Tableau d'honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2019 / Chez les patients diabétiques, plusieurs mécanismes intervenant dans la guérison de plaies sont affectés par l’hyperglycémie. Ainsi, ils sont plus à risque de développer des ulcères chroniques présentant un haut risque d’infection et pouvant même mener à une amputation des membres inférieurs. Les recherches menées sur les fibroblastes et les kératinocytes provenant de patients diabétiques humains sont principalement effectuées avec des cultures cellulaires monocouches peu représentatives de l’environnement in vivo, ce qui empêche la découverte de traitements efficaces. Notre hypothèse propose que l’intégration de cellules diabétiques dans un modèle de peau reconstruite tridimensionnelle pourrait permettre de mieux comprendre la pathogenèse des plaies chroniques. L’objectif du projet consiste à comparer les caractéristiques de peaux reconstruites diabétiques à des peaux reconstruites saines dans deux processus importants pour la guérison de plaies, soit l’angiogenèse et la reépithélialisation. Nous avons extrait des fibroblastes, des kératinocytes et des cellules endothéliales microvasculaires à partir de biopsies de peau prélevées sur le membre amputé de patients diabétiques. Nous les avons ensuite ensemencés dans un biomatériau en chitosane et en collagène dans lequelles cellules endothéliales forment un réseau microvasculaire alors que les kératinocytes forment un épiderme stratifié. Grâce à ce modèle, nous avons observé que des cellules endothéliales saines cultivées avec des fibroblastes diabétiques formaient des réseaux microvasculaires moins développés qu’avec des fibroblastes sains. De plus, les kératinocytes diabétiques présentaient une très faible capacité de reépithélialisation suivant l’induction d’une plaie comparativement aux contrôles sains. Nous avons mis au point le premier modèle de peau reconstruite endothélialisée diabétique et démontré qu’il reproduit in vitro des caractéristiques importantes associées aux ulcères de pieds diabétiques. Ainsi, ce modèle pourra permettre de mieux comprendre les mécanismes moléculaires et cellulaires altérés par le diabète dans la guérison cutanée et servir à cribler des molécules thérapeutiques pour le traitement des plaies chroniques. / Skin wound healing is severely compromised in patients with diabetes and can lead to ulcer formation requiring lower limb amputation. Previous studies using cells derived from diabetic patients have been mostly conducted in two-dimensional monolayer cultures, which do not reproduce at all the physiology or the structure of the skin and thus limit the discovery of effective treatments. We propose that a three-dimensional reconstructed skin model made with diabetic cells could be useful to better understand the mechanisms underlying diabetic foot ulcer. Our aim was to asses the efficiency of diabetic reconstructed skin in angiogenesis and reepithelialization, which are two crucial processes of wound healing that are impaired by diabetes. We have extracted and cultured fibroblasts, keratinocytes and microvascular endothelial cells from skin biopsies taken on the amputated limb of diabetic patients. The cells were seeded on a biomaterial made of chitosan and collagen, which allowed the endothelial cells to form a capillary network and the keratinocytes to form a stratified epidermis. We have shown that coculture of healthy endothelial cells with diabetic fibroblasts in the model led to the formation of a less extensive vascular network compared to culture with healthy fibroblasts. Additionally, in diabetic reconstructed skins, keratinocytes formed a thinner epidermis with an altered histological aspect compared to healthy reconstructed skins. Following the induction of a wound in our model, diabetic keratinocytes were inefficient in achieving reepithelialization. We have developed the first endothelialized diabetic reconstructed skin, which features important characteristics found in diabetic wounds like a deficiency in the angiogenesis and reepithelialisation process. Therefore, this model could be a powerful tool to investigate the cellular and molecular mechanisms leading to chronic wounds and act as a platform to screen therapies to enhance wound healing.

Le premier objectif de cette étude était de documenter la fréquence des troubles liés à l’anxiété et des symptômes anxieux à 4, 8 et 12 mois post-accident chez des individus ayant subi un traumatisme crânio-cérébral léger (TCCL), selon l’historique de trouble anxieux, le type de TCCL (simple ou complexe) et les antécédents de TCCL. Le second objectif était de vérifier si la présence d'anxiété dans les premiers mois après le TCCL est associée à davantage de symptômes dans différentes sphères à plus long terme, soit la fatigue, l’irritabilité, le stress perçu, les difficultés cognitives, la dépression, l’insomnie et la douleur. Cent vingt participants ayant subi un TCCL ont été évalués à 4, 8 et 12 mois avec le Mini-International Neuropsychiatric Interview, l'Échelle hospitalière d'anxiété et de dépression, et des questionnaires évaluant la fatigue, l’irritabilité, le stress perçu, les difficultés cognitives, la dépression, l’insomnie et la douleur. Les résultats montrent que la fréquence des troubles liés à l'anxiété est élevée au cours des 12 premiers mois, bien qu’on observe une diminution significative entre 4 et 12 mois. À 4 mois, 24% ont présenté au moins un trouble lié à l’anxiété comparativement à 11% à 12 mois. De plus, les individus ayant des antécédents d’anxiété sont significativement plus anxieux après l’accident. Finalement, les personnes anxieuses 4 mois après l’accident, comparativement aux individus non anxieux, présentent davantage de symptômes dans différentes sphères 12 mois après l’accident. / The first objective of this doctoral thesis was to document anxiety-related disorders and anxiety symptoms 4, 8 and 12 months after mild traumatic brain injury (MTBI), according to premorbid history of anxiety, type of MTBI (complicated or uncomplicated) and premorbid history of MTBI. The second objective was to examine whether the presence of anxiety in the first months after MTBI is associated with more symptoms in different domains in the longer term. Participants were 120 adults with MTBI who were evaluated 4, 8 and 12 months post-accident with the Mini International Neuropsychiatric Interview, the Hospital Anxiety and Depression Scale, and other self-reported questionnaires evaluating fatigue, irritability, perceived stress, cognitive difficulties, depression, insomnia and pain. Results indicated that the frequency of anxiety-related disorders is high in the first 12 months, although there is a significant decrease between 4 and 12 months post-injury. At 4 months post-MTBI, 24% had at least one anxiety-related disorder compared to 11% at 12 months. Individuals with premorbid history of anxiety disorders were significantly more anxious after MTBI compared to those without past history of anxiety. Compared to participants without anxiety, participants with significant anxiety 4 months after MTBI showed more symptoms associated with MTBI at the 12-month assessment.

Négligées pendant des siècles, les cellules gliales révolutionnent notre conception du système nerveux. En effet, ces cellules pourraient être des éléments clés dans le développement de plusieurs maladies et depuis quelques années elles apparaissent comme des modulateurs importants dans la transmission des signaux nociceptifs. Ces cellules une fois « activées » pourraient contribuer à l'initiation et au maintien de la douleur neuropathique. Dans la présente étude, nous avons caractérisé le patron temporel et spatial de la prolifération gliale, l'une des plus marquantes caractéristiques de l'activation gliale, dans le cadre d'un modèle neuropathique induit par la lésion d'un nerf périphérique. En se servant du bromodeoxyuridine (BrdU) comme marqueur mitotique, nous avons analysé la prolifération des cellules dans la moelle épinière, identifié le phénotype des cellules en division, et retracé leur destinée cellulaire, en faisant une corrélation avec les phénomènes comportementaux typiques chez les animaux présentant une douleur neuropathique. Nos résultats ont démontré qu'une lésion de nerf périphérique induit une prolifération cellulaire précoce et transitoire dans la moelle épinière du côté ipsilatéral à la lésion. La majorité des cellules en prolifération sont des microglies Iba-1+ , de concert avec quelques progéniteurs d'oligodendrocytes NG2+ , et quelques astrocytes GFAP+ . On a observé une étroite corrélation temporelle et spatiale entre cette prolifération microgliale dans la corne dorsale de la moelle épinière et les réponses de douleur anormalement exagérées, ce qui suggère une importante contribution de la nouvelle microglie à la genèse des symptômes présents dans les cas de douleur neuropathique. / Neglected for centuries, glial cells are revolutionizing our understanding of the nervous system. Indeed, these cells could be key players in the development of many diseases and in recent years they have appeared as important modulators in the transmission of nociceptive signals. These cells once "activated" could contribute to the initiation and maintenance of neuropathic pain. In this study, we characterized the temporal and spatial pattern of glial proliferation, one of the most striking features of glial activation, in the context of a neuropathic pain model induced by peripheral nerve injury. Using bromodeoxyuridine (BrdU) as a mitotic marker, we analyzed cell proliferation in the spinal cord, identified the phenotype of dividing cells, and traced their fate, and correlated these phenomena with behavioral assays of the neuropathic pain syndrome. Our results demonstrated that peripheral nerve injury induced an early and transient cell proliferation, on the spinal cord ipsilateral to the nerve lesion. The majority of proliferating cells are microglia Iba-1+ , together with a few progenitors of oligodendrocytes NG2+ , and a few GFAP+ astrocytes. There was a close temporal correlation between microglial proliferation in the spinal cord dorsal horn and the abnormal pain responses, suggesting a contribution of the new microglia to the genesis of neuropathic pain symptoms.

Introduction: Le recours à une stratégie transfusionnelle restrictive est préconisé chez les patients en état critique. Une incertitude demeure toutefois quant aux seuils optimaux de transfusion pour les patients atteints de traumatisme craniocérébral considérant que le cerveau lésé est susceptible aux lésions hypoxémiques. Nous avons tenté d’identifier les croyances de pratique des cliniciens quant aux facteurs déterminant l’ordonnance d’une transfusion et les seuils de transfusion considérés comme optimaux dans cette population. Méthodologie: Nous avons développé une enquête de pratique destinée aux intensivistes et aux neurochirurgiens canadiens, australiens et britanniques responsables des soins des patients ayant subi un traumatisme craniocérébral. Le questionnaire a été élaboré par un groupe d’experts à l’aide d’un processus structuré (génération et réduction de domaines/items). Le questionnaire a été validé pour garantir sa sensibilité clinique, sa fiabilité et son contenu. Résultats: Le taux de réponse était de 28,7% (218/760). Lorsque nous avons soumis aux répondants le cas hypothétique d’un jeune adulte ayant subi un traumatisme craniocérébral, nous avons observé une hétérogénéité de pratiques transfusionnelles, 47% (intervalle de confiance [IC] à 95%, 41 à 54%) des répondants étant en faveur d’une transfusion à partir d’un taux d’hémoglobine ≤70 g·L–1 dans la phase aiguë de soins, alors que 73% (IC 95%, 67 à 79%) utiliseraient ce seuil dans la phase chronique. Les traumatismes multiples, les données de monitorage neurologique, un choc hémorragique et une chirurgie programmée constituaient les principaux facteurs influençant le besoin perçu de transfusion. L’absence de données probantes et de recommandations était responsable de l’incertitude concernant les stratégies de transfusion chez cette population. Conclusion: Dans notre étude, les cliniciens mentionnent que leur pratique transfusionnelle est influencée par l’acuité des soins, les caractéristiques des patients et le monitorage neurologique. L’incertitude clinique concernant la stratégie de transfusion optimale est principalement attribuable à l’absence de données probantes ou de recommandations. Des études randomisées contrôlées sont nécessaires afin de déterminer quelles stratégies de transfusion seraient optimales pour cette population. / Introduction: Restrictive transfusion strategy has been advocated in critically ill patients. Nevertheless, considerable uncertainty exists regarding optimal transfusion thresholds in patients with traumatic brain injury because the injured brain is susceptible to hypoxemic damage. We aimed to identify the determinants of red blood cell transfusion and the perceived optimal transfusion thresholds in adult patients with moderate-to-severe traumatic brain injury. Methods: We conducted an electronic, self-administered survey targeting critical care specialists and neurosurgeons from Canada, Australia, and the United Kingdom caring for patients with traumatic brain injury. The questionnaire was initially developed by a panel of experts using a structured process (domains/items generation and reduction). The questionnaire was validated for clinical sensibility, reliability, and content. Results: Our response rate was 28.7% (218/760). When presented with the hypothetical scenario of a young adult patient with traumatic brain injury, a wide range of transfusion practices was observed, with 47% (95% confidence interval [CI], 41 to 54%) favoring red blood cell transfusion at a hemoglobin level of ≤70 g·L-1 in the acute phase of care, while 73% (95% CI, 67 to 79%) would use this trigger in the plateau phase of care. Multiple trauma, neuro-monitoring data, hemorrhagic shock, and planned surgery were the main factors that influenced the need for transfusion. The lack of clinical evidence and guidelines was responsible for uncertainty regarding red blood cell transfusion strategies in this patient population. Conclusion: In our survey about critically ill patients with traumatic brain injury, intensivists and neurosurgeons believed that transfusion practice is mainly influenced by the acuity of care, patient characteristics, and neuro-monitoring. Clinical equipoise regarding optimal transfusion strategy is believed to be mainly attributed to the lack of clear clinical evidence and guidelines. Appropriate randomized-controlled trials are required to determine the optimal transfusion strategies in critically ill patients with traumatic brain injury

Une durée de séjour (DDS) prolongée, estimée représenter 20% des jours en soins aigus, entraîne une augmentation des complications, de la morbidité, de la mortalité et des coûts. Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective multicentrique avec 11 119 patients victimes d'un traumatisme craniocérébral (TCC) sortis vivants d'un des 57 centres de traumatologie du Québec entre 2007 et 2012 afin de comparer la DDS index et la DDS totale puis d'identifier les déterminants de la DDS. La DDS en soins aigus est légèrement sous-estimée lorsque seule la DDS index est considérée. L'utilisation des ressources est plus importante chez les patients victimes d'un TCC que chez les admissions provinciales générales. Huit variables reliées aux caractéristiques des patients ou aux traitements expliquent 80% de la variation de la DDS. Ces informations peuvent être utilisées afin d'améliorer la qualité et l'efficacité des soins aigus chez ces patients. / Prolonged length of stay (LOS), estimated to represent approximately 20% of acute care days, leads to adverse outcomes in terms of complications, morbidity, mortality, and costs. However, we lack comprehensive information on hospital resource use for patients admitted following traumatic brain injury (TBI). We conducted a multicenter, retrospective cohort study based on 11,199 patients discharged alive from the Quebec trauma system between 2007 and 2012 in order to compare acute care index LOS to total LOS and identify the determinants of LOS. Acute care LOS is slightly underestimated when only index LOS is considered. TBI patients have much higher resource use than general provincial admissions. Eight variables related either to patients’ characteristics or treatments explain 80% of the variation in LOS. This information can be used to develop targeted interventions to reduce LOS for TBI admissions to improve the efficiency and quality of acute care for these patients.

Tableau d'honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2015-2016 / L’implantation de valve aortique par cathéter (TAVI) a été développée comme une alternative thérapeutique pour les patients avec une sténose aortique sévère et ayant un risque opératoire élevé ou extrême en cas de chirurgie de remplacement valvulaire standard. Par rapport à la chirurgie à cœur ouvert classique, les procédures de TAVI sont moins invasives, parce qu'elles ne sont pas associées au clampage aortique et à la cardioplégie. Toutefois, la procédure implique un certain degré de dommage myocardique dû à la compression du tissu par le ballonnet et la prothèse transcathéter, ainsi que plusieurs courts épisodes d'hypotension extrême et d’ischémie myocardique globale, au cours de la stimulation ventriculaire rapide et du déploiement de la prothèse. De plus, l'approche transapicale, qui est réalisée lorsque l'approche transfémorale n’est pas possible, comprend la ponction de l'apex du ventricule gauche et l'introduction de larges cathéters ce qui augmente vraisemblablement encore les dommages myocardiques. En conséquence, presque tous les patients subissant un TAVI présentent un certain degré de dommage myocardique, défini par une augmentation des enzymes cardiaques, telles que la créatine kinase-MB (CK-MB), la troponine ou le peptide natriurétique de type B (BNP). Néanmoins, les données sur l'incidence exacte des dommages myocardiques, leur étendue, leurs prédicteurs, ainsi que les résultats échocardiographiques et cliniques associés, en fonction des différentes approches et prothèses sont limitées. Les objectifs généraux de mon projet de doctorat sont d'évaluer l'incidence, les facteurs prédictifs et les résultats des dommages myocardiques après TAVI pour le traitement des patients symptomatiques avec sténose aortique sévère ou bioprothèse dysfonctionnelle et à haut risque chirurgical. / Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) has emerged as a less invasive therapeutic alternative to surgical aortic valve replacement (SAVR) for patients with severe aortic stenosis at very high-risk or prohibitive perioperative risk. Compared to conventional open-heart surgery, TAVR procedures are less invasive, because they are not associated with aortic cross-clamping and cardioplegia. Even so, the procedure involves some degree of myocardial injury due to tissue compression, caused by the balloon and valve prosthesis, as well as several short episodes of extreme hypotension and global ischemia, during rapid ventricular pacing and valve deployment. Also, the transapical approach, which is an alternative to the transfemoral approach, involves the puncture of the ventricular apex and the introduction of large catheters through it. Accordingly, nearly all patients undergoing TAVR present some degree of myocardial injury, as defined by any increase in cardiac biomarkers, including creatine kinase-MB (CK-MB), troponin or B-type natriuretic peptides (BNP). Nonetheless, data on the exact incidence of myocardial injury, extent, predictors, as well as the associated echocardiographic and clinical outcomes, according to the different type of TAVR procedures and transcatheter valves, have been limited. The general objectives of my PhD project are to evaluate the incidence, predictors and outcomes of myocardial injury following TAVR for the treatment of high-risk patients with severe symptomatic AS or dysfunctional aortic bioprosthesis.

L’objectif de cette étude est de dresser un portrait du fonctionnement des adultes ayant subi un TCC léger à sévère. Un échantillon de 152 adultes ayant subi un TCC a été séparé en trois groupes d’âge et a été évalué un an après l’accident. Les effets de l’âge, de la sévérité du traumatisme et l’interaction entre l’âge et la sévérité ont été examinés pour des variables liés aux caractéristiques sociodémographiques et cliniques ainsi qu’au fonctionnement psychologique, physique, occupationnel, social et cognitif, évalué à l’aide d’une entrevue diagnostique pour les troubles psychiatriques de l’axe 1 du DSM-IV et de questionnaires auto-rapportés. Les résultats démontrent des différences sur le fonctionnement entre les groupes d’âge et de sévérité, ce qui permet de cibler les groupes plus à risque de développer des problèmes à la suite de l’accident et ainsi adapter les interventions auprès de ceux-ci.

Le traumatisme craniocérébral léger (TCCL) est un problème de santé publique reconnu. Les consensus d'experts les plus récents ainsi que les plus récents guides de pratique clinique recommandent des interventions physiques pour les symptômes persistants à la suite d'un TCCL. Une approche en réadaptation individualisée comprenant des exercices en aérobie sous le seuil des symptômes et des interventions en physiothérapie ciblant la colonne cervicale et le système vestibulaire sont recommandées. Cependant, les données probantes appuyant l'utilisation de ces interventions sont limitées. Le principal objectif de ce projet de doctorat était de comparer les effets d'un programme de réadaptation cervico-vestibulaire combiné à un programme d'exercices en aérobie sous le seuil des symptômes (EASS) à un programme d'EASS seul chez les adultes présentant des symptômes persistants à la suite d'un TCCL sur l'intensité des symptômes et sur d'autres indicateurs cliniques. Avant de réaliser le projet de recherche principal, deux autres projets de recherche ont été entrepris. Le premier de ces deux projets était une revue systématique et une méta-analyse portant sur l'efficacité des programmes d'EASS sur les TCCL. Nos résultats ont démontré que de tels programmes d'exercices sont bénéfiques pour améliorer les symptômes à la suite d'un TCCL. Ce type de programme d'exercices a été utilisé dans le projet principal comme méthode d'intervention chez tous les participants sachant que son efficacité était reconnue chez une population ayant subi un TCCL. De plus, puisque la sensibilité au changement des questionnaires utilisés pour le projet principal n'avait pas été évaluée dans le passé sur une population TCCL, nous avons entrepris un 2e projet parallèle pour la déterminer. Une étude de cohorte prospective a permis de déterminer que tous les questionnaires, y compris la mesure primaire du projet principal, le Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS), étaient très sensibles aux changements. Ainsi, nous proposons aux cliniciens et chercheurs de les utiliser pour évaluer l'évolution dans le temps de cette population. Cette trouvaille a donc confirmé notre choix de questionnaires pour le projet principal. Le projet principal de ce doctorat était un essai contrôlé randomisé avec groupes parallèles à simple insu. Soixante adultes présentant des symptômes persistants à la suite d'un TCCL ont été assignés aléatoirement à : 1) un programme d'EASS d'une durée de 6 semaines ou 2) un programme de réadaptation cervico-vestibulaire d'une durée de 6 semaines combiné à un programme d'EASS. Tous les participants ont participé à quatre séances d'évaluation (évaluation initiale, 6, 12 et 26 semaines) réalisées par un évaluateur à l'aveugle. La variable dépendante primaire était le PCSS. Les variables secondaires étaient le Numerical Pain Rating Scale (NPRS), Neck Disability Index (NDI), Headache Disability Inventory (HDI), Dizziness Handicap Inventory (DHI), le temps pour un retour à la fonction et des mesures physiques cervicales et vestibulaires. À la suite de la collecte de données, une analyse non paramétrique pour données longitudinales (NparLD) a été utilisée pour évaluer l'effet des interventions sur la variable primaire et les variables secondaires. Pour le PCSS, NPRS, NDI, HDI, DHI et le retour à la fonction, il n'y a eu aucune interaction groupe-par-temps (p>0,05). Un effet temps statistiquement et cliniquement significatif a toutefois été observé à tous les temps de mesure par rapport à l'évaluation initiale (p<0,05). Il y a eu des interactions groupe-par-temps pour le réflexe vestibulo-oculaire (p<0,003) et les mesures de mobilité cranio-vertébrales (p< 0,001) en faveur du groupe de réadaptation cervico-vestibulaire. L'étude indique qu'un programme de réadaptation cervico-vestibulaire combiné à de l'exercice en aérobie sous le seuil des symptômes n'était pas supérieur à un programme d'exercice en aérobie seul en ce qui concerne les symptômes et l'amélioration fonctionnelle, mais a permis d'améliorer les fonctions cervicale et vestibulaire. Nous recommandons ainsi aux cliniciens d'utiliser l'EASS chez les patients à la suite d'un TCCL et d'appliquer la physiothérapie cervicale et vestibulaire lorsqu'il y a des déficiences à ces régions puisque celles-ci semblent persister avec le temps si elles ne sont pas directement traitées. De futures études sont nécessaires pour déterminer l'effet de la persistance de ces déficiences sur les récidives, l'incapacité, la qualité de vie et la recrudescence de symptômes à long terme. / Mild traumatic brain injury (mTBI) is an acknowledged public health problem. Most recent experts' consensus statements and clinical practice guidelines recommend physical intervention for persistent symptoms following an mTBI. An individualized rehabilitation approach including symptom-limited aerobic exercises and physiotherapy interventions targeting the cervical spine and the vestibular system are recommended based on a limited level of evidence. The main objective of this doctoral project was to compare the effects of a cervicovestibular rehabilitation program combined with a symptom-limited aerobic exercise (SLAE) program to a SLAE program alone in adults with persistent symptoms following an mTBI on severity of symptoms and other indicators of clinical recovery. Before completing the main research project, two other research projects were completed. The first side project was a systematic review and meta-analysis on the effectiveness of SLAE exercises on mTBI. Our findings demonstrated that a SLAE program is beneficial in improving symptoms following an mTBI. SLAE program was then used in the main project as an intervention method for all participants, knowing that its effectiveness was recognized in a population having undergone an mTBI. A second side project was realized to evaluate the responsiveness of the Post-Concussion Symptoms Scale (PCSS) and other questionnaires used in the main study as the responsiveness of those questionnaires was unknown. A prospective cohort study demonstrated that all questionnaires evaluated including the PCSS were highly responsive to monitor recovery. We proposed that clinicians and researchers use them when evaluating change over time in an mTBI population with persistent symptoms. This finding confirmed our choice of questionnaires for the main project of the thesis. The main project was a single-blind, parallel-group randomized controlled trial. Sixty adults with persistent symptoms following mTBI were randomly assigned to: 1) a 6-week SLAE program or 2) a 6-week cervicovestibular rehabilitation program combined with a SLAE program. All participants took part in four evaluation sessions (baseline, week 6, 12 and 26) performed by a blinded evaluator. The primary outcome was the PCSS. The secondary outcomes were Numerical Pain Rating Scale (NPRS), Neck Disability Index (NDI), Headache Disability Inventory (HDI), Dizziness Handicap Inventory (DHI), time to return to function, and physical cervical and vestibular measures. Nonparametric analysis for longitudinal data (NparLD) was used to evaluate and compare the effect of the interventions on the primary and secondary outcomes. For the PCSS, NPRS, NDI, HDI, DHI, and return to function, there were no group-by-time interactions (p>0.05); statistically and clinically significant time effects were, however, observed (p<0.05). There were group-by-time interactions for vestibulo-ocular reflex (p<0.003) and the cranio-vertebral mobility (p< 0.001) measures in favour of the cervicovestibular rehabilitation group. The study indicates that a cervicovestibular rehabilitation program combined with SLAE was not superior to a SLAE program alone in terms of symptoms and functional improvement but resulted in improved physical cervical and vestibular function. We therefore recommend that clinicians use SLAE program in patients following mTBI and apply cervical and vestibular physiotherapy when impairments in the cervical spine and/or vestibular system are found since these impairments seem to persist over time if they are not treated. Future studies are needed to determine the effect of the persistence of cervical and vestibular impairments on long-term recurrence, disability, quality of life, and symptoms worsening.

L'objectif général de cette thèse était de comparer les effets d'une division de l'attention sur la combinaison de la locomotion en contournant des obstacles fixes et mobiles entre des participants ayant un traumatisme craniocerebral (TCC) et des participants sains. Une approche biomécanique a été utilisée pour analyser les altérations fonctionnelles qui ont été soulevées chez des adultes ayant un TCC de grade modéré ou sévère et des athlètes d'élite présentant un TCC de grade léger (TCCL). Des enfants sains ont aussi été étudiés afin de mieux comprendre les altérations fonctionnelles présentes à la suite d'une division d'attention dans des environnements complexes mais écologiques. Les adultes ayant un TCC ont démontré des temps de réaction de réponse plus longs, ont fait plus d'erreurs dans la réponse à la tâche d'interférence, avaient une vitesse moyenne de marche plus lente, une vitesse maximale de marche plus lente et démontraient aussi plus de dégagement minimal face aux obstacles que les adultes sains du groupe-contrôle. Ils ont également plus de difficulté à effectuer deux tâches ou plus simultanément. Il semble aussi que les déficits des fonctions executives, plus particulièrement au niveau de la planification, sont évidents chez des adultes avec un TCC modéré ou sévère mais aussi chez les athlètes ayant un TCCL. La planification et la navigation sont deux aspects importants dans le sport et pour les athlètes qui ont déjà eu un TCCL Cet aspect est primordial pour éviter de se mettre dans des situations à risque potentiel d'autres blessures à la tête. De plus, il a été démontré que même si les athlètes ne présentaient aucun symptôme et que leur résultats aux tests neuropsychologiques étaient revenus au niveau d'avant leur blessure, ils présentaient tout de même des altérations fonctionnelles plus de 30 jours suivant cette blessure. Une partie de cette thèse a été faite auprès d'enfants sains pratiquant le hockey sur glace. La vitesse maximale de patinage a diminué avec l'ajout de la tâche d'interférence visuelle et plus d'erreurs ont été commises lors de l'ajout du maniement du bâton.

**Contexte :** Des récentes données indiquent que jusqu'à 30 % des budgets de santé aux États-Unis sont consacrés à des soins potentiellement non-nécessaires. Ces types de soins appelés ici "pratiques de faible valeur" ou encore "*low-value care*" (LVC), comprennent des procédures et traitements potentiellement inappropriés, inefficaces ou inefficients susceptibles d'exposer les patients à des dommages physiques, psychologiques ou sociaux. Bien que certaines informations sur ces pratiques soient disponibles dans la littérature, on manque de connaissances sur l'incidence, les variations inter-hospitalières et les facteurs qui contribuent à leur occurrence dans la prise en charge des patients ayant subi un traumatisme contondant des organes solides de l'abdomen appelés ici, "*Solid organ injuries*" (SOI) et leur impact sur les issues cliniques des patients. **Objectifs :** L'objectif global de ce projet était d'évaluer les pratiques de faible valeur dans le traitement des patients ayant une lésion contondante des organes solides de l'abdomen aux États-Unis. Les objectifs spécifiques étaient (1) d'évaluer l'efficacité de la tomodensitométrie (TDM) de routine, répétée pour détecter les lésions cliniquement significatives chez les adultes éligibles, bénéficiant d'une prise en charge non chirurgicale dite, *nonoperative management* (NOM) pour des lésions contondantes du foie et/ou de la rate ; (2) d'estimer l'incidence globale de la prise en charge chirurgicale de faible valeur des lésions contondantes des SOI, d'évaluer les variations de pratiques interhospitalières et évaluer l'association entre l'incidence ajustée de ces pratiques en fonction du volume des patients ; (3) d'estimer les associations entre la prise en charge chirurgicale de faible valeur des lésions contondantes des SOI et les issues cliniques des patients (mortalité hospitalière, complications et durée du séjour) ainsi que d'identifier les déterminants modifiables au niveau du patient et de l'hôpital. **Méthodes :** Pour répondre au premier objectif, nous avons effectué une revue systématique des essais contrôlés randomisés et non randomisés et des études observationnelles sur la TDM de routine, répétée dans le suivi des patients adultes ayant des blessures contondantes des SOI. Nous avons effectué une recherche d'articles potentiellement éligibles dans *Medline*, *Embase*, *Web of Science* et *Cochrane Central* depuis leur création jusqu'en octobre 2020 en utilisant les recommandations de Cochrane. Les issues primaires évaluées étaient la modification à la prise en charge initiale du patient (par exemple, chirurgie d'urgence, embolisation, transfusion sanguine, surveillance clinique), la mortalité et les complications. Les issues secondaires étaient la réadmission non planifiée et la durée du séjour à l'hôpital. Pour l'objectif 2, nous avons mené une étude de cohorte rétrospective multicentrique basée sur le registre de traumatologie Américain, notamment le *National Trauma Data Bank* (NTDB). Nous avons inclus les adultes ayant une blessure contondante des SOI éligibles à une prise en charge non chirurgicale, i.e. des patients présentant des blessures de grade I-III, hémodynamiquement stables à l'arrivée et aucun produit sanguin utilisé dans le service des urgences) qui ont été admis dans des centres de traumatologie en Amérique du Nord ayant soumis des données au NTDB entre 2016 et 2019. La prise en charge chirurgicale de faible valeur a été définie comme une laparotomie ayant eu lieu moins de 6h heures suivant l'admission du patient. La variation interhospitalière a été mesurée à l'aide du coefficient de corrélation intraclasse (ou *Intraclass Correlation Coefficient*; ICC en anglais). Les valeurs du ICC sont interprétées comme suit : ICC ; <5% faible, 5-20% modéré et >20% élevé. La mesure de la variation interhospitalière a également été ajustée en fonction de l'âge, du sexe, de la race/ethnicité, des comorbidités, du grade de la blessure, du statut de transfert et de la méthode de paiement du patient. Pour le troisième objectif, nous avons utilisé la même population d'étude que l'objectif 2. Grâce à la régression linéaire généralisée à plusieurs niveaux et la méthode d'appariement des scores de propension, nous avons généré des rapports de cotes (RC) ajustés et des rapports de moyennes géométriques (RMG) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC) afin d'évaluer l'association entre la prise en charge chirurgicale de faible valeur et les issues cliniques des patients et avons identifié les déterminants des traitements de faible valeur au niveau du patient et de l'hôpital. **Résultats :** Dans notre revue systématique, 7 des 28 études éligibles ont indiqué si la répétition de la TDM était de routine ou motivée par des indications cliniques. Sur les 254 examens TDM répétés dans ces 7 études, 188 (74 %) étaient de routine et 8 (4 %) ont conduit à une modification de la prise en charge initiale. Pour les 66 (21,5 %) examens répétés restants, ceux-ci étaient motivés par des indications cliniques et 31 (47 %) ont conduit à une modification de la prise en charge initiale. Nous n'avons pas pu identifier de données permettant de comparer les autres issues entre nos groupes d'intervention. Notre deuxième étude a montré que les incidences ajustées d'une prise en charge chirurgicale de faible valeur étaient de 2,7 % au total (6,8 %, 2,1 %, 0,8 % pour les lésions de la rate, du foie et des reins, respectivement) et de 2,6 %, 2,5 % et 3,0 % pour les centres de niveau I, de niveau II accrédités par l'ACS et les centres désignés par l'État, respectivement. La variation interhospitalière était modérée à élevée avec un ICC global de 21 % et des ICC de 18 %, 25 % et 21 % pour les centres de traumatologie de niveau I et de niveau II accrédités par l'ACS et les centres désignés par l'État, respectivement. Dans notre troisième étude, les RC ajustés étaient de 1,92 (IC 95% 1,25-2,96) pour la mortalité et de 2,39 (1,99-2,87) pour les complications. Le RMG ajusté était de 1,52 (1,38-1,68) pour la durée du séjour. La prise en charge chirurgicale de faible valeur était plus fréquente dans les hôpitaux désignés par l'État et les centres de traumatologie accrédités par l'ACS de niveau II comparativement à ceux de niveau I et était moins fréquente dans les hôpitaux communautaires d'enseignement comparativement aux hôpitaux universitaires. **Conclusions :** Les résultats de notre revue systématique suggèrent que la répétition systématique de la TDM sans indication clinique n'est pas utile pour l'évaluation des patients ayant subi une blessure du foie et/ou de la rate. Ces résultats ont mené à l'élaboration de lignes directrices, en collaboration avec Choisir avec soin Canada et l'Association de traumatologie du Canada. Les résultats de notre seconde étude montrent que les recommandations concernant les NOM pour les patients adultes ayant subi une blessure contondante d'un SOI publiées par les organisations telles que le *Eastern Association for the Surgery of Trauma* (EAST), le *World Society of Emergency Surgery* (WSES) et le *American Association for the Surgery of Trauma* (AAST) ainsi que le American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) et étayées par la littérature, semblent bien respectées. Néanmoins, compte tenu des conséquences physiques, psychologiques et financières importantes d'une chirurgie non nécessaire, les variations dans les pratiques que nous avons observées entre les hôpitaux d'un même niveau suggèrent que les recherches futures devraient évaluer le problème dans les centres hospitaliers qui ne participent pas au NTDB, d'identifier les déterminants modifiables de ces variations de pratiques et d'évaluer l'impact de leur incidence sur les issues cliniques des patients. Dans notre troisième étude où l'incidence des LVC est associée à une mortalité et des complications plus élevées ainsi qu'une durée d'hospitalisation plus longue, des interventions conçues pour réduire ces pratiques pourraient améliorer les issues cliniques des patients. De telles interventions devraient être basées sur les barrières et les facilitateurs du NOM, qui peuvent inclure les déterminants au niveau du patient et de l'hôpital identifiés dans notre étude. / **Background:** Recent evidence indicates that up to 30% of healthcare budgets in the United-States (US) are spent on potentially unnecessary care. Unnecessary care, referred to here as "low-value care" (LVC), includes potentially inappropriate, ineffective, or inefficient procedures that may expose patients to physical, psychological, or social harm. While some information on LVC is available in the literature, knowledge of the occurrence, inter-hospital variations, and factors that contribute to LVC in the management of blunt solid organ injuries (SOI) and their impact on patient outcomes is lacking. **Objectives:** The overall aim of this project was to evaluate LVC in the management of blunt solid organ injuries in the US. Specific objectives were to (1) assess the effectiveness of routine, repeat computed tomography (CT) for detecting clinically significant injury in adults undergoing nonoperative management (NOM) for blunt liver and/or spleen injury; (2) estimate the global incidence of potentially low-value operative management of solid organ injuries, assess interhospital practice variations, and evaluate the association between the risk-adjusted incidence of low-value operative management and patient volume; and (3) estimate the associations between low-value operative management of solid organ injuries and patient's issues (hospital mortality, complications, and hospital length of stay) and identify modifiable patient- and hospital-level determinants of low-value clinical practices. **Methods:** To address the first objective, we conducted a systematic review of randomized and non-randomized controlled trials and observational studies of repeat CT in adult patients with blunt solid organ injury. We searched Medline, Embase, Web of Science, and Cochrane Central from their inception up to October 2020 using the Cochrane guidelines. Primary outcomes were change in clinical management (e.g., emergency surgery, embolization, blood transfusion, clinical surveillance), mortality, and complications. Secondary outcomes were unplanned hospital readmission and hospital length of stay. For objective 2, we conducted a retrospective multicenter cohort study based on the National Trauma Data Bank (NTDB). We included adults with blunt SOI eligible for non operative management (NOM), i.e., patients with; grade I-III injury, hemodynamically stable on arrival, and no blood products used in the emergency department) who were admitted to trauma centers in North America that submitted data to the NTDB between 2016 and 2019. Low-value operative management was defined as laparotomy within <6 hours of admission. Inter-hospital variation was measured using (ICCs; <5% low, 5-20% moderate, and >20% high) and adjusted for age, sex, race/ethnicity, comorbidities, injury grade, transfer status, and payment method. For the third objective, we used the same study population. We used multilevel generalized linear regression and propensity score matching to generate risk-adjusted odds ratios (OR) and geometric mean ratios (GMR) with 95% confidence intervals (CI) to evaluate the association between low-value operative management and patient's outcomes and to identify patient- and hospital-level determinants of low-value operative management. **Results:** In our systematic review, 7 of 28 eligible studies reported whether repeat CT was routine or prompted by clinical indications. Of the 254 repeat CT performed in these seven studies, 188 (74%) were routine and 8 (4%) led to a change in clinical management. Of the 66 (21.5%) repeated CT prompted by clinical indications, 31 (47%) led to a change in management. We did not identify any data to enable a comparison of other outcomes across intervention groups. Our second study showed that adjusted incidences of potentially low-value operative management were 2.7% overall (6,8 %, 2,1 %, 0,8 % for spleen, liver, and kidney injuries, respectively) and 2.6%, 2.5%, and 3.0% for American College of Surgeons (ACS) level I, ACS-level II, and state-designated centers, respectively. Inter-hospital variation was moderate to high with a global ICC of 21% and ICCs of 18%, 25%, and 21% for ACS- level I, ACS-level II, and state-designated trauma centers, respectively. In our third study, the adjusted ORs were 1.92 (95% CI 1.25-2.96) for mortality and 2.39 (1.99-2.87) for complications. The adjusted GMR was 1.52 (1.38-1.68) for length of stay. Low-value operative management was more frequent in Medicaid patients than those with private insurance and was less frequent in ACS level I trauma centers than level II, level III or state designated hospitals. **Conclusions:** The results of our systematic review suggested that routine repeat CT without clinical indications is not useful in the NOM of patients with liver and/or spleen injury. Results from the first article have been used by Choosing Wisely Canada to establish recommendations in collaboration with the Trauma Association of Canada. Results of our second study provide evidence of high compliance to the clinical practice guideline recommendations on NOM for adult patients with blunt SOI published by organisations such as the Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST), the World Society of Emergency Surgery (WSES) and the American Association for the Surgery of Trauma (AAST) as well as the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and supported by the literature. Nonetheless, given the important physical, psychological, and financial consequences of unnecessary surgery, the practice variation we observed suggests that future research should attempt to evaluate the problem in hospitals that do not participate in the NTDB, identify modifiable determinants of practice variations, and assess the impact on patient outcomes. In our third study in which low-value operative management is associated with higher incidence of mortality, complications and prolonged hospital LOS, interventions designed to reduce low-value operative management may improve the outcomes of patients with blunt SOI. Such interventions should be based on the barriers and facilitators of NOM, which may include the patient and hospital-level determinants identified in this study.