Der ambulante Versorgungssektor hat in den letzten Jahren einen strukturellen Wandel der Angebotsformen hin zu Kooperationsmodellen erfahren. Ein Beispiel dafür sind Medizinischen Versorgungszentren (MVZ). MVZ sind auf städtische Gebiete konzentriert. Welche Kriterien für die Ansiedlung von MVZ entscheidend sind und inwiefern sie die ambulante Versorgungsstruktur beein-flussen, ist bisher nicht umfassend wissenschaftlich untersucht worden. Im Rahmen der Studie wurden Standortfaktoren von MVZ, deren raum-zeitliche Ausbreitung und ihr Einfluss auf die Sicherstellung der ambulanten Versorgung untersucht. Als Untersuchungsgebiet dient Mecklenburg-Vorpommern. Es wurde ein mehrstufiger Analyseansatz umgesetzt, der aus qualitativen und quantitativen Methoden besteht: einer systematischen Literaturrecherche, einer Bestandsanalyse inklusive einer Erreichbarkeitsmodellierung, einer GIS-gestützten Analyse der Standortfaktoren, einer Analyse raum-zeitlicher Ausbreitungsmuster, einer Ärztebefragung sowie Experteninterviews. Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass auch in Mecklenburg-Vorpommern eine verstärkte Ansiedlung von MVZ in Städten stattfindet, jedoch im Laufe der Zeit zunehmend dezentrale Regionen gewählt werden. Dabei wurde in raum-zeitlicher Hinsicht eine signifikante Zunahme an MVZ in der Nähe zu Mittelzentren nachgewiesen. Die Standortanalyse konnte belegen, dass bei der Ansiedlung von MVZ weiche personenbezogene und harte Standortfaktoren entscheidend sind. Die Auswertungen von Behandlungsfällen und Bedarfsplanungsanteilen konnte aufzeigen, dass der Einfluss von MVZ auf die Sicherstellung in mittel-/großstädtischen Regionen am geringsten ist, während er mit zunehmender Ländlichkeit steigt. Jedoch wurde anhand der Ärztebefragung eine reduzierte Arbeits-stundenzahl für MVZ-Ärzte nachgewiesen. Insgesamt konnte die Studie den Mehrwert eines mehrstufigen Analyseansatzes sowie die Notwendigkeit der weiterführenden Forschung und der Bedeutung von MVZ im Bundesland aufzeigen. / The outpatient care sector has experienced changes of the supply structure in recent years towards cooperation models. One example of this are Medical Care Centres (MVZ). MVZs are concentrated in urban areas. Which criteria are crucial for the settlement of MVZs and how this form of operation influences the structure of outpatient care has not yet been scientifically investigated. The study therefore aimed to identify location factors, to analyse their spatio-temporal spread and to examine their influence on the assurance of outpatient care. The analyses were performed using the example of Mecklenburg-Western Pomerania. A multi-level analysis approach was implemented, consisting of various qualitative and quantitative methods: a systematic literature research, an analysis of the existing situation including accessibility modelling, a GIS-based analysis of location factors, an analysis of spatio-temporal dispersion patterns, a survey of doctors as well as expert interviews. The results of the study show that in the study area, MVZs are more frequently located in towns and cities, but that decentralised regions are increasingly being chosen over time. In this context, a significant increase in MVZ locations in the vicinity of medium-sized centres was demonstrated in spatial-temporal respect. The location analysis was able to show that soft person-related and hard location factors play a significant role in the settlement of MVZs. The evaluations of treatment cases and demand planning proportions were able to demonstrate that the influence of MVZs on ensuring outpatient care is lowest in medium-sized/large urban regions, while there is an increasing influence with greater rurality. However, a reduced number of working hours for MVZ physicians was demonstrated based on the physician survey. Overall, the study was able to show the added value of a multi-level analysis approach as well as the need for further research and the relevance of MVZs in the federal state.

Innerhalb der Palliativmedizin - als multiprofessionellem Unterstützungskonzept für fortgeschritten unheilbar erkrankte Patienten – ist die SAPV als „relativ neue“ Versorgungsform seit 2007 eine gesetzlich festgelegte Struktur. Sie soll vor allem die bessere ambulante Versorgung von Patienten mit inkurablen Erkrankungen mit ausgeprägten komplexen Belastungen in den Bereichen körperlicher und psychosozialer Symptome sowie pflegerischen Hilfebedarfes, unter besonderer Berücksichtigung von Selbstbestimmung und Förderung von Lebensqualität, gewährleisten. In dieser Dissertation wird erstmalig ein Patientenkollektiv einer Universitätsklinik beschrieben, das durch die SAPV der Klinik für Palliativmedizin der UMG im Jahr 2011 behandelt wurde. Hierzu werden epidemiologische, klinische Symptome und Belastungen der Patienten, sowie deren Behandlungsintensität statistisch dargestellt, erläutert und schließlich im Kontext diskutiert.

Background: Reported results for thyroid nodule fine-needle aspiration (FNA) cytology mainly originate from tertiary centers. However, thyroid nodule FNA cytology is mainly performed in primary care settings for which the distribution of FNA Bethesda categories and their respective malignancy rates are largely unknown. Therefore, this study investigated FNA cytology malignancy rates of a large primary care setting to determine to what extent current evidence-based strategies for the malignancy risk stratification of thyroid nodules are applied and applicable in such primary care settings. Methods: In a primary care setting, 9460 FNAs of thyroid nodules were retrospectively analyzed from 8380 patients evaluated by one cytologist (I.R.) during a period of two years. The 8380 FNA cytologies were performed by 64 physicians in different private practices throughout Germany in primary care settings. Results: The cytopathologic results were classified according to theBethesda Systemas non-diagnostic in 19%, cyst/ cystic nodule in 21%, benign (including thyroiditis) in 48%, atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance (AUS/FLUS) in 6%, follicular neoplasms/suspicious for follicular neoplasm (FN/SFN) in 4%, suspicious for malignancy (SFM) in 1%, and malignant in 1%. The proportion of patients proceeding to surgery or with a follow-up of at least one year and the observed risks of malignancy were 22%/8% for AUS/FLUS, 69%/ 17% for FN/SFN, 78%/86% for SFM, and 71%/98% for malignant. For 112 cytologically suspicious and malignant FNAs, there were 102 true positives and 10 false positives, considering histology as gold standard. Conclusion: At variance with other data mostly originating from tertiary centers, these data demonstrate low percentages for malignant, SFM, FN/SFN, and AUS/FLUS, and high percentages for cysts/cystic nodules in this primary care setting in Germany. The risks of malignancy for malignant, SFM, AUS/FLUS, and FN/SFN FNA cytologies are according to Bethesda recommendations.:1 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ............................................................................................................... 1 2 EINFÜHRUNG .......................................................................................................................................... 2 2.1 DAS ORGAN SCHILDDRÜSE ................................................................................................................................ 3 2.1.1 Anatomie der Schilddrüse ......................................................................................................................... 3 2.1.2 Funktion der Schilddrüse .......................................................................................................................... 3 2.2 SCHILDDRÜSENKNOTEN ..................................................................................................................................... 4 2.2.1 Epidemiologie der Schilddrüsenknoten .............................................................................................. 4 2.2.2 Ätiologie der Schilddrüsenknoten ......................................................................................................... 4 2.2.3 Jodversorgung in Deutschland ................................................................................................................ 5 2.2.4 Symptomatik der Schilddrüsenknoten ................................................................................................ 5 2.2.5 Diagnostik von Schilddrüsenknoten ..................................................................................................... 6 2.2.6 Die Feinnadelaspirationszytologie (FNA) ......................................................................................... 9 2.2.7 Therapeutisches Management ............................................................................................................ 11 2.3 DIE ABLEITUNG DER RATIONALE .................................................................................................................. 13 3 PUBLIKATIONSMANUSKRIPT ........................................................................................................ 14 4 ZUSAMMENFASSUNG ......................................................................................................................... 22 4.1 SCHLUSSFOLGERUNG ....................................................................................................................................... 26 5 LITERATURVERZEICHNIS ................................................................................................................ 28 6 ANLAGEN ............................................................................................................................................... 33 6.1 TABELLE 1: MALIGNITÄTSRISIKO NACH SONOGRAPHISCHEM ERSCHEINUNGSBILD UND FNA INDIKATION FÜR SCHILDDRÜSENKNOTEN (36) ........................................................................................................... 33 6.2 TABELLE 2: DAS BETHESDA SYSTEM FOR REPORTING THYROID CYTHOPATHOLOGY. DIAGNOSTISCHE KATEGORIEN UND MALIGNITÄTSRISIKEN (36) ........................................................................................................... 34 6.3 ABBILDUNG 1: ALGORITHMUS FÜR PATIENTEN MIT SCHILDDRÜSENKNOTEN NACH DER AMERICAN THYROID ASSOCIATION (36) .......................................................................................................................................... 35 6.4 DARSTELLUNG DES EIGENEN BEITRAGS AN DER PUBLIKATION ............................................................... 36 6.5 ERKLÄRUNG ÜBER DIE EIGENSTÄNDIGE ABFASSUNG DER ARBEIT .......................................................... 54 6.6 LEBENSLAUF ..................................................................................................................................................... 55 6.7 VERZEICHNIS WISSENSCHAFTLICHER VERÖFFENTLICHUNGEN ................................................................ 56 6.8 DANKSAGUNG ................................................................................................................................................... 57

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Hintergrund: Die wachsende Anzahl älterer multimorbider Patienten und der damit zunehmende Versorgungsbedarf am Lebensende erfordern eine gut funktionierende Basisversorgung mit dem Hausarzt als zentralem Ansprechpartner. Hausärzte versorgen ihre Patienten zumeist über mehrere Jahre und bis ans Lebensende. Darüber gibt es jedoch bisher keine ausreichenden Kenntnisse. Ziel der Studie: Die Versorgungssituation und Charakteristika hausärztlich versorg-ter Patienten in der letzten Lebensphase aus hausärztlicher Sicht, durch eine retro-spektive Erhebung abzubilden. Methode: Im Raum Hannover und Göttingen wurden 30 Hausärzte (Teilnehmerrate: 19%) mittels eines selbst entwickelten standardisierten Erhebungsbogen zu ihren in den letzten 12 Monaten eines natürlichen Todes verstorbenen Patienten (n = 451) befragt. Erfasst wurden vor allem Daten zur Soziodemographie und Betreuungssituation, zu den Erkrankungen, den Symptomen und der Symptomkontrolle. Neben einer rein deskriptiven Darstellung der Ergebnisse erfolgte ein Vergleich mit Daten aus der Hospiz- und Palliativerfassung (HOPE) 2010. Ergebnisse: Im Mittel hatte jeder teilnehmende Hausarzt 15 Patienten (SD: 7,3; Me-dian: 14,5; Range: 4-36), für die er Angaben im Erhebungsbogen machte. Das durchschnittliche Sterbealter betrug 78,5 Jahren (SD: 12,9; Median: 81; Range: 19-102), 55% der Patienten waren Frauen, der Großteil der Patienten (60%) lebte zu-letzt in der eigenen Wohnung beziehungsweise im eigenen Haus. Obwohl die meisten Patienten sich ein Versterben in häuslicher Umgebung wünschen, verstarben 41% der Patienten im Krankenhaus und nur 22% zu Hause beziehungsweise in einer Alten- oder Pflegeeinrichtung. Das Krankheitsspektrum war vielfältig und zeigte eine Dominanz der chronischen Erkrankungen (beispielsweise des Herz-Kreislauf-Systems und der Psyche). Im Vergleich mit den HOPE-Daten zeigten sich im Spektrum der Erkrankungen und in der Häufigkeit der Symptome deutliche Unterschiede. Die meisten Verstorbenen wurden im Rahmen der allgemeinen hausärztlichen Basisversorgung in der letzten Lebensphase betreut. Die Häufigkeit der Arzt-Patienten-Kontakte nahm zum Lebensende zu. Bei 48% der Patienten war der Hausarzt auch in den letzten 48 Stunden vor dem Tod noch in die Versorgung involviert. Eine palliativmedizinisch spezialisierte ärztliche Betreuung erhielten in der HAVEL-Studie nur 10% der Patienten. Neben der ärztlichen Betreuung spielten Angehörige (bei 49% der Patienten), Pflegedienste (bei 29%) und Pflegeheimpersonal (bei 33%) eine bedeutende Rolle in der ambulanten Versorgung in den letzten Lebensmonaten. Schlussfolgerung: Hausärzte sind unabhängig vom Sterbeort maßgeblich in die Betreuung ihrer Patienten bis ans Lebensende involviert. Die Unterschiede in den Patientencharakteristika sowie in den Versorgungsformen zwischen hausärztlicher und spezialisierter Versorgung am Lebensende sollten in der ärztlichen Aus- und Weiterbildung stärker berücksichtigt werden. Um der aktuellen Versorgungssituation auch in der Forschung gerecht zu werden und über die Qualität der ambulanten Versorgung am Lebensende Aussagen treffen zu können, sind weitere Untersuchungen erforderlich.

Hintergrund: Der Einfluss von rheumatoider Arthritis auf Psyche, Lebensqualität und Alltag der Patienten ist groß. Für eine positive Langzeitprognose sind frühzeitige Diagnosestellung und Therapieeinleitung entscheidend. Diese werden maßgeblich von den strukturellen Gegebenheiten der ambulanten rheumatologischen Versorgung beeinflusst. Hier zeigen sich trotz großer Fortschritte in den letzten Jahren weiterhin Defizite. Anhand einer Patientenbefragung in Leipzig sowie ländlichen Gebieten Sachsens sollen regionale Unterschiede und eventuelle Mängel in der ambulanten Versorgung sowie deren Einfluss auf die Lebensqualität, psychische Gesundheit und Entscheidungsfindungsprozesse untersucht werden. Methoden: Aus sechs Praxen in der Stadt Leipzig und drei Praxen in Kleinstädten (Naunhof, Plauen und Hoyerswerda) wurden Patienten mit der Erstdiagnose rheumatoide Arthritis im ersten Quartal 2011 mittels Fragebögen zu psychischer Gesundheit (Hospital Anxiety and Depression Scale und Short-Form-36-Health-Survey) sowie Entscheidungsfindungsprozessen (Decision Making Preference Scale) befragt. Ein eigens entwickelter Fragebogen erhob Beschwerde- und Behandlungsdauer sowie allgemeine medizinische Daten und Medikation. Ergebnisse: 19 Land- und 38 Stadtpatienten wurden eingeschlossen. Landpatienten suchten signifikant später den Hausarzt auf (Land 15, Stadt 12 Monate, p= .023). Die hausärztliche Behandlungsdauer bis zur Überweisung zum Rheumatologen betrug auf dem Land 5,4 und in der Stadt 2,4 Monate. Bei 70% der Stadt- und 40% der Landpatienten erfolgte die Überweisung innerhalb der ersten sechs Wochen. Die Gesamtdauer von Beschwerdebeginn bis zur Überweisung zum Rheumatologen war mit 20 Monaten auf dem Land signifikant länger als in der Stadt (15 Monate, p= .043). Die Wahl der Medikation durch den Rheumatologen hing signifikant mit der Herkunft der Patienten zusammen (p= .006). Nach Erstkontakt erhielten 65% der Land- und 55% der Stadtpatienten ein DMARD. In beiden Regionen wurde überwiegend mit Glukokortikoiden behandelt (Stadt 82%, Land 71%). Auf dem Land zeigten die Patienten weniger Interesse an Mitwirkung im partizipativen Entscheidungsfindungsprozess und waren mehrheitlich bereit, sich der Meinung des Arztes auch gegen den eigenen Willen anzuschließen. In der Stadt war der Wunsch nach aktiver Teilhabe an medizinischen Entscheidungen bei jüngeren und höher gebildeten Patienten signifikant größer als bei älteren oder bildungsfernen Erkrankten. Mit 21% wiesen tendenziell mehr Landpatienten depressive Symptome auf als in der Stadt (14%). Auf dem Land bestand häufiger der Verdacht auf krankheitsassoziierte Angststörungen. Zusätzlich litten die Patienten hier signifikant stärker unter ihren Schmerzen als in der Stadt (p= .026), wobei sich kein grundsätzlicher Unterschied in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ergab. Schlussfolgerung: In Stadt und Land zeigen sich Defizite in der ambulanten rheumatologischen Versorgung, wobei der Grad der Unterversorgung mit der Herkunft assoziiert ist und Landpatienten signifikant länger bis zum ersten Rheumatologenkontakt brauchen. Maßgeblich verantwortlich hierfür ist die verspätete Vorstellung der Patienten beim Hausarzt ebenso wie die ungleiche Facharztverteilung in Stadt und Land. Patienten auf dem Land sind tendenziell depressiver, passiver und schmerzgeplagter, wobei sich keine grundsätzlichen Unterschiede in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ergeben. Die Ergebnisse spiegeln Ärztemangel und infrastrukturelle Probleme wider. Weiterer Schulungs- und Aufklärungsbedarf zur verstärkten Bildung eines öffentlichen Bewusstseins für die Erkrankung rheumatoide Arthritis wird ebenso deutlich wie die Notwendigkeit für die Bahnung schnellerer Zugangswege zu rheumatologischer Behandlung.

Hintergrund: Der Einfluss von rheumatoider Arthritis auf Psyche, Lebensqualität und Alltag der Patienten ist groß. Für eine positive Langzeitprognose sind frühzeitige Diagnosestellung und Therapieeinleitung entscheidend. Diese werden maßgeblich von den strukturellen Gegebenheiten der ambulanten rheumatologischen Versorgung beeinflusst. Hier zeigen sich trotz großer Fortschritte in den letzten Jahren weiterhin Defizite. Anhand einer Patientenbefragung in Leipzig sowie ländlichen Gebieten Sachsens sollen regionale Unterschiede und eventuelle Mängel in der ambulanten Versorgung sowie deren Einfluss auf die Lebensqualität, psychische Gesundheit und Entscheidungsfindungsprozesse untersucht werden. Methoden: Aus sechs Praxen in der Stadt Leipzig und drei Praxen in Kleinstädten (Naunhof, Plauen und Hoyerswerda) wurden Patienten mit der Erstdiagnose rheumatoide Arthritis im ersten Quartal 2011 mittels Fragebögen zu psychischer Gesundheit (Hospital Anxiety and Depression Scale und Short-Form-36-Health-Survey) sowie Entscheidungsfindungsprozessen (Decision Making Preference Scale) befragt. Ein eigens entwickelter Fragebogen erhob Beschwerde- und Behandlungsdauer sowie allgemeine medizinische Daten und Medikation. Ergebnisse: 19 Land- und 38 Stadtpatienten wurden eingeschlossen. Landpatienten suchten signifikant später den Hausarzt auf (Land 15, Stadt 12 Monate, p= .023). Die hausärztliche Behandlungsdauer bis zur Überweisung zum Rheumatologen betrug auf dem Land 5,4 und in der Stadt 2,4 Monate. Bei 70% der Stadt- und 40% der Landpatienten erfolgte die Überweisung innerhalb der ersten sechs Wochen. Die Gesamtdauer von Beschwerdebeginn bis zur Überweisung zum Rheumatologen war mit 20 Monaten auf dem Land signifikant länger als in der Stadt (15 Monate, p= .043). Die Wahl der Medikation durch den Rheumatologen hing signifikant mit der Herkunft der Patienten zusammen (p= .006). Nach Erstkontakt erhielten 65% der Land- und 55% der Stadtpatienten ein DMARD. In beiden Regionen wurde überwiegend mit Glukokortikoiden behandelt (Stadt 82%, Land 71%). Auf dem Land zeigten die Patienten weniger Interesse an Mitwirkung im partizipativen Entscheidungsfindungsprozess und waren mehrheitlich bereit, sich der Meinung des Arztes auch gegen den eigenen Willen anzuschließen. In der Stadt war der Wunsch nach aktiver Teilhabe an medizinischen Entscheidungen bei jüngeren und höher gebildeten Patienten signifikant größer als bei älteren oder bildungsfernen Erkrankten. Mit 21% wiesen tendenziell mehr Landpatienten depressive Symptome auf als in der Stadt (14%). Auf dem Land bestand häufiger der Verdacht auf krankheitsassoziierte Angststörungen. Zusätzlich litten die Patienten hier signifikant stärker unter ihren Schmerzen als in der Stadt (p= .026), wobei sich kein grundsätzlicher Unterschied in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ergab. Schlussfolgerung: In Stadt und Land zeigen sich Defizite in der ambulanten rheumatologischen Versorgung, wobei der Grad der Unterversorgung mit der Herkunft assoziiert ist und Landpatienten signifikant länger bis zum ersten Rheumatologenkontakt brauchen. Maßgeblich verantwortlich hierfür ist die verspätete Vorstellung der Patienten beim Hausarzt ebenso wie die ungleiche Facharztverteilung in Stadt und Land. Patienten auf dem Land sind tendenziell depressiver, passiver und schmerzgeplagter, wobei sich keine grundsätzlichen Unterschiede in der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ergeben. Die Ergebnisse spiegeln Ärztemangel und infrastrukturelle Probleme wider. Weiterer Schulungs- und Aufklärungsbedarf zur verstärkten Bildung eines öffentlichen Bewusstseins für die Erkrankung rheumatoide Arthritis wird ebenso deutlich wie die Notwendigkeit für die Bahnung schnellerer Zugangswege zu rheumatologischer Behandlung.