El shunt tranyugular intrahepático portosistémico fue desarrollado por Rossle y cols en 1969, estos describieron un método para inducir una descompresión del sistema venoso portal a través de la colocación percutanea de un shunt entre la vena porta y las venas suprahepáticas. La indicaciòn más importante del TIPS es el tratamiento de la hemorragia digestiva alta recidivante secundaria a varices. En todos los estudios los pacientes que reciben tratamiento con TIPS tienen menos recidiva hemorrágica comparada con aquellos que reciben tratamiento médico o endoscópico. La segunda indicaciòn mas importante del TIPS es la ascitis refractaria. El TIPS ha demostrado que produce un aumento en la excreciòn renal de sodio y una disminución en la actividad del sistema renina angiotensina, mejorando la tasa de filtración glomerular. Otras indicaciónes en las que se ha utilizado el TIPS son al síndrome de Budd-Chiari, el hidrotórax hepático, la gastropatía por hipertensión portal y el síndrome hepatorrenal, sin embargo es necesario realizar más estudios para comprobar su utilidad. El factor más limitante en el éxito del TIPS es su disfunción por obstrucción del flujo que además, es la complicación más frecuente, siendo muy importante la realización de tratamiento profiláctico con heparina para disminuir su incidencia, así mismo realizar un seguimiento riguroso través de la realización de ecografías doppler para valorar la indemnidad del TIPS. Otras complicaciones frecuentes son la encefalopatía post-TIPS y las infecciones. Así en 1998 se habló por primera vez sobre la endotipsitis que fue el término acuñado por Sanyal y cols para definir la infección del TIPS, la describen como la aparición de signos clínicos de infección asociada a la colocación de un TIPS que suele presentarse semanas o meses después de la inserción de la prótesis. Decidimos realizar un estudio para valorar la incidencia de infecciones relacionadas o no con la prótesis y valorar el beneficio de la profilaxis antibiótica. Se incluyeron en el estudio a 56 pacientes cirróticos que ingresaron en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau desde marzo de 1993 hasta enero del 2004 y que cumplían criterios para colocación de un TIPS. De ellos 34 fueron hombres (60,7%) y 22 mujeres (39,3%) con edades comprendidas entre los 33 y los 83 años (media de 61.7 años). Se logró colocar la endoprótesis en 45 pacientes (80.3%). La etiología de la cirrosis fue por virus de la hepatitis C en 22 pacientes (49%), por cirrosis enólica en 15 pacientes (33%), por cirrosis criptogénica en cuatro (8.9%), por enolismo y virus de la hepatitis B en una paciente (2%) por enolismo y virus de la hepatitis C en un paciente (2%) y por virus de la hepatitis B y C en dos pacientes (4%). La indicación del TIPS fue hemorragia digestiva alta por varices esofágicas en 29 pacientes (64%), hemorragia digestiva alta por varices gástricas en 7 pacientes (16%), ascitis refractaria en 6 pacientes (13%) y gastropatía por hipertensión portal en 3 pacientes (7%). El tiempo de seguimiento fue mínimo de 2 días y máximo de 2923 días con una media de 377  514 días. Entre las complicaciones secundarias a la técnica se observó un caso de rotura de la aurícula derecha que fue éxitus y un caso en el que se produjo una rotura de una rama de la vena porta con hemoperitoneo secundario que fue tratado con embolización y presentó una evolución favorable. Encontramos obstrucción de la prótesis en 18 pacientes. Presentaron encefalopatía hepática 20 pacientes (44.1%). Cabe recalcar que 10 de estos pacientes (50%) habían presentado encefalopatía pre-TIPS. 20 pacientes (44%) presentaron 24 infecciones, de ellas 7 infecciones del tracto urinario, 5 peritonitis bacteriana espontánea, 5 infecciones del tracto respiratorio, 6 bacteriemias y una endotipsitis. Los microoganismos mas frecuentemente relacionados con la infección fueron los cocos gram positivos y en segundo lugar las bacterias de origen entérico. Después del tratamiento con proflilaxis antibiótica en 9 pacientes se observó una disminución en la incidencia de infecciones. Concluimos que la incidenica de infecciones post-TIPS es significativa y el tratamiento antibiótico profiláctico puede ayudar a disminuirla. / The transjugular intrahepatic portosystemic shunt was developed for Rossle et al in 1969, their describe a method to induce a decompression of the portal system through the precutanean collocation of a shunt between the portal vein and suprahepatic vein. The most important indication of the TIPS is the treatment of upper digestive bleeding for varices. In all the studies the patients treated with TIPS have less relapse of the hemorrhage than the patients treats with endoscopy or drugs. The second indication of the TIPS is the refractory ascities. The TIPS have show that produce an increase in the renal excretion of sodium and a disminution in the renina-angiotensina improving the glomerular filtration rat. Another indications for the TIPS are the Budd-Chiari symdrome, hepatic hydrotorax and gastropathy for portal hypertension, perhaps is necessary more studies to confirm the efficacy. He most limiting factor in the success of the TIPS is the dysfuntion for obstruction of the flow, and is the most important complication, is very important to release a follow up with ecography to value the patency of the TIPS. Another complications are the encephalopaty and the infections. In 1998 was describe for first time the endotipsitis that was the term used for Sanyal et al for the definition of the TIPS´s infection. Their describe like the apparition of clinic signs of infection associated to the collocation of a TIPS used to appear after the insertion of the prothesis. We decide to perform a study of the incidence of infections relate or not with the prothesis and the benefice of the antibiotic prophylaxis. We included 56 cirrhotic patients who ingress in the hospital of Santa Creu i Sant Pau since march of 1993 until January 2004 and who fulfil criteris for the colcoation of a TIPS. From theri 34 were mans and 22 womes, with age betwen 33 and 83 years (61.7). He colocation was succesuflul in 45 patients. He cirrosis etiology was for hepatitis C virus in 22 patients (49%), enolic in 15 patients (33%), criptogenic in 4 patients (8.9%) for enolism and hepatitis B in one patient (2%), for enolism and hepatitis C virus in one patients (2%) an for hepatitis B and C virus in 2 patients (4%). He indications of the TIPS was upper digestive bleedins for esophagic varices in 29 patients (64%), upper digestive bleeding for gastric varices in 7 patients (7%), refractary ascities in 6 patients (13%), and gastropaty in 3 patients (7%). He follow up was 377+ 514 days. Between the complications secundarys to the tecnic we found a rigth auricula rupture and the patients die, and a roture of the portal vein, tha patienes was treated with embolitation and has a good evolution. We found 18 patients with obstruction of the protesis. 20 patients present encefalopaty (44%) forn this patients 10 had hystory of previus encefalopaty. 20 patients present infections from this 7 infections of the urinary tract, 5 bacterian spontaneus peritonitis, 5 respiratory tract infections, 6 bacteriemias and one endotipsitis. He most frecuent microorganims were cocos gram positive and in second place the enteric bacteries. After the treatment with antibiotic profilactic in 9 patients we found a descens of the incidence of intections. We conclud that the incidence of intections post-TIPS is important and the profilactic antibiotic could help to dicresed.

El virus de la hepatitis C (VHC) en una causa bien establecida de enfermedad hepática a nivel mundial, incluyendo cirrosis hepática (CH) y carcinoma hepatocelular (CHC). Hasta el año 2011, el tratamiento de elección para los pacientes con hepatitis C crónica (HCC) ha sido la combinación de peginterferón (PegIFN) y ribavirina (RBV). Desde 2011, la adición de los inhibidores de los inhibidores de la proteasa (IPs) de primera generación, boceprevir (BOC) y telaprevir (TVR) en la terapia triple, incrementó las tasas de RVS hasta un 70% en pacientes genotipo 1, aproximadamente. La adherencia al tratamiento antiviral con PegIFN y RBV es una variable importante en la obtención de la respuesta viral sostenida (RVS). En los últimos años se han llevado a cabo estudios, en poblaciones específicas de pacientes, que demuestran que intervenciones específicas pueden mejorar la adherencia y eficacia del tratamiento antiviral. Por otra parte, BOC y TVR son inhibidores potentes del CYP3A4, lo que predispone la aparición de interacciones farmacológicas (IFs) durante el tratamiento. El objetivo principal de esta tesis es evaluar el impacto de un programa de atención multidisciplinar (PAM), formado por hepatólogos, enfermeras, un farmacéutico, un psiquiatra y un psicólogo, en la mejora de la adherencia y eficacia del tratamiento antiviral. En el primer estudio se analizó el impacto del PAM en la adherencia y la eficacia del tratamiento con PegIFN y RBV. Además, se realizó un análisis de coste-efectividad mediante un modelo de Markov. Se incluyeron 447 pacientes distribuidos en tres grupos: grupo control (2003-2004, n=147), grupo PAM (2005-2006, n=131) y grupo validación-PAM (2007-2009, n=169). Los resultados confirmaron un porcentaje de adherencia y RVS mayor para los pacientes del grupo PAM (94,6% y 77,1%) y validación-PAM (91,7% y 74,6%) en comparación con el grupo control (78,9% y 61,9%) (P<0,05 en todos los casos). El PAM fue el principal factor predictivo de RVS en pacientes con genotipo 1. La evaluación farmacoeconómica demostró que la estrategia del PAM es más eficiente y menos cara que la convencional, para todos los genotipos. En el segundo estudio, se evaluó la prevalencia de las IFs potenciales, el manejo de la medicación habitual de los pacientes, así como el impacto de las IFs en la adherencia y eficacia del tratamiento antiviral en pacientes monoinfectados por el VHC y coinfectados VIH/VHC tratados con BOC o TVR. De los 108 pacientes incluidos, 70 (64,8%) presentaron al menos una IF, 45 (54,2%) pacientes monoinfectados por el VHC y 25 (100%) pacientes coinfectados VIH/VHC (p<0,01). La modificación del tratamiento habitual se realizó en 38 (35,2%) pacientes. La adherencia y la RVS fueron superiores en pacientes sin IFs (86,8%) y (67,6%), en comparación con aquellos pacientes con IFs (62,8%) (P=0,021) y (47,2%) (P=0,097), respectivamente. Los resultados obtenidos en esta tesis demuestran que el tratamiento con PegIFN y RBV en un entorno multidisciplinar, mejora el cumplimiento y la eficiencia en comparación con una estrategia convencional. Los nuevos tratamientos antivirales suponen un reto en la prevención de IFs en los pacientes con HCC, sobre todo en aquellos con coinfección VIH/VHC. / Hepatitis C virus (HCV) is a major cause of liver disease worldwide, including cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC). Until 2011, the standard therapy for patients with chronic hepatitis C (CHC) was the combination of pegylated interferon (PegIFN) and ribavirin (RBV). Since 2011, the addition of the first generation protease inhibitors (PIs), boceprevir (BOC) and telaprevir (TVR) in triple therapy increased SVR in genotype-1 infected patients up to 70%, approximately. Adherence to antiviral treatment with PegIFN and RBV is important to achieve sustained viral response (SVR). Recent studies have shown a significant increase of adherence and effectiveness with the implementation of some specific interventions. On the other hand, BOC and TVR are substrates and inhibitors of cytochrome P450 3A4 (CYP3A4), predisposing drug-drug interactions (DDIs). The main objective of this thesis was to evaluate the impact of a multidisciplinary support program (MSP), including hepatologists, nurses, a pharmacist, a psychiatrist and a psychologist in adherence and efficacy of antiviral treatment. In the first study, we assessed the impact of a MSP on the adherence and efficacy to antiviral treatment with PegIFN and RBV. In addition, a cost-effectiveness analysis was performed (Markov Model). The 447 patients included, were distributed into 3 groups: control group (2003-2004, n=147), MSP group (2005-2006, n=131) and MSP-validation group (2007-2009, n=169). Adherence and SVR rates were higher in the MSP group (94.6% and 77.1%) and MSP-validation group (91.7% and 74.6%) compared to controls (78.9% and 61.9%) (P<0.05 in all cases). The MSP was the main predictive factor of SVR in patients with genotype 1. The MSP was more efficient and less expensive in all genotypes compared to conventional care. In the second study, we evaluated the prevalence of potential DDIs, the management of outpatient medication and the impact on adherence and efficacy to antiviral treatment in HCV-monoinfected patients and HIV/HCV-coinfected patients receiving BOC or TVR. At least one potential DDI was found in 70 (64.8%) patients, 45 (54.2%) being HCV-monoinfected and 25 (100%) being HIV/HCV-coinfected (p<0.01). Baseline treatment modifications were required in 38 (35.2%) patients. Adherence and SVR12 were higher in patients without DDIs (86,8%) and (67,6%) compared to those with DDIs (62.8%) (P=0.021) and (47.2%) (P=0.097), respectively. The results confirm that antiviral treatment with PegIFN and RBV in a MSP setting increases adherence and treatment efficiency compared to the conventional approach. New antiviral treatments for CHC patients, represent a challenge in DDIs prevention, especially for HIV/HCV-coinfected patients.

La presente tesis es el resultado de un estudio clínico diseñado con el objetivo de aclarar las controversias existentes en el tratamiento quirúrgico electivo del cáncer colorrectal en los pacientes ancianos. El trabajo focaliza en la vía de abordaje (laparoscópica versus convencional), intentando aclarar cual de las vías aporta mejores resultados en este grupo seleccionado de pacientes y si es posible definir algún subgrupo en el cual una de las dos vías ofrezca mejores o peores resultados que la otra. La tesis se ha desarrollado en dos estudios distintos, el primero se refiere al cáncer de colon y el segundo al cáncer de recto. Como consecuencia de estos dos estudios se han publicado dos artículos en revistas internacionales, uno publicado Surgical Endoscopy y otro en Colorectal Disease. Estudio I: Un total de 545 pacientes con cáncer de colon se sometió a cirugía electiva entre 2005 y 2009. Hubo 277 pacientes en el grupo laparoscópico y 268 en el abierto. Los pacientes en ambos grupos fueron estratificados en tres subgrupos por edad: <75, entre 75-84 y ≥ 85 años. Las variables resultados fueron la morbilidad, la mortalidad y la estancia hospitalaria. Resultados: el grupo de cirugía abierta mostró una tasa de morbilidad global más alta (37,3% vs. 21,6%, p = 0,001), complicaciones médicas (16,4% vs. 10,5%, p = 0,033), complicaciones quirúrgicas (23,5% vs. 15,5%, p = 0,034 ) y mortalidad (6.7% vs. 3.2%, P=0.034). La diferencia en morbilidad entre la vía abierta y laparoscopia desapareció en el grupo de mayor edad. Las infecciones del sitio quirúrgico fueron inferiores en los pacientes <75 años de edad en el grupo de laparoscopia frente al abierto. La mortalidad también fue significativamente inferior en el grupo de laparoscopia en pacientes más jóvenes (<75 años, 0% vs. 3%, P=0.038). La estancia hospitalaria fue más corta para los pacientes de <75 y 75-84 con abordaje laparoscópico en comparación con aquellos que se sometieron a la cirugía abierta, pero estas diferencias desaparecieron en pacientes ≥ 85 años. Estudio II: Este trabajo fue un análisis retrospectivo de todos los pacientes que se sometieron a cirugía rectal para el cáncer entre 2003 y 2013 en un hospital universitario. El objetivo principal de este estudio fue evaluar la influencia de abordaje quirúrgico sobre la mortalidad y morbilidad de la resección rectal en pacientes ≥ 80 años de edad. Resultados: Se incluyeron un total de 408 pacientes, 203 en el grupo laparoscópico y 205 en el grupo abierto; 303 (74,3%) pacientes eran <80 años de edad, 105 (25,7%) ≥80. La mortalidad fue menor en el grupo laparoscópico para los pacientes <80 (0 vs. 4,6%, p = 0,049), sin diferencias en los pacientes de mayor edad (11,5 vs. 9,4%, p = 0,859). En los pacientes más jóvenes, el grupo abierto mostró mayor estancia hospitalaria y más complicaciones (44,1 vs. 29,8%, p=0,042). Las complicaciones médicas fueron más frecuentes en el grupo de laparoscopia abierta para ultra-octogenarios (40,4 vs. 20,8%, p = 0,009). A nivel general este trabajo concluye de que las mejoras obtenidas en los resultados del tratamiento quirúrgico electivo del cáncer colorrectal para el abordaje laparoscópico no se observan en los pacientes de más de 85 años intervenidos por cáncer de colon y en los de más de 80 años de cáncer de recto. En estos grupos de pacientes, los resultados de la cirugía convencionales y la laparoscopia son similares. / This dissertation is the result of a clinical study designed with the aim to clarify the existing controversies in the elective surgical treatment of colorectal cancer in elderly patients. The work focuses on the approach (laparoscopic versus conventional), trying to clarify which approach gives better results in this selected group of patients and if is possible to define a subgroup in which one of the two ways offer better or worse outcome than the other. The thesis has been developed in two separate studies; the first refers to colon cancer and the second to rectal cancer. As a result, these two studies have been published as two articles in international journals, one published in Surgical Endoscopy and another in Colorectal Disease. 1st Study: A total of 545 patients with colon adenocarcinoma underwent elective surgery between 2005 and 2009. There were 277 patients in the laparoscopic group and 268 in the open. Patient characteristics in both groups were homogeneous and further stratified into three subgroups by age: < 75, between 75-84, and ≥ 85 years. Main outcome measures were early morbidity, mortality and hospital stay. Results: Open surgery group showed a higher overall morbidity rate (37.3% vs. 21.6%, P=0.001), medical complications (16.4% vs. 10.5%, P=0.033), surgical complications (23.5% vs. 15.5%, P=0.034) and mortality (6.7% vs. 3.2%, P=0.034). The overall morbidity rate difference between open and laparoscopy approach disappeared in the oldest group (≥85 years old). Surgical site infections rate was inferior for patients <75 years old in laparoscopy group compared with open. Mortality was also significantly inferior in laparoscopy group in younger patients (<75 years, 0% vs. 3%, P=0.038). Mean hospital stay was shorter for patients in <75 and 75-84 groups with laparoscopic approach as compared with those who underwent open surgery, but these differences disappeared in patients aged ≥85 years. 2nd Study: This was a retrospective analysis of all patients who underwent rectal surgery for cancer between 2003 and 2013 in a teaching hospital. The primary aim of this study was to assess the influence of surgical approach on mortality and morbidity of rectal resection in patient ≥80-years-old. Results: A total of 408 patients were included, 203 in the LR group and 205 in the OR group; 303 (74.3%) patients were <80-years-old, 105(25.7%) were ≥80. The mortality was lower in LR group for patients <80 compared with OR (0 vs. 4.6%; P=0.049), without differences in older patients (11.5 vs. 9.4%; P=0.859). In younger patients, OR group showed longer hospital stay (9 vs. 7 days; P<0.001) and more complications (44.1 vs. 29.8%; P=0.042). Medical complications were more frequent in LR than OR group for ultra-octogenarians (40.4 vs. 20.8%; P=0.009). At a general level, this work concludes that the advantages shown by the laparoscopic approach in elective surgery of colorectal cancer are not observed in patients over 85 years old operated on for colon cancer and in patients older than 80 years operated on for rectal cancer. In these patient subgroups, the results of laparoscopic and conventional surgery are similar.

Este estudio valora el posible riesgo de microfiltración in vitro entre dos tipos diferentes de conexiones implante-pilar: externa e interno atornillada a 45Ncm. La originalidad es el uso de una nueva metodología de valoración de la microfiltración. Un sistema de fatiga artificial en medio húmedo utilizando los valores de masticación humana: la compresión y cargas de torsión con una frecuencia de 2 Hz. Los ensayos mecánicos fueron realizados en saliva artificial a 37ºC. Las conexiones de los implantes fueron rellenadas de azul de metileno utilizando pipetas de precisión auto-ajustable. El microespacio en la conexión se midió por software de Análisis de Imágenes incorporado en la microscopìa electrónica de barrido. La cantidad de microfiltración se determinó por espectrometría con alta sensibilidad. Los resultados muestran que la conexión interna tiene un microespacio y microfiltración inferiores a las conexiones externas, estas microfiltraciones aumentan con el número de ciclos mecánicos. Microgaps y la influencia de las cargas mecánicas son muy importantes para el comportamiento a largo plazo de los implantes, evitando la colonización por las bacterias en los implantes dentales.

La gastropatía por hipertensión portal (GHP) es una lesión de la mucosa gástrica, constituida por dilatación y ectasia de capilares y vénulas de la mucosa y submucosa gástrica, en ausencia de fenómenos inflamatorios, y asociado a hipertensión portal (HTP). Su prevalencia varía entre el 51 y 98% debido a la ausencia de criterios diagnósticos unificados y a diferencias inter-observadores. Así, no hay un consenso en la clasificación endoscópica de la misma. Las dos clasificaciones más utilizadas son: McCormack y Tanoue. Ambas presentan una importante variabilidad intra/inter-observador. La histología tampoco es siempre diagnóstica de GHP. La clínica más frecuente es la anemia crónica, y los posibles tratamientos son sólo parcialmente efectivos. La tesis se divide en cuatro estudios: ESTUDIO 1. “Determinación de la prevalencia y los factores asociados con la aparición y la gravedad de la GHP y la enteropatía por HTP en pacientes con cirrosis hepática”: Los objetivos son determinar la prevalencia de la gastroenteropatía y evaluar la posible correlación entre factores clínicos, analíticos -especialmente la anemia ferropénica- y endoscópicos con la presencia o ausencia de gastroenteropatía. Para ello se analizaron los datos de 100 pacientes cirróticos a los que se tenía que realizar una endoscopia. A todos ellos se les registraron datos clínicos, analíticos y se tomaron biopsias fúndicas. La prevalencia en nuestra serie fue del 70% la GHP y del 2% la enteropatía. Los factores relacionados con la aparición de GHP fueron los niveles de leucocitos y la bilirrubina (p=0,023 y p=0,029, OR=5,06 y OR=2,17 respectivamente). El grado de insuficiencia hepática casi alcanzó significación estadística (p=0,051). ESTUDIO 2. “Concordancia inter e intra-observador en el diagnóstico de la gastropatía y enteropatía por hipertensión portal”: El objetivo fue evaluar la concordancia inter e intra-observador en el diagnóstico endoscópico y la gravedad de la gastroenteropatía. Se evaluaron las imágenes endoscópicas grabadas en vídeo de 74 pacientes y fueron valoradas por 3 endoscopistas. Se observa que las clasificaciones muestran una concordancia intra e inter-observador muy baja tanto para el diagnóstico de GHP (intra-observador: kappa=0,22, e inter-observador: kappa=0,16 y 0,27 con clasificación de Tanoue y McCormack respectivamente) como para la determinación de su gravedad (kappa=0,22 intra-observador). ESTUDIO 3. “Utilidad de la histología para el diagnóstico de la gastroenteropatía por HTP. Concordancia entre la imagen endoscópica y las biopsias gastrointestinales. Papel del marcador CD34”: El objetivo fue evaluar la correlación entre la endoscopia y la histología para diagnosticar gastroenteropatía y valorar la utilidad del marcador CD34 en el diagnóstico de la misma. Se analizaron biopsias fúndicas de 100 pacientes cirróticos y 20 controles, y se marcaron con CD34. Se compararon con las imágenes endoscópicas. Se observó una correlación muy baja entre la histología con el diagnóstico endoscópico de GHP (kappa=0,15). Además, la medición del diámetro de los vasos gástricos mediante el uso de la tinción inmunohistoquímica (CD34) no parece aportar información relevante para el diagnóstico histológico de GHP. ESTUDIO 4. “Estudio del papel de los factores angiogénicos en relación con la gastropatía por HTP”: El objetivo fue evaluar la relación entre la expresión de determinados factores pro-angiogénicos en suero y la GHP. Se analizaron los factores angiogénicos en suero de 100 pacientes cirróticos y 30 controles. Se observó un aumento del PlGF, PDGF y ANG-2 y un descenso de ANG-1 en pacientes cirróticos respecto controles (p<0,05), en cambio no se observaron diferencias significativas en cuanto al VEGF (p>0,05). En pacientes con cirrosis, no se observó ninguna relación entre la presencia y gravedad de la GHP y los factores vasculares estudiados. / Portal hypertensive gastropathy (PHG) is a lesion of the gastric mucosa associated with portal hypertension. Histologically, it consists of dilation and ectasia of the capillaries and venules of the gastric mucosa and submucosa in the absence of inflammatory phenomena. Its prevalence among patients with portal hypertension ranges from 51 to 98%; this wide range is due to the absence of unified diagnostic criteria and interobserver differences. Likewise, there is no consensus about the endoscopic classification of PHG. The McCormack and Tanoue classifications are the most widely used, but both are limited by significant intra and inter-observer variability. Moreover, histology does not always ensure the definitive diagnosis of PHG. The most common clinical presentation is chronic anemia, and possible treatments are only partially effective. The thesis comprises four studies: STUDY 1. "Prevalence of PHG and portal hypertensive enteropathy in patients with liver cirrhosis and factors associated with their occurrence and severity": The objectives were to determine the prevalence of gastroenteropathy and to evaluate possible correlations between the presence/absence of gastropathy and enteropathy and the clinical, laboratory (particularly iron-deficiency anemia), and endoscopic findings. We analyzed 100 cirrhotic patients who underwent endoscopy; biopsy specimens were obtained from the fundus in all patients and clinical and laboratory data were recorded. The prevalence of PHG was 70% and the prevalence of portal hypertensive enteropathy was 2%. Factors related to the occurrence of PHG were white blood cell (p=0.023; OR=5.06) and bilirubin (p=0.029; OR=2.17). The Child-Pugh score did not reach statistical significance (p=0.051). STUDY 2. "Inter and intra-observer concordance in the diagnoses of PHG and portal hypertensive enteropathy": The objective was to evaluate inter and intra-observer agreement in the diagnosis of gastroenteropathy and in determining its severity by endoscopy. Three endoscopists used the Tanoue and McCormack classifications to evaluate videos of studies recorded in 74 patients. Intra-observer agreement was very low both for diagnosing PHG (kappa=0.22) and for determining its severity (kappa=0.22). Likewise, inter-observer for the diagnosis of PHG was very low with both classifications (Tanoue: kappa=0.16 and McCormack: kappa=0.27). STUDY 3. "Usefulness of histology for the diagnosis of PHG. Concordance between endoscopic images and gastrointestinal biopsies. Role of CD34": The objective was to evaluate the correlation between endoscopy and histology in diagnosing PHG and to assess the usefulness of CD34 marker in diagnosing gastroenteropathy. Fundic biopsies from 100 cirrhotic patients and 20 controls were analyzed and marked with CD34. They were compared with endoscopic images. We observed a very low correlation between histology with endoscopic diagnosis of PHG (kappa=0.15). In addition, measuring the diameter of the gastric vessels using immunohistochemical staining (CD34) appears not to provide information relevant to the histological diagnosis of PHG. STUDY 4. "The role of angiogenic factors in relation with the occurrence and severity of PHG": The objective was to evaluate the relation between the expression of certain proangiogenic factors in serum and PHG. Angiogenic factors were analyzed in serum of 100 cirrhotic patients and 30 controls. We observed an increase in PlGF, PDGF, and Ang-2 and a decrease in Ang-1 in cirrhotic patients with respect to controls (p<0.05). No differences in VEGF were observed (p>0.05). In cirrhotic patients, we found no relation between the presence and severity of PHG and the vascular factors studied.

L’estudi de les forces oclusives sobre els implants dentals és un tema important avui en dia per a la supervivència a llarg termini de les rehabilitacions implantosoportades. Objectiu: L’estudi objecte d’aquesta tesi doctoral va ser poder valorar si la connexió d’un implant dental, en aquest cas l’implant C1 de MIS (MIS Technologies, Bar-Lev, Israel) que presenta una connexió interna tipus con-morse, es comporta d’igual manera independentment del material rehabilitador i com transmet la força aplicada a l’implant segons diferents materials rehabilitadors. Material i mètode: Per a realitzar l’estudi, es van dissenyar quatre tipus de corones diferents les quals anirien cimentades a un pilar prefabricat: 3 corones metàl·liques, 3 corones metall-ceràmica, 3 corones metall-composite i 3 corones fibra de carboni-composite. Les diferents mostres de l’estudi es van realitzar amb motlles fets a mida, els quals es van omplir amb resina fotoelàstica de barreja manual. Les mostres acabades constaven d’un bloc de resina fotoelàstica amb un implant en el seu interior i amb una corona cimentada. Cadascuna de les diferents mostres es va posar a una màquina d’assajos universals, a les quals se´ls hi van aplicar unes forces verticals de 100, 200 i 300 N. Mitjançant una llum polaritzada blanca de fons, uns filtres polaritzats i una càmera fotogràfica, es van fer fotografies en el moment de cada aplicació de força. Resultats Resultats qualitatius. En una visió de les imatges obtingudes, la diferència de transmissió de les forces aplicades és mínima. Així mateix, les forces aplicades es concentren més en l’àpex de l’implant que en la seva part més coronal. Resultats quantitatius. La valoració de les forces transmeses és molt similars en tots els materials, havent-hi una major presència de franges en la zona més apical en la mostra de la corona metàl·lica. Conclusions: En tots els casos, el comportament de la connexió interna de l’implant C1 en corones unitàries no ve condicionat pel material rehabilitador, donant com a resultat, una connexió molt rígida i estable.

La restauración de los dientes endodonciados ha sido un tema ampliamente estudiado en la literatura científica. A principios de los años 2000, época en que empezaban a despuntar los materiales adhesivos a base de resina, con buenos resultados clínicos, no había aún un consenso definido a la hora de restaurar los dientes endodonciados La aparición de nuevos diseños anatómicos, materiales de los postes intrarradiculares y los sistemas adhesivos actuales, han hecho que los protocolos de restauración de los dientes endodonciados, se hayan modificado, para ser más conservadores y sólo aquellos dientes con poca estructura dental remanente requerirán de un poste intrarradicular para ser restaurados satisfactoriamente. Se ha observado que la restauración de los dientes endodonciados mediante postes intrarradiculares presenta un grado de supervivencia de entre el 80 al 95% de los casos entre los 5 y 10 años, según el artículo revisado. La literatura reporta varias causas de fracaso de estas restauraciones, siendo las principales, de causa restaurativa y la pérdida de retención del poste de fibra.

Los trabajos que componen esta tesis doctoral están enfocados al estudio de la fisiología del gas intestinal. En nuestro primer trabajo determinamos el volumen de gas intestinal producido tras una comida rica en residuos fermentables como las alubias, con y sin lavado intestinal. Observamos una gran diferencia entre el volumen de gas intestinal evacuado con y sin lavado, sin lavado sólo se evacuaron una cuarta parte del volumen total producido, demostrando que la homeostasis del gas intestinal es un proceso altamente dinámico, donde una gran proporción del gas producido por la fermentación bacteriana de los residuos de la comida se absorbe rápidamente a la sangre y/o se metaboliza por microorganismos que consumen gas, y sólo una proporción relativamente modesta se elimina por el ano. Siguiendo en la línea del efecto de la dieta sobre la producción de gas intestinal, en el segundo trabajo realizamos varios experimentos combinando dieta alta y baja en residuos fermentables, con ayunas y tras una comida rica en residuos fermentables. Observamos un incremento en el volumen de gas intestinal producido en los experimentos con una precarga alta en residuos fermentables, con respecto a una precarga baja en residuos fermentables ambos en ayunas, demostrando que los residuos preexistentes en el colon producto de comidas previas ejercen efecto en la producción del gas intestinal. Tras una comida alta en residuos fermentables, en ambas precargas demostramos un incremento notable en la producción de gas intestinal, lo que es esperado. No obstante la producción de gas intestinal no fue tan diferente como se cabría esperar para las diferentes precargas, sugiriendo que la fermentación bacteriana es un proceso saturable. Nuestros resultados demuestran que la actividad metabólica de la microbiota intestinal aumenta notablemente durante las primeras horas tras la ingesta de sustratos fermentables no absorbibles, pero esta actividad persiste horas más tarde, aunque a un nivel más bajo que en la fase temprana, es decir la producción de gas intestinal en respuesta a una comida depende del contenido de residuos en el colon derivado de las comidas previas; ambos efectos son sumativos. Una proporción substancial de sujetos con trastornos intestinales funcionales, incluso en la población general, se quejan de síntomas que son comúnmente atribuidos al gas, tales como, distensión y flatulencia. Los nuevos conocimientos arrojados por los estudios presentes pueden ayudar a clarificar la dinámica del gas intestinal en relación a estos síntomas, tomando en consideración diferentes factores que pueden influir en la homeostasis del gas intestinal y tolerancia, tales como motilidad intestinal, tránsito, sensibilidad y actividad microbiota. / The works of this thesis are focused on the study of the physiology of intestinal gas. In our first experiment, we determine the volume of intestinal gas produced after a flatulogenic test meal, with and without wash-out. Observed a great difference between the volume of intestinal gas evacuated with and without wash-out, only a quarter of the total volume produced were evacuated. Our data indicate that intestinal gas homeostasis is a highly dynamic process. A large proportion of the gas produced by bacterial fermentation of meal residues appears to be rapidly absorbed into the blood and/or metabolized by gas-consuming microorganisms, and only a relatively modest proportion eliminated per anus. Following the line, in the second experiment the intestinal gas production was measured after 1 day low-flatulogenic diet and fast or test meal; or 1 day high-flatulogenic diet and fast or test meal. We observed an increase in the volume of intestinal gas produced in the experiments with high preload respect to a low preload both in fasting, showing that preexisting residues on colon exert effect in the production of intestinal gas. After a test meal in both preload demonstrate a great increase in gas production, what is expected, but the gas production rate after the test meal with the high-flatulogenic preload was not higher than with the low-flatulogenic preload, suggesting that gas production may be a saturable process. Show, that the metabolic activity of intestinal microbiota markedly increases during the first few hours after ingestion of non-absorbable, fermentable substrates, but this activity still persists hours later, albeit at a lower level than in the early phase, and demonstrates summation effects of fermentable foodstuffs on gas production. A substantial proportion of subjects with functional gut disorders, or even in the general population, complain of symptoms that are commonly attributed to gas, like distension and bloating. This new knowledge should contribute to elucidating the dynamic complex of the intestinal gas in relationship with these symptoms, take into consideration different factors that may influence gas homeostasis and tolerance, such as intestinal motility, transit, sensitivity,and microbiota activity.

En la odontología estética para lograr una restauración “perfecta” es una regla de oro que los materiales restauradores mimeticen la apariencia natural de los dientes. Sin embargo, aun teniendo guías de color estandarizadas, dicha tarea de “mimetización” no puede ser realizada de forma automática, puesto que las propiedades ópticas de los dientes naturales se ven afectadas en el transcurso de la vida de la persona, tomando tonalidades distintas según cada grupo de edad. Además, no se trata de solo realizar una restauración que imite el color del diente, sino que se deben conocer las diversas características del diente para poder asemejar la restauración en cuanto a textura, forma, tamaño, entre otros. En este sentido, se realizaron diversos estudios, de los cuales uno de los objetivos fue determinar las propiedades ópticas del esmalte y del complejo dentinoesmalte en diferentes grupos de edades con el fin de crear una base de datos más precisa de las propiedades ópticas del esmalte natural y de la dentina. Por otro lado, los materiales restauradores utilizados también se ven afectados por productos y bebidas que consumimos en nuestra dieta diaria. Con respecto a este tema se analizaron las variaciones que dichos materiales pueden presentar al entrar en contacto - frecuentemente y por períodos prolongados – con bebidas frecuentemente ingeridas por la población en general. Se encontró que ciertas bebidas influían en un mayor grado sobre la pigmentación de los composites.

La encefalopatía hepática (EH) es una complicación frecuente e invalidante de la cirrosis hepática. Su fisiopatología aún no está bien establecida, aunque el amoníaco desempeña un papel clave. Los tratamientos disponibles se basan en la reducción del amoníaco plasmático. Actualmente, el tratamiento de un episodio agudo consiste en intentar corregir el factor precipitante y en la administración de disacáridos no absorbibles (lactulosa o lactitol). Como segundo escalón, en casos de recidiva, se emplean antibióticos como la rifaximina. Sin embargo, a pesar de los tratamientos disponibles, la EH es una descompensación frecuente, que merma la calidad de vida de los pacientes y que se asocia a una elevada morbimortalidad. Por ello, consideramos necesaria la búsqueda de nuevas dianas terapéuticas. En el primer estudio se valora la eficacia de la administración de albúmina (proteína con múltiples funciones, cuya concentración y capacidad funcional se encuentran disminuidas en la cirrosis) en el episodio agudo de EH. Para ello, se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico doble ciego controlado con placebo, en el que se administró albúmina (a dosis equivalentes a la administrada en la peritonitis bacteriana espontánea) o suero fisiológico a pacientes con un episodio de EH grado II o superior. El objetivo principal del estudio fue valorar la eficacia en reducir la duración del episodio de EH. Se incluyeron 56 pacientes, de los cuales 26 fueron aleatorizados a recibir albúmina y 30, placebo. La administración de albúmina no demostró una disminución en la duración del episodio de EH. Sin embargo, dentro de los objetivos secundarios, el grupo que recibió albúmina sí que presentó una mayor supervivencia libre de trasplante hepático a los 90 días (69.2% en el grupo albúmina vs. 40% en el grupo placebo; p = 0.02), con un Hazard Ratio de 0.37 (IC 95% 0.16-0.89). Es posible que la EH identifique un grupo de pacientes graves que se beneficien de la administración de dicho tratamiento. En el segundo estudio, se plantea si la embolización de colaterales portosistémicas de gran tamaño es un tratamiento eficaz para la EH recurrente. La experiencia relativa a este procedimiento se basa en casos aislados o en series pequeñas. Para responder esta cuestión llevamos a cabo un estudio retrospectivo multicéntrico, en el que se incluyeron 37 pacientes. En el seguimiento a corto plazo (100 días tras el procedimiento), 59.5% de los pacientes (22 de 37) no volvieron a presentar un episodio de EH (p < 0.001). En el seguimiento a largo plazo (697 ± 157 días), el 48.6% de los pacientes (18 de 37, p < 0.001) permanecía libre de EH respecto a antes de la embolización. En el análisis estadístico, fue la función hepática determinada mediante la escala MELD, la que permitió predecir la recurrencia tras el procedimiento. Mediante la realización de una curva ROC se estableció un punto de corte de 11 puntos, que permitía identificar a los pacientes que se beneficiarían de la embolización. Respecto a la seguridad, el 24.3% (9 de 37) presentó efectos adversos relacionados con el procedimiento, siete de ellos leves. A largo plazo, no observamos un incremento significativo en el número de pacientes con varices gastroesofágicas ni ascitis. Las conclusiones de este estudio son que la embolización de colaterales portosistémicas de gran tamaño es un procedimiento seguro y eficaz en pacientes con buena función hepática. / Hepatic encephalopathy (HE) is a frequent and impairment complication of liver cirrhosis. Its pathophysiology is not well established, although ammonia plays an important role. Current treatments are based on reducing plasma ammonia. Treatment of an acute episode consists in correcting the precipitating factors and the administration of nonabsorbable disaccharides (lactulose or lactitol). As a second step, in case of relapse, antibiotics as rifaximin are used. However, despite available treatments, HE is a frequent decompensation, which affects patients´ quality of life and that is associated with high morbidity and mortality. Therefore, we consider necessary the search for new therapeutic targets. In the first study the effectiveness of the administration of albumin (a protein with multiple functions, which concentration and functional capacity are decreased in cirrhosis) in an acute episode of HE is evaluated. For this purpose, we conducted a double blind placebo-controlled multicenter trial in which albumin (at doses similar to those recommended for spontaneous bacterial peritonitis) or saline was administered to patients with an episode of HE grade II or more. The main objective was to assess the effectiveness in reducing the duration of the episode of HE. Fifty-six patients were included, 26 randomized to albumin and 30 to placebo. Albumin administration did not show any clinical benefit on HE. However, as a secondary objective, the group receiving albumin had a higher transplant-free-survival at day 90 (69.2% in the albumin group vs. 40% in the placebo group; p = 0.02), with a Hazard Ratio of 0.37 (95% CI 0.16-0.89). HE may identify a group of patients that benefits from the administration of albumin. In the second study, we verify whether the embolization of large portosystemic shunts is an effective treatment for recurrent HE. The experience with this procedure is based on anecdotal cases or short series. To answering this question we conducted a retrospective multicenter study in which 37 patients were included. In the short-term follow-up (100 days after the procedure), 59.5% of the patients (22 of 37) did not present any new episode of HE (p <0.001). In the long-term follow-up (697 ± 157 days), 48.6% (18 of 37, p <0.001) remained free of HE. In the statistical analysis, the MELD score was identified as a predictor of recurrence after the procedure. By performing a ROC curve, a cutoff of 11 points allowed to identify patients who would benefit from embolization. Regarding safety, 24.3% (9 of 37) had adverse effects related to the procedure, 7 of them mild. In the long-term, we did not observe a significant increase in the number of patients with gastroesophageal varices or ascites. Embolization of large portosystemic shunts is a safe and effective procedure in patients with good liver function.