Thesis (Ph. D.)--University of Washington, 1997. / Vita. Includes bibliographical references (leaves [99]-103).

För att primärvården ska kunna utvecklas är det viktigt att den har patienternas förtroende. Därför är det av stor betydelse att undersöka vad som påverkar om befolkningen känner att de har möjligheten att få den vård de behöver. Denna uppsats undersöker hur två faktorer påverkar andelen invånare som anser sig ha tillgång till den vård de behöver. De två faktorerna är primärvårdens nettokostnader, samt hur stor andel av dessa kostnader som kan hänföras till köpt vård från privata företag. Dessa samband undersöks genom att flera modeller formuleras. För att modellerna skall kunna skattas används paneldata över Sveriges landsting samt åren 2005 t.o.m. 2012. Modellerna skattas med ordinarie minsta kvadratmetoden. Studien kan inte fastställa något samband mellan de två undersökta variablerna och andelen invånare som anser sig ha tillgång till den vård de behöver. Däremot verkar det finnas ett samband mellan vårdval i primärvården och andelen invånare som anser sig ha tillgång till den vård de behöver. / In order to develop it is important for primary care to have the patients trust. Therefore, it is of great importance to investigate what influences if the population feel they have access to the health care they need. This paper examines the influence of two factors on the proportion of residents who feel they have access to the health care they need. The two factors are net cost of primary health care and the proportion of these costs that can be assigned to purchases of care from private companies. These relationships are examined by serval formulated models. To estimate the models, panel data of Swedish County Councils and the years 2005 to 2012 are used. The models are estimated with ordinary least squares method. The study cannot find a link between the two examined variables and the percentage of residents who feel they have access to the care they need. However, it seems to be a correlation between free choice of primary health care and the percentage of residents who feel they have access to the care they need.

This thesis takes an interest in how values attain a specific meaning in market reforms of welfare provision. The study builds on exploring how values are enacted rather than treating them as universal and stable. The aim of the thesis is to contribute conceptually to the understanding of how market-making activities in the welfare state bureaucracy handle the values at play in welfare reform. The empirical case is the governance of a so-called care choice system in a Swedish county council. The methodology for the study is “shadowing” of public officials working to formulate a so-called rulebook for care centres. The analysis describes how these officials handle a variety of values when designing the rulebook. How they choose to organize their work – the methods used to collect data about care centre performance, what governance tools they employ, how they arrange their work roles, and how they construct the rulebook – leads to value shifts and determines the meaning of values in practice. The officials’ work practice is political in the sense that it actively shapes the values enacted in the care choice reform. Therefore, it is of great importance to spur a broader debate about the organization of such governance practices, while there is a need to problematize simplistic images of what market reforms of welfare entails in practice. The thesis proposes that an “ecological” – i.e. a situated, reflexive, and malleable – approach to handling of contending values may contribute to such debates. / Avhandlingen intresserar sig för hur värden får sin praktiska innebörd i marknadsreformer av välfärdstjänster. Studien bygger på att undersöka hur värden blir lokalt iscensatta snarare än att behandla dem som universella och stabila. Syftet med studien är att utveckla begrepp för att förstå hur marknadsskapande styrning av välfärd hanterar de motstridiga värden som står på spel i välfärdsreform. Det empiriska fallet utgörs av styrningen av det s.k. vårdvalet i ett svenskt landsting. Metoden är ”skuggning” av tjänstemän som jobbar med att formulera en s.k. regelbok för vårdcentraler. Analysen beskriver hur dessa tjänstemän arbetar med att hantera olika typer av värden när de konstruerar regelboken. Hur de väljer att organisera sitt arbete – vilka metoder de använder för att samla in data om vårdcentralernas prestationer, vilka verktyg de använder för styrning, hur de ordnar sina arbetsroller, samt hur de konstruerar regelboken – leder till värdeförskjutningar och styr vilka uttryck de olika värdena får i praktiken. Tjänstemännens arbete är politiskt såtillvida att det aktivt formar de värden som får utrymme i vårdvalsreformen. Därför är det av stor vikt att skapa en bredare debatt kring organisering av sådan styrning, samtidigt som det kräver att man problematiserar förenklade bilder av vad marknadsreformer i välfärden betyder i praktiken. Avhandlingen föreslår att ett ”ekologiskt” – dvs. ett situerat, reflexivt och föränderligt – perspektiv på hanteringen av motstridiga värden i marknadsreformer kan bidra till en sådan debatt.

The patient-as-consumer has emerged as a narrative in the government health care system that cares for beneficiary veteran patients, elevating the phenomenon of choice in health care legislation and administration. The problem of the submerged state of a health policy was the issue examined within the context of access to health care and what patients experience when choice is present. The purpose of this study was to explore the motivations of beneficiary veteran patients to choose a preventive care option, a seasonal flu shot, at a private sector retail pharmacy rather than at their government health care provider, with the goal of understanding what social marketing strategies supported their decisions, how they defined choice, and what they expected from their choice option. Research questions focused on reasons for patients’ decisions to choose outside preventive care within the context of a social marketing campaign and their interpretation of choice in health care policy. Drawing on the policy feedback theory, an interpretative phenomenological approach was employed. Purposive semistructured interviews of 7 patients were conducted. Data were analyzed using a 3 step process that included descriptive theme-centered coding, emergent sub-coding, and a clustered coding analysis. Two key themes emerged: first, choice in health care policy is relative to a patient’s individual circumstance, and in order to have choice, one must have options; and second, veterans value their earned health care benefits and trust their government provider. Implications for social change include policy maker awareness of the importance of social marketing as a tool for communicating a health policy and legislation so they can make more informed decisions and veterans can feel empowered as patients.

Hälso- och sjukvården har genomgått stora förändringar genom åren och är idag en central del av vårt välfärdssamhälle. Utvecklingen går mot en mer primärvårdscentrerad vård vilket gör att hälso- och sjukvården står inför nya utmaningar gällande bland annat resursfördelning och prioriteringar. Idag styrs hälso- och sjukvården i allt större utsträckning av ekonomiska incitament där kopplingen till ersättning utgår från bland annat måluppfyllelse, prestation och resursinsatser. Hur ersättningsmodellerna utformas skiljer sig åt mellan olika huvudmän och varje huvudman utformar sin vårdvalsmodell efter sina prioriteringar av primärvårdsmålen.   Syftet med studien är att analysera om de olika ersättningsmodellerna i primärvården understödjer de mål man arbetar mot samt vilka erfarenheter aktörerna inom hälso- och sjukvården, dvs. politiker, administrativ ledning och profession, har av ersättningsmodellernas effekter.   För att studera hur ersättningsmodellen understödjer verksamhetsmålen i primärvården har två fallorganisationer valts ut, Landstinget Blekinge och Region Jönköpings län, där en komparativ forskningsdesign tillämpats. Data för den teoretiska referensramen utgår från publicerade artiklar, böcker och övrigt informationsmaterial från myndigheter. Primärdata har inhämtats från sex kvalitativa, semistrukturerade intervjuer. Sekundärdata för studien består av insamlad data från respektive region/landsting.   Att använda en ersättningsmodell för resursfördelning i primärvården anses vara ett bra styrmedel då monetära ersättningar motiverar. Målen tillgänglighet, jämlik vård, hög kvalité, personcentrerad vård, patientsäkerhet tillsammans med kostnadseffektiv vård kan ibland motverka varandra. God kostnadskontroll prioriteras ofta i styrningen samtidigt ger uppföljning och kontroll behov av mycket administration, vilket motverkar målet kostnadseffektiv vård.   Att styra primärvården med ersättningsmodeller är effektivt då monetär ersättning är inblandad men modellen används inte i första hand att styra mot mål utan för kostnadskontroll. Erfarenheterna av ersättningsmodellens effekter är att de ibland motverkar målen för hälso-och sjukvården och får oönskade effekter såsom manipulation av data och fokus på att det man utför genererar högre ersättning. Uppföljningen av ersättningsmodellerna kräver också mycket administration. / The health care system has undergone major changes over the years and is today a central part of our welfare society. The trend is to direct citizens towards the Primary Health Care sector, making the health care system face new challenges.  The primary challenges are related to the allocation of resources and guiding priorities for this. Today, health care is increasingly controlled by economic incentives, where the link to compensation is based on, compensation models. How the compensation model is designed varies between different principal stakeholders whom are designing their care choice model after its own priorities of primary health care objectives.   The aim of the current study is to analyse whether the different compensation models in primary care supports the goal to work towards and what experience the different operators, politicians, administrative management and profession, have of compensation models ' effects.   To study how the compensation model supports business goals in primary care two organizations has been selected, County Council of Jönköping and Blekinge on which a comparative research design has been applied. Data for the theoretical frame of reference is based on published articles, books and other information material from the authorities. Primary data has been gathered from six qualitative, semi-structured interviews. Secondary data for the study consists of data collected from each region/County Councils.   To use a compensation model for the allocation of resources in primary health care is considered to be a good instrument in which monetary remuneration justifies. Objectives as availability, equal treatment, high quality care, person-centred care, patient safety, along with cost-effective care can sometimes counteract with each other. Good cost control is often a priority when governing health care operations, monitoring and control the business needs much administration, thus undermining the objective of cost effective care.   Compensation model is effective way to control primary health care since monetary compensation is involved but the model is not used primarily to steer towards the target but for cost control. The experience of the effects of the compensation model is that they sometimes act counterproductive towards goal for the health care system and you might receiving unwanted effects as manipulation of data and focus what you can do to generate more compensation.  A vast amount of administration is needed to follow up compensation models.