PTI) significantly increase the risk of opportunistic disease or death; experience in children is still very scarce. We evaluate the safety of a single PTI, intended as a sparing regimen, in pediatric patients with long-term optimal response to first-line HAART.2) Patients and Methods.Interventional case series. Inclusion criteria: a. verticallytransmitted HIV infection; b. first-line HAART, initiated during acute infection (group A) or chronic infection (group B); and at least a 24-month period of: c. no HIV-relatedclinical conditions, d. undetectable plasmatic HIV-RNA (for group B), and e. normal CD4 cell count (>350 cells/mm3) or percentage (>25%). A comparison group (group C) of patients fulfilling the inclusion criteria for patients treated during chronic infection but not undergoing PTI was used.3) Results.PTI in acute HIV infection: 6 patients were included. One month after PTI, HIV viral load had increased (median value: 4.6 log copies/mL); viremia stabilized thereafter. The patients have remained off therapy a median time of 39 months.Three patients had to reinitiate HAART, two because of symptom-free immunosuppression and one because of parents' wish. Despite progressiveimmunosuppression, differences in clinical evolution were not observed with respect to the pre-PTI period, during HAART. In those patients resuming treatment, an optimal virological and immunological response was observed. PTI in chronic HIV infection: Twenty-five patients were included, 12 underwent PTI. One month afterPTI, HIV viral load had increased (median value: 4.7log copies/mL); viremia stabilized thereafter. Three girls had to resume therapy within 2-4 months because of symptom-free immunosuppression. The rest remained off therapy a median time of 39 months. Despite progressive immunosuppression, differences in clinical evolution were not observed with respect to the comparison group. Two additional girls had toreinitiate HAART. In those patients resuming treatment, an optimal virological andimmunological response was observed.4) Conclusions. Progressive immunosuppression was observed after a single PTI in selected HIV-infected children, although major clinical events did not occur.

DE LA TESIS:En los países desarrollados, la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha revolucionado la perspectiva del paciente infectado por el virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1(VIH), produciendo un aumento espectacular de la supervivencia y una reducción muy importante de las infecciones oportunistas y neoplasias asociadas al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En este contexto, la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) ha tomado gran relevancia clínica situándose como una de las primeras causas de ingreso hospitalario y muerte en los pacientes infectados por el VIH.La coinfección de estos virus no es un proceso aislado. De los 40 millones estimados de pacientes infectados por el VIH-1 en el mundo, aproximadamente un tercio presenta una infección crónica por el VHC lo que supone unos 12 millones de pacientes coinfectados a nivel mundial. Aproximadamente el 30% de la población seropositiva está coinfectada por el VHC. Esta elevada tasa de prevalencia de coinfección se debe en gran medida a que ambos virus comparten similares vías de transmisión. Si nos centramos exclusivamente en los pacientes que han adquirido la infección por el VIH por vía parenteral, principalmente en pacientes adictos a drogas endovenosas o pacientes hemofílicos, este número se eleva aproximadamente a un 90% de los pacientes (6). Estudios epidemiológicos han demostrado que el 65% de los pacientes con adicción a drogas por vía parenteral presentan anticuerpos para el VHC a los 12 meses tras el inicio del consumo. Este dato permite calcular el tiempo que un paciente lleva infectado por el VHC. En los últimos años se ha detectado que los pacientes coinfectados por ambos virus tienen peor pronóstico que los monoinfectados por VHC. La progresión de la enfermedad hepática se encuentra acelerada, los pacientes presentan una mayor progresión a cirrosis, mayor incidencia de hepatocarcinoma, y menor supervivencia desde la primera descompensación respecto a los pacientes con monoinfectados por el VHC. Por tanto, la consideración del tratamiento de la VHC es una prioridad en el manejo y tratamiento de los pacientes coinfectados por el VIH y VHC.La presente tesis recoge un total de cinco artículos en los que se ha difundido la investigación asociada con la misma. El primero ("Noninvasive Diagnosis of Hepatic Fibrosis in HIV/HCV-Coinfected Patients". JAIDS 2007; 46:304-311) analiza los marcadores no invasivos de fibrosis hepática en pacientes infectados por el VIH y VHC. El segundo ("Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for treatment of HIV/HCV co-infected patients". AIDS. 2004; 18(13):27-36.) contiene un estudio clínico que compara dos estrategias de tratamiento de la hepatopatía por VHC con Peginterferon alfa-2b con ribavirina comparada con interferon alfa-2b con ribavirina en pacientes coinfectados por el VIH y el VHC. El tercer artículo ("Predictive Value of Early Virologic Response in HIV/Hepatitis C Virus-Coinfected Patients Treated With an Interferon-Based Regimen Plus Ribavirin". JAIDS 2007; 44:174-178.) estudia el valor predictivo de la RVP en pacientes coinfectados por VIH y VHC tratados con un régimen basado un interferon y ribavirina. Por su parte, el artículo número cuatro ("Randomized trial comparing pegylated interferon alpha-2b versus pegylated interferon alpha-2a, both plus ribavirin, to treat chronic hepatitis C in human immunodeficiency virus patients". Hepatology 2009; 49:22-31) realiza un estudio clínico randomizado que compara dos estrategias de tratamiento con interferón pegilado alfa 2a versus interferon pegilado alfa 2b junto con Ribavirina en ambos grupos en pacientes coinfectados por el VIH y VHC. Por último, el artículo cinco ("Pharmacokinetics of Fosamprenavir plus Ritonavir in HIV-1-infected Adult Subjects with Hepatic Impairment." Antimicrob. Agents Chemother. 2009; 53: 5185-96) realiza un estudio de farmacocinética de fase I con fosamprenavir y ritonavir en pacientes infectados por el VIH con disfunción hepática.

Les vallées d'Imintanoute offrent un exemple des vallées montagnardes du Haut Atlas occidental en crise. Ayant longtemps été considéré par ses habitants comme un « espace refuge », le pays d'Imintanoute apparaît, aujourd?hui, comme une « zone d'émigration » par excellence. Malgré une certaine diversification des cultures, occupant l'espace irrigué (bled targa) du fond des vallées et la culture céréalière pluviale d'orge du bled bour* (espace de culture pluviale), associée à un élevage et à une arboriculture diversifiée (amandiers et oliviers) comme source de revenu complémentaire de la paysannerie, actuellement, des signes de crise apparaissent de façon évidente. L'agriculture de subsistance souffre de la sécheresse persistante, du manque d'irrigation, d'un rendement à l'hectare très faible, d'une arboriculture en cours de dégradation et d'un élevage toujours en déclin. La collectivité traditionnelle et l'espace imintanoutiens n'ont pas non plus échappé aux mutations profondes. La majorité des vieux systèmes d'irrigation (la naoura et la sania) a été laissé à l'abandon ou remplacé par la motopompe. Cette technique moderne a transformé le paysage du bled targa voire du bled bour*. Tous les villages sont touchés aujourd'hui par l'émigration sans exception. Beaucoup de jeunes quittent leurs douars pour cause de pauvreté. Aujourd'hui, de nouvelles structures socio-économiques, culturelles et politiques ont changé les comportements et les modes de vie des populations. Face aux transformations, l'espoir repose sur la nouvelle autoroute Marrakech-Agadir et sur d'autres projets encore afin de redynamiser l'économie de façon à améliorer la qualité de vie des Aït Imintanoute. / Imintanoute valleys constitute an example of mountain valleys in Western Atlas undergoing severe crisis. Long considered a "place of refuge" by its inhabitants, the Imintanoute area - with its three aspects: mountain, piedmont and plain - now appears as a major "expulsion zone".Even though agriculture has diversified to some extent - based in the irrigated zones (bled targa) at the bottom of valleys and on the rainfed barley crops of the bled bour* (rainfed agricultural area), together with breeding and diversified fruit tree crops (almond and olive trees) as a source of complementary income for farmers - obvious signs of crisis appear today. Subsistence agriculture suffers from persistent draughts, lack of irrigation, a very low average yield rate per hectare, the gradual degradation of fruit tree crops and the decline of breeding. The traditional community and the area of Imintanoute have undergone profound changes. Most of the old irrigation systems (naoura and sania) have been abandoned or replaced by power pumps. That modern technology has transformed the landscape of the bled targa and possibly even of the bled bour*. All villages without exception are affected by emigration. Many young people are driven out from their douars by poverty. Today, new social, economic, cultural and political structures have changed the behaviours and the ways of life of the populations. In view of those changes, hope rests on the new motorway from Marrakech to Agadir and on still other projects to redynamize the economy and thus improve the quality of life of the Aït Imintanoute.