Submitted by Cássio da Cruz Nogueira (cassionogueirakk@gmail.com) on 2017-08-10T12:32:58Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Tese_TranstornoDeficitAtencao.pdf: 1741965 bytes, checksum: 8dd5bda9a1d625dc0e730232025c5165 (MD5) / Approved for entry into archive by Irvana Coutinho (irvana@ufpa.br) on 2017-08-11T14:20:14Z (GMT) No. of bitstreams: 2 license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Tese_TranstornoDeficitAtencao.pdf: 1741965 bytes, checksum: 8dd5bda9a1d625dc0e730232025c5165 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-08-11T14:20:14Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Tese_TranstornoDeficitAtencao.pdf: 1741965 bytes, checksum: 8dd5bda9a1d625dc0e730232025c5165 (MD5) Previous issue date: 2016-06-30 / CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico / O transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é uma condição atípica do desenvolvimento, caracterizada pela tríade desatenção, hiperatividade e impulsividade. É considerado um transtorno de alta incidência entre crianças em todo o mundo, com prevalência estimada de 5% a 7%, com maior predominância no sexo masculino. Embora haja uma concordância quanto a sua alta incidência, os estudos epidemiológicos não encontram convergência quanto a esta taxa. Apesar disso, é possível observar consensos entre estes estudos, como por exemplo, que o TDAH implica em prejuízos em diversas áreas da vida, sendo mais comum no desempenho acadêmico, nas relações sociais e familiares. O tratamento envolve atenção psicopedagógica, psicoterapia e em alguns casos, utilização de fármacos. O objetivo com este estudo foi realizar o rastreamento de características do TDAH entre escolares da rede municipal de Castanhal no Pará, estado da região amazônica. Participaram desta pesquisa 39 professores do ensino fundamental, do 1° ao 9° ano, de três escolas municipais, que responderam a escala Escala Swanson, Nolan e Pelham - SNAP IV acerca do comportamento de 279 alunos sorteados, frequentaram as aulas no ano letivo de 2015. Além disso, foram utilizados os dados do Índice de Desenvolvimento da Educação Básica (IDEB) do ano letivo 2015. Os resultados indicam taxa de prevalência de TDAH em 57 (20,43%), dos quais 41 (71,93%) eram do sexo feminino e 16 (28,07%) do sexo masculino. Em relação a apresentação, a de maior ocorrência foi Desatenção, 14 (24,56%), Combinado e 9 (15,79%) Hiperatividade. Obteve-se, ainda, correlação positiva entre TDAH e Atraso Escolar, do Total de 57 participantes com TDAH, 42 (73,61%) apresentaram atraso escolar enquanto dos 222 considerados sem TDAH, 81 (36,49%). Estes dados corroboram com a literatura que aponta o TDAH como um quadro clínico com impacto negativo em áreas diversas da vida de quem o possui, sendo uma das áreas mais afetadas a vida acadêmica. / The Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is an atypical condition of development, characterized by the triad of inattention, hyperactivity and impulsivity. A high incidence among children disorder worldwide, with an estimated prevalence of 5% to 7% in this population is considered, reaching predominantly. Although there is agreement when its high incidence, epidemiological studies worldwide do not find agreement on its impact. Nevertheless, it is possible to observe consensus among these studies, such as that ADHD involves losses in several areas of functioning, is more common in academic performance implications, the establishment of appropriate social relationships and family relationships. The treatment involves psychopedagogic attention psychotherapy and in some cases, use of medications. The aim of this study was to trace characteristic of ADHD among students of Castanhal municipal network in Pará, State of the Amazon region. The study gathered 39 elementary school teachers, comprising the 1st to 9th, three municipal schools responding to scale Scale Swanson, Nolan and Pelham - SNAP IV about the behavior of 279 randomly selected students enrolled and attended classes in the academic year 2015. In addition, data from the Basic Education Development Index were used (IDEB) of the school year 2015. The results of this study indicate prevalence of ADHD in 57 (20.43%) of which 41 (71.93%) were female and 16 (28.07%) were male. Regarding the presentation type, the most frequent was Inattention, 14 (24.56%) Combined type and 9 (15.79%) Hyperactivity. Obtained also a positive correlation between ADHD and School Delay from Total 57 participants with ADHD, 42 (73.61%) had school delay while the 222 considered without ADHD, 81 (36.49%). These data corroborate the literature pointing ADHD as a clinical condition with a negative impact in many areas of life of its own, one of the areas most affected academic life.

Introdução O Transtorno de Déficit de Atenção/hiperatividade (TDAH) tem sido muito estudado, mas informações econômicas referentes ao seu tratamento com o metilfenidato de liberação imediata (MFD-LI) ainda necessitam ser exploradas. Grande parte da população mundial, principalmente aqueles que vivem em países em desenvolvimento, utiliza essa formulação como principal escolha para o tratamento do TDAH. Esses países, por sua condição financeira, necessitam informações de análises econômicas para administrar de forma eficiente os recursos públicos destinados aos setores da saúde. Objetivos Avaliar a eficácia do MFD-LI através de estudos com tempo superior a 12 semanas, e realizar uma análise econômica para o tratamento do TDAH com MFD-LI para crianças e adolescentes brasileiros. Método O estudo foi planejado em cinco etapas: 1) estimativa de custo do não tratamento do TDAH para o Brasil, e estimativa de economia com tratamento com MFD-LI; 2) revisão sistemática da literatura nas principais bases de dados internacionais onde se buscaram estudos abertos com tratamento do TDAH com MFD-LI por tempo igual ou superior a 12 semanas; também foram feitas metanálises e uma metaregressão 3) estudo naturalístico para obterem-se dados de uma amostra brasileira referentes a probabilidades de uso e sucesso com tratamento com MFD-LI por 12 semanas, e estimar os utilities desses indivíduos; 4) painel Delphi com especialistas em TDAH no Brasil; 5) estudo de custo-efetividade para o tratamento do TDAH com MFD-LI no Brasil, utilizando um Modelo de Markov. A perspectiva adotada será a do sistema público de saúde brasileiro como pagador. Resultados Os resultados principais encontrados para cada uma das etapas foram: 1) a estimativa de custos anuais com o TDAH não tratado no Brasil foi de R$ 1.594 bilhões/ano, e da quantia que poderia ser economizada se tratado, R$ 1 bilhão/ano. 2) na revisão sistemática da literatura, de 4.498 resumos, sete foram incluídos para compor a metanálise. O tempo de tratamento variou entre 13 e 104 semanas. O efeito agregado para desatenção e hiperatividade medida pelos pais, respectivamente, foi 0.96 (95%CI 0.60 - 1.32) e 1.12 (95%CI 0.85 - 1.39), e pelos professores 0.98 (95%CI 0.09 - 1.86) e 1.25 (95% CI 0.7 - 1.81). A metaregressão não mostrou associação entre as variáveis idade, qualidade do artigo e tempo de tratamento com heterogeneidade. 3) no estudo naturalístico, de 171 pacientes avaliados, 73 forneceram informações para o baseline, e 56 para a 12a semana de tratamento com MFD-LI. Os utilities para um paciente com TDAH não tratado (baseline) foram 0.69 (crianças) e 0.66 (adolescentes), e estimaram-se ganhos entre 0.09 a 0.10 utilities/mês, se tratados adequadamente. 4) no painel Delphi, de 26 especialistas, 14 responderam o questionário online, e foi estimado que a probabilidade dos pacientes não tratados se manterem sintomáticos na 12a semana seria de 91%, e 9% a probabilidade de melhora espontânea; 5) no estudo de custo-efetividade, para o caso base, estimou-se que o Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) seja I$9,103/QALY (Quality Adjusted Life Years) para crianças e I$11,883/QALY para adolescentes em um horizonte temporal de 06 anos. Para os cenários mais desfavoráveis, os ICERS mais elevados foram I$95,164/QALY para 50% de sucesso com o tratamento, e I$15,000/QALY para 70% de adesão em um horizonte temporal de 06 anos. Conclusões O MFD-LI é um tratamento eficaz para crianças e adolescentes, por um período superior a 12 semanas. Entretanto, o Brasil pode estar aumentando os custos referentes à saúde por não estar fornecendo um tratamento eficaz e economicamente acessível para o TDAH. O tratamento mostrou ser uma opção custo-efetiva para crianças e adolescentes brasileiros, mesmo em cenários desfavoráveis para o tratamento. / Introduction Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is a well-known psychiatric disorder, but some economical aspects of the treatment with Methylphenidate Immediate-release (MPH -IR) still need to be explored. A large number of people around the world, most living in Low-Middle Income Countries (LMIC), use this formulation as the first choice for ADHD treatment. These countries, due to their financial condition, need information from health economic analyzes to efficiently manage the public resources allocated to the health sector. Objective To study the efficacy of MPH-IR reviewing studies conducted for more than 12 weeks long, and to perform an economic analysis for the treatment of ADHD with MPH-IR for Brazilian children. Method The study was planned in a five stages process: 1) to estimate the cost of untreated ADHD for Brazil, and to estimate the savings if MPH-IR were adequately provided; 2) systematic review of the literature to identify papers published where young patients with ADHD were treated with MPH-IR for more than 12 weeks, and to perform a meta-analysis and a meta-regression; 3) to conduct a naturalistic study with a Brazilian sample to collect the probabilities of use and success with the MPH-IR treatment for 12 weeks, and to estimate the utilities; 4) to perform a Delphi panel with ADHD Brazilian experts; 5) to conduct a cost-effectiveness analysis for the treatment of ADHD with MPH-IR in Brazil, using a Markov model. The perspective is the one of the Brazilian public health system as the payer. Results The main findings for each step were: 1) the estimated annual expenditures with untreated ADHD in Brazil were R$1.594billon/year, and the estimated amount that could be saved was R$1billion/year; 2) in the systematic review, from 4,498 abstracts, 7 studies were selected. The length of treatment ranged from 13 to 104 weeks. The aggregate effects for inattention and hyperactivity, according to parents evaluations were respectively 0.96 (95%CI 0.60 - 1.32) and 1.12 (95%CI 0.85 - 1.39), and for teachers 0.98 (95%CI 0.09 - 1.86) e 1.25 (95% CI 0.7 - 1.81). There was no evidence of association between heterogeneity and the variables, age, paper quality and length of treatment; 3) in the naturalistic study, from 171 patients assessed, 73 provided information in the baseline, and 56 in the 12th week of MPH-IR treatment. Utilities for an untreated ADHD patient (baseline) were 0.69 (children) and 0.66 (adolescents), and it was estimated a gain ranging from 0.09 to 0.10 utilities/month if subjects were properly treated; 4) in the Delphi Panel, 26 experts were addressed and 14 filled in the online questionnaire. It was estimated the probability of untreated patients to remain symptomatic on the 12th week to be 91%, and the probability of spontaneous improvement, 9%; 5) in the cost-effectiveness analysis, for the base case, it was estimated an Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) of I$9,103/QALY (Quality Adjusted Life Years) for children and I$11,883/QALY for adolescents, in a time horizon of 6 years. The worst case scenarios were also tested, and the highest ICER were I$95,164/QALY when patient reached 50 % of success with the treatment, and I$15,000/QALY if only 70% of use was observed in a time horizon of 6 years. Conclusions MPH-IR is an efficacious treatment for ADHD children and adolescents for periods longer than 12 weeks. However, Brazil may be probably wasting money due to not provide an efficient and affordable treatment for ADHD such as the MPH-IR. The treatment proved to be cost-effective for children and adolescents living in Brazil, even when the worst case scenarios were tested.

Introdução: Em crianças e adolescentes, o Transtorno de Humor Bipolar (THB) é associado a danos devastadores no desenvolvimento. O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), caracterizado por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade também causa prejuízo funcional significativo. O diagnóstico diferencial entre os dois transtornos é puramente clínico e, até o momento, há poucos estudos avaliando diferenças neurobiológicas. Diversas pesquisas sugerem a participação do Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro (BDNF), cujo papel não foi elucidado em crianças e adolescentes com THB e com TDAH. Apesar das altas taxas de comorbidade entre o THB e o TDAH, de uma pior resposta ao tratamento e de um pior funcionamento psicossocial quando da comorbidade, apenas dois estudos avaliaram a resposta ao tratamento especificamente neste grupo de pacientes. Objetivos: O objetivo principal deste trabalho é avançar no entendimento do papel do BDNF na psicopatologia do THB e do TDAH, visando sua diferenciação. O tratamento da comorbidade com estimulantes tambem foi estudado. Métodos: A transmissão do alelo Val66 do BDNF foi avaliada em famílias de crianças e adolescentes com THB e TDAH, assim como o efeito do gene no nível sérico da proteína do BDNF entre os grupos. Foi realizada a comparação dos níveis séricos entre pacientes com THB em comorbidade com TDAH e TDAH isolado. Um estudo clínico cruzado com estimulantes foi realizado em crianças e adolescentes com THB e TDAH em comorbidade que tinham apresentado remissão dos sintomas de humor com o uso de aripiprazol, mas persistência dos sintomas de TDAH. Os sintomas de mania, depressão, desatenção e hiperatividade foram acompanhados ao longo de quatro semanas de tratamento, duas com placebo ou metilfenidato e duas com o tratamento inverso. Resultados: Na investigação da transmissão do gene do BDNF em crianças e adolescentes não foi detectada diferença significativa na transmissão do alelo Val66. Tampouco foi observada diferença significativa nos níveis séricos da proteína do BDNF entre os pacientes com THB em comorbidade com TDAH, quando comparados aos pacientes com TDAH e controles. No estudo cruzado com crianças e adolescentes com THB em comorbidade com TDAH, não houve diferenças entre os grupos com placebo ou estimulantes na resposta ao tratamento nos sintomas de TDAH. Os sintomas de humor mantiveram-se estáveis a despeito do uso de metilfenidato. Conclusões: Os achados quanto ao gene do BDNF não sugerem sua participação na neurobiologia do THB ou no TDAH, ou que devido à herança poligênica característica dos transtornos mentais, sua participação seja pequena. O achado de diferença significativa entre os níveis séricos do BDNF de crianças e adolescentes com THB+TDAH e TDAH indica que esse tema deve ser mais estudado, e, caso seja também encontrado de forma consistente por outros grupos, possa vir a ser utilizado como marcador biológico na diferenciação diagnóstica entre essas condições. No estudo de tratamento da comorbidade entre THB e TDAH, a ausência de resposta ao metilfenidato nos sintomas de TDAH em pacientes que apresentam a comorbidade reforça a evidência de que há pior resposta ao tratamento neste grupo, dado o elevado tamanho de efeito do metilfenidato no tratamento do TDAH em isolado O estudo de fatores biológicos para um melhor entendimento da psicopatologia e conseqüente diferenciação dos transtornos mentais tem extrema relevância porque a identificação destes fatores pode auxiliar na elaboração de tratamentos mais precisos, urgentemente necessários devido às graves conseqüências do THB e do TDAH nas vidas dos pacientes e de suas famílias. A criação de um programa específico para Crianças e Adolescentes com Transtorno Bipolar (ProCAB) e de uma linha de pesquisa com foco na etiologia e tratamento possibilitam uma constante geração de conhecimento nesta área, onde poucos estudos estão disponíveis. / Introduction: Bipolar Disorder (BD) in children and adolescents is associated to devastating developmental deficits. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD), characterized by inattention, hyperactivity, and impulsivity, also promotes significant impairment. Differential diagnosis between both conditions is purely clinical – currently, there are scarce investigations on neurobiological differences. Several studies suggest the participation of the Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) in these disorders, whose role has not been elucidated in BD and ADHD in children and adolescents. Despite high comorbidity rates between BD and ADHD, worse psychosocial functioning, and worse response to treatment, only two studies addressed treatment response specifically in this group of patients. Objectives: promote advances in understanding the role of BDNF in the psychopathology of BD and ADHD. The treatment of the comorbidity was also studied. Methods: Transmission of the Val66 allele at the BDNF was assessed in children and adolescents with BD and ADHD, as well as the effect of the gene on the serum levels of BDNF protein in both conditions. BDNF serum levels were compared between patients with BD comorbid with ADHD, and ADHD. A crossover clinical trial with stimulants and placebo was performed with children and adolescents preseting BD and comorbid ADHD. Manic, depressive, inatention and hyperactivity symptoms were assessed along a 4-week treatment, 2 weeks in each treatment arm (placebo or stimulants). Results: There was no significant transmission of the Val66 allele at the BDNF gene in children and adolescents with BD or ADHD. A significant difference in BDNF protein serum levels between BD+ADHD when compared to ADHD alone and controls. In the crossover trial with children and adolescents with BD and comorbid ADHD, we did not observe differences between the placebo and stimulant treatment groups in the response of ADHD symptoms. Mood symptoms remained stable despite the use of methylphenidate. Conclusions: our results regarding the BDNF gene do not suggest its participation in the neurobiology of BD or ADHD, or that due to the polygenic characteristic of mental disorders, that this gene confers a only a small risk, undetectable in our sample. The finding of a significant difference in BDNF serum levels between BD comorbid with ADHD, and ADHD alone warrants further investigation, and in case replication studies with larger samples from other groups are positive, BDNF serum levels might be used as a biological marker in the diagnostic difference between these conditions. In the investigation of the treatment of the comorbidity between BD and ADHD, the absence of different responses between placebo and methylphenidate in ADHD symptoms strengthens the evidence that there is a worse response to treatment in this group, given the large effect size of methylphenidate response in the treatment of ADHD alone. The quest for biological markers for a better understanding of the psychopathology and subsequent differentiation of mental disorders is extremely relevant. The identification of these factors may facilitate the creation of more accurate treatment regimens, urgently needed due to the severe developmental consequences of BD and ADHD in the patients’ and families’ lives. In this sense, the creation of a specific outpatient program for children and adolescent BD (ProCAB), a research line with focus on risk factors and treatment, will enable a Constant generation of knowledge in this área, where scarce data is available.

Objetivo. Avaliar a função aritmética em crianças com Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH) e determinar se o tratamento com psicoestimulante afeta seu desempenho (braço clínico), além de verificar o padrão de ativação neural em um subgrupo desta amostra durante tarefas de cálculos aritméticos (braço neuroimagem). Métodos. Quarenta e duas crianças (de 9 a 12 anos) participaram do braço clínico: 20 com TDAH segundo os critérios do DSM-IV e 22 controles. Estas crianças foram classificados com ou sem dificuldades aritméticas com base em seu desempenho em três testes aritméticos utilizados no Brasil. Todos os participantes do braço clínico foram avaliados em dois momentos: tempo 1 e no tempo 2 quando as crianças com TDAH estavam em uso de metilfenidato (MTF) a uma dose de 0,3-0,5 mg/kg. Foi avaliado o desempenho global em aritmética e, especificamente, exploramos a subtração nos dois tempos. Foram também estudadas 10 crianças com TDAH (seis das quais participaram do braço clínico) que participaram com uso de metilfenidato e 10 crianças saudáveis (oito das quais participaram do braço clínico) que realizaram exame de ressonância magnética funcional (RMf) em duas tarefas (cálculos exatos e aproximados ) utilizando paradigma com desenho em bloco em aparelho de 3.0 Teslas. Resultados. O grupo TDAH, quando não medicado (tempo 1) cometeu mais erros aritméticos que os controles (p < 0,001). No entanto, quando em uso de MTF, o grupo TDAH (tempo 2) fez significativamente menos erros quando comparado com a sua linha de base (tempo 1) e quando comparados aos seus controles (tempo 2). Em exercícios de subtração que requerem procedimentos de empréstimos (subtração complexo), o grupo de TDAH (tempo 1) cometeu mais erros do que nos controles, melhorando significativamente quando em uso da medicação (p = 0,039). Em relação à RMf não houve diferenças específicas entre os grupos em cada tarefa isoladamente. Entretanto, houve interação entre o tipo de cálculo (aproximado vs. exato) e grupo (controle vs. TDAH): as crianças com TDAH mostraram atividade diferente do grupo controle na região do cíngulo posterior e pré-cúneo, considerando as duas formas de cálculo. Conclusões. O uso de vários testes aritméticos validados permite uma avaliação abrangente e eficaz de crianças em risco de dificuldades de aprendizagem. Assim, fomos capazes de mostrar que o nosso grupo de crianças com TDAH tinha dificuldades aritméticas significativas, mas o tratamento com MTF trouxe melhoras substanciais. A melhora observada foi no desempenho geral e, especificamente, para o desempenho em subtração complexa. Esta melhora pode ter sido devido ao aumento de habilidades de memória de trabalho, gerando menos erros involuntários. Em relação aos resultados de RMf mostramos um resultado ainda não descrito na literatura: a alteração na região posterior do giro do cíngulo e pré-cúneo que possivelmente se deve a alteração funcional intrínseca do TDAH na vigência de medicação com metilfenidato, uma área que já foi descrita na literatura sobre TDAH porém não nessa condição / Objective. To evaluate arithmetic function in children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and to determine whether stimulant treatment affects their performance (clinical arm), besides verifying the patterns of neural activation on a subgroup from this sample during trials testing arithmetical calculation (neuroimaging arm). Methods. Forty-two kids (from 9 to 12 years old) took part in the clinical arm: 20 with ADHD diagnosed according DSM-IV criteria and 22 from control group. These children were classified with or without arithmetic difficulties based on their performance on three arithmetic tests used in Brazil. All participants from the clinical arm were evaluated at 2 time points: time 1 and time 2 when ADHD children were on methylphenidate (MPH) at a dose of 0,3/0,5 mg/kg. Global performance in arithmetic, and specifically, subtraction in these two times was explored. We also evaluate 10 ADHD children (6 of these from the clinical arm) on MPH and 10 healthy control children (8 of these from the clinical arm) using fMRI (Functional Magnetic Resonance Imaging) during two trials testing approximate and exact arithmetical calculation using a block design paradigm in a 3.0 Teslas device. Results. The ADHD group, when unmedicated (time 1) made more arithmetic errors than controls (p < 0,001). However, when on MPH, ADHD group (time 2) made significantly fewer errors when compared to their baseline (time 1) and when compared to their controls (time 2). On subtraction exercises that require borrowing procedures (complex subtraction), the ADHD group (time 1) committed more errors than controls, while significantly improvement in the medicated state (p = 0,039). Regarding the fMRI there was no specific difference between groups on each task isolated. However, there was an interaction between the type of calculation (approximate vs. exact) and group (control vs. ADHD): children with ADHD showed different activity from the control group in the posterior cingulate and precuneus, considering both forms of calculation. Conclusions. The use of multiple validated arithmetic tests enables a comprehensive and effective assessment of children at a risk for learning difficulties. Thus, the study was able to show that the ADHD group had significant arithmetic difficulties; on the other side MPH treatment brought substantial improvement. This mentioned improvement was observed in general development, and specifically on complex subtraction performance, what could have been caused by the increase of working memory skills, generating less involuntary errors. Regarding the fMRI, it brought up results not yet described by literature: the alterations of the posterior cingulate gyrus and precuneus what is possibly due to the intrinsic functional alteration of ADHD on MPH, an area that has already been described by ADHD literature nevertheless not on under this condition

Questa ricerca analizza gli studi che identificano un numero rilevante di bambini iperattivi nell‘Istruzione infantile della Rete Comunale delle Scuole di Porto Alegre. L‘enunciato scolastico produce una diagnosi e indirizza ai medici, ma con quale intento? Che cosa cambia nell‘organizzazione pedagogica a partire dalla diagnosi o dalla perizia medica? Che cosa segnala il corpo? Che cosa preannuncia il corpo? Le domande sono state tradotte in modo da organizzare il punto centrale dello studio: Che cosa accade con il sapere e il non sapere dell'istruzione rispetto ai Corpi Che Non Si Fermano? Per dare supporto alle ricerche, sono stati sviluppati alcuni concetti fondamentali. Il concetto di normalità, sulla base del pensiero di Canguilhem e Foucault, si associa al pensiero sistemico di Gregory Bateson. Considerando la continua articolazione tra normale e anormale, si cerca la costruzione del concetto di Disturbo da Deficit di Attenzione da Iperattività – DDAI, basandosi su riferimenti storici di costruzione di questi concetti e le evidenze per cui la diagnosi relativa a tali soggetti si presenta sottoforma di epidemia nel contesto analizzato. Un‘analisi cartografica dell‘attenzione, concetto anch‘esso centrale nella tesi, mette in evidenza l‘Attenzione intesa non come condizione preesistente, ma nel suo movimento circolare di invenzione, come effetto dell‘/nell‘apprendimento. Il lavoro di ricerca è stato sviluppato in particolare su bebè e bambini piccoli che integrano la Rete Scolastica Comunale di Porto Alegre, attraverso l‘attenzione ai discorsi degli Educatori Speciali che si prendono cura di questi bambini e prestano assistenza alle scuole. A seguito dei colloqui si è formata la composizione di gruppi di argomentazione che, sottoforma di piccoli titoli, vengono chiamati Nomi-Domande: Quando i bambini si fermano? Come ci si riferisce a questi bambini? Quali parole, che gruppi di argomentazione sono utilizzati? In che modo lo stato di abbandono si manifesta nei bambini, nelle famiglie e nei professori? Tra le evidenze, una delle più importanti è quella che identifica l‘iperattività associata a una dimensione di abbandono diretta non solo al soggetto bambino, ma a tutti i personaggi implicati nella rete. L‘abbandono, inteso come una forma acuta di sofferenza di diverso ordine finisce per produrre un‘esistenza di sofferenza. Tuttavia, a partire dal punto di vista diretto al contesto, si è osservato che i bambini in stato di abbandono, quando hanno ricevuto cure e attenzione personalizzate, hanno presentato un cambiamento che si traduce in possibilità di vita in comune e apprendimento nella scuola. / Esta pesquisa analisa os discursos que identificam um número expressivo de crianças como hiperativas na Educação Infantil da Rede Municipal de Ensino de Porto Alegre. O discurso escolar produz diagnóstico e encaminha aos consultórios médicos, mas com que intenção? O que muda na organização pedagógica a partir do diagnóstico ou do laudo médico? O que denuncia o corpo? O que anuncia o corpo? As perguntas foram traduzidas de forma a organizar a questão central da pesquisa: O que acontece com o saber e o não saber da educação face aos Corpos Que Não Param? Para dar sustentação às buscas, foram desenvolvidos alguns conceitos fundamentais. O conceito de normalidade, tendo como base o pensamento de Canguilhem e Foucault, associa-se ao pensamento sistêmico de Gregory Bateson. Considerando a contínua articulação entre normal e anormal busca-se a construção do conceito de Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade – TDAH, tomando as referências históricas de construção desse conceito e as evidências de que o diagnóstico referente a tais sujeitos se apresenta na forma de epidemia no contexto investigado. Uma análise cartográfica da atenção, conceito também central na tese, dá evidência à Atenção entendida não como condição prévia, mas em seu movimento circular de invenção, como efeito da/na aprendizagem. O trabalho de investigação foi desenvolvido conferindo destaque a bebês e crianças pequenas que integram a Rede Municipal de Ensino de Porto Alegre, por meio da atenção aos discursos das Educadoras Especiais que prestam atendimento a essas crianças e assessoria às escolas. A partir das entrevistas, houve a composição de grupos de argumentação que, em forma de pequenos títulos, são chamados de Nomes-Perguntas: Quando as crianças param? Como essas crianças são referidas? Que palavras, que grupos de argumentações são usados? Como o desamparo se mostra nas crianças, famílias e professoras? Dentre as evidências, uma das mais importantes é a que identifica hiperatividade associada a uma dimensão de desamparo, dirigida não só ao sujeito criança, mas a todos os implicados nessa rede. O desamparo, entendido como uma forma aguda de sofrimento de diversas ordens acaba por produzir uma existência de sofrimento. No entanto, a partir do olhar dirigido ao contexto, foi observado que crianças em estado de desamparo, quando encontraram o cuidado e a atenção personalizada, apresentaram uma mudança que se traduz em possibilidade de convivência e aprendizagem na escola. / This research analyzes the several discourses that identify a significant number of children as hyperactive in Child Education in the Schools of the City of Porto Alegre. The school discourse results in diagnosis and refers to doctor's offices, but with what purpose? What changes in educational organization with the diagnosis or medical report? What does the body denounce? What does the body announce? These questions were translated into a way to organize the focal point of the research: What happens with knowing and not knowing in education vis-à-vis Bodies That Will Not Stop? In order to substantiate the searches, some essential concepts were developed. The concept of normalcy, based on the thinking of Canguilhem and Foucault, is associated to the systemic thinking of Gregory Bateson. Considering the continuous articulation between normal and abnormal, the construction of the concept of Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD is pursued, using the historical references to build this concept and the evidence that the diagnosis for such subjects takes the form of epidemics within the investigated context. A cartographic analysis of attention, also an essential concept in this paper, evidences understood Attention not as a condition precedent, but within its circular invention movement, as an effect of and in learning. The investigation work was conducted with focus on babies and small children of the Schools in the City of Porto Alegre, by means of attention to the discourses of Special Educators tending to these children and assisting these schools. Based on the interviews, groups of arguments were formed under small titles, called Question-Names: When do the children stop? How are these children referred? Which words, which groups of arguments are used? How does abandonment show in children, families and teachers? Among the evidences, one of the most important is the one that identifies hyperactivity associated to a dimension of abandonment, focused not only on the subject child but also on all of those affected in this network. Abandonment, understood as an acute form of suffering of several orders, ultimately produces a painful existence. However, by focusing on the context, it was observed that children in an abandonment state, when experiencing personal care and attention, showed a change that translates into the possibility of interacting and learning at school. / Esta investigación analiza los discursos que identifican un número expresivo de niños como hiperactivos en la Educación Infantil de la Red Municipal de Enseñanza de Porto Alegre. El discurso escolar produce diagnóstico y encamina a los consultorios médicos, pero, ¿con qué intención? ¿Qué cambia en la organización pedagógica a partir del diagnóstico o del laudo médico? ¿Qué denuncia el cuerpo? ¿Qué denuncia el cuerpo? Las preguntas se tradujeron para organizar la cuestión central de la investigación: ¿Qué ocurre con el saber y el no saber de la educación de cara a los Cuerpos Que No Paran? Para dar sustentación a las búsquedas, se desarrollaron algunos conceptos fundamentales. El concepto de normalidad, teniendo como base el pensamiento de Canguilhem y Foucault, se asocia al pensamiento sistémico de Gregory Bateson. Considerando la continua articulación entre normal y anormal se busca la construcción del concepto de Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad – TDAH, tomando las referencias históricas de construcción de ese concepto y las evidencias de que el diagnóstico referente a tales sujetos se presenta en la forma de epidemia en el contexto investigado. Un análisis cartográfico de la atención, concepto también central en la tesis, da evidencia a la Atención entendida no como condición previa, sino en su movimiento circular de invención, como efecto del/en el aprendizaje. El trabajo de investigación fue desarrollado dándole destaque a bebés y a niños pequeños que integran la Red Municipal de Enseñanza de Porto Alegre, por medio de la atención a los discursos de las Educadoras Especiales que prestan atención a esos niños y asesoría a las escuelas. A partir de las entrevistas, hubo la composición de grupos de argumentación que, en forma de pequeños títulos, son llamados de Nombres-Preguntas: ¿Cuándo paran los niños? ¿Cómo se refieren a esos niños? ¿Qué palabras, qué grupos de argumentaciones se usan? ¿Cómo se muestra el desamparo en los niños, familias y profesoras? Entre las evidencias, una de las más importantes es la que identifica hiperactividad asociada a una dimensión de desamparo, dirigida no sólo al sujeto niño, sino a todos los implicados en esa red. El desamparo, entendido como una forma aguda de sufrimiento de diversos órdenes acaba por producir una existencia de sufrimiento. Sin embargo, a partir de la mirada dirigida al contexto, se observó que niños en estado de desamparo, cuando encontraron el cuidado y la atención personalizada, presentaron un cambio que se traduce en posibilidad de convivencia y aprendizaje en la escuela.

This research explores the manifestation of dual exceptionality, regarding self-image and the experiences students have had with classmates and teachers. The sample was comprised of four students ages 8 to 15 that exhibited ADHD with giftedness and ASD with giftedness. In-depth interviews were conducted with the students. Results showed that students who had a notion of their discrepancies were motivated towards learning, but became bored when tasks were not challenging. They also had good relationships with their teachers and peers. However, meaningful social interactions had a negative connotation for the gifted/ASD group. Implications for research and practice are discussed further. / El presente estudio explora la construcción de autoimagen y el tipo de experiencias ocurridas con compañeros y profesores en la condición de doble excepcionalidad. Se analizan cuatro casos de estudiantes de 8 a 15 años que presentaban trastorno de déficit de la atención (TDAH) con alta capacidad y trastorno del espectro autista (TEA). Los resultados indican que los estudiantes presentaban una noción de la discrepancia de su condición a pesar de desconocerla; estaban motivados al aprendizaje, pero se aburrían con tareas poco desafiantes o repetitivas; presentaban buena relación con profesores y compañeros, sin embargo, para el grupo de estudiantes con alta capacidad y TEA existía una connotación negativa. Se discuten implicancias para la investigación y práctica educativa. / Esta pesquisa explora a manifestação da dupla excepcionalidade referente à construção da autoimagem e o tipo de experiências com colegas e professores. Os casos de quatro (4) estudantes de 8 a 15 anos que apresentavam transtorno do déficit de atenção (TDAH) com alta capacidade e transtornos do espectro autista (TEA) com alta capacidade, foram anali- sados. Os resultados indicam que os estudantes tinham uma noção da discrepância de sua condição, apesar de ignorá-la. Eles estavam motivados a aprender, mas ficavam entediados com tarefas pouco desafiantes ou repetitivas. Além disso, apresentavam boas relações com colegas e professores, no entanto, para o grupo de alunos com TEA e alta capacidade, esta relação tinha uma conotação negativa. As implicações para a pesquisa e a prática educativa, são discutidas.

Questa ricerca analizza gli studi che identificano un numero rilevante di bambini iperattivi nell‘Istruzione infantile della Rete Comunale delle Scuole di Porto Alegre. L‘enunciato scolastico produce una diagnosi e indirizza ai medici, ma con quale intento? Che cosa cambia nell‘organizzazione pedagogica a partire dalla diagnosi o dalla perizia medica? Che cosa segnala il corpo? Che cosa preannuncia il corpo? Le domande sono state tradotte in modo da organizzare il punto centrale dello studio: Che cosa accade con il sapere e il non sapere dell'istruzione rispetto ai Corpi Che Non Si Fermano? Per dare supporto alle ricerche, sono stati sviluppati alcuni concetti fondamentali. Il concetto di normalità, sulla base del pensiero di Canguilhem e Foucault, si associa al pensiero sistemico di Gregory Bateson. Considerando la continua articolazione tra normale e anormale, si cerca la costruzione del concetto di Disturbo da Deficit di Attenzione da Iperattività – DDAI, basandosi su riferimenti storici di costruzione di questi concetti e le evidenze per cui la diagnosi relativa a tali soggetti si presenta sottoforma di epidemia nel contesto analizzato. Un‘analisi cartografica dell‘attenzione, concetto anch‘esso centrale nella tesi, mette in evidenza l‘Attenzione intesa non come condizione preesistente, ma nel suo movimento circolare di invenzione, come effetto dell‘/nell‘apprendimento. Il lavoro di ricerca è stato sviluppato in particolare su bebè e bambini piccoli che integrano la Rete Scolastica Comunale di Porto Alegre, attraverso l‘attenzione ai discorsi degli Educatori Speciali che si prendono cura di questi bambini e prestano assistenza alle scuole. A seguito dei colloqui si è formata la composizione di gruppi di argomentazione che, sottoforma di piccoli titoli, vengono chiamati Nomi-Domande: Quando i bambini si fermano? Come ci si riferisce a questi bambini? Quali parole, che gruppi di argomentazione sono utilizzati? In che modo lo stato di abbandono si manifesta nei bambini, nelle famiglie e nei professori? Tra le evidenze, una delle più importanti è quella che identifica l‘iperattività associata a una dimensione di abbandono diretta non solo al soggetto bambino, ma a tutti i personaggi implicati nella rete. L‘abbandono, inteso come una forma acuta di sofferenza di diverso ordine finisce per produrre un‘esistenza di sofferenza. Tuttavia, a partire dal punto di vista diretto al contesto, si è osservato che i bambini in stato di abbandono, quando hanno ricevuto cure e attenzione personalizzate, hanno presentato un cambiamento che si traduce in possibilità di vita in comune e apprendimento nella scuola. / Esta pesquisa analisa os discursos que identificam um número expressivo de crianças como hiperativas na Educação Infantil da Rede Municipal de Ensino de Porto Alegre. O discurso escolar produz diagnóstico e encaminha aos consultórios médicos, mas com que intenção? O que muda na organização pedagógica a partir do diagnóstico ou do laudo médico? O que denuncia o corpo? O que anuncia o corpo? As perguntas foram traduzidas de forma a organizar a questão central da pesquisa: O que acontece com o saber e o não saber da educação face aos Corpos Que Não Param? Para dar sustentação às buscas, foram desenvolvidos alguns conceitos fundamentais. O conceito de normalidade, tendo como base o pensamento de Canguilhem e Foucault, associa-se ao pensamento sistêmico de Gregory Bateson. Considerando a contínua articulação entre normal e anormal busca-se a construção do conceito de Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade – TDAH, tomando as referências históricas de construção desse conceito e as evidências de que o diagnóstico referente a tais sujeitos se apresenta na forma de epidemia no contexto investigado. Uma análise cartográfica da atenção, conceito também central na tese, dá evidência à Atenção entendida não como condição prévia, mas em seu movimento circular de invenção, como efeito da/na aprendizagem. O trabalho de investigação foi desenvolvido conferindo destaque a bebês e crianças pequenas que integram a Rede Municipal de Ensino de Porto Alegre, por meio da atenção aos discursos das Educadoras Especiais que prestam atendimento a essas crianças e assessoria às escolas. A partir das entrevistas, houve a composição de grupos de argumentação que, em forma de pequenos títulos, são chamados de Nomes-Perguntas: Quando as crianças param? Como essas crianças são referidas? Que palavras, que grupos de argumentações são usados? Como o desamparo se mostra nas crianças, famílias e professoras? Dentre as evidências, uma das mais importantes é a que identifica hiperatividade associada a uma dimensão de desamparo, dirigida não só ao sujeito criança, mas a todos os implicados nessa rede. O desamparo, entendido como uma forma aguda de sofrimento de diversas ordens acaba por produzir uma existência de sofrimento. No entanto, a partir do olhar dirigido ao contexto, foi observado que crianças em estado de desamparo, quando encontraram o cuidado e a atenção personalizada, apresentaram uma mudança que se traduz em possibilidade de convivência e aprendizagem na escola. / This research analyzes the several discourses that identify a significant number of children as hyperactive in Child Education in the Schools of the City of Porto Alegre. The school discourse results in diagnosis and refers to doctor's offices, but with what purpose? What changes in educational organization with the diagnosis or medical report? What does the body denounce? What does the body announce? These questions were translated into a way to organize the focal point of the research: What happens with knowing and not knowing in education vis-à-vis Bodies That Will Not Stop? In order to substantiate the searches, some essential concepts were developed. The concept of normalcy, based on the thinking of Canguilhem and Foucault, is associated to the systemic thinking of Gregory Bateson. Considering the continuous articulation between normal and abnormal, the construction of the concept of Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD is pursued, using the historical references to build this concept and the evidence that the diagnosis for such subjects takes the form of epidemics within the investigated context. A cartographic analysis of attention, also an essential concept in this paper, evidences understood Attention not as a condition precedent, but within its circular invention movement, as an effect of and in learning. The investigation work was conducted with focus on babies and small children of the Schools in the City of Porto Alegre, by means of attention to the discourses of Special Educators tending to these children and assisting these schools. Based on the interviews, groups of arguments were formed under small titles, called Question-Names: When do the children stop? How are these children referred? Which words, which groups of arguments are used? How does abandonment show in children, families and teachers? Among the evidences, one of the most important is the one that identifies hyperactivity associated to a dimension of abandonment, focused not only on the subject child but also on all of those affected in this network. Abandonment, understood as an acute form of suffering of several orders, ultimately produces a painful existence. However, by focusing on the context, it was observed that children in an abandonment state, when experiencing personal care and attention, showed a change that translates into the possibility of interacting and learning at school. / Esta investigación analiza los discursos que identifican un número expresivo de niños como hiperactivos en la Educación Infantil de la Red Municipal de Enseñanza de Porto Alegre. El discurso escolar produce diagnóstico y encamina a los consultorios médicos, pero, ¿con qué intención? ¿Qué cambia en la organización pedagógica a partir del diagnóstico o del laudo médico? ¿Qué denuncia el cuerpo? ¿Qué denuncia el cuerpo? Las preguntas se tradujeron para organizar la cuestión central de la investigación: ¿Qué ocurre con el saber y el no saber de la educación de cara a los Cuerpos Que No Paran? Para dar sustentación a las búsquedas, se desarrollaron algunos conceptos fundamentales. El concepto de normalidad, teniendo como base el pensamiento de Canguilhem y Foucault, se asocia al pensamiento sistémico de Gregory Bateson. Considerando la continua articulación entre normal y anormal se busca la construcción del concepto de Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad – TDAH, tomando las referencias históricas de construcción de ese concepto y las evidencias de que el diagnóstico referente a tales sujetos se presenta en la forma de epidemia en el contexto investigado. Un análisis cartográfico de la atención, concepto también central en la tesis, da evidencia a la Atención entendida no como condición previa, sino en su movimiento circular de invención, como efecto del/en el aprendizaje. El trabajo de investigación fue desarrollado dándole destaque a bebés y a niños pequeños que integran la Red Municipal de Enseñanza de Porto Alegre, por medio de la atención a los discursos de las Educadoras Especiales que prestan atención a esos niños y asesoría a las escuelas. A partir de las entrevistas, hubo la composición de grupos de argumentación que, en forma de pequeños títulos, son llamados de Nombres-Preguntas: ¿Cuándo paran los niños? ¿Cómo se refieren a esos niños? ¿Qué palabras, qué grupos de argumentaciones se usan? ¿Cómo se muestra el desamparo en los niños, familias y profesoras? Entre las evidencias, una de las más importantes es la que identifica hiperactividad asociada a una dimensión de desamparo, dirigida no sólo al sujeto niño, sino a todos los implicados en esa red. El desamparo, entendido como una forma aguda de sufrimiento de diversos órdenes acaba por producir una existencia de sufrimiento. Sin embargo, a partir de la mirada dirigida al contexto, se observó que niños en estado de desamparo, cuando encontraron el cuidado y la atención personalizada, presentaron un cambio que se traduce en posibilidad de convivencia y aprendizaje en la escuela.

Introdução: Em crianças e adolescentes, o Transtorno de Humor Bipolar (THB) é associado a danos devastadores no desenvolvimento. O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), caracterizado por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade também causa prejuízo funcional significativo. O diagnóstico diferencial entre os dois transtornos é puramente clínico e, até o momento, há poucos estudos avaliando diferenças neurobiológicas. Diversas pesquisas sugerem a participação do Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro (BDNF), cujo papel não foi elucidado em crianças e adolescentes com THB e com TDAH. Apesar das altas taxas de comorbidade entre o THB e o TDAH, de uma pior resposta ao tratamento e de um pior funcionamento psicossocial quando da comorbidade, apenas dois estudos avaliaram a resposta ao tratamento especificamente neste grupo de pacientes. Objetivos: O objetivo principal deste trabalho é avançar no entendimento do papel do BDNF na psicopatologia do THB e do TDAH, visando sua diferenciação. O tratamento da comorbidade com estimulantes tambem foi estudado. Métodos: A transmissão do alelo Val66 do BDNF foi avaliada em famílias de crianças e adolescentes com THB e TDAH, assim como o efeito do gene no nível sérico da proteína do BDNF entre os grupos. Foi realizada a comparação dos níveis séricos entre pacientes com THB em comorbidade com TDAH e TDAH isolado. Um estudo clínico cruzado com estimulantes foi realizado em crianças e adolescentes com THB e TDAH em comorbidade que tinham apresentado remissão dos sintomas de humor com o uso de aripiprazol, mas persistência dos sintomas de TDAH. Os sintomas de mania, depressão, desatenção e hiperatividade foram acompanhados ao longo de quatro semanas de tratamento, duas com placebo ou metilfenidato e duas com o tratamento inverso. Resultados: Na investigação da transmissão do gene do BDNF em crianças e adolescentes não foi detectada diferença significativa na transmissão do alelo Val66. Tampouco foi observada diferença significativa nos níveis séricos da proteína do BDNF entre os pacientes com THB em comorbidade com TDAH, quando comparados aos pacientes com TDAH e controles. No estudo cruzado com crianças e adolescentes com THB em comorbidade com TDAH, não houve diferenças entre os grupos com placebo ou estimulantes na resposta ao tratamento nos sintomas de TDAH. Os sintomas de humor mantiveram-se estáveis a despeito do uso de metilfenidato. Conclusões: Os achados quanto ao gene do BDNF não sugerem sua participação na neurobiologia do THB ou no TDAH, ou que devido à herança poligênica característica dos transtornos mentais, sua participação seja pequena. O achado de diferença significativa entre os níveis séricos do BDNF de crianças e adolescentes com THB+TDAH e TDAH indica que esse tema deve ser mais estudado, e, caso seja também encontrado de forma consistente por outros grupos, possa vir a ser utilizado como marcador biológico na diferenciação diagnóstica entre essas condições. No estudo de tratamento da comorbidade entre THB e TDAH, a ausência de resposta ao metilfenidato nos sintomas de TDAH em pacientes que apresentam a comorbidade reforça a evidência de que há pior resposta ao tratamento neste grupo, dado o elevado tamanho de efeito do metilfenidato no tratamento do TDAH em isolado O estudo de fatores biológicos para um melhor entendimento da psicopatologia e conseqüente diferenciação dos transtornos mentais tem extrema relevância porque a identificação destes fatores pode auxiliar na elaboração de tratamentos mais precisos, urgentemente necessários devido às graves conseqüências do THB e do TDAH nas vidas dos pacientes e de suas famílias. A criação de um programa específico para Crianças e Adolescentes com Transtorno Bipolar (ProCAB) e de uma linha de pesquisa com foco na etiologia e tratamento possibilitam uma constante geração de conhecimento nesta área, onde poucos estudos estão disponíveis. / Introduction: Bipolar Disorder (BD) in children and adolescents is associated to devastating developmental deficits. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD), characterized by inattention, hyperactivity, and impulsivity, also promotes significant impairment. Differential diagnosis between both conditions is purely clinical – currently, there are scarce investigations on neurobiological differences. Several studies suggest the participation of the Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) in these disorders, whose role has not been elucidated in BD and ADHD in children and adolescents. Despite high comorbidity rates between BD and ADHD, worse psychosocial functioning, and worse response to treatment, only two studies addressed treatment response specifically in this group of patients. Objectives: promote advances in understanding the role of BDNF in the psychopathology of BD and ADHD. The treatment of the comorbidity was also studied. Methods: Transmission of the Val66 allele at the BDNF was assessed in children and adolescents with BD and ADHD, as well as the effect of the gene on the serum levels of BDNF protein in both conditions. BDNF serum levels were compared between patients with BD comorbid with ADHD, and ADHD. A crossover clinical trial with stimulants and placebo was performed with children and adolescents preseting BD and comorbid ADHD. Manic, depressive, inatention and hyperactivity symptoms were assessed along a 4-week treatment, 2 weeks in each treatment arm (placebo or stimulants). Results: There was no significant transmission of the Val66 allele at the BDNF gene in children and adolescents with BD or ADHD. A significant difference in BDNF protein serum levels between BD+ADHD when compared to ADHD alone and controls. In the crossover trial with children and adolescents with BD and comorbid ADHD, we did not observe differences between the placebo and stimulant treatment groups in the response of ADHD symptoms. Mood symptoms remained stable despite the use of methylphenidate. Conclusions: our results regarding the BDNF gene do not suggest its participation in the neurobiology of BD or ADHD, or that due to the polygenic characteristic of mental disorders, that this gene confers a only a small risk, undetectable in our sample. The finding of a significant difference in BDNF serum levels between BD comorbid with ADHD, and ADHD alone warrants further investigation, and in case replication studies with larger samples from other groups are positive, BDNF serum levels might be used as a biological marker in the diagnostic difference between these conditions. In the investigation of the treatment of the comorbidity between BD and ADHD, the absence of different responses between placebo and methylphenidate in ADHD symptoms strengthens the evidence that there is a worse response to treatment in this group, given the large effect size of methylphenidate response in the treatment of ADHD alone. The quest for biological markers for a better understanding of the psychopathology and subsequent differentiation of mental disorders is extremely relevant. The identification of these factors may facilitate the creation of more accurate treatment regimens, urgently needed due to the severe developmental consequences of BD and ADHD in the patients’ and families’ lives. In this sense, the creation of a specific outpatient program for children and adolescent BD (ProCAB), a research line with focus on risk factors and treatment, will enable a Constant generation of knowledge in this área, where scarce data is available.

Made available in DSpace on 2016-06-02T19:46:30Z (GMT). No. of bitstreams: 1 6354.pdf: 1294561 bytes, checksum: 3be7fe07f80854809bf2a4239bbf19d9 (MD5) Previous issue date: 2014-02-20 / Financiadora de Estudos e Projetos / Children born premature and extreme birth weight are more likely to have cognitive, neuropathological and behavioral changes such as attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Early identification of ADHD is important because it is known that the effects caused by this disorder in school and personal lives may pass into adulthood, and the social and educational impact can cause those students requiring specialized educational assistance. In this sense, the present study aimed at identifying early signs suggestive of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children at 3 years of age with a history of extreme preterm birth and low birth weight. The sample comprised 29 children with a history of extreme prematurity and low birth weight with 3 years old now, enrolled in municipal schools. Participants were first characterized with the CCEB (Economic Classification Criterion Brazil) to homogenize the sample. After, were evaluated with the SDQ questionnaire version Pa 3/4 years (for the parents) and version Pr 3/4 years (for teachers). We also used the Denver II screening test in order to evaluate the overall development of these children and relate to behavioral findings. From the statistical correlation - Pearson Correlation - the data we found that there was a significant correlation between the variables IG with hyperactivity subscale, indicated by SDQ Pa (R= -,465*), correlation between IG and birth weight with the hyperactivity subscale, indicated by SDQ Pr ( R= -,528**; R= -,429*, respectivamente). All these correlations were significantly negative which confirms findings in the literature, that is, the lower gestational age and birth weight, the greater are the chances of having behavioral problems suggestive of ADHD. It was also verified that parents and teachers rated similarly children's development. It is concluded that children with a history of preterm birth and low birth weight have signs suggestive of ADHD at 3 years of age, and that the performance of screening for early detection of these signals facilitates therapeutic intervention and can thereby reduce the performance impact academic school with a history of extreme preterm birth and low birth weight. / Crianças nascidas prematuras extremas e com baixo peso, igual ou inferior a 2500g, estão mais propensas a apresentarem alterações cognitivas e neuropatológicas, bem como alterações comportamentais, tais como o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). A identificação precoce do TDAH é importante, pois sabe-se que as repercussões causadas por este transtorno na vida escolar e pessoal podem repercutir até a vida adulta, e o impacto social e educacional pode fazer com que esses alunos necessitem de assistência educacional especializada. Neste sentido, o presente estudo teve por objetivo geral identificar sinais precoces sugestivos do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), em crianças aos 3 anos de idade com histórico de nascimento prematuro extremo e baixo peso ao nascer. A amostra foi composta por 29 crianças com histórico de prematuridade extrema e baixo peso ao nascer com 3 anos de idade atual, matriculadas na rede municipal de ensino. Os participantes foram caracterizados primeiramente com o CCEB (Critério de Classificação Econômica Brasil), a fim de homogeneizar a amostra. Após foram avaliado com o questionário SDQ versão Pa3/4anos (destinado a pais) e versão Pr3/4 anos (destinado a professores). Foi utilizado também, o teste de triagem Denver II, no intuito de avaliar o desenvolvimento global destas crianças e relacionar com os achados comportamentais. A partir da análise estatística correlacional Correlação de Pearson - dos dados foi possível verificar que houve uma correlação significativa entre as variáveis IG com a subescala hiperatividade, indicados pelo SDQ Pa (R= -,465*), correlação entre IG e peso ao nascer com a subescala hiperatividade, indicados pelo SDQ Pr ( R= -,528**; R= - ,429*, respectivamente). Todas essas correlações se apresentaram significativamente negativa o que corrobora com os achados da literatura, isto é, quanto menor a IG e peso ao nascer, maiores são as chances de apresentarem problemas comportamentais sugestivos de TDAH. Foi possível verificar também, que pais e professores avaliaram de forma semelhante o desenvolvimento das crianças. Conclui-se assim, que crianças com histórico de nascimento prematuro e baixo peso apresentam sinais sugestivos de TDAH aos 3 anos de idade, e que a realização de triagem para detectar precocemente estes sinais facilita a intervenção terapêutica e pode com isso reduzir o impacto no desempenho acadêmico de escolares com histórico de nascimento prematuro extremo e baixo peso.

Introdução O Transtorno de Déficit de Atenção/hiperatividade (TDAH) tem sido muito estudado, mas informações econômicas referentes ao seu tratamento com o metilfenidato de liberação imediata (MFD-LI) ainda necessitam ser exploradas. Grande parte da população mundial, principalmente aqueles que vivem em países em desenvolvimento, utiliza essa formulação como principal escolha para o tratamento do TDAH. Esses países, por sua condição financeira, necessitam informações de análises econômicas para administrar de forma eficiente os recursos públicos destinados aos setores da saúde. Objetivos Avaliar a eficácia do MFD-LI através de estudos com tempo superior a 12 semanas, e realizar uma análise econômica para o tratamento do TDAH com MFD-LI para crianças e adolescentes brasileiros. Método O estudo foi planejado em cinco etapas: 1) estimativa de custo do não tratamento do TDAH para o Brasil, e estimativa de economia com tratamento com MFD-LI; 2) revisão sistemática da literatura nas principais bases de dados internacionais onde se buscaram estudos abertos com tratamento do TDAH com MFD-LI por tempo igual ou superior a 12 semanas; também foram feitas metanálises e uma metaregressão 3) estudo naturalístico para obterem-se dados de uma amostra brasileira referentes a probabilidades de uso e sucesso com tratamento com MFD-LI por 12 semanas, e estimar os utilities desses indivíduos; 4) painel Delphi com especialistas em TDAH no Brasil; 5) estudo de custo-efetividade para o tratamento do TDAH com MFD-LI no Brasil, utilizando um Modelo de Markov. A perspectiva adotada será a do sistema público de saúde brasileiro como pagador. Resultados Os resultados principais encontrados para cada uma das etapas foram: 1) a estimativa de custos anuais com o TDAH não tratado no Brasil foi de R$ 1.594 bilhões/ano, e da quantia que poderia ser economizada se tratado, R$ 1 bilhão/ano. 2) na revisão sistemática da literatura, de 4.498 resumos, sete foram incluídos para compor a metanálise. O tempo de tratamento variou entre 13 e 104 semanas. O efeito agregado para desatenção e hiperatividade medida pelos pais, respectivamente, foi 0.96 (95%CI 0.60 - 1.32) e 1.12 (95%CI 0.85 - 1.39), e pelos professores 0.98 (95%CI 0.09 - 1.86) e 1.25 (95% CI 0.7 - 1.81). A metaregressão não mostrou associação entre as variáveis idade, qualidade do artigo e tempo de tratamento com heterogeneidade. 3) no estudo naturalístico, de 171 pacientes avaliados, 73 forneceram informações para o baseline, e 56 para a 12a semana de tratamento com MFD-LI. Os utilities para um paciente com TDAH não tratado (baseline) foram 0.69 (crianças) e 0.66 (adolescentes), e estimaram-se ganhos entre 0.09 a 0.10 utilities/mês, se tratados adequadamente. 4) no painel Delphi, de 26 especialistas, 14 responderam o questionário online, e foi estimado que a probabilidade dos pacientes não tratados se manterem sintomáticos na 12a semana seria de 91%, e 9% a probabilidade de melhora espontânea; 5) no estudo de custo-efetividade, para o caso base, estimou-se que o Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) seja I$9,103/QALY (Quality Adjusted Life Years) para crianças e I$11,883/QALY para adolescentes em um horizonte temporal de 06 anos. Para os cenários mais desfavoráveis, os ICERS mais elevados foram I$95,164/QALY para 50% de sucesso com o tratamento, e I$15,000/QALY para 70% de adesão em um horizonte temporal de 06 anos. Conclusões O MFD-LI é um tratamento eficaz para crianças e adolescentes, por um período superior a 12 semanas. Entretanto, o Brasil pode estar aumentando os custos referentes à saúde por não estar fornecendo um tratamento eficaz e economicamente acessível para o TDAH. O tratamento mostrou ser uma opção custo-efetiva para crianças e adolescentes brasileiros, mesmo em cenários desfavoráveis para o tratamento. / Introduction Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is a well-known psychiatric disorder, but some economical aspects of the treatment with Methylphenidate Immediate-release (MPH -IR) still need to be explored. A large number of people around the world, most living in Low-Middle Income Countries (LMIC), use this formulation as the first choice for ADHD treatment. These countries, due to their financial condition, need information from health economic analyzes to efficiently manage the public resources allocated to the health sector. Objective To study the efficacy of MPH-IR reviewing studies conducted for more than 12 weeks long, and to perform an economic analysis for the treatment of ADHD with MPH-IR for Brazilian children. Method The study was planned in a five stages process: 1) to estimate the cost of untreated ADHD for Brazil, and to estimate the savings if MPH-IR were adequately provided; 2) systematic review of the literature to identify papers published where young patients with ADHD were treated with MPH-IR for more than 12 weeks, and to perform a meta-analysis and a meta-regression; 3) to conduct a naturalistic study with a Brazilian sample to collect the probabilities of use and success with the MPH-IR treatment for 12 weeks, and to estimate the utilities; 4) to perform a Delphi panel with ADHD Brazilian experts; 5) to conduct a cost-effectiveness analysis for the treatment of ADHD with MPH-IR in Brazil, using a Markov model. The perspective is the one of the Brazilian public health system as the payer. Results The main findings for each step were: 1) the estimated annual expenditures with untreated ADHD in Brazil were R$1.594billon/year, and the estimated amount that could be saved was R$1billion/year; 2) in the systematic review, from 4,498 abstracts, 7 studies were selected. The length of treatment ranged from 13 to 104 weeks. The aggregate effects for inattention and hyperactivity, according to parents evaluations were respectively 0.96 (95%CI 0.60 - 1.32) and 1.12 (95%CI 0.85 - 1.39), and for teachers 0.98 (95%CI 0.09 - 1.86) e 1.25 (95% CI 0.7 - 1.81). There was no evidence of association between heterogeneity and the variables, age, paper quality and length of treatment; 3) in the naturalistic study, from 171 patients assessed, 73 provided information in the baseline, and 56 in the 12th week of MPH-IR treatment. Utilities for an untreated ADHD patient (baseline) were 0.69 (children) and 0.66 (adolescents), and it was estimated a gain ranging from 0.09 to 0.10 utilities/month if subjects were properly treated; 4) in the Delphi Panel, 26 experts were addressed and 14 filled in the online questionnaire. It was estimated the probability of untreated patients to remain symptomatic on the 12th week to be 91%, and the probability of spontaneous improvement, 9%; 5) in the cost-effectiveness analysis, for the base case, it was estimated an Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) of I$9,103/QALY (Quality Adjusted Life Years) for children and I$11,883/QALY for adolescents, in a time horizon of 6 years. The worst case scenarios were also tested, and the highest ICER were I$95,164/QALY when patient reached 50 % of success with the treatment, and I$15,000/QALY if only 70% of use was observed in a time horizon of 6 years. Conclusions MPH-IR is an efficacious treatment for ADHD children and adolescents for periods longer than 12 weeks. However, Brazil may be probably wasting money due to not provide an efficient and affordable treatment for ADHD such as the MPH-IR. The treatment proved to be cost-effective for children and adolescents living in Brazil, even when the worst case scenarios were tested.