A boca é local de frequentes complicações relacionadas ao transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) tais como xerostomia, disgeusia, disfagia, mucosite, infecções oportunistas e doença do enxerto contra hospedeiro (DECH). Sabe-se que estas complicações podem comprometer a qualidade de vida do paciente e interferir na morbidade pós-TCTH. O dentista é o profissional da saúde que deverá intervir no momento correto para tratar e minimizar esses efeitos secundários do TCTH. Para tanto é importante conhecermos o momento em que cada complicação ocorre para que a intervenção seja pronta e eficiente. O objetivo principal deste estudo foi identificar e quantificar as alterações bucais em indivíduos submetidos ao TCTH em cinco momentos consecutivos desde antes do início do condicionamento pré-TCTH até o dia 100 pós-TCTH. Como objetivos secundários buscamos investigar possíveis relações entre a severidade da mucosite oral e a manifestação da DECH com dados demograficos (sexo, idade), com o status de saude bucal (por meio dos índices IHO-S, CPOD, número de dentes cariados) e com a realização de adequação bucal pré-TCTH, e ainda, somente para a DECH, também foi investigada a possível relação entre esta doença com infecção sistêmica por citomegalovírus e com a manifestação de mucosite oral severa. Foram incluídos no estudo 27 indivíduos com doenças hematológicas do Serviço de Transplante de Medula Óssea do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), com idade 12 anos que receberam TCTH alogênico. Os indivíduos foram examinados em cinco momentos consecutivos. No primeiro momento, pré-TCTH, foi realizada a coleta de índices de saúde bucal e aplicação de questionário sobre o histórico de tratamentos odontológico prévios. Nos momentos de 10, 20, 60 e 100 dias pós-TCTH foram avaliadas as manifestações bucais presentes. A incidência de mucosite oral foi de 82,6% considerando todos os momentos avaliados. Mucosite oral severa, ou seja, graus 3 e 4 (OMS) foi observada em 57,9% dos pacientes avaliados nos momentos 2 e 3. Dez (37%) pacientes apresentaram GVHD em algum órgão, e destes, 8 (80%) apresentaram GVHD de boca. Infecção sistêmica por CMV foi diagnosticada em 6 (22,2%) pacientes. Concluímos que entre as queixas levantadas, dor bucal e disfagia foram as mais referidas. O período de maior incidência das complicações bucais foi nos segundo e terceiro momentos, ou seja, D+10 e D+20, representando deste forma, o período de maior morbidade do tratamento. Não houve associação entre a severidade de mucosite oral e idade, sexo, fonte de células, regime de condicionamento, número de dentes cariados, IHO-S, CPOD e preparo bucal pré-TCTH. Para a DECH a única relação encontrada foi para fonte de células, tendo sido observada menor chance de ocorrer DECH quando a fonte de células foi o sangue periférico. / The mouth is a well-known site of complications of the hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) such as dry mouth, dysgeusia, dysphagia, mucositis, opportunistic infections and graft versus host disease (GVDH). It is known that these complications can compromise the patients quality of life and morbidity post-HSCT. The dentist is the health professional who should interfere at the right time to treat and minimize these side effects of HSCT. Thus, it is important to know the time at which each complication occurs to be dynamic and efficient. The main objective of this study was to identify and quantify the oral complications in patients treated with HSCT in five consecutive moments starting before conditioning chemotherapy until day 100 post-HSTC. As secondary objectives we seek to investigate possible relationships between the severity of oral mucositis and the manifestation of GVHD with demographic data (gender, age), with the oral health status (IHO-S, CPOD, number of decayed teeth) and dental treatment previously HSCT, and, only for GVHD, was also investigated the possible relationship between this disease with systemic cytomegalovirus infection and the manifestation of severe oral mucositis. It was included in the study 27 patients with hematologic diseases who were admitted in the Unit of Bone Marrow Transplantation, Hospital of Clinics, Faculty of Medicine, University of Sao Paulo (HC-FMUSP), 12 years old whom received allogeneic HSCT. The subjects were examined in five consecutive moments. At the first moment, before HSCT, the oral health índex evaluation and a questionnaire about history of previous dental treatments were performed. Besides that, 10, 20, 60 and 100 days after HSCT they were evaluated for oral manifestations. Oral mucositis incidence was 82,6% and 57,9% of these patients presented severe mucositis. Ten (37%) patients had GVHD in any organ, and of these, 8 (80%) had oral GVHD. Infection by CMV was diagnosed in 6 (22.2%) patients. We conclude that among the complaints raised, mouth pain and dysphagia were the most mentioned. The period of increased incidence of oral complications was the second and third times (D +10 and +20), representing the increased morbidity period. There was no association between the severity of oral mucositis and age, sex, cell source, conditioning regimen, number of decayed teeth, IHO-S, CPOD and dental treatment pre-HSCT. For GVHD the only relation found was with source of cells, in which, GVHD was less likely to occur when the source of cells was peripheral blood.

O HPgV (Pegivirus Humano), conhecido anteriormente por GBV-C, causa infecção assintomática, persistente e com alta carga viral. Sendo o vírus de RNA sem patologia associada mais prevalente no mundo até os dias de hoje, os estudos in vitro ainda não foram capazes de mimetizar a replicação in vivo, permanecendo pouco esclarecidos vários aspectos de sua biologia. Estudos em macacos mostraram que os órgãos responsáveis pela maior replicação viral são o baço e a medula óssea, no entanto as células específicas permissíveis à infecção ainda não foram determinadas. Na década de 90, o HPgV ganhou notoriedade por diminuir os efeitos patológicos do HIV e aumentar a sobrevida de pacientes coinfectados HIV/HPgV, através da diminuição da ativação do sistema imune. Devido a essa característica, diversos estudos tentaram associar a presença de viremia a doenças hematológicas e um deles mostrou que a viremia de HPgV parece estar associada com o desenvolvimento de linfoma não- Hodgkin, porém muitas variáveis de confusão parecem influenciar esse resultado. Em conjunto, os dados mostram que o HPgV pode ter influência sobre a maturação e liberação de células progenitoras da medula óssea e, portanto, tornou-se primordial avaliar o impacto da viremia em pacientes com doenças hematológicas e definir o tropismo viral. Para tanto, o presente trabalho analisou a dinâmica de exposição à viremia de HPgV em pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas (HSCT), em cadáveres autopsiados pelo Sistema de Verificação de Óbitos da Capital de São Paulo (SVOC-SP) e em pacientes submetidos à cirurgia de artroplastia pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do HCSP. A carga viral de HPgV foi mensurada por qRT-PCR em Tempo Real levando em consideração valores adquiridos com um curva padrão desenvolvida para este trabalho. Para os pacientes HSCT, o efeito da presença de viremia antes e após o procedimento foi avaliada quanto aos principais desfechos do transplante: doença enxerto-hospedeiro aguda (aGVHD), recaída da doença hematológica primária e mortalidade. Para amostras SVOC e IOT, células específicas dos tecidos (cérebro, fígado, baço, linfonodo, medula óssea e sangue) foram avaliadas quanto à quantidade de RNA viral de polaridade positiva e negativa, a fim de quantificar a replicação e definir o tropismo do vírus. Os resultados mostraram que a prevalência de HPgV encontrada nos pacientes HSCT foi maior do que em estudos similares: 42% para as amostra pré- HSCT e 31% para as amostras pós-HSCT; porém, para as amostras SVOC, a prevalência foi menor do que o esperado: 1,2%. A presença de alta carga viral de HPgV em pacientes HSCT foi associada com aumento da taxa de incidência de aGVHD (95% CI 1,05-5,37, p=0,038). Dada a alta prevalência de HPgV na população brasileira, é essencial confirmar esse achado em outras coortes, de modo a determinar se o monitoramento do HPgV pode beneficiar o cuidado a esses pacientes. Nas amostras SVOC e IOT, a medula óssea apresentou maior número de populações celulares com replicação viral, com destaque para as células B progenitoras e para as células dendríticas. Porém, devido às condições da coleta e do processamento das amostras, o tipo celular permissível à infecção não pôde ser identificado com clareza, portanto fazendo-se necessária a coleta de um número maior de amostras SVOC / HPgV (Human Pegivirus), previously known as GBV-C, causes asymptomatic, persistent and high viral load infection. To date, it is the most prevalent RNA virus without associated pathologies in the world, yet in vitro studies have not yet been able to mimic the in vivo replication, consequently many aspects of its biology remaining unclear. Studies in non-humam primatas have shown that the organs responsible for the greatest viral replication are spleen and bone marrow, however the specific cells permissible for infection have not yet been determined. In the 1990s, HPgV gained notoriety by decreasing the pathological effects of HIV and increasing the survival of coinfected HIV/HPgV patients, by decreasing the activation of the immune system. Because of this characteristic, several studies have attempted to associate the presence of viremia with haematological diseases, and one has shown that HPgV appears to be associated with the development of non-Hodgkin\'s lymphoma, but many confounding variables still seems to influence this outcome. Together, the data show that HPgV may influence the maturation and release of bone marrow progenitor cells and therefore it has become crucial to evaluate the impact of HPgV viremia in patients with haematological diseases and to define viral tropism. Therefore, the present study analyzed the dynamics of HPgV viremia exposure in patients submitted to hematopoietic stem cell transplantation (HSCT), in cadavers autopsied by the São Paulo City Death Verification System (SVOC-SP) and in patients submitted to arthroplasty surgery by the Orthopedics and Traumatology Institute (IOT) of the Clinics Hospital of Sao Paulo. The HPgV was identified by real-time qRT-PCR and the viral load quantification was estimated by a standard curve developed for this work. For HSCT patients, the effect of viremia before and after the procedure was evaluated for the main transplant outcomes: acute graft vs host disease (aGVHD), relapse of primary haematological disease and mortality. For SVOC and IOT samples, tissue-specific cells (brain, liver, spleen, lymph node, bone marrow and blood) were evaluated for the amount of viral positive and negative RNA strains, in order to quantify replication and define virus tropism. The results showed that the prevalence of HPgV found in HSCT patients was higher than in similar studies: 42% for pre-HSCT samples and 31% for post-HSCT samples; however, for SVOC samples, the prevalence was lower than expected: 1.2%. The presence of high viral load of HPgV in HSCT patients was associated with an increase in the incidence rate of aGVHD (95% CI 1.05-5.37, p = 0.038). Given the high prevalence of HPgV in the Brazilian population, it is essential to confirm this finding in other cohorts, in order to determine if HPgV monitoring can improve the care of these patients. In the SVOC and IOT samples, the bone marrow presented a higher number of cell populations with viral replication, especially the progenitor B cells and the dendritic cells. However, due to the conditions of specimen collection and processing, the major permissible cell could not be clearly identified, thus making it necessary to collect a larger number of SVOC samples

A boca é local de frequentes complicações relacionadas ao transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) tais como xerostomia, disgeusia, disfagia, mucosite, infecções oportunistas e doença do enxerto contra hospedeiro (DECH). Sabe-se que estas complicações podem comprometer a qualidade de vida do paciente e interferir na morbidade pós-TCTH. O dentista é o profissional da saúde que deverá intervir no momento correto para tratar e minimizar esses efeitos secundários do TCTH. Para tanto é importante conhecermos o momento em que cada complicação ocorre para que a intervenção seja pronta e eficiente. O objetivo principal deste estudo foi identificar e quantificar as alterações bucais em indivíduos submetidos ao TCTH em cinco momentos consecutivos desde antes do início do condicionamento pré-TCTH até o dia 100 pós-TCTH. Como objetivos secundários buscamos investigar possíveis relações entre a severidade da mucosite oral e a manifestação da DECH com dados demograficos (sexo, idade), com o status de saude bucal (por meio dos índices IHO-S, CPOD, número de dentes cariados) e com a realização de adequação bucal pré-TCTH, e ainda, somente para a DECH, também foi investigada a possível relação entre esta doença com infecção sistêmica por citomegalovírus e com a manifestação de mucosite oral severa. Foram incluídos no estudo 27 indivíduos com doenças hematológicas do Serviço de Transplante de Medula Óssea do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), com idade 12 anos que receberam TCTH alogênico. Os indivíduos foram examinados em cinco momentos consecutivos. No primeiro momento, pré-TCTH, foi realizada a coleta de índices de saúde bucal e aplicação de questionário sobre o histórico de tratamentos odontológico prévios. Nos momentos de 10, 20, 60 e 100 dias pós-TCTH foram avaliadas as manifestações bucais presentes. A incidência de mucosite oral foi de 82,6% considerando todos os momentos avaliados. Mucosite oral severa, ou seja, graus 3 e 4 (OMS) foi observada em 57,9% dos pacientes avaliados nos momentos 2 e 3. Dez (37%) pacientes apresentaram GVHD em algum órgão, e destes, 8 (80%) apresentaram GVHD de boca. Infecção sistêmica por CMV foi diagnosticada em 6 (22,2%) pacientes. Concluímos que entre as queixas levantadas, dor bucal e disfagia foram as mais referidas. O período de maior incidência das complicações bucais foi nos segundo e terceiro momentos, ou seja, D+10 e D+20, representando deste forma, o período de maior morbidade do tratamento. Não houve associação entre a severidade de mucosite oral e idade, sexo, fonte de células, regime de condicionamento, número de dentes cariados, IHO-S, CPOD e preparo bucal pré-TCTH. Para a DECH a única relação encontrada foi para fonte de células, tendo sido observada menor chance de ocorrer DECH quando a fonte de células foi o sangue periférico. / The mouth is a well-known site of complications of the hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) such as dry mouth, dysgeusia, dysphagia, mucositis, opportunistic infections and graft versus host disease (GVDH). It is known that these complications can compromise the patients quality of life and morbidity post-HSCT. The dentist is the health professional who should interfere at the right time to treat and minimize these side effects of HSCT. Thus, it is important to know the time at which each complication occurs to be dynamic and efficient. The main objective of this study was to identify and quantify the oral complications in patients treated with HSCT in five consecutive moments starting before conditioning chemotherapy until day 100 post-HSTC. As secondary objectives we seek to investigate possible relationships between the severity of oral mucositis and the manifestation of GVHD with demographic data (gender, age), with the oral health status (IHO-S, CPOD, number of decayed teeth) and dental treatment previously HSCT, and, only for GVHD, was also investigated the possible relationship between this disease with systemic cytomegalovirus infection and the manifestation of severe oral mucositis. It was included in the study 27 patients with hematologic diseases who were admitted in the Unit of Bone Marrow Transplantation, Hospital of Clinics, Faculty of Medicine, University of Sao Paulo (HC-FMUSP), 12 years old whom received allogeneic HSCT. The subjects were examined in five consecutive moments. At the first moment, before HSCT, the oral health índex evaluation and a questionnaire about history of previous dental treatments were performed. Besides that, 10, 20, 60 and 100 days after HSCT they were evaluated for oral manifestations. Oral mucositis incidence was 82,6% and 57,9% of these patients presented severe mucositis. Ten (37%) patients had GVHD in any organ, and of these, 8 (80%) had oral GVHD. Infection by CMV was diagnosed in 6 (22.2%) patients. We conclude that among the complaints raised, mouth pain and dysphagia were the most mentioned. The period of increased incidence of oral complications was the second and third times (D +10 and +20), representing the increased morbidity period. There was no association between the severity of oral mucositis and age, sex, cell source, conditioning regimen, number of decayed teeth, IHO-S, CPOD and dental treatment pre-HSCT. For GVHD the only relation found was with source of cells, in which, GVHD was less likely to occur when the source of cells was peripheral blood.

Submitted by Cesar Martins da Costa (cesarmt_costa@hotmail.com) on 2018-08-29T01:13:06Z No. of bitstreams: 1 Repositório 28_08_18(3).pdf: 1899213 bytes, checksum: 4d06edd1c8c52ada7f2c1e6877ca335e (MD5) / Rejected by ROSANGELA APARECIDA LOBO null (rosangelalobo@btu.unesp.br), reason: Solicitamos que realize uma nova submissão seguindo as orientações abaixo: problema 1: Capa No arquivo submetido faltou a capa, item obrigatório de acordo com as normas do seu programa de pós. problema 2: ficha catalográfica No arquivo submetido não consta a ficha catalográfica, item obrigatório para submissão. A ficha deve ser incluída no arquivo PDF logo após a folha de rosto do seu trabalho. Assim que tiver efetuado a correção submeta o arquivo em PDF novamente Agradecemos a compreensão. on 2018-08-31T14:00:19Z (GMT) / Submitted by Cesar Martins da Costa (cesarmt_costa@hotmail.com) on 2018-09-02T20:04:42Z No. of bitstreams: 1 Repositório_02_09.pdf: 1813055 bytes, checksum: 28ed24672d32c464e368529cae5993bc (MD5) / Rejected by Sulamita Selma C Colnago null (sulamita@btu.unesp.br), reason: Solicitamos que realize uma nova submissão seguindo as orientações abaixo: Problema 1: A capa do seu trabalho não está de acordo com as normas do Programa de Pós-Graduação. Assim que efetuar essa(s) correção(ões), submeta o arquivo em PDF novamente. Agradecemos a compreensão. on 2018-09-03T17:01:07Z (GMT) / Submitted by Cesar Martins da Costa (cesarmt_costa@hotmail.com) on 2018-09-04T02:44:43Z No. of bitstreams: 1 Repositório_03_09.pdf: 1792756 bytes, checksum: 66827eabf8f9f93bf0427b25dd02e0e2 (MD5) / Approved for entry into archive by ROSANGELA APARECIDA LOBO null (rosangelalobo@btu.unesp.br) on 2018-09-04T19:18:59Z (GMT) No. of bitstreams: 1 costa_cm_me_bot.pdf: 1792756 bytes, checksum: 66827eabf8f9f93bf0427b25dd02e0e2 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-09-04T19:18:59Z (GMT). No. of bitstreams: 1 costa_cm_me_bot.pdf: 1792756 bytes, checksum: 66827eabf8f9f93bf0427b25dd02e0e2 (MD5) Previous issue date: 2018-05-02 / O Transplante de Células Progenitoras Hematopoiéticas (TCPH) é um método terapêutico utilizado no tratamento de diversas doenças que envolvem o tecido linfo-hematopoiético, doenças autoimunes e condições não-malignas. As evidências apontam que o reconhecimento precoce de pacientes em grupos de risco nutricional no TCPH e a elaboração de um plano terapêutico para tal tem impacto positivo na redução da mortalidade. A monitorização diária das necessidades energéticas, proteicas e de nutrientes é um dos pontos cruciais da terapia, pois o paciente que é incapaz de suprir mais do que 60% das necessidades nutricionais diárias por via oral torna-se candidato a outras modalidades de terapia (enteral ou parenteral), a depender da viabilidade do trato gastrointestinal, das contra-indicações relativas a cada método (plaquetopenia na introdução de sonda nasoenteral, por exemplo) e das complicações associadas aos procedimentos (aumento das taxas de infecção de corrente sanguínea na nutrição parenteral). Se o paciente atingir mais do que 60% das necessidades nutricionais por via oral e mantiver esse aporte por pelo menos 3 dias, o suporte por nutrição enteral ou parenteral pode ser descontinuado. A literatura científica ainda não elucidou todos os questionamentos quanto à melhor abordagem nutricional em pacientes submetidos a TCPH, podendo-se observar grande variação entre as condutas orientadas pelas diretrizes internacionais mais recentes e o que se adota como prática clínica diária, chamando atenção para a necessidade da elaboração de protocolos nutricionais que diminuam essas divergências. Objetivos​: elaboração de um manual de avaliação do risco nutricional e de implementação de terapia nutricional para pacientes que serão submetidos ao Transplante de Células Progenitoras Hematopoiéticas no Hospital das Clínicas de Botucatu, facilitando a tomada de decisões de acordo com as evidências científicas mais recentes e contribuindo para minimizar as divergências de condutas através de um protocolo nutricional hospitalar. Casuística e Métodos​: o manual foi elaborado por meio de uma revisão narrativa da literatura científica, utilizando-se de artigos e diretrizes relevantes contidos nas bases de dados Pubmed, Lilacs e Scielo, assim como de livros textos e de consensos desde o ano 2000 até 2017. Para a busca, os termos utilizados foram “nutrition assessment", "nutrition therapy", "nutrition risk", “undernutrition”, "malnutrition", “obesity”, "chemotherapy", “blood 8 marrow transplantation”, “haematopoietic stem cell transplantation”, “body composition”, “phase angle”. Resultados​: há escassez de estudos específicos relacionados a terapia nutricional e a TCPH. A busca resultou na utilização de 20 trabalhos científicos que embasam a produção desta dissertação. Considerando a estrutura e a dinâmica do Hospital das Clínicas de Botucatu, a padronização de condutas deste Manual levou à elaboração de um protocolo em forma de fluxograma que abrange a avaliação do Risco Nutricional e de aplicação da Terapia Nutricional em pacientes submetidos ao TCPH neste serviço de saúde. Conclusão​: o protocolo de avaliação de Risco e de aplicação de Terapia Nutricional, redigido em forma de fluxograma, facilita a aplicabilidade do conteúdo do Manual para os profissionais que dele se utilizarão, simplifica a classificação dos grupos de risco nutricional, disponibiliza elaboração rápida de condutas e evita divergências de prescrição quanto à melhor Terapia Nutricional em pacientes submetidos ao TCPH. / Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT) is a therapeutic method used for treatment of various diseases involving lymphohematopoietic tissue, autoimmune diseases and non-malignant conditions. Evidence indicates that the early recognition of nutritional risk in HSCT patients and the elaboration of a therapeutic plan for them has a positive impact in reducing mortality. Monitoring daily needs of energy, protein and nutrient is one of the crucial points of therapy, because individuals who are unable to supply more than 60% of the daily nutritional needs orally become candidates for other modalities of therapy (enteral or parenteral), depending on the viability of the gastrointestinal tract, contraindications for each method (thrombocytopenia in the introduction of nasoenteral probe, for example) and complications associated with procedures (increased bloodstream infection rates in parenteral nutrition) . If the patient reaches more than 60% of nutritional needs orally and maintains this intake for at least 3 days, enteral or parenteral nutrition support may be discontinued. The scientific literature has not yet elucidated all the questions regarding the best nutritional approach in patients undergoing HSCT and a great variation between the conducts guided by the most recent international guidelines and what is adopted as daily clinical practice can be observed, drawing attention to the need for nutritional protocols that could reduce these divergences. Objectives​: elaboration of a manual of nutritional therapy and nutritional risk assessment for patients in the Hematopoietic Progenitor Cell Transplantation program at the Hospital das Clínicas de Botucatu, facilitating decision-making according to the latest scientific evidence and contributing to minimize differences of conduct guided by a hospital nutritional protocol. Materials and Methods​: the manual is a narrative review of the scientific literature, using relevant articles and guidelines contained in the Pubmed, Lilacs and Scielo databases, as well as textbooks and consensus books from year 2000 to 2017. The terms used for the research were “nutrition assessment”, “nutrition therapy”, “nutrition risk”, “undernutrition”, “malnutrition”, “obesity”, “chemotherapy”, “blood marrow transplantation”, “haematopoietic stem cell transplantation","Body composition","phase angle". Results: ​there are few specific studies related to nutritional therapy and HSCT. The search resulted in the use of 20 scientific papers that support the production of this dissertation. Considering the structure and dynamics of Hospital das Clínicas de Botucatu, 10 the standardization of conducts in this Manual led to the elaboration of a protocol in the form of flowchart that includes the evaluation of Nutritional Risk and Nutritional Therapy in patients undergoing HSCT. Conclusion​: the risk assessment and nutrition therapy application protocols, built in the form of a flowchart, facilitate the applicability of the manual contents, simplify the classification of nutritional risk groups, provide rapid pipeline elaboration and avoid divergences of prescription regarding the best nutritional therapy in patients undergoing HSCT.

Orientador: Paula Schmidt Azevedo Gaiolla / Resumo: O Transplante de Células Progenitoras Hematopoiéticas (TCPH) é um método terapêutico utilizado no tratamento de diversas doenças que envolvem o tecido linfo-hematopoiético, doenças autoimunes e condições não-malignas. As evidências apontam que o reconhecimento precoce de pacientes em grupos de risco nutricional no TCPH e a elaboração de um plano terapêutico para tal tem impacto positivo na redução da mortalidade. A monitorização diária das necessidades energéticas, proteicas e de nutrientes é um dos pontos cruciais da terapia, pois o paciente que é incapaz de suprir mais do que 60% das necessidades nutricionais diárias por via oral torna-se candidato a outras modalidades de terapia (enteral ou parenteral), a depender da viabilidade do trato gastrointestinal, das contra-indicações relativas a cada método (plaquetopenia na introdução de sonda nasoenteral, por exemplo) e das complicações associadas aos procedimentos (aumento das taxas de infecção de corrente sanguínea na nutrição parenteral). Se o paciente atingir mais do que 60% das necessidades nutricionais por via oral e mantiver esse aporte por pelo menos 3 dias, o suporte por nutrição enteral ou parenteral pode ser descontinuado. A literatura científica ainda não elucidou todos os questionamentos quanto à melhor abordagem nutricional em pacientes submetidos a TCPH, podendo-se observar grande variação entre as condutas orientadas pelas diretrizes internacionais mais recentes e o que se adota como prática clínica diária, cham... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT) is a therapeutic method used for treatment of various diseases involving lymphohematopoietic tissue, autoimmune diseases and non-malignant conditions. Evidence indicates that the early recognition of nutritional risk in HSCT patients and the elaboration of a therapeutic plan for them has a positive impact in reducing mortality. Monitoring daily needs of energy, protein and nutrient is one of the crucial points of therapy, because individuals who are unable to supply more than 60% of the daily nutritional needs orally become candidates for other modalities of therapy (enteral or parenteral), depending on the viability of the gastrointestinal tract, contraindications for each method (thrombocytopenia in the introduction of nasoenteral probe, for example) and complications associated with procedures (increased bloodstream infection rates in parenteral nutrition) . If the patient reaches more than 60% of nutritional needs orally and maintains this intake for at least 3 days, enteral or parenteral nutrition support may be discontinued. The scientific literature has not yet elucidated all the questions regarding the best nutritional approach in patients undergoing HSCT and a great variation between the conducts guided by the most recent international guidelines and what is adopted as daily clinical practice can be observed, drawing attention to the need for nutritional protocols that could reduce these divergences. Objectives​: elabora... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre

INTRODUÇÃO: As células-tronco hematopoiéticas (CTH) do sangue do cordão umbilical (SCU) têm sido utilizadas com sucesso para o tratamento de doenças malignas e não malignas. No entanto, algumas unidades de SCU podem apresentar baixa quantidade de células nucleadas totais (CNT). Algumas abordagens têm sido sugeridas para evitar problemas em relação à baixa concentração de CTH no transplante, como a administração de duas unidades de SCU para o paciente e a expansão ex vivo de CTH. OBJETIVO: Avaliar as taxas de proliferação celular na expansão ex vivo do SCU em sistema de cocultura com células-tronco mesenquimais (CTM) obtidos a partir de diferentes fontes com alta e baixa confluência e adicionando-se ou não coquetel de citocinas no meio de cultura. MÉTODOS: Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética de Pesquisa (CAPPesq) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. A coleta do SCU (n =10) foi realizada após o nascimento do bebê e expulsão da placenta. O processamento foi realizado utilizando o método de redução de volume, o qual consiste em depleção de eritrócitos. As amostras de CTM provenientes do endotélio vascular do cordão umbilical foram obtidas de doadores diferentes (n=3) e o tecido adiposo (n=3) do inventário do LIM-31. A expansão das CNT e das células com expressão de marcadores CD133+/CD34+ foram observados depois de sete dias de cultura. Além disso, o ensaio para análise de unidades de formadoras de colônias (UFC) foi realizado em todas as amostras antes e depois da expansão do SCU. Para a expansão em sistema de cocultura foi separado dois grupos para ambas as fontes de CTM (Grupo I - cocultura com adição de coquetel de citocinas vs. Grupo II - cocultura sem citocinas). RESULTADOS: Após sete dias, no grupo I com cocultura confluente, a taxa de proliferação de CNT foi duas vezes maior ao comparar com cocultura subconfluente (35 vs. 16 vezes). No mesmo grupo também foi possível evidenciar elevada taxa de proliferação de células CD133+/CD34+. O índice de proliferação das UFC no grupo I aumentou até oito vezes. A cocultura subconfluente tanto do endotélio vascular do cordão umbilical como do tecido adiposo apresentou menor rendimento em comparação as CTM confluentes. A expansão das células na presença de citocinas apresentou maior proliferação celular ao comparar às coculturas sem adição de citocinas. CONCLUSÃO: Este estudo mostrou que para alto rendimento de células do SCU, o sistema de cocultura requer adição de coquetel de citocinas e CTM confluente independentemente da fonte utilizada / INTRODUCTION: Umbilical cord blood (UCB) hematopoietic stem cells have been successfully used for the treatment of both malignant and non-malignant diseases. Nevertheless, some UCB units could have low total nucleated cells (TNC) dose. Several approaches have been suggested to avoid inadequacy problems of hematopoietic stem cells (HSC) number for transplantation, such as administration of two UCB units to the patient and HSC ex vivo expansion. OBJECTIVE: Evaluate UCB ex vivo expansion proliferative rates in a high and low mesenchymal stem cells (MSC) confluence feeder layer obtained from different MSC sources and by adding or not cytokines cocktail into the medium. METHODS: This study was approved by the Research Ethic Committee (CAPPESQ) of Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. The collection of UCB (n=10) was made after delivery of the infant and the expulsion of placenta. Processing was performed using volume reduction method which consists in red blood depletion. MSC samples from umbilical cord endothelium were obtained from three different donors and adipose tissue (n=3) obtained from LIM31\'s pattern inventory. The total nucleated cell (TNC), expression of hematopoietic surface markers such as CD133+/CD34+ were observed after seven days of culture. Beyond that, colony forming unit assay (CFU) was performed before and after UCB expansion. The expansion by coculture method was observed in two groups (Group I - coculture with cytokines cocktail added vs. Group II- coculture without cytokines cocktail) for both MSCs sources. RESULTS: After seven days, analysis of confluent coculture showed that TNC proliferation rate ware almost 2 times higher than in subconfluent coculture (35 vs. 16-fold) in Group I and also revealed higher proliferative rate in CD133+/CD34+ cells considering. CFU showed similar increase after seven days of culture in comparison of day 0 (up to 8-fold). Subconfluent coculture for both umbilical cord endothelium and adipose tissue showed lower yield compared with those with high MSC confluence. The expansion in the presence of cytokines showed higher cell proliferation compared to the cocultures without addition of cytokines. CONCLUSION: This study showed that coculture system may require the addition of cytokines cocktail in the media and confluent MSC regardless of source for high yield of UCB cells

A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante inflamatória crônica recorrente, restrita ao sistema nervoso central (SNC), cuja característica histológica é a ocorrência de desmielinização relacionada com infiltrado inflamatório perivenular com relativa preservação axonal. A forma clássica da doença se caracteriza pela recorrência de ataques (surtos), seguidos de remissão dos sintomas (RRMS), com a presença de múltiplas lesões focais dispersas pelo SNC (dissociação espacial) com processo inflamatório exuberante na fase aguda, coexistindo com lesões crônicas (dissociação temporal) sem atividade inflamatória evidenciavel pela quebra de barreira hematoencefálica e realce na fase contrastada na imagem de ressonância magnética (MRI). Alguns pacientes tem uma evolução benigna, permanecendo livre de sequelas significativas por mais de 20 anos da doença. Outros pacientes têm uma forma agressiva da doença, ficando restritos à cadeira de rodas em 8 a 10 anos de evolução. Um desafio é modificar o curso desta forma agressiva, o que pode ser feito com o uso de imunomoduladores, quimioterápicos e, eventualmente, transplante autólogo de células tronco hematopoiéticas (aHSCT). O objetivo da utilização do aHSCT é a restauração da atividade imunológica livre dos ataques à mielina (\"autoimune reset\"). Uma das maneiras de se monitorar a eficácia do tratamento é a identificação da ocorrência de novas lesões e de lesões com reforço visíveis em exames de RM seriados. Objetivo: Testar a hipótese de que o tratamento de pacientes com EM, utilizando AHSCT, foi eficaz em evitar a recorrência de inflamação e o aparecimento de novas lesões visíveis na SB ao exame de MRI, a longo prazo. Resultados: Na nossa Instituição, cerca de 66 pacientes portadores de EM foram tratados com aHSCT no período de 2004 a 2011, sendo seguidos desde então pelas disciplinas de hematologia, neurologia/neuroimunologia e pela seção de RM do CCIFM-HCRP. Método: Foram revisados os exames de RM de encéfalo adquiridos de maneira prospectiva e protocolada, de 76 pacientes submetidos ao aHSCT, com seguimento por MRI há mais de cinco anos. As imagens de RM foram arquivadas nos servidores do CCIFM, foram recuperadas, anonimizadas e revistas por pelo menos dois radiologistas experientes, de maneira independente e por confrontação. Foi considerada falha terapêutica a identificação de lesões novas e/ou lesões com reativação inflamatória. Resultados: Dez pacientes foram excluídos. Doze pacientes (18,18%) apresentaram novas lesões ou recorrência do processo inflamatório, com reforço. Conclusão: Na nossa amostra o aHSCT foi capaz de controlar a recorrência de lesões e da atividade inflamatória perceptível na RM em mais de 87% dos casos, caracterizando uma importante opção terapêutica de segunda linha nos casos de maior agressividade da doença / Multiple sclerosis (MS) is a recurrent chronic inflammatory demyelinating disease, restricted to the central nervous system (CNS), whose histological feature is the occurrence of perivenular inflammatory infiltrate, leading to demyelination with relative axonal preservation. The classic form of the disease is characterized by the recurrence of attacks (outbreaks), followed by remission of symptoms (RRMS), with the presence of multiple focal lesions dispersed by the CNS (spatial dissociation) with exuberant inflammatory process in the acute phase, coexisting with chronic lesions (Temporal dissociation) without inflammatory activity evidenced by the breakdown of blood-brain barrier and contrast-enhanced contrast-enhanced magnetic resonance imaging (MRI). Some patients have a benign course, remaining free of significant sequelae for more than 20 years of the disease. Other patients have an aggressive form of the disease, being restricted to the wheelchair in 8 to 10 years of evolution. One challenge is to modify the course in this aggressive way, which can be done with the use of immunomodulators, chemotherapeutics and, eventually, autologous hematopoietic stem cell transplantation (aHSCT). The goal of using aHSCT is to restore immune activity free of myelin attacks (\"autoimmune reset\"). One of the ways to monitor treatment efficacy is to identify the occurrence of new lesions and visible reinforcing lesions on serial MRI scans. Objective: To test the hypothesis that the treatment of patients with MS using AHSCT was effective in avoiding the recurrence of inflammation and the appearance of new visible lesions in SB at the long-term examination of MRI. Results: At our institution, approximately 66 patients with MS were treated with aHSCT from 2004 to 2011, followed by the hematology, neurology / neuroimmunology and MRI sections of the CCIFM-HCRP. Methods: Brain and MRI scans acquired in a prospective and protocolized way from 76 patients who underwent aHSCT were followed up with MRI for more than five years. The MR images were archived on the CCIFM servers, retrieved, anonymised and reviewed by at least two experienced radiologists, independently and by confrontation. The identification of new lesions and / or lesions with inflammatory reactivation was considered therapeutic failure. Results: Ten patients were excluded. Twelve patients (18.18%) presented new lesions or recurrence of the inflammatory process, with reinforcement. Conclusion: In our sample, aHSCT was able to control the recurrence of lesions and the inflammatory activity detected in MRI in more than 87% of the cases, characterizing an important second line therapeutic option in the cases of greater aggressiveness of the disease.

O transplante de células-tronco hematopoiéticas tem sido a melhor opção terapêutica para muitas doenças. Seu sucesso, no entanto, depende de alguns fatores que influenciam a taxa de mortalidade. A doença do enxerto-contra-hospedeiro é uma causa de mortalidade. Apresenta duas formas, a aguda e a crônica, e ambas têm linfócitos T na patofisiologia. Outra causa são as infecções, cujos patógenos variam conforme o tempo de recuperação do sistema imune. O presente estudo avaliou a recuperação linfoide T com base no timo e distinção das subpopulações e citocinas nos pacientes que desenvolveram doença do enxerto-contra-hospedeiro crônica no primeiro ano de transplante. Os pacientes foram alocados no Hospital de Transplante Amaral Carvalho (Jaú/SP) e tinham entre 18 e 60 anos de idade. No pré-transplante, foram comparados com indivíduos saudáveis, pareados em idade. Após o transplante, todos os pacientes foram acompanhados por um ano e seis meses, para observação de possíveis eventos de doença do enxerto-contra-hospedeiro e/ou infecções. A análise laboratorial foi feita com o sangue do paciente, sendo a primeira antes do transplante, seguidas por mais quatro, com intervalos de três meses. Tais avaliações laboratoriais tinham por objetivos caracterizar a função tímica por quantificação de sjTREC; as subpopulações de linfócitos T, por citometria de fluxo e a análise de citocinas, por Luminex. Foram estudados 172 indivíduos, sendo 75 do transplante alogênico, 43 do transplante autólogo, além de 54 pessoas saudáveis. Nossos resultados mostraram que os pacientes apresentaram função tímica diminuída antes mesmo da realização do transplante. A função tímica enfraquecida foi um fator de risco para doença do enxerto-contrahospedeiro crônica e a recuperação do sistema imune foi melhor nos pacientes que não apresentaram doença do enxerto-contra-hospedeiro crônica após um ano do transplante. No entanto, a função tímica não foi diferente entre os pacientes que faleceram e os que estão vivos. No geral, não houve distinção quanto à apresentação das subpopulações de linfócitos T e à produção de citocinas entre os pacientes submetidos ao transplante alogênico que desenvolveram doença do enxerto-contra-hospedeiro crônica, relativamente aos demais pacientes. Com o tempo, foi observada a recuperação gradual do compartimento linfoide T e diminuição na incidência de infecções. A taxa de infecções não influenciou a apresentação das subpopulações de linfócitos T e a produção de citocinas nos pacientes que desenvolveram doença do enxerto-contrahospedeiro crônica em relação aos demais pacientes. Como conclusão, a função tímica apresentou-se deteriorada antes da realização do transplante, porém não foi determinante para que houvesse piora na evolução clínica após o transplante. Os pacientes que desenvolveram doença do enxerto-contra-hospedeiro crônica, independentemente da incidência de infecções, apresentaram semelhança no perfil das subpopulações de linfócitos T e das citocinas, quando comparados aos demais / Hematopoietic stem cell transplantation has been the best therapeutic option for many diseases. Its success depends on some factors that influence the mortality rate. Graftversus- host disease is one cause of mortality. It has two forms, acute and chronic, and both have T lymphocytes in their pathophysiology. Other causes are infections, whose pathogens vary according to immune system recovery time. The present study evaluated the lymphoid T recuperation through the thymus and the differentiation of subpopulations and cytokines in patients who developed chronic graft-versus-host disease at the first year of transplantation. The patients were allocated at Hospital de Transplantes Amaral Carvalho (Jaú/SP). They were between 18 and 60 years old. At pre-transplant phase, patients were compared to healthy individuals, age-matched. After transplantation, they were all assisted for one year and six months, so that graft-versushost disease\'s and infections\' events could be observed. The laboratory analysis was done by blood sample; the first occurred before the transplant, followed by four more, every three months. Laboratory examinations were performed to characterize thymic function by quantification of sjTREC; T lymphocyte subpopulations, by flow cytometry, and cytokine analysis, by Luminex. A total of 172 individuals were studied: 75 allogeneic transplant patients, 43 autologous transplant patients and 54 healthy persons. Our results showed that patients presented thymic function impaired even before the transplant. The weakening of the thymic function was a risk factor for chronic graft-versus-host disease and immune system recovery was better in patients who did not develop chronic graft-versus-host disease after one year of transplantation. However, the thymic function was not different between patients who died and those who remained alive. In general, there was no distinction of the presentation of T lymphocyte subpopulations and cytokines production among patients who underwent allogeneic transplant and developed chronic graft-versus-host disease, in comparison to the other patients. Over time, a gradual recovery of the T lymphoid compartment and a decrease in the infections incidence were observed. The infection rate did not influence the presentation of the T lymphocyte subpopulations and the production of cytokines in patients who developed chronic graft-versus-host disease in comparison to the other patients. In conclusion, the thymic function was impaired before transplantation, but it was not relevant for clinical evolution worsening after transplantation. Patients who developed chronic graft-versus-host disease, regardless of the incidence of infections, showed similar profile of T lymphocytes subpopulations and cytokines, relatively to other patients

Células mononucleares de sangue de cordão umbilical (SCU) e sangue periférico mobilizado (SPM) com G-CSF, foram cultivadas in vitro com citocinas, na presença ou não de estroma de medula óssea. Os objetivos foram avaliar a capacidade proliferativa de células progenitoras, a ocorrência de apoptose e expressão de integrina. Nas culturas sem estroma, a celularidade aumentou 5 vezes (SCU) e não se alterou nas de SPM. O total de células CD34+ caiu em ambas culturas. Com estroma, o total de células nucleadas aumentou 7 vezes (SCU) e 2,3 vezes (SPM). O total de células CD34+ permaneceu o mesmo. A apoptose foi menor nas culturas de SCU. A expressão de integrina caiu, na população de células CD34+ e de CD45+ / Mononuclear cells from umbilical cord blood (UCB) and G-CSF mobilized peripheral blood (MPB), were cultured in vitro, in the presence of cytokines, with or without bone marrow stroma. The aims were to evaluate the proliferative response of progenitor cells, occurrence of apoptosis and expression of adhesion molecule. In cultures without stroma, cellularity increased 5-fold for UCB, but has not changed for MPB. The number of CD34+ cells has dropped in both culture. With stroma, total nucleated cells had a 7-fold increse (UCB) and a 2,3-fold (MBP), however, CD34+ cells number has not changed. Apoptosis was lower in UCB culture. The expression of integrin decreased, in the CD34+ and CD45+ population

O transplante de células-tronco hematopoiéticas tem sido a melhor opção terapêutica para muitas doenças. Seu sucesso, no entanto, depende de alguns fatores que influenciam a taxa de mortalidade. A doença do enxerto-contra-hospedeiro é uma causa de mortalidade. Apresenta duas formas, a aguda e a crônica, e ambas têm linfócitos T na patofisiologia. Outra causa são as infecções, cujos patógenos variam conforme o tempo de recuperação do sistema imune. O presente estudo avaliou a recuperação linfoide T com base no timo e distinção das subpopulações e citocinas nos pacientes que desenvolveram doença do enxerto-contra-hospedeiro crônica no primeiro ano de transplante. Os pacientes foram alocados no Hospital de Transplante Amaral Carvalho (Jaú/SP) e tinham entre 18 e 60 anos de idade. No pré-transplante, foram comparados com indivíduos saudáveis, pareados em idade. Após o transplante, todos os pacientes foram acompanhados por um ano e seis meses, para observação de possíveis eventos de doença do enxerto-contra-hospedeiro e/ou infecções. A análise laboratorial foi feita com o sangue do paciente, sendo a primeira antes do transplante, seguidas por mais quatro, com intervalos de três meses. Tais avaliações laboratoriais tinham por objetivos caracterizar a função tímica por quantificação de sjTREC; as subpopulações de linfócitos T, por citometria de fluxo e a análise de citocinas, por Luminex. Foram estudados 172 indivíduos, sendo 75 do transplante alogênico, 43 do transplante autólogo, além de 54 pessoas saudáveis. Nossos resultados mostraram que os pacientes apresentaram função tímica diminuída antes mesmo da realização do transplante. A função tímica enfraquecida foi um fator de risco para doença do enxerto-contrahospedeiro crônica e a recuperação do sistema imune foi melhor nos pacientes que não apresentaram doença do enxerto-contra-hospedeiro crônica após um ano do transplante. No entanto, a função tímica não foi diferente entre os pacientes que faleceram e os que estão vivos. No geral, não houve distinção quanto à apresentação das subpopulações de linfócitos T e à produção de citocinas entre os pacientes submetidos ao transplante alogênico que desenvolveram doença do enxerto-contra-hospedeiro crônica, relativamente aos demais pacientes. Com o tempo, foi observada a recuperação gradual do compartimento linfoide T e diminuição na incidência de infecções. A taxa de infecções não influenciou a apresentação das subpopulações de linfócitos T e a produção de citocinas nos pacientes que desenvolveram doença do enxerto-contrahospedeiro crônica em relação aos demais pacientes. Como conclusão, a função tímica apresentou-se deteriorada antes da realização do transplante, porém não foi determinante para que houvesse piora na evolução clínica após o transplante. Os pacientes que desenvolveram doença do enxerto-contra-hospedeiro crônica, independentemente da incidência de infecções, apresentaram semelhança no perfil das subpopulações de linfócitos T e das citocinas, quando comparados aos demais / Hematopoietic stem cell transplantation has been the best therapeutic option for many diseases. Its success depends on some factors that influence the mortality rate. Graftversus- host disease is one cause of mortality. It has two forms, acute and chronic, and both have T lymphocytes in their pathophysiology. Other causes are infections, whose pathogens vary according to immune system recovery time. The present study evaluated the lymphoid T recuperation through the thymus and the differentiation of subpopulations and cytokines in patients who developed chronic graft-versus-host disease at the first year of transplantation. The patients were allocated at Hospital de Transplantes Amaral Carvalho (Jaú/SP). They were between 18 and 60 years old. At pre-transplant phase, patients were compared to healthy individuals, age-matched. After transplantation, they were all assisted for one year and six months, so that graft-versushost disease\'s and infections\' events could be observed. The laboratory analysis was done by blood sample; the first occurred before the transplant, followed by four more, every three months. Laboratory examinations were performed to characterize thymic function by quantification of sjTREC; T lymphocyte subpopulations, by flow cytometry, and cytokine analysis, by Luminex. A total of 172 individuals were studied: 75 allogeneic transplant patients, 43 autologous transplant patients and 54 healthy persons. Our results showed that patients presented thymic function impaired even before the transplant. The weakening of the thymic function was a risk factor for chronic graft-versus-host disease and immune system recovery was better in patients who did not develop chronic graft-versus-host disease after one year of transplantation. However, the thymic function was not different between patients who died and those who remained alive. In general, there was no distinction of the presentation of T lymphocyte subpopulations and cytokines production among patients who underwent allogeneic transplant and developed chronic graft-versus-host disease, in comparison to the other patients. Over time, a gradual recovery of the T lymphoid compartment and a decrease in the infections incidence were observed. The infection rate did not influence the presentation of the T lymphocyte subpopulations and the production of cytokines in patients who developed chronic graft-versus-host disease in comparison to the other patients. In conclusion, the thymic function was impaired before transplantation, but it was not relevant for clinical evolution worsening after transplantation. Patients who developed chronic graft-versus-host disease, regardless of the incidence of infections, showed similar profile of T lymphocytes subpopulations and cytokines, relatively to other patients