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In der vorliegenden Arbeit wurden die möglichen klinischen und ökonomischen Vorteile eines Neuromonitorings mit dem BIS-Monitor (BIS-Monitor A-2000™, Version 3.4) bei Allgemeinanästhesien für Kinder, im Alter von 2 – 17 Jahren, untersucht. Die Narkose wurde als TIVA mit Propofol und Remifentanil geführt, wobei die Dosierung von Remifentanil jeweils konstant und die von Propofol variabel war. Die 76 in die Studie eingeschlossenen Kinder wurden randomisiert jeweils einer Untersuchungsgruppe mit und einer Untersuchungsgruppe ohne einem Neuromonitoring mit dem BIS-Monitor zugeteilt. Der Bispektralindex (BIS) wurde bei den entsprechenden Kindern kontinuierlich von der Narkoseeinleitung bis zum Wiedererwachen abgeleitet. Die Anwendung des BIS-Monitors gestaltete sich problemlos, sodass er sich gut in die klinischen Abläufe integrieren lies. Die Auswertung der Daten erfolgte in 2 Altersgruppen (2 - 6 und 7 - 17 Jahre). Dabei konnte gezeigt werden, dass ein Neuromonitoring mit dem BIS-Monitor in nahezu allen untersuchten Bereichen tendenzielle, bzw. signifikante klinische Vorteile gegenüber einer herkömmlichen Steuerung der Narkose aufweist. Dies gilt auch für den ökonomischen Aspekt, da die durch eine schnellere Ausleitung eingesparten Kosten die Kosten der eingesetzten BIS-Elektroden bei weitem überwiegen. Diese Arbeit unterstreicht damit einmal mehr den Nutzen und die Notwendigkeit der Weiterentwicklung des Neuromonitorings mit dem BIS-Monitor, oder vergleichbarer EEG-basierter Parameter, im Bereich der Kinderanästhesie.:1 EINLEITUNG 2 FRAGESTELLUNG 3 GRUNDLAGEN UND METHODIK 3.1 ZEITRAUM UND STUDIENDESIGN 3.2 ABLAUF 3.3 MEDIKAMENTENÜBERSICHT 3.4 BISPEKTRALINDEX (BIS) 3.5 STUDIENPROTOKOLL UND MESSWERTERFASSUNG 3.6 STATISTISCHE AUSWERTUNG 4 ERGEBNISSE 4.1 ERGEBNISSE IN DER ALTERSGRUPPE VON 2 BIS 6 JAHREN 4.2 ERGEBNISSE IN DER ALTERSGRUPPE VON 7 BIS 17 JAHREN 4.3 VERGLEICH VERSCHIEDENER GRÖßEN IN ABHÄNGIGKEIT DES ALTERS 5 DISKUSSION 5.1 BESTIMMUNG DER NARKOSETIEFE 5.2 AUSWERTUNG DER DATEN UNTER VERSCHIEDENEN GESICHTSPUNKTEN 5.3 ÖKONOMISCHE BETRACHTUNG DER ERGEBNISSE 5.4 FEHLERANALYSE 5.5 SCHLUSSFOLGERUNGEN 6 ZUSAMMENFASSUNG 7 LITERATURVERZEICHNIS 8 ANLAGEN 8.1 PROTOKOLL ZUR DATENERFASSUNG 8.2 DATENTABELLEN 8.3 EIGENSTÄNDIGKEITSERKLÄRUNG 8.4 LEBENSLAUF

Seit Mitte der 1990er Jahre haben sich Fast-Track-Behandlungskonzepte in der Kardioanästhesie etabliert. Diese zielen darauf ab, unter Verwendung kurzwirksamer Anästhetika eine frühzeitige postoperative, tracheale Extubation der Patienten zu gewährleisten, und folgend die Dauer der postoperativen Behandlung auf der Intensivstation und im Krankenhaus sowie die Inzidenz an Komplikationen zu senken. Kernstück eines multimodalen, kardioanästhesiologischen Fast-Track-Konzeptes am Herzzentrum in Leipzig (HZL) ist eine postanästhesiologische Aufwacheinheit (PACU) mit 3 Patientenplätzen, in der Patienten postoperativ betreut werden, ohne dass eine Aufnahme auf die Intensivstation (ICU) erfolgen muss. Ziel dieser Arbeit ist, den Einfluss der PACU im Rahmen des Fast-Track-Konzeptes im Vergleich zur Behandlung auf der Intensivstation zu untersuchen. Hierzu führten wir eine prospektiv-randomisierte kontrollierte Studie mit insgesamt 200 elektiven, kardiochirurgischen Patienten durch. Resultat der Studie war eine signifikant kürzere Dauer bis zur Extubation in der PACU im Vergleich zur Kontrollgruppe, zudem war die Verweildauer in der PACU im Median signifikant kürzer als auf der ICU. Hinsichtlich der postoperativen Mortalität und Morbidität zeigten sich keine wesentlichen Unterschiede. Hieraus lässt sich schlussfolgern, dass eine postoperative Fast-Track-Behandlung in einer dedizierten PACU im Vergleich zur ICU zur früheren Extubation und Verlegung auf die weiterversorgenden Stationen führt, ohne dass die Sicherheit der Patienten beeinträchtigt wird.

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Blutdruckregulation und die hormonelle Stressantwort unter Kombinationsanästhesie mit der unter Allgemeinanästhesie zu vergleichen. Methoden: 49 Patienten ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen wurden zufällig 2 Gruppen zugeordnet: 25 Patienten erhielten eine Kombination aus volatiler (Isofluran in Luft/Sauerstoff) und thorakaler epiduraler Anästhesie (CA-Gruppe). 24 Patienten erhielten eine balancierte Anästhesie (Isofluran in Luft/Sauerstoff und Fentanyl i.v. nach Bedarf) (BA-Gruppe). In beiden Gruppe wurde die Anästhesietiefe mittels Bispectral Index überwacht (Zielwert: 40-50). Die Blutentnahmen für die Bestimmung der Hormon-Plasmaspiegel erfolgten jeweils vor Narkoseeinleitung, 30 min vor Hautschnitt und 40 min nach Hautschnitt. Zeitverläufe wurden mit Hilfe der GLM-ANOVA Varianzanalyse, Einzelwerte mit einem t-Test für unabhängige Stichproben verglichen (p / Objective: To study whether there are differences regarding blood pressure regulation and hormonal response in patients receiving combined anesthesia (thoracic epidural and general anesthesia) or general anesthesia alone. Methods: 49 patients without cardiovascular diseases, scheduled for abdominal surgery, were randomly assigned to 2 groups: 25 patients received a combination of volatile anesthesia (isoflurane in oxygen/air) and thoracic epidural anesthesia (CA group); 24 patients had a balanced anesthesia (isoflurane in oxygen/air plus fentanyl i.v. as required) (BA group). In both groups, depth of anesthesia was controlled by Bispectral Index (target 40-50). Blood samples for plasma hormonal measurements were drawn before induction of anesthesia, 30 min before incision and 40 min after incision. Longitudinal data were analysed using GLM-ANOVA, and single parameters by independent samples t-test (p

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In der vorliegenden Arbeit wurden elektroenzephalographische und hämodynami-sche Parameter zur Überwachung der Narkoseinduktion bei Kindern, sowie das Auftreten von Exzitationen, Hustenereignissen und Intubationsreaktionen untersucht. In die Studie wurden insgesamt 54 Kinder (4 - 14 Jahre) eingeschlossen, die randomisiert drei Induktionsverfahren (schrittweise Einleitung mit Sevofluran, „single breath-Technik“, total intravenöse Anästhesie mit Propofol) zugewiesen wurden. In allen drei Gruppen reflektierte das Verhalten des Bispectral Index die dynamischen Veränderungen des hypnotischen Niveaus. Das Zustandsbild „Wach“ ließ sich in allen drei Gruppen zuverlässig von den Zuständen „Verlust des Lidreflexes“, „Tonusverlust“ und „Intubation“ trennen (Pk ≥ 0,9). Unabhängig von der Narkoseinduktion zeigte der Bispectral Index in allen drei Gruppen eine ausreichende Hypnosetiefe zum Zeitpunkt der Intubation ([SEV-S] = 30±14; [SEV-V] = 24±10; [PROP] = 32±11). Dennoch wurden nach Sevofluran vermehrt Exzitationen (21 vs. 4; p ≤ 0,008) und nach Propofol verstärkt Hustenereignisse (11 vs. 3; p ≤ 0,011) und Intubationsreaktionen (3 vs. 0) registriert. Es war nicht möglich mit Hilfe des Bispectral Index diese Ereignisse vorherzusagen. Dies liegt wahrscheinlich an der fehlenden Erfassung spinal vermittelter Reaktionen. Problematisch ist weiterhin die Heterogenität der Einzelmesswerte aufgrund der breiten Altersverteilung. Somit unterstreicht diese Arbeit die Notwendigkeit einer Weiterentwicklung der EEG-gestützten Monitorsysteme insbesondere hinsichtlich alterspezifischer Besonderheiten. Die Qualität der Narkoseinduktion unterscheidet sich rein klinisch, nicht aber hinsichtlich des Erreichens spezieller prozessierter EEG-Werte.

Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen ist ein weit verbreitetes Problem der Bundesrepublik Deutschland. Auch der Anästhesist sieht sich im täglichen klinischen Alltag mit diesem Patientenkollektiv und den damit verbundenen pathophysiologischen und pharmakologischen Besonderheiten konfrontiert. In dieser Dissertation werden Anästhesieverfahren, intraoperative und postoperative Analgesie, sowie die Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen bei nicht-übergewichtigen und übergewichtigen Kindern und Jugendlichen erhoben und untersucht. Im Rahmen einer Observationsstudie wurden Daten zur Prämedikation, zu den Anästhesieverfahren, dem Einsatz von Muskelrelaxanzien, zu regional- und lokalanästhetischen Verfahren, zur PONV-Prophylaxe und Inzidenz von PONV sowie zum Analgetikabedarf intra- und postoperativ erfasst und anhand des BMI verglichen. Es konnte nachgewiesen werden, dass bei nicht-übergewichtigen Kindern und Jugendlichen signifikant häufiger eine volatile Einleitung durchgeführt wird als eine intravenöse (p < 0,05). Hinsichtlich der Dosierungen der verwendeten Medikamente ergab sich für die Prämedikation mit Midazolam eine geringere Dosierungen pro kg KG (p < 0,05); dies konnte auch für die intraoperative Analgesie mittels Metamizol i.v. und postoperativ für Paracetamol p.o. im übergewichtigen Patientenkollektiv aufgezeigt werden (p < 0,05). Übergewichtige erhalten signifikant häufiger ein Muskelrelaxanz als Nicht-übergewichtige (p < 0,05). Dabei wird bei Übergewichtigen Rocuronium signifikant häufiger als andere Muskelrelaxanzien angewandt, während bei nicht-übergewichtigen Kindern häufiger Cis-Atracurium (p < 0,05) Verwendung findet. Übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche weisen keine erhöhte Inzidenz für PONV auf. Als Risikofaktor für das Auftreten von PONV, unabhängig vom Gewicht des Kindes, ist die Applikation von Piritramid, innerhalb der ersten 24 h postoperativ, zu werten (p < 0,05). Hinsichtlich der Art des operativen Eingriffes konnte die Adenotomie als signifikanter Risikofaktor für die Inzidenz von postoperativem Erbrechen, unabhängig vom Gewicht, nachgewiesen werden (p < 0,05). Die Ergebnisse werden innerhalb der Promotionsschrift aufgelistet und es werden Gründe für Unterschiede beim nicht-übergewichtigen vs. übergewichtigen Kind diskutiert

Der Sinn ungerichteter Reihenuntersuchungen, sogenannter Screening-untersuchungen, als Ergänzung zur präanästhetischen Untersuchung wird sowohl in Human- als auch Veterinärmedizin kontrovers diskutiert. Ziel dieser Arbeit war es, den Nutzen von Blutuntersuchungen beim Hund im Sinne eines ungerichteten Screenings zu prüfen. Bei 1537 Hunden wurde im Routinebetrieb der Klinik vor jeder Narkose zunächst eine standardisierte Anamnese erhoben und eine standardisierte klinische Untersu-chung durchgeführt. Im Anschluss hieran wurden Blutproben für die Untersuchung verschiedener Parameter des Blutbildes und der Blutchemie entnommen. 1123 Pati-enten wurden präanästhetisch vom Anästhesisten als „benötigt keine Laboruntersu-chung“ eingestuft. Diese Patientengruppe hätte ein ungerichtetes präanästhetisches Laborscreening betroffen und wurde für die Auswertung der Blutuntersuchung herangezogen. Der Anteile der Werte, die außerhalb des jeweiligen Referenzbereichs lagen, schwankte je nach Parameter zwischen 2 und 85 Prozent. Insgesamt wurden für die einzelnen Parameter deutlich mehr Abweichungen festgestellt als in vergleichbaren humanmedizinischen Studien. Der Anteil geringgradiger Abweichungen war hierbei sehr hoch. Aufregungsbedingte Blutbildveränderungen, Vorbehandlungen, der verwendete Referenzbereich und bei sehr jungen Hunden altersbedingte Abweichungen kamen als mögliche Ursachen für diese Veränderungen in Betracht. In elf Prozent der Fälle ließen sich deutliche Abweichungen einzelner Laborparameter vom Referenzbereich feststellen, die retrospektiv zu einer Neueinschätzung des jeweiligen Narkoserisikos beim Patienten führten. Hieraus hätte sich für 6,5 % aller Patienten eine Änderung im perioperativen Management ergeben. In humanmedizinischen Studien liegt der Anteil der Patienten, bei denen ein Laborscreening eine Änderung des Narkosemanagements ergeben hätte bei unter einem Prozent. Verschiedene spezifisch veterinärmedizinische Gründe werden für diese Diskrepanz vermutet. Aufgrund der Besitzeranamnese statt Patientenanamnese und aufgrund verschiedener Störfaktoren für die klinische Untersuchung wie Aufregung oder mangelnde Kooperationsbereitschaft des Patienten kann von einem höheren Prozentsatz nicht erfasster Patienten mit höhe-rem Narkoserisiko ausgegangen werden. Bezüglich aller untersuchten Patienten konnte ein deutlicher Einfluss des Alters auf die Risikoeinschätzung des Anästhesisten festgestellt werden. Eine Untersuchung auf Korrelationen zwischen Laborwerten und dem Alter der Tiere zeigte im Falle von Thrombozytenzahl, ALAT, Natriumkonzentration und Gesamteiweißkonzentration eine positive Korrelation zum Alter, im Falle der Glukose eine negative Korrelation. Der Einfluss des Alters auf die Laborparameter ist aber in allen Fällen zu gering ausgeprägt um für die Beurteilung der Laborparameter hinsichtlich einer Narkoserelevanz entscheidend zu sein. Die Altersstruktur der „laborauffälligen“ Patienten weist im Vergleich zu den „laborunauffälligen“ Patienten keinen statistisch sicherbaren Unterschied auf. Der Einfluss verschiedener Rassen auf die Variabilität der Laborparameter wurde anhand der Korrelation von Körpermasse und Laborparametern näherungsweise untersucht. Nur für Kreatinin konnte ein deutlicher Zusammenhang zwischen Kör-permasse und Laborwert festgestellt werden, was wahrscheinlich auf die unter-schiedliche Bemuskelung kleiner und großer Hunde, bezogen auf das Körperge-wicht, zurückzuführen ist. Für die Laborwertinterpretation relevante rassebedingte Unterschiede konnten jedoch nicht ausgemacht werden. Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse dieser Studie deutliche Unterschiede zu denen vergleichbarer Humanmedizinischer Studien. Es können mittels eines unge-richteten Laborscreenings deutlich mehr relevante Laborwertveränderungen festge-stellt werden, die auch zu einer Neueinschätzung der Risikosituation für den Patienten führen können. Ein Einfluss des Alters auf die Zahl der Laborwertveränderungen konnte im Rahmen dieser Studie nicht festgestellt bzw. statistisch gesichert werden. Insgesamt zeigt der Anteil relevanter Laborwertveränderungen, dass präanästhetische Blutuntersuchungen beim Hund eine sinnvolle Ergänzung zur präanästhetischen Untersuchung darstellen können.