Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Bien que l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ne puisse être éradiquée, elle peut être contenue, et les traitements antirétroviraux (ARV) constituent la meilleure option existante pour empêcher de façon durable la réplication virale chez les personnes infectées. Chaque molécule ARV, seule est insuffisante pour juguler l'action du virus. Pour devenir "hautement actives", les thérapies ARV (highly Active Antiretroviral Therapies, HAART) doivent combiner l'action complémentaire de plusieurs molécules qui doivent être consommées ensembles. Si les avancées de la littérature économique existante sur les marchés pharmaceutiques restent pertinentes, de nouvelles considérations doivent venir s'ajouter à l'étude de marché des traitements utilisés pour la prise en charge du VIH. Cette caractéristique composite inhérente aux multithérapies, peut être appréhendée par le concept économique de bien "système". En s'appuyant sur deux projets de recherche menés au Brésil et dans sept pays d'Afrique subsaharienne, cette thèse s'attache à analyser les implications des évolutions du marché pharmaceutique inetrnational non plus au seul niveau de chaque molécule mais également au niveau de la multithérapie dans son ensemble. En participant à la meilleure compréhension des mécanismes qui sous-tendent aux marchés des médicaments ARV à destination des pays du Sud, les leçons issues de ces études empiriques, à la croisée entre droits de propriété intellectuelle, structure de marché, coût et disponibilité des traitements, apportent une contribution aux débats économiques et de santé publique engendrés par l'objectif d'un accès universel aux traitements du VIH. / Although human immunodeficiency virus (HIV) cannot be cured, infection with HIV can be restrained by antiretroviral (ARV) therapy, the best existing option to suppress replication of the virus on a long term basis among treated patients. Action of each individual ARV molecule, by itself, is inadequate to suppress viral replication. To become "highly active", antiretroviral therapies (HAART) have to combine several complementary drugs which have to be consume together. Even if existing economic literature on pharmaceutical markets offers several valuable insights, the analysis of markets in drugs used against HIV infection must take into account the composite structure of treatment. Such specificity, inherent ARV therapy, can be analyzed through the economic concept of "system " goods. The thesis is based on two empirical researches which have been conducted in Brazil and in seven sub-saharan Africa countries with aim to study recent evolutions that occured on the international pharmaceutical market considering both individual molecule and ARV therapy as a whole. Standing at the crossroads between intellectual property rights, market structures, treatment cost and availability, lessons emerging from our researcg contribute to provide a better understanding of mechanisms impacting on ARV markets in Southern Countries as well as economic and public health debates raised by the issue of universal access to HIV treatment.

Vécue comme l’une des plus grandes crises qu’a connue notre génération, la propagation du virus du SIDA est une urgence mondiale sans précédent, notamment en Afrique sub-saharienne où vivent la grande majorité des individus séropositifs. Dans un contexte où aucun vaccin n’existe encore et où les traitements sont onéreux et peu accessibles, les campagnes d’information sur le virus et l’acquisition de connaissances sur les méthodes de prévention, notamment à travers les programmes scolaires, sont cruciaux. La scolarisation est souvent vue comme la solution pour enrayer la propagation du virus et plusieurs études effectuées en Afrique sub-saharienne ont effectivement montré que les individus scolarisés étaient souvent les mieux renseignés sur le VIH/SIDA et son mode de propagation. Au Cameroun, pourtant, la partie de la population qui est la plus touchée par la séropositivité est aussi la plus instruite. C’est sur cet apparent paradoxe que se penche la présente étude. Cette recherche explore les différents facteurs qui sous tendent la relation positive entre le niveau d’instruction et la séropositivité au Cameroun en analysant les données de l’Enquête Démographique et de Santé (EDS) de 2004. Les résultats des analyses bivariées montrent que plus le niveau d’instruction des hommes et des femmes camerounais augmente, mieux ces derniers sont informés sur le VIH et ses modes de transmission. Malgré cet avantage au niveau des connaissances, l’analyse confirme un lien positif entre le niveau d’instruction et la séropositivé fort et statistiquement significatif parmi les femmes camerounaises, mais non significatif chez les hommes. Les résultats des analyses logistiques hiérarchiques suggèrent que c’est une combinaison de facteurs qui explique pourquoi les femmes les plus scolarisées sont aussi les plus touchées par le VIH/SIDA. Le fait qu’elles aient un profil sociodémographique différent (qu’elles soient plus jeunes et plus riches notamment), et qu’elles soient plus urbaines que leurs consœurs moins scolarisées, mais surtout qu’elles aient un temps d’exposition au risque hors union plus long et un nombre de partenaires plus élevés exposent davantage les femmes les plus scolarisées au virus. / Considered the biggest crisis known to our generation, the propagation of the AIDS virus is an unprecedented worldwide emergency, notably in sub-Saharan Africa where the majority of HIV-positive individuals live. In a context where no vaccine exists and where treatments are expensive and difficult to access, information campaigns about the virus and the acquisition of knowledge on prevention, notably through school programs, are essential. Schooling is often seen as the solution to eradicate the propagation of the virus, and studies held in sub-Saharan Africa have actually shown that highest educated individuals are more informed about HIV/AIDS and about its transmission. However, in Cameroon, the most affected part of the population is also the most educated one. This study investigates this apparent paradox. Using the 2004 data from the Demographic and Health Surveys (DHS), this research explores the multiple factors explaining the positive relation between the education level and seropositivity in Cameroon. Result from the bivariate analysis show that the level of knowledge about HIV and its transmission increases with the education level of men and women. In spite of this knowledge advantage, the analysis show a strong, positive and statistically significant link between the education level and seropositivity of women, but this link is not significant with men. The results of the hierarchical logistical analysis suggest that a combination of factor explains why the most educated women are more affected by HIV/AIDS. The fact that those women have a different sociodemographic profile (they are younger and wealthier), and that they live in more urban areas than their less educated counterparts, and especially the fact that they have a longer exposition time to HIV before engaging in a union, as well as an a higher number of sexual partners, increases their exposure to the virus.

Introducción: La atención farmacéutica mejora la adherencia del paciente al tratamiento, por lo que es necesario que el farmacéutico cuente con instrumentos para evaluarla y mejorarla mediante su intervención en el seguimiento farmacoterapéutico (SFT). Objetivos: Evaluar el impacto de la intervención farmacéutica en la mejora de la adherencia de los pacientes con virus de la inmunodefi ciencia humana (VIH) y sida, e identifi car los factores que infl uyen en ella y que pueden ser modifi cados por la intervención farmacéutica en el SFT. Métodos: Se realizó SFT durante 23 meses a 52 pacientes mayores de 18 años de edad, con tratamiento antirretroviral durante más de 3 meses, que dieron su consentimiento informado. La adherencia se evaluó con el CEAT-VIH (cuestionario para evaluar la adhesión al tratamiento antirretroviral) al inicio y al fi nal de 6 meses de SFT. Resultados: La puntuación total del CEAT-VIH (p <0,05; intervalo de confi anza del 95%), el cumplimiento del tratamiento (p <0,001) y la percepción del paciente respecto a su enfermedad y tratamiento antirretroviral (p <0,001) incrementaron signifi cativamente su valor. La educación al paciente para incrementar la adherencia al tratamiento (46%) fue la intervención farmacéutica más frecuente. Conclusiones: Se demuestra que la intervención del farmacéutico, mediante el SFT, mejora la adherencia al tratamiento antirretroviral. El farmacéutico mejoró los aspectos de cumplimiento y percepción del paciente sobre su tratamiento y enfermedad. Los farmacéuticos pueden utilizar el CEAT-VIH como instrumento para evaluar la adherencia en la práctica del SFT. / Introduction: Pharmaceutical care improves medication adherence that is why is important that the pharmacist uses instruments to evaluate and improves it through pharmaceutical intervention at pharmaceutical care. Objective: To evaluate the impact of the pharmaceutical intervention in the improvement of the medication adherence of the patients with HIV and AIDS, and to identify the factors that infl uence on medication adherence and which one could be modifi ed by the pharmaceutical intervention during pharmaceutical care. Methods: Pharmacotherapeutic follow-up was realized for 23 months to 52 patients, older than 18 years, with antiretroviral treatment for up to three months, consent informed was obtained from patients. Medication adherence was evaluated with CEAT-HIV (questionnaire to evaluate the adhesion to the antiretroviral treatment) at the beginning and at the end of the study (6 months). Results: The fi nal score from CEAT-HIV (p <0.05; 95% IC), treatment compliance (p <0.001) and patient’s beliefs to the disease and antiretroviral treatment (p <0.001) improved signifi cantly with the pharmaceutical intervention. The more frequent pharmaceutical intervention was education to the patient to increment the adherence to the treatment (46%). Conclusion: These results demonstrate that the pharmacists’ intervention through pharmacotherapeutic follow-up improves the adherence to the antiretroviral treatment. The pharmacist was able to improve aspects of compliance and patient’s beliefs about the treatment and disease. The pharmacist could utilize CEAT-VIH as an instrument to evaluate the adherence in HIV/AIDS patients.

En dépit d’une riposte planétaire développée depuis un quart de siècle, l’infection à VIH/sida continue de toucher de plus en plus de personnes, même si par ailleurs un déclin est relevé dans plusieurs pays. L’Afrique subsaharienne demeure son territoire privilégié avec plus des deux tiers des contaminations et des décès. Le Burkina Faso présente une évolution favorable avec une diminution du taux d’infection estimé, dans la population des 15-49 ans, à 7,17 % en 1997 et à 1,6 % en 2007. Mais la maladie aurait emporté 12 000 personnes en 2005 et 9 200 en 2006, en relation avec les niveaux d’infection des années 1990 et les difficultés d’accès aux traitements. En effet, bien que la thérapie antirétrovirale existe et que son accessibilité s’améliore au fil du temps, on estime que les besoins sont loin d’être couverts : seulement 17 263 personnes sous ARV dans 76 structures de soins pour plus de 46 000 besoins de traitements estimés. Vivre avec le VIH et accéder aux traitements est facteur de déstabilisation pour les individus. Cette déstabilisation a plusieurs expressions : elle peut être sociale, économique et/ou spatiale. L’analyse enseigne que, malgré les progrès et les champs d’action des structures publiques, privées, auxquelles s’ajoutent les structures communautaires agréées, les disparités spatiales sont encore grandes pour la prise en charge thérapeutique des personnes vivant avec le VIH. Partant de là, et en fonction des accessibilités aux traitements, on observe chez les personnes vivant avec le VIH des itinéraires thérapeutiques différenciés, facteurs de nouvelles territorialités. Celles-ci révèlent non seulement des logiques personnelles mais encore les logiques spatiales et sociales des acteurs du soin, illustrant pour partie le fonctionnement du territoire national. Des enquêtes réalisées auprès des personnes sous traitement permettent de mettre en évidence ces territorialités et les processus de territorialisation / Despite a global response developed over the past quarter century, HIV / AIDS continues to affect more and more people, even if further decline is observed in several countries. Sub- Saharan Africa remains his preferred territory with more than two thirds of infections and deaths. The Burkina Faso has a favorable trend with a decrease in the rate of infection found in the population of 15-49 years, to 7.17% in 1997 and 1.6% in 2007. But the disease would have prevailed 12 000 in 2005 to 9 200 in 2006, in connection with infection levels of the 1990s and the difficulties of access to treatment. Indeed, although antiretroviral therapy exists and that its accessibility improves over time, it is estimated that the needs are far from being covered only 17 263 people on ARVs in 76 care facilities for more than 46 000 needs treatment estimated. Living with HIV and access to treatment is destabilizing factor for individuals. This destabilization has several expressions: it can be social, economic and / or space. The analysis shows that, despite progress, public organizations, private, plus the structures approved does not cover needs and that the disparities are even larger space. From there, depending on accessibility to treatment, there is among people living with HIV differentiated therapeutic routes, new factors territoriality. They reveal not only logical but also personal space logic and social care players, illustrating in part the functioning of the national territory. Surveys conducted among people under treatment can highlight these territoriality and regionalization processes

Le V.I.H/ SIDA continue à être un problème important, tant socio-économique que sur la plan physiologique qui affecte les jeunes au Kenya, et ce, en dépit des interventions préventives qui visent à donner les moyens d’éviter la contamination. Ceci a suscité plusieurs études sur les facteurs contextuels régissant ce fléau. Cependant, ce qui manque dans ces études, c’est l’examen du processus de formation des représentations à l’origine des comportements sexuels dans les différents contextes culturels. En ce qui concerne la sexualité et le V.I.H / SIDA, cette étude traite des structures et des processus de formation de ces représentations à l’intérieur des groupes sociaux. Elle traite aussi comment les significations produites influencent l’interprétation et l’adoption des stratégies préventive à l’égard du V.I.H / SIDA. Employant la théorie de la construction sociale, cette étude examine la compréhension des stratégies de prévention du V.I.H / SIDA telle que l’Abstinence, la Fidélité, l’utilisation des Préservatifs (AFP) et la Connaissance de son statut (VCT) parmi les jeunes Abagusiis dans leurs expériences vécues. Spécifiquement, l’étude examine comment les significations sociales à l’égard de la sexualité et du V.I.H / SIDA influencent l’interprétation et la prise de mesures concernant l’AFP et les approches de prévention de V.I.H / SIDA. Les données de cette étude ont été obtenues auprès de 100 jeunes Abagusiis au moyen d’entretiens intensifs et d’observations participantes. Des données supplémentaires ont été obtenues auprès des animateurs sociaux. Les résultats de l‘étude montrent que les jeunes Abagusiis comprennent les stratégies préventifs qui touchent le V.I.H / SIDA (AFP et VCT) en relation avec leurs significations sociales de la sexualité. En résumé, alors qu’elle apprécie le rôle important des facteurs structuraux et contextuels qui influencent le comportement sexuel, l’étude soutient qu’il est important de tenir compte des processus de formation des représentations, afin de mieux comprendre les réactions comportementales des individus au sujet des campagnes préventives concernant le V.I.H / SIDA dans des divers contextes culturels, et pour s’assurer de leur efficacité. / HIV/AIDS continues to be a major socio-economic and medical problem affecting youth in Kenya. This is in spite of the massive prevention interventions which aim at empowering the youth with information on how to avoid being infected. This has therefore created impetus for investigating contextual factors driving the pandemic. However, missing in these studies are the processes on how meanings which are vital in influencing sexual behaviour are generated in different cultural contexts. This study therefore focused on the structures and processes of meaning formation within social groups, with regards to sex and HIV/AIDS, and how the produced meanings influence the interpretation and adoption of HIV/AIDS prevention strategies. Using the social construction theory, the study examined emic understanding of HIV/AIDS prevention strategies such Abstinence, Being Faithful, Condom use and Knowing one’s HIV status ( VCT) among Abagusii youth in their lived experiences. Specifically, the study interrogated how the social meanings of sex and HIV/AIDS influence the interpretation and action towards “ABC” and “VCT” HIV/AIDS prevention approaches. Data for this study was obtained from 100 Abagusii youth using in-depth conversational interviews and participant observation. Augmentative data was also obtained from key informant interviews. Findings from the study showed that Abagusii youths make sense of HIV/AIDS prevention strategies (ABC and VCT) in relation to their social meanings of sex. In conclusion, while appreciating the vital role of structural and contextual factors in influencing sexual behaviour, the study argued that it is equally important to take into account meaning formation processes in understanding individuals’ behavioural responses to HIV/AIDS prevention campaigns in diverse cultural contexts for them to be effective.

Dans la plupart des pays francophones de l’Afrique de l’Ouest et centrale, les politiques de lutte contre le sida semblent davantage avoir été suscitées par des financeurs internationaux qu’elles ne sont le fruit de mobilisations collectives. Le Bénin est sur ce point emblématique. Les conditions d’émergence des acteurs associatifs béninois conduisent à leur implication dans l’action publique de lutte contre le sida selon une logique de « professionnalisation ». L’idée développée est que ce processus résulte d’une adaptation aux contraintes imposées par les bailleurs et qu’il n’est pas neutre. Il a des effets politiques et contribue à la redéfinition de relations de pouvoir, tant au sein de l’espace de la lutte contre le sida que dans les arènes locales dans lesquelles les acteurs associatifs sont implantés. Ces effets sont masqués par un phénomène de neutralisation politique entretenu par la focalisation des acteurs sur des enjeux techniques. Ils sont pourtant bien réels. Les mobilisations collectives sont mises à distance. Des groupes sociaux favorisés (les akowé), en investissant les ONG et les associations locales, acquièrent de nouvelles positions de pouvoir. Leur maîtrise des instruments promus par les bailleurs, indicateur majeur de leur professionnalisation, participe grandement à la construction de leur légitimité à occuper ces positions. Enfin, l’usage des instruments en question peut avoir des effets en termes de gouvernement des corps, les acteurs associatifs renforçant alors leur contrôle sur les séropositifs et participant à la construction de la population comme objet de connaissance et de gestion à distance. / In most of West and Central African French speaking countries, HIV/AIDS policies seem to have been generated more by international donors than as the result of collective mobilizations. On this matter, Benin is representative. The conditions for the emergence of the Beninese associative actors lead to their involvement in HIV/AIDS public action following a professionalization process. The central idea is that this process is non-neutral and that it results from an adaptation to the donors demands. It has political impacts and it contributes to redefine the relations of power both in the “HIV/AIDS space” and in the local arenas in which the associative actors are established. Despite their reality, those political impacts are hidden by a political neutralization effect maintained by the actors’ focusing on technical issues. Collective mobilizations are distanced. Favored social groups (the akowé) gain new positions of power by involving themselves in local NGOs and associations. The knowledge of the tools promoted by the donors, a major indicator of their professionalization, seriously helps to forge their legitimacy to occupy these positions. Eventually, the use of these former tools can have an impact in terms of government of bodies. The associative actors strengthen here their control over HIV-positive people and are part of the establishment of the population as a subject of knowledge and of remote management.

Les migrant∙e∙s d'Afrique subsaharienne sont très touchés par l'épidémie de sida en France et une part croissante des contaminations a lieu après la migration. Mobiliser une approche sociologique de la sexualité conduit à considérer leurs trajectoires et leurs réseaux sexuels afin d'étudier les processus qui structurent les pratiques sexuelles et préventives de ces migrant∙e∙s. Cette thèse s'appuie sur une analyse secondaire des données de l'enquête KABP migrants menée par l'Inpes en 2005 auprès de 1874 migrant∙e∙s d'Afrique subsaharienne, âgés de 18-49 ans et vivant en Île-de-France. Nos résultats mettent au jour les effets différenciés du contexte de socialisation sexuelle et du contexte social du premier rapport sexuel sur l'entrée en sexualité et sur la biographie sexuelle et préventive ultérieure et ce, de manière différenciée pour les hommes et les femmes. Nous examinons également la manière dont les trajectoires migratoires ainsi que l'expérience du racisme et des discriminations, organisent leurs pratiques sexuelles et préventives au sein de réseaux sexuels spécifiques. Nos résultats révèlent l'existence de réseaux sexuels africains, au-delà de l'origine nationale, en particulier pour les femmes. Cette ségrégation intra-africaine des réseaux sexuels est influencée par les conditions de vie de ces migrant∙e∙s et éclaire la dynamique de l'épidémie au sein de ces populations dans le contexte français.

Vécue comme l’une des plus grandes crises qu’a connue notre génération, la propagation du virus du SIDA est une urgence mondiale sans précédent, notamment en Afrique sub-saharienne où vivent la grande majorité des individus séropositifs. Dans un contexte où aucun vaccin n’existe encore et où les traitements sont onéreux et peu accessibles, les campagnes d’information sur le virus et l’acquisition de connaissances sur les méthodes de prévention, notamment à travers les programmes scolaires, sont cruciaux. La scolarisation est souvent vue comme la solution pour enrayer la propagation du virus et plusieurs études effectuées en Afrique sub-saharienne ont effectivement montré que les individus scolarisés étaient souvent les mieux renseignés sur le VIH/SIDA et son mode de propagation. Au Cameroun, pourtant, la partie de la population qui est la plus touchée par la séropositivité est aussi la plus instruite. C’est sur cet apparent paradoxe que se penche la présente étude. Cette recherche explore les différents facteurs qui sous tendent la relation positive entre le niveau d’instruction et la séropositivité au Cameroun en analysant les données de l’Enquête Démographique et de Santé (EDS) de 2004. Les résultats des analyses bivariées montrent que plus le niveau d’instruction des hommes et des femmes camerounais augmente, mieux ces derniers sont informés sur le VIH et ses modes de transmission. Malgré cet avantage au niveau des connaissances, l’analyse confirme un lien positif entre le niveau d’instruction et la séropositivé fort et statistiquement significatif parmi les femmes camerounaises, mais non significatif chez les hommes. Les résultats des analyses logistiques hiérarchiques suggèrent que c’est une combinaison de facteurs qui explique pourquoi les femmes les plus scolarisées sont aussi les plus touchées par le VIH/SIDA. Le fait qu’elles aient un profil sociodémographique différent (qu’elles soient plus jeunes et plus riches notamment), et qu’elles soient plus urbaines que leurs consœurs moins scolarisées, mais surtout qu’elles aient un temps d’exposition au risque hors union plus long et un nombre de partenaires plus élevés exposent davantage les femmes les plus scolarisées au virus. / Considered the biggest crisis known to our generation, the propagation of the AIDS virus is an unprecedented worldwide emergency, notably in sub-Saharan Africa where the majority of HIV-positive individuals live. In a context where no vaccine exists and where treatments are expensive and difficult to access, information campaigns about the virus and the acquisition of knowledge on prevention, notably through school programs, are essential. Schooling is often seen as the solution to eradicate the propagation of the virus, and studies held in sub-Saharan Africa have actually shown that highest educated individuals are more informed about HIV/AIDS and about its transmission. However, in Cameroon, the most affected part of the population is also the most educated one. This study investigates this apparent paradox. Using the 2004 data from the Demographic and Health Surveys (DHS), this research explores the multiple factors explaining the positive relation between the education level and seropositivity in Cameroon. Result from the bivariate analysis show that the level of knowledge about HIV and its transmission increases with the education level of men and women. In spite of this knowledge advantage, the analysis show a strong, positive and statistically significant link between the education level and seropositivity of women, but this link is not significant with men. The results of the hierarchical logistical analysis suggest that a combination of factor explains why the most educated women are more affected by HIV/AIDS. The fact that those women have a different sociodemographic profile (they are younger and wealthier), and that they live in more urban areas than their less educated counterparts, and especially the fact that they have a longer exposition time to HIV before engaging in a union, as well as an a higher number of sexual partners, increases their exposure to the virus.

En dépit d'une riposte planétaire développée depuis un quart de siècle, l'infection à VIH/sida continue de toucher de plus en plus de personnes, même si par ailleurs un déclin est relevé dans plusieurs pays. L'Afrique subsaharienne demeure son territoire privilégié avec plus des deux tiers des contaminations et des décès. Le Burkina Faso présente une évolution favorable avec une diminution du taux d'infection estimé, dans la population des 15-49 ans, à 7,17 % en 1997 et à 1,6 % en 2007. Mais la maladie aurait emporté 12 000 personnes en 2005 et 9 200 en 2006, en relation avec les niveaux d'infection des années 1990 et les difficultés d'accès aux traitements. En effet, bien que la thérapie antirétrovirale existe et que son accessibilité s'améliore au fil du temps, on estime que les besoins sont loin d'être couverts : seulement 17 263 personnes sous ARV dans 76 structures de soins pour plus de 46 000 besoins de traitements estimés. Vivre avec le VIH et accéder aux traitements est facteur de déstabilisation pour les individus. Cette déstabilisation a plusieurs expressions : elle peut être sociale, économique et/ou spatiale. L'analyse enseigne que, malgré les progrès et les champs d'action des structures publiques, privées, auxquelles s'ajoutent les structures communautaires agréées, les disparités spatiales sont encore grandes pour la prise en charge thérapeutique des personnes vivant avec le VIH. Partant de là, et en fonction des accessibilités aux traitements, on observe chez les personnes vivant avec le VIH des itinéraires thérapeutiques différenciés, facteurs de nouvelles territorialités. Celles-ci révèlent non seulement des logiques personnelles mais encore les logiques spatiales et sociales des acteurs du soin, illustrant pour partie le fonctionnement du territoire national. Des enquêtes réalisées auprès des personnes sous traitement permettent de mettre en évidence ces territorialités et les processus de territorialisation