Sammanfattning I Sverige har det statliga apoteketsmonopolet ifrågasatts en längre tid och regeringen utreder nu möjligheten att konkurrensutsätta läkemedelsförsäljningen. Det har även föreslagits i den statliga utredningen (SOU 2008:4 del 2) att ett begränsat sortiment av OTC läkemedel (over the counter = receptfria läkemedel) ska få säljas i dagligvaruhandeln utan farmaceutiskt kompetenskrav. Vid korrekt användning och tillgång till rätt rådgivning kan OTC läkemedel vara till en stor hjälp för den enskilde individen vid egenvård och därigenom också bidra till avlastning på sjukvårdens resursers. Vid felanvändning av OTC läkemedel (över/underdosering, fel indikationsområde etc.), kan de istället få motsatt effekt. Syftet med denna enkätstudie var därför att utforska om konsumenter av OTC läkemedel i Sverige önskar få tillgång till dessa läkemedel i t ex livsmedelsbutiker, där de inte har tillgång till personlig farmaceutisk rådgivning, vidare var avsikten att undersöka hur de i dagligvaruhandeln önskade få läkemedelsinformation. I februari 2008 gjordes en enkätstudie i Västervik som inkluderade 48 deltagare varav 29 kvinnor och 19 män. Studien visade att 71 % av deltagarna hade en positiv inställning till att köpa OTC läkemedel i livsmedelsbutiker, 58 % skulle skaffa information genom läkemedelsförpackning och bipacksedel i kombination med att de tidigare använt läkemedlet. Önskan om tillgång till personlig rådgivning på inköpsstället var störst i åldern ≤ 35 år, där 38 % ansåg sig vilja det. Slutsats av studien är att majoriteten vill kunna handla OTC läkemedel i dagligvaruhandeln och information skulle de få främst från läkemedelsförpackning/bipacksedel i kombination med erfarenheter från tidigare användning. 2008:F5

Crohns sjukdom är en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom som kan drabba hela mag- tarmkanalen och karakteriseras av återkommande skov eller kontinuerliga besvär. Symptomen beror på lokaliseringen av sjukdomen, inflammationsgrad och komplikationer. Målen vid farmakabehandling vid Crohns sjukdom är bland annat erhållande av klinisk remission och bevarande av remission. Biologiska läkemedel för behandling av Crohns sjukdom introducerades under slutet av 1990-talet och till dem hör TNF-α-hämmare. Det proinflammatoriska cytokinet TNF-α spelar troligtvis en central roll i patogenesen vid Crohns sjukdom. När konventionell behandling som exempelvis glukokortikoider och immunmodulerande farmaka inte är tillräcklig kan behandling med TNF-α-hämmare bli aktuell. TNF-α-hämmaren adalimumab godkändes i Sverige för behandling av Crohns sjukdom i juni 2007. Syftet med denna studie var att undersöka adalimumabs effekt avseende klinisk remission vid Crohns sjukdom, både vad beträffar att uppnå klinisk remission och bevarande av remission. Sekundär frågeställning var uppkomst av eventuella allvarliga infektiösa tillstånd vid adalimumabbehandling. Metoden för studien har varit en litteraturstudie där fem vetenskapliga artiklar har studerats. Tre av studierna var RCT-studier och två var öppna studier. I två studier var skillnaden signifikant högre vad gäller klinisk remission i vecka 56 i adalimumabgrupperna jämfört med placebogruppen. I en studie påvisades remission i signifikant högre grad i adalimumabgruppen än i placebogruppen vecka 4. I en annan studie visades signifikant större remissionsgrad vecka 52 jämfört med vecka 0 med adalimumabbehandling. En studie visade på erhållande av remission hos patienter med luminal sjukdom och hos patienter med fistulerande sjukdom med adalimumabbehandling. I tre av studierna hade man inga fall av allvarliga infektioner. I en studie rapporterades ett fåtal fall av allvarliga infektioner i placebogruppen men inga i adalimumabgruppen. I en studie rapporterades 7 fall av allvarliga infektioner i adalimumabgrupperna och 9 fall i placebogruppen under den blindade studien. Sammanfattningsvis visade studierna att behandling med adalimumab kan inducera och bevara remission vid Crohns sjukdom upp till 56 veckor. Dessutom visade studierna på låg biverkningsprofil gällande allvarliga infektioner.

Abstract Syftet med studien var att utvärdera fluoxetins effekt på hetsätning och kräkning vid bulimia nervosa då ingen samtidigt psykoterapi ges. Även tid för behandlingseffekt, förändringar på andra sjukdomskarakteristika, förekomst av viktförändring och biverkningar undersöktes. Studien genomfördes som en litteraturstudie. Sökningar efter litteratur skedde i Pubmed, Google, ELIN, Artikelsök, Cochrane, EMEA, SweMed+. Sökorden var; bulimia, bulimia nervosa, fluoxetine, prozac, psychotropic drugs, antidepressive agents, serotonin uptake inhibitors, ätstörning, eating, disorder. Sammanfattningsvis hade fluoxetin 60 mg/dag en god effekt på att minska antalet hetsätningar och kräkningar per vecka jämfört med placebo. Patienterna gick ner i vikt av fluoxetin 60 mg/dag och förändring på mätskalor tydde på en attitydförändring till sjukdomen. Biverkningarna ansågs stå i proportion till behandlingen. Korttidseffekten vägde över långtidseffekten. Behandling med enbart fluoxetin 60 mg/dag visar på positiva effekter men bör förmodligen inte användas som enda behandling mot bulimi, utan bör ses som ett tillägg till psykoterapi.

Pneumokockinfektioner finns av både allvarligare och mer harmlösa slag och kan drabba människan i olika åldrar. Meningit, sepsis, pneumoni, sinuit och otit är infektioner som vanligen orsakas av bakterien Streptococcus pneumoniae för vilken drygt 90 olika serotyper finns beskrivna. Mest utsatta för dessa infektioner är barn under två år, äldre personer över 65 år samt personer med nedsatt immunförsvar och vissa kroniska sjukdomar. År 2001 godkändes ett heptavalent konjugerat pneumokockvaccin, avsett för yngre barn, innehållande serotyperna 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F och 23F. Varje serotyp är konjugerad till ett bärarprotein som bidrar till antikroppsbildningen hos barn yngre än två år. Målet med denna litteraturstudie har varit att undersöka om vaccinering av barn yngre än två år med det heptavalenta konjugerade pneumokockvaccinet kan förebygga öroninflammation. Friska spädbarn har deltagit i studierna och de har fått pneumokockvaccinet samtidigt med de allmänna barnvaccinationerna. Resultaten visar sammantaget att vaccinets effekt vid öroninflammation är måttlig. I en studie var antalet episoder akut mellanöreinflammation per 100 barnår 39,2 i studievaccingruppen och 46,9 i kontrollgruppen (P= 0,02). Episoder av akut mellanöreinflammation reducerades med 57% i en annan av studierna. Barn utan äldre syskon som vid 24 månaders ålder var på daghem verkade ha störst effekt av studievaccinet (P= 0,02). Slutsatsen blir att vaccinet är säkert och tolererats väl. Vaccinet har uppvisat hög effekt på invasiv pneumokocksjukdom men vid öroninflammation är vaccinets effekt måttlig. Trots detta kan vaccinet få betydelse då det årligen är väldigt många barn som drabbas av öroninflammation. Även en indirekt effekt, en så kallad flockeffekt, kan förväntas av vaccinet som skulle innebära positiva hälsoeffekter för övriga befolkningen. 2008:F4

Introduktion: Hyponatremi kan orsakas av många läkemedel, exempelvis diuretika, antidepressiva och antiepileptika. Riskerna med hyponatremi är många och det är önskvärt att finna sätt att förebygga denna biverkan, t.ex. genom regelbundna kontroller av natriumvärdet. Vissa patientgrupper är extra känsliga för att utveckla hyponatremi och den här studien syftar till att urskilja mönster och gemensamma nämnare kring vilka patienter och läkemedel som finns representerade i rapporter om hyponatremi som biverkning. Metod: Studien gjordes genom sökning efter hyponatremi i databasen SWEDIS som innehåller spontana biverkningsrapporter från sjukvården. Sökningen begränsades till att omfatta rapporter som inkommit 2010-2013. Reslutat: Sökningen i SWEDIS genererade 288 rapporter varav 280 av dessa inkluderades och analyserades. 87% av biverkningarna bedömdes som allvarliga. Patienterna hade en klar övervikt mot de högre åldrarna; 96% var över 50 år. 76% av patienterna var kvinnor. De läkemedelsgrupper som misstänktes som orsak till hyponatremin i flest rapporter var SSRI (20%), Tiazidbesläktad diuretika och kaliumsparande medel (18%), Tiazider (15%) och Karboxamidderivat (13%). Bland kvinnorna var den vanligaste misstänkta orsaken läkemedel inom gruppen SSRI, medan läkemedel inom gruppen Karboxamidderivat var de vanligaste bland männen. 30% av rapporterna hade mer än ett misstänkt läkemedel. De vanligaste misstänkta läkemedlen förekom ofta i kombination med varandra. 37% av biverkningarna i rapporterna hade inträffat under sommarmånaderna juni-juli-augusti. Slutsatser: Kontroller av natriumnivån är extra viktigt för äldre personer som ordineras flera läkemedel som kan ge hyponatremi eller har andra sjukdomstillstånd som kan bidra till hyponatremi, speciellt under varma sommarperioder.

Protonpumpshämmare är en grupp läkemedel som globalt sett tillhör de mest använda läkemedlen. De används vid t.ex. magsårssjukdomar och hämmar utsöndring av saltsyra i magsäcken vilket leder till att pH ökar. Clostridium difficile är en grampositiv stav- och sporbildande bakterie som vid antibiotikabehandling kan orsaka svåra diarréer. Det misstänks att protonpumpshämmare (PPI) kan orsaka överväxt av Clostridium difficile. Mekanismen bakom detta är fortfarande oklar men den vegetativa formens och sporernas överlevnad i magsäcken verkar underlättas vid minskning av magsyran, d.v.s. medicinering med PPI. Syftet med denna studie var att undersöka om medicinering med syrahämmande läkemedel, protonpumpshämmare, ökar risken för utveckling av Clostridium difficile infektion. Metoden som användes var en litteraturstudie av fall-kontroll-och kohortstudier samt metaanalyser från databasen Pubmed. Resultaten från samtliga studier, förutom en fall-kontrollstudie, påvisade ett statistiskt signifikant ökat odds att drabbas av Clostridium difficile infektion och även återkommande infektion vid PPI-användning. Slutsatsen är att det krävs kliniska prövningar för att styrka denna observation, dock är det sannolikt omöjligt att genomföra sådana dels p.g.a. behovet av ett stort antal försökspersoner samt kostnaden. De granskade studierna är inga kliniska prövningar med högt bevisvärde, utan av typen fall-kontroll- och kohort-studier. Dock påvisas statistiskt signifikant koppling mellan behandlingen med PPI och utveckling av Clostridium difficile infektion i samma riktning även i många andra studier. Åtgärder bör vidtas för att minska överanvändning av PPI och för att använda dem endast när det välmotiverat. Läkare och befolkningen i allmänhet bör också uppmärksammas på denna allvarliga komplikation som är kopplad till medicinering med protonpumpshämmare.

Bakgrund: Varje år lider globalt ca 60-80 miljoner par av infertilitet och cirka hälften av dessa beror på manlig infertilitet, som är ett multifaktoriellt syndrom. Låg eller ingen spermieproduktion står troligen för 50 % av fallen. Orsakerna kan vara genetiska eller förvärvade miljö- eller livsstilsfaktorer. Stor andel diagnostiseras dock med idiopatisk infertilitet. Den ökande prevalensen av diabetes mellitus kommer troligen att öka förekomsten av subfertilitet (nedsatt fruktsamhet) eller infertilitet. Förutom hormonbehandling åtgärdas infertiliteten idag genom bl.a. in vitro fertilisering (IVF), intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI), intrauterin insemination (IUI), och frysning av spermier. Syfte: Syftet med föreliggande arbete var att undersöka bakomliggande orsaker till olika symptom av infertilitet hos män samt effekter av nya behandlingsmetoder. Arbetet skall även ge en bild av hur rökning liksom hur diabetes mellitus anses påverka fertiliteten. Metod: Arbetet bygger på vetenskapliga artiklar, som söktes fram via databasen Medline. Sex kliniska studier, vilka främst fokuserade på effektiviteten av olika behandlingsmetoder vid olika symptom av infertilitet respektive rökningens effekter på spermiekvaliteten, granskades närmare. Resultat: Granskningen visade att rekombinant follikelstimulerande hormon (rFSH) ökar spermiebildningen hos vissa typer av manlig infertilitet, exempelvis vid hypogonadotropisk hypogonadism, men inte vid idiopatisk infertilitet. Behandling med de antioxidativa vitaminerna C och E förbättrade fertiliten då diagnosen var fragmenterad DNA hos spermierna, medan den ej hade effekt vid exempelvis asthenozoospermia. Genom att inkubera spermier vid 40 oC före intrauterin insemination (IUI) ökade spermiemobiliteten och medförde en tydligt ökad graviditetsfrekvens jämfört med normalt genomförd IUI. Vidare visade rökare en tydligt sänkt spermiemobilitet och sänkningen var positivt korrelerad till hur länge man rökt men även till sänkt kreatinkinasaktivitet hos spermierna. Slutsats: Orsakerna till manlig infertilitet är många och en del fortfarande okända, ex. de som ligger bakom diabetikers sub-/infertilitet. Infertiliteten kan bero på avsaknad eller hämmad spermatogenes, för vilken en korrekt glukosmetabolism är avgörande, på försämrad spermiemobilitet för vilken bland annat enzymet kreatinkinas anses viktig eller på fragmenterat DNA hos spermierna. Behandling kan ske med rekombinanta hormoner, ex rFSH, antioxidanter, temperaturökning av spermier före in vitro eller intrauterin fertilisering och måste noga anpassas till orsak och symptom. Rökning har starkt negativ effekt på spermiekvaliteten. Orsakerna till infertilitet eller subfertilitet hos manliga diabetiker är ännu ej utredda, men sannolikt beror den rubbade insulinbalansen till defekter i glukosmetabolismen, vilket kan påverka bl.a. spermatogenesen.

Syftet med detta arbete var att undersöka allmänhetens attityd till användning av receptfria smärtstillande läkemedel. Som metod användes en nätbaserad enkätundersökning. Länken till enkäten marknadsfördes via Facebook och via utskick till de närmaste vännerna. Av de 126 yngre, huvudsakligen kvinnor, med en utbildningsnivå över genomsnittet i landet, och som rekryterades till att besvara den nätbaserade enkäten framkom att fyra av fem använde sporadiskt värktabletter. Fyra av tio använde endast ett läkemedel och var tredje använde två olika läkemedel. Åtta av tio använde paracetamol och en av fyra ibuprofen. En av fem använde enbart NSAID-preparat. En tredjedel använde även receptbelagda värktabletter. Värktabletterna användes i drygt hälften av fallen mot huvudvärk. Hälften av respondenterna skaffade sig information via bipacksedlar eller hälso- och sjukvårdspersonal. 15 % angav att de inte skaffade sig någon information om receptfria värktabletter. Drygt åtta av tio köper sina värktabletter på apotek och nästan alla tycker att det är bra med en 18-årgräns för inköp av värktabletter utanför apoteken. En tredjedel anser att värktabletter är ofarliga om man använder dem enligt doseringsanvisningarna. En tredjedel ser risker med användningen även om man följer doseringsanvisningarna. En av fyra ser stora risker med dem. Det fanns en trend mot att de med högst utbildning och de i åldersintervallet 31-65 år såg fler risker med användningen av värktabletter än övriga.

Cystisk fibros (CF) är en kronisk, ärftlig sjukdom, som framför allt drabbar lungorna och kan p.g.a. påverkan på dessa leda till för tidig död. I Sverige är ca 650 personer drabbade av cystisk fibros och det föds runt 20 barn med CF i Sverige varje år. CF beror på förekomst av en eller flera mutationer i genen för Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR), vilket leder till defekt CFTR och därmed till rubbad jontransport över cellmembranet. Det finns idag inget botemedel mot CF. Fram till nu har behandlingarna av CF riktats mot sjukdomens symtom. Det är därför viktigt att hitta ett läkemedel som i stället riktas mot den bakomliggande orsaken. Ivacaftor är ett sådant läkemedel. Syftet med detta arbete var att undersöka hur effektivt och säkert det nya läkemedlet ivacaftor är vid behandling av cystisk fibros. Ivacaftors effekt mättes som forcerad expiratorisk volym under den första sekunden (FEV1) och dess säkerhet avgjordes efter bedömning av rapporterade upplevda biverkningar, samt av fysiologiska och laborativa test. Arbetet utformades som en litteraturstudie och sökningar gjordes i databasen PubMed. Sökord som användes var ”cystic fibrosis AND ivacaftor”. Bland de erhållna publikationerna återfanns fyra som kunde ge svar på arbetets frågeställningar och som därför granskades noggrannare. Studierna visar ett samstämmigt resultat, nämligen att ivacaftor (75-250 mg) tycks vara ett säkert läkemedel, som är effektivt vad gäller FEV1,med förbättring upp till 12,6 procentenheter av förväntat FEV1 för patienter med cystisk fibros och G551D-mutationen, men att det inte tycks ha någon större effekt hos patienter med F508del-mutationen i CFTR-genen. Idag är ivacaftor godkänt i bl.a. USA för patienter från 6 års ålder och som har CF-diagnos och G551D-mutationen. Ytterligare studier borde genomföras på barn yngre än 6 år, då det borde vara av värde att sätta in ivacaftor tidigt för att begränsa sjukdomens åverkan på lungorna så tidigt som möjligt. Även studier huruvida ivacaftor förlänger medellivslängd samt om läkemedlet helt eller delvis kan fördröja en lungtransplantation är av intresse. Dessutom behövs det mer information angående hur ivacaftors effekt påverkas vid långtidsbehandling, samt om dess biverkningsprofil förändras då det används på en större grupp.

ADHD är ett neuropsykiatriskt funktionshinder som drabbar var 20.e barn i Sverige och symtomen kvarstår ofta i vuxen ålder. Riktlinjer för behandlingen av barn finns men för vuxna råder viss osäkerhet, speciellt vad gäller läkemedelsbehandling. Den här studien avser att undersöka om fler läkemedel borde godkännas för behandlingen av ADHD hos vuxna i Sverige. Det är en litteratur studie och materialet har samlats in främst från vetenskapliga artiklar men även från olika myndigheter såsom läkemedelsverket (LMA), socialstyrelsen (SOS), Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) samt U.S. Food and Drug Administration (FDA). I USA är ADHD läkemedel godkända och även Sverige har försökt få indikationen godkänd men fick avslag från EMA. De kliniska studierna som utgör resultatet undersöker både effekter och biverkningar av ADHD läkemedel, med fokus på metylfenidat som är förstahandsvalet för både barn och vuxna. Effekten har visat sig vara bra och den mest orosframkallande biverkan av metylfenidat höjt blodtryck har inte visat sig leda till en större risk att drabbas av allvarlig kardiovaskulär hos de användande. Eftersom ’off-label’ förskrivningen av metylfenidat till vuxna ökar i Sverige samtidigt som alltfler vuxna får sin diagnos sent i livet, är det en rimlig förhoppning att dessa läkemedel kommer bli godkända även för vuxna i framtiden.