Texte remanié de: Th. doct.--University of Cambridge. / Bibliogr. p. [191]-197.

Une coagulopathie aigüe traumatique est constatée chez environ un tiers des patients traumatisés sévères. Ce trouble précoce, endogène et spécifique nécessite l’association d’importantes lésions tissulaires et d’une hémorragie. La phase initiale est caractérisée par l’expression d’un phénotype hémorragique responsable d’une mortalité précoce, la phase tardive par l’expression d’un profil pro-thrombotique responsable d’une mortalité retardée. La physiopathologie de ce phénomène est encore mal comprise. Celle-ci pourrait impliquer une dysrégulation de la voie de la protéine C, une CIVD fibrinolytique, une diminution des stocks en fibrinogène, une altération de la fonction plaquettaire et une agression endothéliale. Plusieurs auteurs ont relevé l’absence de modèle animal pertinent pour vérifier ces hypothèses. Les objectifs de ce travail de thèse ont été la mise au point d’un modèle animal de coagulopathie aigüe traumatique et l’étude de sa physiopathologie. Une première étude a été réalisée, permettant la mise au point d’un modèle murin de coagulopathie traumatique. Celle-ci a mis en évidence un trouble de la coagulation précoce, endogène et spécifique associé à l’expression d’un phénotype hémorragique et répondant à tous les critères clinico-biologiques d’une coagulopathie aigue traumatique. Une deuxième étude basée sur ce modèle a été réalisée afin de mettre en évidence les mécanismes généraux intervenant dans la physiopathologie de la coagulopathie aigüe traumatique. Le rôle protecteur du fibrinogène a été confirmé dans cette étude. Le profil clinicobiologique observé associait une génération de thrombine normale, une discrète thrombopénie et un phénotype hémorragique. Celui-ci infirmait l’hypothèse d’une CIVD mais était compatible avec celle d’une fibrinolyse médiée par une production accrue de protéine C activée. / An acute traumatic coagulopathy is observed in about one-third of severely traumatized patients. This early, endogenous and specific disorder occurs when tissue damages are combined with hemorrhage. The early phase of this condition is characterized by the expression of a bleeding phenotype and a lengthening in prothrombin time.The late phase is characterized by a pro-thrombotic profile leading to multiple organ failure. The physiopathology of this phenomenon is still poorly understood. This could involve a dysregulation of the protein C pathway, fibrinolytic DIC, a decrease in fibrinogen, impairment in platelet function and endothelial damages. Various authors have emphasized the lack of relevant animal model to study this phenomenon.The objective of this work was to develop an animal model of acute traumatic coagulopathy to study its pathophysiology. A first study was performed and led to the development of a murine model of traumatic coagulopathy. This study revealed a hemostasis disorder that meets all the criteria of acute traumatic coagulopathy. Then, a second study based on this model was performed to observe general hemostasis disorders occurring in the context of traumaassociated hemorrhage. This study confirmed the protective role of fibrinogen against ATC. The clinicalbiological profile observed in the case of ATC combining normal thrombin generation, subtle thrombocytopenia and hemorrhagic phenotype observed in the case of ATC invalidated the hypothesis of DIC but was compatible with fibrinolysis mediated by an increase in activated protein C.

Introduction. L’objectif de cette étude est de déterminer la réponse mécanique du colon en traction uniaxiale jusqu’à la rupture et quels sont les facteurs la modifiant.Matériel et méthodes Nous avons réalisé des essais dynamiques uniaxiaux de spécimens coliques humains. Trois vitesses de sollicitation étaient testées : dynamique (1m/s), intermédiaire (10cm/s) et quasi-statique (1cm/s).Résultats Vingt-huit colons humains réfrigérés ont été testés avec un total de 344 spécimens. Le colon présente un comportement mécanique bicouche. Le comportement mécanique est variable en fonction de la localisation sur le cadre colique. Le sexe représente également un facteur responsable d’une modification de la réponse mécanique du colon. La durée de conservation des corps et le tænia coli ne représentaient pas un facteur influençant le comportement mécanique dynamique du colon.La réponse mécanique enregistrée est différente en fonction de l’orientation de la sollicitation : les niveaux de contrainte et de déformation étaient plus élevés sous sollicitation transversale.La vitesse de sollicitation modifie la réponse mécanique enregistrée avec des niveaux de rupture plus faibles sous sollicitation dynamique.Le type de conservation modifie la déformation et la force nécessaires pour obtenir des lésions coliques.ConclusionLe colon se comporte comme un matériau viscoélastique ductile et bicouche. Son comportement mécanique est dépendant de la localisation sur le cadre colique, du sexe, des méthodes de conservation et des vitesses de sollicitation. Cette étude permettra l’intégration de données biomécaniques dans des modèles de traumatologie virtuelle ou de simulation chirurgicale. / IntroductionThe objective of this study is to determine the mechanical response of the colon in uniaxial traction until rupture and what are the modifying factors.Material and methodsWe performed uniaxial dynamic tests of human colonic specimens. Three loading speeds were tested: dynamic (1m/s), intermediate (10cm/s) and static (1cm/s).ResultsTwenty-eight refrigerated human colons were tested with a total of 344 specimens. The colon exhibits a bi-layered mechanical behavior.The mechanical behavior is variable according to the localization on the colonic frame with a more elastic behavior of the right colon and the sigmoid colon. Gender is also a factor responsible for a change in the mechanical response of the colon. The shelf life of the body and tænia coli were not a factor influencing the mechanical behavior of the colon under dynamic solicitation.The recorded mechanical response is different depending on the orientation of the stress: the stress and strain levels were higher under circumferential stress.The loading speed changes the recorded mechanical response. The colon is more elastic in a quasi-static situation and has lower levels of rupture under dynamic stress. Under dynamic loading, the type of preservation does not modify the stiffness of the tissue but modifies the stress and strain necessary to obtain colonic lesions.ConclusionThe colon behaves like a ductile and bilayer viscoelastic material. Its mechanical behavior is dependent on the location on the colonic frame, gender, methods of conservation and rates of solicitation. This study will allow the integration of biomechanical data into models of virtual trauma or surgical simulation.

Une lésion du foie est une cause potentielle de mortalité lors d'un accident de la route. D'une part, les conséquences corporelles des accidents de la route ont été colligées dans le département de la Côte d'Or, avec un intérêt spécifique pour les lésions hépatiques. Une lésion abdominale était présente chez 14 % des blessés hospitalisés. Dix-sept pour cent des lésions abdominales intéressaient le foie. La présence d'une lésion abdominale était un facteur de gravité des blessures. D'autre part, un protocole expérimental était élaboré afin de connaître le comportement du foie lors d'un choc. Des corps donnés à la science ont été soumis à des décélérations brutales frontales et latérales. Nous avons mis en évidence des caractéristiques non connus du comportement du foie en cas de choc et nous proposons des modèles de comportement. Une meilleur connaissance de l'épidémiologie et de la biomécanique des lésions hépatique est indispensable afin d'améliorer leur prévention.

Els traumatismes cranioencefàlics (TCE) són la primera causa de mort i discapacitat en la població menor de 40 anys de qualsevol païs industrialitzat. Les xifres de mortalitat són encara elevades, oscil·lant, en la majoria de centres, entre el 30-40%. Els mals resultats neurològics supera en molts casos el 55%. Aquests resultats comporten importants repercusions sanitàries, econòmiques i socials, i expliquen el progressiu interés en la investigació traslacional de les lesions neurotraumàtiques. Malgrat el millor coneixement de la fisiopatologia del TCE i de l'avenç en les tècniques de neuromonitoratge i en el tractament, el pronòstic d'aquests pacients ha assolit una meseta. És conegut que tot i que una part considerable de les lesions es produeixen de forma immediata a l'impacte (lesions primàries), moltes d'elles apareixen en un periode variable de temps després del traumatisme (lesions secondàries). La hipòxia tissular d'origen isquèmic o no isquèmic constitueix la lesió secondària de major prevalència als TCE. A més, genera o potencia l'aparició de processos metabòlics anòmals i pot induïr una resposta inflamatòria a nivell tissular. Tanmateix, les dades obtingudes d'estudis en models experimentals i clínics han demostrat de forma inequívoca que la resposta inflamatòria cerebral juga un paper predominant en la lesió secondària postraumàtica, facilitant l'alteració de la permeabilitat de la barrera hematoencefàlica (BHE), l'edema cerebral i secondàriament la tumefacció cerebral i l'augment de la pressió intracranial. En els darrers anys, la introducció de noves tecnologies en l'àmbit clínic ha permès utilitzar tècniques revolucionàries de neuromonitoratge a la capçalera del pacient. Una d'elles ha estat la microdiàlisi cerebral, que permet el monitoratge neuroquímic quasi on-line dels nivells extracel·lulars de certs metabolits. El principi bàsic d'aquesta tècnica és la introducció al parènquima cerebral d'un catèter que conté una membrana semipermeable al seu extrem distal. La membrana de diàlisi permet la difusió lliure d'aigua i soluts entre l'espai extracel·lular cerebral i una solució salina perfosa mitjançant una microbomba.La possibilitat d'obtenir informació del metabolisme cerebral a la capçalera del pacient ens permet estudiar la resposta metabòlica a determinats procediments terapèutics, així com preveure l'establiment del dany tissular degut a la hipòxia tissular cerebral. A més, la recent aparició al mercat de noves membranes de microdiàlisi, amb porus de filtratge majors, ha obert la possibilitat d'estudiar proteïnes de major tamany, implicades en els processos neuroinflamatoris desencadenats després d'un TCE, com l'estudi del paper de les metal·loproteïnases de matriu (MMPs) a la lesió cerebral traumàtica.La present tesi pretèn aportar noves aplicacions de la microdiàlisi cerebral en l'estudi del metabolisme i de la neuroinflamació del pacient neurotraumàtic. En primer lloc l'aplicació de la microdiàlisi com a eina diagnòstica en la detecció de la hipòxia cerebral isquèmica, ens permet validar per una banda la superioritat d'aquesta tècnica respecte una altra de més convencional, com és el cas del càlcul de les diferencies arterio-jugulars de lactat i l'índex lactat-oxigen. A més, la utilització combinada de la microdiàlisi amb la pressió tisular d'oxigen ens permet determinar l'efecte de la hiperòxia normobàrica en el metabolisme cerebral d'aquests pacients. En segon lloc, la tesi aprofundeix en l'estudi d'unes proteases que es sobreexpressen com a conseqüència dels processos inflamatoris desencadenats a la fase aguda del TCE, les MMPs, que es relacionen amb l'alteració de la BHE. La possibilitat de poder recuperar proteïnes amb un pes mol·lecular superior al dels catèters de primera generació, obre pas a múltiples opcions terapèutiques. Una d'elles seria dissenyar estratègies farmacològiques per bloquejar o modular la sobreexpressió d'aquestes proteases a la fase aguda del TCE, amb la finalitat de limitar l'alteració de la BHE i el dany tissular postraumàtic cerebral. / Traumatic brain injury (TBI) is the leading cause of death and disability worldwide among the population under the age of 40 years. Mortality is still high, and it fluctuates between 30% and 40% in the majority of centers. The poor neurologic outcome exceeds in many cases the 55%. These results lead to important sanitary, economic and social consequences, and explain the progressive interest in the translational research of brain traumatic lesions. In spite of the better understanding of TBI pathophysiology and the progress achieved in neuromonitoring techniques and treatment, the prognosis of these patients has reached a plateau. It is well known that even though a considerable part of injury is produced immediately after impact (primary brain injury), a great part appear in a variable period of time after traumatism (secondary brain injury). Tissular hypoxia, with ischemic or not ischemic origin, is the most prevalent secondary brain injury in TBI patients. Moreover, it generates or boost metabolic alterated processes and can induce an inflammatory tissular response. Data obtained from experimental and clinical models have firmly shown that inflammatory response has a crucial role in the posttraumatic secondary injury, promoting blood-brain barrier (BBB) increased permeability, brain edema and secondly brain tumefaction and increases in intracranial pressure.New clinical technologies have recently permitted to use revolutionary neuromonitoring techniques at the patient bedside. One of them is brain microdialysis, that allows brain neurochemistry monitoring of several metabolites in the extracellular space. The basic principle about this technique is the implantation of one catheter in the brain parenchyma, that contains a semipermeable membrane in the distal part. The dialysis membrane allows free difusion of water and molecules between the extracellular space and a saline solution, which is perfused by using a micropump.Due to the fact that we are able to obtain brain metabolic information at the patient bedside, we can study the metabolic response to some therapeutic procedures, as well as prevent tissular injury due to brain hypoxia. Moreover, the new generation membranes, with larger filtration membrane pores, has opened the possibility to study proteins with higher molecular weight implicated in the neuroinflammatory processes triggered after a TBI, such as the matrix metaloproteinases (MMPs).The present thesis aims to provide new applications of brain microdialysis in the metabolic and neuroinflammation field from the brain trauma patient. First, the microdialysis application as a diagnosis tool to detect brain ischemic hypoxia enables to validate the superiority of this technique in front of another one more conventional, like the arteriojugular venous differences of lactate and lactate-oxygen index. Moreover, the combinated use of brain tissue oxygen pressure and brain microdialysis allows us to analyse the normobaric hyperoxia effects on the brain metabolism of these patients. Second, the thesis explores the role of certain proteases that are overexpressed after a TBI, named MMPs, which are related to BBB disruption. The possibility to recover proteins with higher molecular weight opens multiple therapeutic options. One of them would be to design a pharmacological blockade or modulation of these proteases in the acute phase from TBI, with the goal to reduce BBB permeability and brain tissular damage.

Reproduction de : Mémoire de Sage-femme : Médecine : Nantes : 2008. / Bibliogr.

Ce mémoire explore l’identité fragmentée dont souffrent les héroïnes dans Le ciel de Bay City, de Catherine Mavrikakis, et dans Le livre d’Emma, de Marie-Célie Agnant et établit que cette fragmentation prend source dans un legs traumatique, soit la Shoah et l’esclavagisme transatlantique. Dans la famille ou la collectivité des héroïnes, et durant des générations, ces traumatismes ont été passés sous silence ou n’ont pas été intégrés au discours dominant. Par conséquent, l’histoire éclipsée hante le présent des protagonistes. Ce mémoire explore les différents bris dans la filiation symbolique. En tenant compte de théories féministes, postcoloniales et psychanalytiques, il s’intéresse aux façons dont les héroïnes composent avec ce passé inscrit dans l’horreur, entre autres à l’utilisation du corps ainsi qu’à la récupération de ce passé. Nous examinons l’utilisation du passé dans la reconstruction identitaire et déterminons si les héroïnes parviennent à surmonter les horreurs qu’elles ont découvertes. Nous estimons que malgré ce passé difficile, la découverte de celui-ci s’avère essentielle pour leur construction identitaire, car une fois que leur passé est recouvré, les protagonistes sont en mesure de le léguer à leur progéniture. Nous tenons compte du rôle de la transmission dans la réinsertion de leur filiation symbolique, car ce processus narratif produit une certaine catharsis : nous démontrons qu’en se racontant, les héroïnes parviennent à renouer leur filiation ascendante à leur descendance, se réinscrivant ainsi dans une logique historique. Finalement, nous mesurons l’impact mitigeant qu’exerce cette récupération identitaire sur la génération suivante. / Thesis (Master, French) -- Queen's University, 2012-04-23 17:11:59.783

Cette recherche avait pour objectif de mieux connaître l'épidémiologie des traumatismes par accident de la route chez l'enfant. Pour cela, des analyses ont été réalisées à partir des données d'une grande qualité : le Registre du Rhône. Les incidences de traumatismes routiers chez les enfants ont été calculées. La localisation et la nature des lésions ont été finement décrites, en fonction du type d'usager de la route. Le deuxième objectif était d'identifier des facteurs de risque de traumatisme sévère et de séquelles. Les handicaps secondaires aux traumatismes routiers ont été étudiés à partir d'une étude de cohorte prospective multicentrique conduite dans douze villes françaises, incluant 139 enfants sévèrement traumatisés de la route et admis en réanimation pédiatrique. Les déficiences fonctionnelles, comportementales et cognitives ainsi que les degrés d'incapacités et les retentissements sur la famille et la scolarité, ont été évalués six mois et un an après l'accident. Les différents outils d'évaluation ont montré leur complémentarité pour apprécier la réalité des handicaps. Des facteurs de risque de séquelles à un an ont été identifiés permettant de cibler les enfants qui devraient bénéficier d'une prise en charge et d'un suivi particuliers. Des recommandations pour la prévention ont pu être élaborées, concernant particulièrement l'utilisation des dispositifs de protection en voiture, à deux-roues, les modalités de prise en charge en fonction des facteurs de gravité et les modalités de traitement en phase aiguë.

La répétition d'une même trame historique est un schème fondamental dans l'œuvre d'Annie Ernaux, puisqu'elle publie, en 1974, le roman autobiographique Les Armoires vides et, en 2000, le témoignage autobiographique L'Événement. Si, chez Ernaux, la nécessité de répéter se transpose dans la narrativisation en double d'un même événement traumatique (l'avortement), c'est qu'il n'est pas suffisant que le trauma soit écrit une seule fois. C'est à partir de cette constatation que nous nous proposons de penser la nécessité de réécrire le trauma comme moyen de le gérer. Réécrire le récit du trauma serait ainsi une façon de reprendre un événement du passé afin de le transformer, de l'amener au-delà d'une blessure initiale. Si la volonté de parler de choses indicibles ou honteuses sous-tend toute son œuvre, il s'avère que la critique littéraire a très peu étudié la question du trauma de l'avortement sous l'angle de la réécriture. En effet, peu travaillé, le doublet Les Armoires vides-L'Événement demeure négligé par la critique littéraire et c'est ce manque que notre mémoire cherche à pallier. Dans cette optique, notre volonté est de focaliser ce travail de réécriture sur le rôle insuffisant que joue la première version racontée du trauma de l'avortement. Recourant surtout au domaine de la psychanalyse et de l'histoire en ce qui a trait aux notions de trauma, de mémoire et de répétition, ce mémoire puise également certains éléments du côté de la philosophie et de la critique littéraire en ce qui concerne les notions de témoignage et de transmission/filiation. En nous appuyant sur les théories états-uniennes du trauma, ainsi que sur la posture de l'écriture ernausienne, nous démontrons que le travail que laisse entrevoir la réécriture n'est pas de l'ordre de la catharsis. Enfin, si les théories du trauma mettent en évidence l'importance d'autrui dans le récit du trauma, c'est pour mieux indiquer que toute tentative de survie dépend de cette présence au sein du témoignage. De plus, à cette nécessité de raconter le récit du trauma s'ajoute l'importance de le transmettre. Puisque Annie Ernaux croit que son témoignage autobiographique doit se construire à la jonction de l'intime et du public, elle envisage son témoignage comme un don au lecteur. C'est de cette façon qu'elle croit aller au bout de son événement. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Annie Ernaux, trauma, avortement, réécriture, narration, temps

L’épidémiologie de terrain peut être définie comme un ensemble de méthodes de collecte et de traitement de l’information combinant successivement les approches de l’épidémiologie descriptive mais aussi celles de l’épidémiologie analytique. La finalité de l’analyse descriptive sera de décrire et de quantifier la survenue du phénomène étudié dans une population donnée, permettant ainsi la formulation d’hypothèses préalables à la phase analytique. Phase, qui se focalisera sur les "associations" entre des "facteurs de risque" et la survenue du phénomène étudié. Dans la réponse aux questionnements posés ces deux phases les méthodes statistiques seront des outils incontournables. Afin que les résultats produits par ces analyses soient non seulement utiles mais aussi valables et utilisables, une bonne identification et une application adéquate des méthodes d’analyse s’avèreront primordiales. <p>A côté de ce constat méthodologique, il y a, dans le champ des traumatismes, tant en Belgique, qu’en pays en développement, la quasi absence d’informations pertinentes et rigoureuses pour documenter l’importance de cette problématique dans le champ de la santé. Pourtant, selon l’Organisation Mondiale de la Santé, plus de 5 millions de personnes décèdent des suites d’un traumatisme chaque année, avec 90% de ces décès survenant dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire. En Europe, les données montrent qu’une personne décède toutes les deux minutes des suites d’un traumatisme, et que pour chaque citoyen européen qui en meure, 25 personnes sont admises à l’hôpital, 145 sont traitées en ambulatoire et plus encore se font soigner ailleurs. <p> Au vu du double constat, qui est, d’une part, que les méthodes statistiques ne sont pas toujours exploitées correctement, et d’autre part, qu’il y a un manque d’informations appropriées et rigoureuses pour documenter l’ampleur du problème des traumatismes; ce travail de thèse poursuit l’objectif majeur, de montrer l’intérêt qu’il y a à appliquer de manière pertinente, adéquate et complète, des méthodes statistiques (univariées, multivariables et multivariées) adaptées aux différentes sources de données disponibles, afin de documenter l’importance des traumatismes, et des facteurs qui y sont associés, tant en pays industrialisés (exemple de la Belgique) qu’en pays en développement (exemple du Cameroun).<p>La partie classiquement appelée "résultats", correspond dans ce travail à deux chapitres distincts. Le premier fait la synthèse de ce qui a été objectivé par la revue de la littérature en termes de sources de données exploitées et de méthodes d’analyse statistique utilisées. Le second correspond à l’exploitation de quatre bases de données :une "généraliste et populationnelle" (First Health of Young People Survey - Cameroun), une "généraliste et hospitalière" (Résumé Hospitalier Minimum - Belgique), une "spécifique et populationnelle" (données issue de compagnies d’assurances belges), et une " spécifique et hospitalière" (Service SOS Enfants du CHU St Pierre - Belgique). <p>Les constats majeurs à l’issue de ce travail sont qu’il est possible de trouver dans le panel des méthodes statistiques "classiques", les méthodes nécessaires pour répondre aux questionnements de surveillance "en routine" en termes d’occurrence et de facteurs associés. L’accent devrait être mis sur une (meilleure) utilisation (justifiée, correcte et complète) de ces méthodes et sur une meilleure présentation (plus complète) des résultats. L’utilisation adéquate s’assurant d’une part, par une meilleure formation en méthodologie statistique pour les praticiens mais aussi par l’intégration, à part entière, des statisticiens dans les équipes de recherches. En ce qui concerne les sources de données utilisées, le potentiel d’information existe. Chaque source de données a ses avantages et ses inconvénients mais utilisées conjointement elles permettent d’avoir une vision plus globale du fardeau des traumatismes. L’accent devrait être mis sur l’amélioration de la disponibilité, la mise en commun mais aussi sur la qualité des données qui seraient disponibles. Dès lors, en vue de s’intégrer dans une dynamique de "Système de Surveillance des Traumatismes", une réflexion sur une utilisation globale (qu’elle soit couplée ou non) de ces différentes sources de données devrait être menée. <p>En Belgique, de nombreuses données, contenant de l’information sur les traumatismes, sont collectées en routine, au travers des données hospitalières, et ponctuellement, au travers de données d’enquêtes. Actuellement, ces données, dont la qualité reste discutable pour certaines, sont sous-utilisées dans le champ qui nous intéresse. Dans le futur, "plutôt que de ne rien savoir", il est important de continuer à exploiter l’existant pour produire et diffuser de l’information, mais cette exploitation et cette diffusion doivent s’accompagner non seulement de réflexion mais aussi d’action sur la qualité des données. En ce qui concerne l’utilisation des méthodes statistiques, nous préconisons une double approche :l’intégration et la formation. Par intégration, nous entendons le fait qu’il faut d’une part considérer le statisticien comme un professionnel ayant à la fois des compétences techniques pointues sur les méthodes, qui pourront être mises à disposition pour garantir le bon déroulement de la collecte et de l’analyse des données, mais aussi comme un chercheur capable de s’intéresser plus spécifiquement à des problématiques de santé publique, comme la problématique des traumatismes par exemple. Par formation, nous entendons le fait qu’il est essentiel d’augmenter et/ou de parfaire non seulement les connaissances des futurs professionnels de la santé (publique) en cours de formation mais aussi celles des praticiens déjà actifs sur le terrain et dès lors premiers acteurs de la collecte de l’information et de son utilisation dans une démarche de prise de décision, de détermination de priorité d’action et d’évaluation. <p>L’objectif majeur de ce travail de thèse était de montrer l’intérêt qu’il y a à appliquer de manière pertinente, adéquate et complète, des méthodes statistiques adaptées aux différentes sources de données disponibles, afin de documenter l’importance des traumatismes, et des facteurs qui y sont associés. En ayant discuté de l’existence de plusieurs sources potentielles de données en Belgique et en ayant appliqué une série de méthodes statistiques univariées, multivariables et multivariées, sur quelques-unes de celles-ci, nous avons montré qu’il était possible de documenter le fardeau des traumatismes au-travers de résultats utiles mais aussi valables et utilisables dans une approche de santé publique.<p> / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished