Objetivo: Desenvolver um sistema de estimulação elétrica do diafragma em suínos com eletrodos implantados diretamente nesse músculo através de procedimento endoscópico por via abdominal. Métodos: Foram utilizados 22 suínos fêmeas da raça Large White e 8 coelhas Nova Zelândia na realização deste trabalho, que foi dividido em 2 etapas. Na primeira parte, utilizamos coelhas que eram submetidas à laparotomia para a exploração do diafragma e localização dos pontos motores onde implantamos eletrodos e avaliamos o desempenho, quando estimulados com 10, 16, 20, 26 e 32 miliampères (mA), 15 dias após a implantação. Na segunda etapa, os suínos foram preparados e submetidos à videolaparoscopia para a implantação de eletrodos intramusculares sobre os pontos motores localizados durante a exploração. Após 15 dias os animais foram anestesiados e submetidos à eletroventilação no modo monocanal com 1 e/ou 2 eletrodos por cúpula diafragmática, por 3 horas, sendo avaliados o volume de ar corrente, gases arteriais e lactato. Resultados: No modelo em coelhos a média do volume de ar expirado apresentou uma relação proporcional com a intensidade da corrente aplicada. Com intensidade de corrente de 10 mA, a média do volume expirado foi de 15,72 ± 1,17 mL; e respectivamente com 16 mA, foi de 18,86 ± 3,69 mL; 20mA, 19,69 ± 3,72 mL; com 26 mA, 22,01 ± 4,17 mL e com 32 mA, foi de 22,36 ± 2,77 mL, atingindo até 149% o volume basal. O modelo com suínos possibilitou o aperfeiçoamento da cirurgia por videolaparoscopia com 3 trocaters e o desenvolvimento dos eletrodos implantáveis. Sessenta e oito eletrodos foram implantados no diafragma de 22 suínos, não ocorreram complicações clínicas. Com esse modelo foi possível manter uma gasometria arterial com um PH, Pco2 e Hco3 em média respectivamente de 7,47, 42 mmHg e 31 mEq/L após 1 hora, 7,46, 45 mmHg e 31 mEq/L após 3 horas e um lactato com valor médio de 1 mmol/L após 3 horas de eletroventilação. Conclusão: Os modelos experimentais em animais foram efetivos para o estudo da estimulação elétrica do diafragma com diferentes configurações de eletrodos e intensidades de corrente. Os eletrodos e a ferramenta desenvolvidos para a implantação no diafragma demonstraram um excelente desempenho na conexão entre o estimulador elétrico e o tecido muscular. A proposta de utilizar uma corrente despolarizada demonstrou ser eficaz na estimulação de ambas hemicúpulas diafragmáticas simultaneamente com apenas um canal do estimulador elétrico. / Objective: To develop a diaphragmatic electrical stimulation system with the use of intramuscular electrodes implanted directly in the diaphragm of pigs through videolaparoscopy. Methods: We used 22 Large White female pigs and 8 New Zealand male rabbits. The study was divided in two steps. In the first part we used rabbits underwent to laparotomy to explore the diaphragm and identify its motor points. One electrode was directly implanted in each hemidiaphragm and the performance of muscle contration was analysed when stimulated with 10, 16, 20, 26 and 32 milliamps (mA), 15 days after implantation. In the second study, the pigs were prepared and submitted to videolaparoscopy for the implantation of intramuscular electrodes on the motor points identified during the procedure. After 15 days the animals were anesthetized and eletroventilation in single channel mode with 1 and/or 2 electrodes in each hemidiapragm where evaluate for 3 hours. Tidal volume, arterial blood gases and lactate were analysed. Results: In the rabbit model the average of volume of air exhaled showed a proportional relationship to the applied intensity of current. With an current intensity of 10 mA, the average exhaled volume was 15.72 ± 1.17 ml and respectively, 16 mA was 18.86 ± 3.69 ml; 20mA, 19.69 ± 3.72 mL; at 26 mA 22.01 ± 4.17 ml, and of 32 mA was 22.36 ± 2.77 mL, reaching 149% baseline volume. The model with pigs enabled the improvement of surgery by laparoscopy with 3 trocars and the development of implantable electrodes. Sixty-eight electrodes were implanted in the diaphragm of 22 pigs, there were no clinical complications. With this model it was possible to maintain a concentration of normal arterial blood of PH, pCO2, and HCO3- averaged respectively 7.52, 37 mmHg and 30 mEq/L basal, 7.47, 42 mmHg and 31 mEq/L after 1 hour and 7.46, 45 mmHg and 31 mEq/l after 3 hours and an a lactate average baseline value of 1, and also 1 after 3 hours. Conclusion: The experimental animal models of the study were effective for electrical stimulation of the diaphragm whit different electrodes configurations and current intensities. The electrodes and the tool developed for implementing the diaphragm showed excellent performance in the connection between the electrical stimulator and muscle tissue. The proposal to use an unpolarized current shown to be effective in stimulating both diaphragmatic hemicúpulas simultaneously with only one channel of the electrical stimulator.

Objetivo: Desenvolver um sistema de estimulação elétrica do diafragma em suínos com eletrodos implantados diretamente nesse músculo através de procedimento endoscópico por via abdominal. Métodos: Foram utilizados 22 suínos fêmeas da raça Large White e 8 coelhas Nova Zelândia na realização deste trabalho, que foi dividido em 2 etapas. Na primeira parte, utilizamos coelhas que eram submetidas à laparotomia para a exploração do diafragma e localização dos pontos motores onde implantamos eletrodos e avaliamos o desempenho, quando estimulados com 10, 16, 20, 26 e 32 miliampères (mA), 15 dias após a implantação. Na segunda etapa, os suínos foram preparados e submetidos à videolaparoscopia para a implantação de eletrodos intramusculares sobre os pontos motores localizados durante a exploração. Após 15 dias os animais foram anestesiados e submetidos à eletroventilação no modo monocanal com 1 e/ou 2 eletrodos por cúpula diafragmática, por 3 horas, sendo avaliados o volume de ar corrente, gases arteriais e lactato. Resultados: No modelo em coelhos a média do volume de ar expirado apresentou uma relação proporcional com a intensidade da corrente aplicada. Com intensidade de corrente de 10 mA, a média do volume expirado foi de 15,72 ± 1,17 mL; e respectivamente com 16 mA, foi de 18,86 ± 3,69 mL; 20mA, 19,69 ± 3,72 mL; com 26 mA, 22,01 ± 4,17 mL e com 32 mA, foi de 22,36 ± 2,77 mL, atingindo até 149% o volume basal. O modelo com suínos possibilitou o aperfeiçoamento da cirurgia por videolaparoscopia com 3 trocaters e o desenvolvimento dos eletrodos implantáveis. Sessenta e oito eletrodos foram implantados no diafragma de 22 suínos, não ocorreram complicações clínicas. Com esse modelo foi possível manter uma gasometria arterial com um PH, Pco2 e Hco3 em média respectivamente de 7,47, 42 mmHg e 31 mEq/L após 1 hora, 7,46, 45 mmHg e 31 mEq/L após 3 horas e um lactato com valor médio de 1 mmol/L após 3 horas de eletroventilação. Conclusão: Os modelos experimentais em animais foram efetivos para o estudo da estimulação elétrica do diafragma com diferentes configurações de eletrodos e intensidades de corrente. Os eletrodos e a ferramenta desenvolvidos para a implantação no diafragma demonstraram um excelente desempenho na conexão entre o estimulador elétrico e o tecido muscular. A proposta de utilizar uma corrente despolarizada demonstrou ser eficaz na estimulação de ambas hemicúpulas diafragmáticas simultaneamente com apenas um canal do estimulador elétrico. / Objective: To develop a diaphragmatic electrical stimulation system with the use of intramuscular electrodes implanted directly in the diaphragm of pigs through videolaparoscopy. Methods: We used 22 Large White female pigs and 8 New Zealand male rabbits. The study was divided in two steps. In the first part we used rabbits underwent to laparotomy to explore the diaphragm and identify its motor points. One electrode was directly implanted in each hemidiaphragm and the performance of muscle contration was analysed when stimulated with 10, 16, 20, 26 and 32 milliamps (mA), 15 days after implantation. In the second study, the pigs were prepared and submitted to videolaparoscopy for the implantation of intramuscular electrodes on the motor points identified during the procedure. After 15 days the animals were anesthetized and eletroventilation in single channel mode with 1 and/or 2 electrodes in each hemidiapragm where evaluate for 3 hours. Tidal volume, arterial blood gases and lactate were analysed. Results: In the rabbit model the average of volume of air exhaled showed a proportional relationship to the applied intensity of current. With an current intensity of 10 mA, the average exhaled volume was 15.72 ± 1.17 ml and respectively, 16 mA was 18.86 ± 3.69 ml; 20mA, 19.69 ± 3.72 mL; at 26 mA 22.01 ± 4.17 ml, and of 32 mA was 22.36 ± 2.77 mL, reaching 149% baseline volume. The model with pigs enabled the improvement of surgery by laparoscopy with 3 trocars and the development of implantable electrodes. Sixty-eight electrodes were implanted in the diaphragm of 22 pigs, there were no clinical complications. With this model it was possible to maintain a concentration of normal arterial blood of PH, pCO2, and HCO3- averaged respectively 7.52, 37 mmHg and 30 mEq/L basal, 7.47, 42 mmHg and 31 mEq/L after 1 hour and 7.46, 45 mmHg and 31 mEq/l after 3 hours and an a lactate average baseline value of 1, and also 1 after 3 hours. Conclusion: The experimental animal models of the study were effective for electrical stimulation of the diaphragm whit different electrodes configurations and current intensities. The electrodes and the tool developed for implementing the diaphragm showed excellent performance in the connection between the electrical stimulator and muscle tissue. The proposal to use an unpolarized current shown to be effective in stimulating both diaphragmatic hemicúpulas simultaneously with only one channel of the electrical stimulator.

Objetivo: Desenvolver um sistema de estimulação elétrica do diafragma em suínos com eletrodos implantados diretamente nesse músculo através de procedimento endoscópico por via abdominal. Métodos: Foram utilizados 22 suínos fêmeas da raça Large White e 8 coelhas Nova Zelândia na realização deste trabalho, que foi dividido em 2 etapas. Na primeira parte, utilizamos coelhas que eram submetidas à laparotomia para a exploração do diafragma e localização dos pontos motores onde implantamos eletrodos e avaliamos o desempenho, quando estimulados com 10, 16, 20, 26 e 32 miliampères (mA), 15 dias após a implantação. Na segunda etapa, os suínos foram preparados e submetidos à videolaparoscopia para a implantação de eletrodos intramusculares sobre os pontos motores localizados durante a exploração. Após 15 dias os animais foram anestesiados e submetidos à eletroventilação no modo monocanal com 1 e/ou 2 eletrodos por cúpula diafragmática, por 3 horas, sendo avaliados o volume de ar corrente, gases arteriais e lactato. Resultados: No modelo em coelhos a média do volume de ar expirado apresentou uma relação proporcional com a intensidade da corrente aplicada. Com intensidade de corrente de 10 mA, a média do volume expirado foi de 15,72 ± 1,17 mL; e respectivamente com 16 mA, foi de 18,86 ± 3,69 mL; 20mA, 19,69 ± 3,72 mL; com 26 mA, 22,01 ± 4,17 mL e com 32 mA, foi de 22,36 ± 2,77 mL, atingindo até 149% o volume basal. O modelo com suínos possibilitou o aperfeiçoamento da cirurgia por videolaparoscopia com 3 trocaters e o desenvolvimento dos eletrodos implantáveis. Sessenta e oito eletrodos foram implantados no diafragma de 22 suínos, não ocorreram complicações clínicas. Com esse modelo foi possível manter uma gasometria arterial com um PH, Pco2 e Hco3 em média respectivamente de 7,47, 42 mmHg e 31 mEq/L após 1 hora, 7,46, 45 mmHg e 31 mEq/L após 3 horas e um lactato com valor médio de 1 mmol/L após 3 horas de eletroventilação. Conclusão: Os modelos experimentais em animais foram efetivos para o estudo da estimulação elétrica do diafragma com diferentes configurações de eletrodos e intensidades de corrente. Os eletrodos e a ferramenta desenvolvidos para a implantação no diafragma demonstraram um excelente desempenho na conexão entre o estimulador elétrico e o tecido muscular. A proposta de utilizar uma corrente despolarizada demonstrou ser eficaz na estimulação de ambas hemicúpulas diafragmáticas simultaneamente com apenas um canal do estimulador elétrico. / Objective: To develop a diaphragmatic electrical stimulation system with the use of intramuscular electrodes implanted directly in the diaphragm of pigs through videolaparoscopy. Methods: We used 22 Large White female pigs and 8 New Zealand male rabbits. The study was divided in two steps. In the first part we used rabbits underwent to laparotomy to explore the diaphragm and identify its motor points. One electrode was directly implanted in each hemidiaphragm and the performance of muscle contration was analysed when stimulated with 10, 16, 20, 26 and 32 milliamps (mA), 15 days after implantation. In the second study, the pigs were prepared and submitted to videolaparoscopy for the implantation of intramuscular electrodes on the motor points identified during the procedure. After 15 days the animals were anesthetized and eletroventilation in single channel mode with 1 and/or 2 electrodes in each hemidiapragm where evaluate for 3 hours. Tidal volume, arterial blood gases and lactate were analysed. Results: In the rabbit model the average of volume of air exhaled showed a proportional relationship to the applied intensity of current. With an current intensity of 10 mA, the average exhaled volume was 15.72 ± 1.17 ml and respectively, 16 mA was 18.86 ± 3.69 ml; 20mA, 19.69 ± 3.72 mL; at 26 mA 22.01 ± 4.17 ml, and of 32 mA was 22.36 ± 2.77 mL, reaching 149% baseline volume. The model with pigs enabled the improvement of surgery by laparoscopy with 3 trocars and the development of implantable electrodes. Sixty-eight electrodes were implanted in the diaphragm of 22 pigs, there were no clinical complications. With this model it was possible to maintain a concentration of normal arterial blood of PH, pCO2, and HCO3- averaged respectively 7.52, 37 mmHg and 30 mEq/L basal, 7.47, 42 mmHg and 31 mEq/L after 1 hour and 7.46, 45 mmHg and 31 mEq/l after 3 hours and an a lactate average baseline value of 1, and also 1 after 3 hours. Conclusion: The experimental animal models of the study were effective for electrical stimulation of the diaphragm whit different electrodes configurations and current intensities. The electrodes and the tool developed for implementing the diaphragm showed excellent performance in the connection between the electrical stimulator and muscle tissue. The proposal to use an unpolarized current shown to be effective in stimulating both diaphragmatic hemicúpulas simultaneously with only one channel of the electrical stimulator.

El documento digital no refiere asesor / Publicación a texto completo no autorizada por el autor / Determina los factores asociados a complicaciones del implante de marcapaso. El estudio es analítico, observacional retrospectivo tipo caso control. Se recogieron retrospectivamente datos de los primoimplantes de marcapasos realizados durante el periodo 2001-2012 por el Servicio de Cardiología. Se recolectaron datos demográficos, características clínicas, diagnóstico que motivó el implante, tiempo de procedimiento, tipo de marcapaso y complicaciones del mismo. Nuestro estudio corresponde a un total 153 pacientes, el 71.2% fueron mayores de 65 años, la edad promedio fue 69.83 ± 16 años, 54.2% mujeres, 86.3% hipertensos, el diagnostico de falla cardiaca estuvo presente en el 30,7%, cardiopatía isquémica 32.7%, las indicaciones para marcapaso fueron bloqueo auriculoventricular III grado y enfermedad de nodo sinusal en 53,6% y 29.4 % respectivamente. Se usó marcapaso transitorio en 15 pacientes (9.8%), el 68.6% recibió estimulación unicameral, fijación activa 94.8%, el total de complicaciones fue del 12,4%, la más frecuente: desplazamiento de electrodo; se presentaron complicaciones mayores: un paciente presentó asistolia que respondió a resucitación cardiopulmonar, otro paciente presentó neumotórax, con necesidad de drenaje pleural. En el análisis multivariado, las variables independientes relacionadas con las complicaciones fueron: la presencia de insuficiencia cardiaca previa al implante (p= 0.019) y el uso de marcapaso transitorio (p=0.001). Los datos fueron analizados en el programa SPS-10. Se encontraron datos similares a aquellos publicados en la literatura en lo que concierne a indicaciones de implante de marcapasos, tipos de estimulación y complicaciones. La presencia de falla cardiaca y el uso de marcapaso transitorio se relacionaron con el riesgo de presentar complicaciones durante el implante de marcapaso. / Trabajo académico

Publicación a texto completo no autorizada por el autor / Determina la calidad de vida de los pacientes post implantados de marcapasos definitivo.. El estudio es de tipo cuantitativo, nivel aplicativo, método descriptivo de corte transversal, la población estuvo conformada por 20 pacientes, la técnica fue la entrevista y el instrumento una escala modificada tipo Likert aplicado previo consentimiento informado. Efecto del 100% (20), 70% (14) es medianamente favorable, 15% (3) desfavorable y 15% (3) favorable. En la dimensión física 60% (12) medianamente favorable, 25% (5) desfavorable y 15% (3) favorable, mientras que en la dimensión psicológica 65% (13) es medianamente favorable, 10% (2) desfavorable y 25% (5) favorable. En la dimensión social 65% (13) es medianamente favorable, 20% (4) desfavorable y 15% (3) favorable. Concluye que podemos finalizar con la mayoría de pacientes post implante de marcapasos definitivo tiene una calidad de vida medianamente favorable a desfavorable referida a que expresan que los marcapasos le impiden llevar una vida normal, evita las relaciones sociales, se siente abandonados por todos, no pueden trabajar como antes; mientras que un mínimo porcentaje significativo refieren tener una calidad de vida favorable ya que se sienten importantes en la sociedad, son fuertes ante la muerte y se sienten con energía para realizar caminatas. / Trabajo académico

Introdução: Embora o implante de marcapasso atrioventricular pela via endovenosa seja considerado o estado da arte, situações clínicas e técnicas que podem impossibilitar o implante transvenoso de cabos-eletrodos têm sido cada vez mais frequentes, tornando-se necessária a proposição de abordagens cirúrgicas alternativas. Objetivos: O presente estudo visou o implante de marcapasso atrioventricular utilizando nova técnica para implante de cabo-eletrodo atrial no átrio direito, com o objetivo de avaliar no período intra-operatório e nos 30 primeiros dias de seguimento: a segurança e a reprodutibilidade do procedimento cirúrgico; a taxa de deslocamento dos cabos-eletrodos; as condições de estimulação e sensibilidade; as alterações morfológicas na cavidade pericárdica e as alterações histopatológicas epimiocárdicas. Métodos: Sob anestesia geral, foram operados 10 porcos adultos da raça Large White. Os cabos-eletrodos foram implantados, sob visão direta, no ventrículo esquerdo e no átrio direito, pelo seio transverso, através de toracotomia anterolateral esquerda. As condições de estimulação e de sensibilidade para os cabos-eletrodos atrial e ventricular, nas configurações unipolar e bipolar, foram avaliadas no intra-operatório, pós-operatório imediato, no 7º e 30º dias de pós-operatório. Ao final do estudo, os animais foram reoperados por toracotomia longitudinal mediana para observação das aderências pericárdicas e análise das condições histopatológicas da junção entre o cabo-eletrodo e o epimiocárdico. Resultados: Todos os animais permaneceram vivos até o último dia do estudo, não tendo ocorrido complicações intra-operatórias graves. As condições de estimulação e sensibilidade para os cabos-eletrodos atriais e ventriculares, nas configurações unipolar e bipolar, mantiveram-se estáveis ao longo do estudo e apresentaram comportamento semelhante. Notou-se aumento progressivo dos limiares atriais, variando de 0,50 ± 0,38 a 1,86 ± 1,31 volts nos períodos intra-operatório e 30o pós-operatório, respectivamente. Comportamento semelhante foi observado para os limiares ventriculares, que variaram de 0,43 ± 0,23 volts, no intra-operatório, a 1,22 ± 0,49 volts, no 30o pós-operatório. As medidas de impedância atrial e ventricular apresentaram uma discreta queda ao longo do tempo, sendo que a impedância atrial variou de 486,80 ± 126,35 a 385,0 ± 80,52 Ohms no período intra-operatório e 30o pós-operatório, respectivamente. A impedância ventricular variou de 700,40 ± 203,67 Ohms, no intra-operatório, a 409,30 ± 58,96 Ohms, no 30o pós-operatório. A sensibilidade, tanto em átrio quanto em ventrículo, mostrou-se estável a partir do pós-operatório imediato. A inspeção da cavidade pericárdica mostrou aderências em todos os animais e em todas as regiões avaliadas, não sendo observados derrame ou constrição pericárdica. A análise microscópica mostrou que o contato com os cabos-eletrodos provocou espessamento do epimiocárdio no átrio direito, ventrículo esquerdo e na artéria pulmonar. A cicatriz formada na junção entre o cabo-eletrodo e o epimiocárdio atrial foi semelhante à formada na região do implante dos cabos-eletrodos ventriculares. Conclusões: O implante do cabo-eletrodo atrial direito pelo seio transverso foi seguro e reprodutível. A efetividade do procedimento foi confirmada pelas condições estáveis de estimulação e de sensibilidade durante o período de seguimento pós-operatório. A única alteração morfológica encontrada na cavidade pericárdica foi a formação de aderências. Ocorreu adequada cicatrização na junção entre o cabo eletrodo e o epimiocárdio atrial / Introduction: Although transvenous access for atrioventricular pacemaker implantation is considered the state of the art, clinical and technical situations that may impede transvenous leads implantation have become increasingly common, making it necessary the proposal of new surgical approaches. Objectives: The present study was design to perform the implant of atrioventricular pacemaker using a new technique for placement of the atrial lead in the right atrium, aiming to evaluate in the intraoperative period and during the first 30 days of follow-up: the safety and reproducibility of the surgical procedure; lead dislodgment rate; conditions of pacing and sensing; morphological changes in the pericardium, as well as, histopathological changes in the epimyocardium. Methods: A total of 10 Large White adult pigs underwent pacemaker implantation under general anesthesia. By using an anterolateral thoracotomy, leads were implanted under visual guidance in the left ventricle and in the right atrium through the transverse sinus. Pacing and sensing parameters, in unipolar and bipolar modes, were obtained during the intraoperative and immediate postoperative period and on the 7th and the 30th postoperative day. At the end of the study, all animals underwent reoperation by thoracotomy through a median longitudinal sternotomy for evaluation of pericardial adhesions and histopathological analysis of the junction between the lead and epimyocardial wall. Results: All animals were alive until the end of the study and there were no serious intraoperative complications. Pacing and sensing parameters for atrial and ventricular leads in both unipolar and bipolar modes remain stable throughout the study and showed similar performance. We observed a progressive increase in atrial thresholds, ranging from 0.50 ± 0.38 to 1.86 ± 1.31 volts, during the intraoperative and on the 30-day postoperative, respectively. Similar result was observed for ventricular thresholds, which ranged from 0.43 ± 0.23 volts, intraoperatively, to 1.22 ± 0.49 volts on the 30-day postoperative. Atrial and ventricular impedance measurements decreased slightly over time, and the atrial impedance ranged from 486.80 ± 126.35 to 385.0 ± 80.52 Ohms during the intraoperative and on the 30-day postoperative, respectively. Ventricular impedance ranged from 700.40 ± 203.67 Ohms, intraoperatively, to 409.30 ± 58.96 Ohms, on the 30-day postoperative. Both atrial and ventricular sensing measurements remain stable since the immediate postoperative period. Pericardial adhesions were found in all animals and in all studied regions. There was no noticeable pericardial effusion or myocardial constriction. Microscopic analysis showed that contact with the electrode had caused thickening of the right atrium, left ventricle and pulmonary artery. Similar scar formation was found at the interface between atrial lead and epimyocardial, such as ventricular lead and epimyocardial. Conclusion: Implantation of the right atrial lead through the transverse sinus was safe and reproducible. The effectiveness of the procedure was confirmed by stable conditions of pacing and sensing parameters throughout the postoperative follow-up. Pericardial adhesion was the only change found in the pericardial morphology. There was adequate scar formation between the interface of atrial lead and the epimyocardial

Introdução: Embora o implante de marcapasso atrioventricular pela via endovenosa seja considerado o estado da arte, situações clínicas e técnicas que podem impossibilitar o implante transvenoso de cabos-eletrodos têm sido cada vez mais frequentes, tornando-se necessária a proposição de abordagens cirúrgicas alternativas. Objetivos: O presente estudo visou o implante de marcapasso atrioventricular utilizando nova técnica para implante de cabo-eletrodo atrial no átrio direito, com o objetivo de avaliar no período intra-operatório e nos 30 primeiros dias de seguimento: a segurança e a reprodutibilidade do procedimento cirúrgico; a taxa de deslocamento dos cabos-eletrodos; as condições de estimulação e sensibilidade; as alterações morfológicas na cavidade pericárdica e as alterações histopatológicas epimiocárdicas. Métodos: Sob anestesia geral, foram operados 10 porcos adultos da raça Large White. Os cabos-eletrodos foram implantados, sob visão direta, no ventrículo esquerdo e no átrio direito, pelo seio transverso, através de toracotomia anterolateral esquerda. As condições de estimulação e de sensibilidade para os cabos-eletrodos atrial e ventricular, nas configurações unipolar e bipolar, foram avaliadas no intra-operatório, pós-operatório imediato, no 7º e 30º dias de pós-operatório. Ao final do estudo, os animais foram reoperados por toracotomia longitudinal mediana para observação das aderências pericárdicas e análise das condições histopatológicas da junção entre o cabo-eletrodo e o epimiocárdico. Resultados: Todos os animais permaneceram vivos até o último dia do estudo, não tendo ocorrido complicações intra-operatórias graves. As condições de estimulação e sensibilidade para os cabos-eletrodos atriais e ventriculares, nas configurações unipolar e bipolar, mantiveram-se estáveis ao longo do estudo e apresentaram comportamento semelhante. Notou-se aumento progressivo dos limiares atriais, variando de 0,50 ± 0,38 a 1,86 ± 1,31 volts nos períodos intra-operatório e 30o pós-operatório, respectivamente. Comportamento semelhante foi observado para os limiares ventriculares, que variaram de 0,43 ± 0,23 volts, no intra-operatório, a 1,22 ± 0,49 volts, no 30o pós-operatório. As medidas de impedância atrial e ventricular apresentaram uma discreta queda ao longo do tempo, sendo que a impedância atrial variou de 486,80 ± 126,35 a 385,0 ± 80,52 Ohms no período intra-operatório e 30o pós-operatório, respectivamente. A impedância ventricular variou de 700,40 ± 203,67 Ohms, no intra-operatório, a 409,30 ± 58,96 Ohms, no 30o pós-operatório. A sensibilidade, tanto em átrio quanto em ventrículo, mostrou-se estável a partir do pós-operatório imediato. A inspeção da cavidade pericárdica mostrou aderências em todos os animais e em todas as regiões avaliadas, não sendo observados derrame ou constrição pericárdica. A análise microscópica mostrou que o contato com os cabos-eletrodos provocou espessamento do epimiocárdio no átrio direito, ventrículo esquerdo e na artéria pulmonar. A cicatriz formada na junção entre o cabo-eletrodo e o epimiocárdio atrial foi semelhante à formada na região do implante dos cabos-eletrodos ventriculares. Conclusões: O implante do cabo-eletrodo atrial direito pelo seio transverso foi seguro e reprodutível. A efetividade do procedimento foi confirmada pelas condições estáveis de estimulação e de sensibilidade durante o período de seguimento pós-operatório. A única alteração morfológica encontrada na cavidade pericárdica foi a formação de aderências. Ocorreu adequada cicatrização na junção entre o cabo eletrodo e o epimiocárdio atrial / Introduction: Although transvenous access for atrioventricular pacemaker implantation is considered the state of the art, clinical and technical situations that may impede transvenous leads implantation have become increasingly common, making it necessary the proposal of new surgical approaches. Objectives: The present study was design to perform the implant of atrioventricular pacemaker using a new technique for placement of the atrial lead in the right atrium, aiming to evaluate in the intraoperative period and during the first 30 days of follow-up: the safety and reproducibility of the surgical procedure; lead dislodgment rate; conditions of pacing and sensing; morphological changes in the pericardium, as well as, histopathological changes in the epimyocardium. Methods: A total of 10 Large White adult pigs underwent pacemaker implantation under general anesthesia. By using an anterolateral thoracotomy, leads were implanted under visual guidance in the left ventricle and in the right atrium through the transverse sinus. Pacing and sensing parameters, in unipolar and bipolar modes, were obtained during the intraoperative and immediate postoperative period and on the 7th and the 30th postoperative day. At the end of the study, all animals underwent reoperation by thoracotomy through a median longitudinal sternotomy for evaluation of pericardial adhesions and histopathological analysis of the junction between the lead and epimyocardial wall. Results: All animals were alive until the end of the study and there were no serious intraoperative complications. Pacing and sensing parameters for atrial and ventricular leads in both unipolar and bipolar modes remain stable throughout the study and showed similar performance. We observed a progressive increase in atrial thresholds, ranging from 0.50 ± 0.38 to 1.86 ± 1.31 volts, during the intraoperative and on the 30-day postoperative, respectively. Similar result was observed for ventricular thresholds, which ranged from 0.43 ± 0.23 volts, intraoperatively, to 1.22 ± 0.49 volts on the 30-day postoperative. Atrial and ventricular impedance measurements decreased slightly over time, and the atrial impedance ranged from 486.80 ± 126.35 to 385.0 ± 80.52 Ohms during the intraoperative and on the 30-day postoperative, respectively. Ventricular impedance ranged from 700.40 ± 203.67 Ohms, intraoperatively, to 409.30 ± 58.96 Ohms, on the 30-day postoperative. Both atrial and ventricular sensing measurements remain stable since the immediate postoperative period. Pericardial adhesions were found in all animals and in all studied regions. There was no noticeable pericardial effusion or myocardial constriction. Microscopic analysis showed that contact with the electrode had caused thickening of the right atrium, left ventricle and pulmonary artery. Similar scar formation was found at the interface between atrial lead and epimyocardial, such as ventricular lead and epimyocardial. Conclusion: Implantation of the right atrial lead through the transverse sinus was safe and reproducible. The effectiveness of the procedure was confirmed by stable conditions of pacing and sensing parameters throughout the postoperative follow-up. Pericardial adhesion was the only change found in the pericardial morphology. There was adequate scar formation between the interface of atrial lead and the epimyocardial

[EN] We live in a society of contínuous change and adaptation, in which the technology advances by moments in all the areas of knowledge, technology useful for all of the tasks to make, and implicitly elevates us the level of requirement in the quality of the task and/or product obtained. Destined society to the consumption, in which the competitiveness and the innovation go joined and in constant development.; In which the rules that regulate all the fields multiply and update constantly, in which the adaptations to the coyunturas give step to new circumstances that have to normativizarse almost daily. This society of deep development, finds in roads of generation of a more prosperous future, and has comprised, that this can not establish to the complete without before understand his past. Thus, our society, has gone awarding importance to the analysis of the traces by her created, by means of the study profuso of all the bottoms that has gone collecting. The study of the cartography, of maps and atlas, of photogrammetry, of recorded, and books of trips establishes the stage in which we have situated the present thesis doctoral. The Foundation Luis Giménez Lorente, his frame. Foundation of educational character, cultural, scientist and of promotion of the investigation, non-profit, under the tutel of the Valencian Generality that has by object the study and investigation of bottoms cartobibliográfics, placed in the Polytechnical University of Valencia, technological university by excellence, in plough to offer a product chord to the stamp of excellence of the University, poses establish a System of Management of Quality according to the norm ISO 9001:2008. System of management oriented to increase the satisfaction of the customer with a competitive product, sign of the remaining, of high quality. Thus, it generated the system to implement, analysed the causes for his establishment, established the procedures, articulated the controls, the items or values to quantify, the procedures of satisfaction¿¿..And if the system works, there are precedents? Why not to extrapolate it? It was necessary to analyse if they existed previous cases, or at least, had to be connoisseurs of the stage in which we found us. For this made a research of institutions, to national level, that managed bottoms cartobibliográfics. Once obtained a vision to the complete, proceeded to analyse, with greater upsetting those that a priori stood out in the national panorama (still knowingly went to leave in the ways other a lot of of equal importance). We had to know at first hand the system of management that had established, for like this can analyse the feasibility to implant our system of management of quality proposed keeping always the idiosyncrasy of each one of the institutions analysed. By his importance in our area of knowledge decant us for analysing the National Library, the Library of the Royal Palace, the General Archive of Simancas and the University of València. Analysed the institutions, his ends, aims and systems of management implanted, and generated a system of management ISO 9001:2008 in the Foundation Luis Giménez Lorente, will conclude the present thesis determining the feasibility of the implantation of the same and establishing lines of future investigation. / [ES] Vivimos en una sociedad de contínuo cambio y adaptación, en la que la tecnología avanza por momentos en todas las áreas de conocimiento, tecnología facilitadora para todos de las tareas a realizar, e implícitamente nos eleva el nivel de exigencia en la calidad de la tarea y/o producto obtenido. Sociedad destinada al consumo, en el que la competitividad y la innovación van unidas y en constante desarrollo; en la que las normativas que regulan todos los ámbitos se multiplican y actualizan constantemente, en la que las adaptaciones a las coyunturas dan paso a nuevas circunstancias que deben normativizarse casi diariamente. Esa sociedad de profundo desarrollo, se encuentra en vías de generación de un futuro más próspero, y ha comprendido, que éste no puede establecerse al completo sin antes entender su pasado. Por ello, nuestra sociedad, ha ido otorgando importancia al análisis de los vestigios por ella creada, mediante el estudio profuso de todos los fondos que ha ido coleccionando. El estudio de la cartografía, de mapas y atlas, de fotogrametría, de grabados, y libros de viajes establece el escenario en el que hemos ubicado la presente tesis doctoral. La Fundación Luis Giménez Lorente, su marco. Fundación de carácter educativo, cultural, científico y de fomento de la investigación, sin ánimo de lucro, bajo la tutela de la Generalidad Valenciana que tiene por objeto el estudio e investigación de fondos cartobibliográficos, sita en la Universidad Politécnica de Valencia, universidad tecnológica por excelencia, en aras de ofrecer un producto acorde al sello de excelencia de la Universidad, se plantea establecer un Sistema de Gestión de Calidad según la norma ISO 9001:2008. Sistema de gestión orientado a aumentar la satisfacción del cliente con un producto competitivo, distintivo de los restantes, de elevada calidad. Por ello, se generó el sistema a implementar, se analizaron las causas para su establecimiento, se establecieron los procedimientos, se articularon los controles, los ítems o valores a cuantificar, los procedimientos de satisfacción¿ y si el sistema funciona, ¿hay precedentes? ¿Por qué no extrapolarlo? Había que analizar si existían casos previos, o al menos, debíamos ser conocedores del escenario en el que nos encontrábamos. Para ello se realizó una búsqueda de instituciones, a nivel nacional, que gestionaban fondos cartobibliográficos. Una vez obtenida una visión al completo, procedimos a analizar, con mayor hincapié aquellas que a priori destacaban en el panorama nacional (aún a sabiendas íbamos a dejar en el caminos otras muchas de igual relevancia). Teníamos que conocer de primera mano el sistema de gestión que tenían establecido, para así poder analizar la viabilidad de implantar nuestro sistema de gestión de calidad propuesto manteniendo siempre la idiosincrasia de cada una de las instituciones analizadas. Por su relevancia en nuestra área de conocimiento nos decantamos por analizar la Biblioteca Nacional, la Biblioteca del Palacio Real, el Archivo General de Simancas y la Universidad de València. Analizadas las instituciones, sus fines, objetivos y sistemas de gestión implantados, y generado un sistema de gestión ISO 9001:2008 en la Fundación Luis Giménez Lorente, concluiremos la presente tesis determinando la viabilidad de la implantación del mismo y estableciendo líneas de investigación futuras. / [CAT] Vivim en una societat de continu canvi i adaptació, en la qual la tecnologia avança per moments en totes les àrees de coneixement, tecnologia facilitzadora per a tots de les tasques a realitzar, i implícitament ens eleva el nivell d'exigència en la qualitat de la tasca i/o producte obtingut. Societat destinada al consum, en el qual la competitivitat i la innovació van unides i en constant desenvolupament.; en la qual les normatives que regulen tots els àmbits es multipliquen i actualitzen constantment, en la qual les adaptacions a les conjuntures donen pas a noves circumstàncies que han de normativitzarse quasi diàriament. Aqueixa societat de profund desenvolupament, es troba en vies de generació d'un futur més pròsper, i ha comprès, que aquest no pot establir-se al complet sense abans entendre el seu passat. Per açò, la nostra societat, ha anat atorgant importància a l'anàlisi dels vestigis per ella creada, mitjançant l'estudi profús de tots els fons que ha anat col·leccionant. L'estudi de la cartografia, de mapes i atles, de fotogrametria, de gravats, i llibres de viatges estableix l'escenari en el qual hem situat la present tesi doctoral. La Fundació Luis Giménez Lorente, el seu marc. Fundació de caràcter educatiu, cultural, científic i de foment de la recerca, sense ànim de lucre, sota la tutela de la Generalitat Valenciana que té per objecte l'estudi i recerca de fons cartobibliográfics, situada en la Universitat Politècnica de València, universitat tecnològica per excel·lència, en honor d'oferir un producte concorde al segell d'excel·lència de la Universitat, es planteja establir un Sistema de Gestió de Qualitat segons la norma ISO 9001:2008. Sistema de gestió orientat a augmentar la satisfacció del client amb un producte competitiu, distintiu dels restants, d'elevada qualitat. Per açò, es va generar el sistema a implementar, es van analitzar la causes per al seu establiment, es van establir els procediments, es van articular els controls, els ítems o valors a quantificar, els procediments de satisfacció¿¿..i si el sistema funciona, hi ha precedents? per què no extrapolar-ho? Calia analitzar si existien casos previs, o almenys, havíem de ser coneixedors de l'escenari en el qual ens trobàvem. Per a açò es va realitzar una cerca d'institucions, a nivell nacional, que gestionaven fons cartobibliográfics. Una vegada obtinguda una visió al complet, vam procedir a analitzar, amb major recalcament aquelles que a priori destacaven en el panorama nacional (encara a gratcient anàvem a deixar en el camins moltes altres d'igual rellevància). Havíem de conèixer de primera mà el sistema de gestió que tenien establit, per a així poder analitzar la viabilitat d'implantar el nostre sistema de gestió de qualitat proposat mantenint sempre la idiosincràsia de cadascuna de les institucions analitzades. Per la seua rellevància en la nostra àrea de coneixement ens decantem per analitzar la Biblioteca Nacional, la Biblioteca del Palau Real, l'Arxiu General de Simancas i la Universitat de València. Analitzades les institucions, les seues finalitats, objectius i sistemes de gestió implantats, i generat un sistema de gestió ISO 9001:2008 en la Fundació Luis Giménez Lorente, conclourem la present tesi determinant la viabilitat de la implantació del mateix i establint línies de recerca futures / Font Villanueva, RM. (2016). Implantación del Sistema de Gestión de Calidad según UNE en ISO 9001:2008. Fundación Luis Giménez Lorente, en el ámbito de la cartografía y la gestión de sus fondos. Comparativa con otras instituciones cartográficas a nivel nacional [Tesis doctoral no publicada]. Universitat Politècnica de València. https://doi.org/10.4995/Thesis/10251/62152 / TESIS

Introdução: Considerando-se os potenciais efeitos deletérios da estimulação do ventrículo direito (VD), a hipótese desse estudo é que a estimulação unifocal ventricular esquerda (VE) pelo seio coronário é segura e pode proporcionar melhores benefícios clínicos e ecocardiográficos aos pacientes com bloqueio atrioventricular e função ventricular esquerda preservada ou pouco alterada, necessitando apenas da correção da frequência cardíaca. Objetivos: Avaliar a segurança, a eficácia e os efeitos da estimulação ventricular esquerda, utilizando um cabo-eletrodo com fixação ativa, em comparação à estimulação ventricular direita em pacientes com indicação de marca-passo (MP) convencional e função ventricular esquerda normal a moderadamente alterada. Métodos: Trata-se de um estudo clínico, randomizado, simples-cego que incluiu pacientes adultos com indicação de MP convencional por bloqueio atrioventricular avançado e função ventricular sistólica >= 0,40. A randomização aleatória (VD vs. VE) ocorreu antes do procedimento. Os desfechos primários do estudo foram o sucesso, a segurança e a eficácia do procedimento proposto. Os desfechos secundários foram a evolução clínica e alterações ecocardiográficas. Foram empregados os testes qui-quadrado, exato de Fisher e teste t de Student para comparação dos desfechos entre os dois grupos, considerando o nível de significância de 5%. Resultados: De junho de 2012 a janeiro de 2014 foram incluídos 91 pacientes, sendo 36 no grupo VD e 55 no grupo VE. As características basais dos pacientes dos dois grupos foram similares (P = NS). O implante de MP foi realizado com sucesso e sem nenhuma intercorrência em todos os pacientes do grupo VD. No grupo VE, entretanto, dos 55 pacientes inicialmente alocados, o implante do cabo-eletrodo em veias coronárias não foi possível em 20 (36,4%) pacientes. Complicações pós-operatórias foram detectadas apenas no grupo VE. A complicação mais frequente foi a estimulação frênica, detectada em 9 (25,7%) pacientes. Durante o período de seguimento do estudo, não houve hospitalizações por insuficiência cardíaca. Reduções superiores a 10% na fração de ejeção do ventrículo esquerdo foram observadas em 23,5% dos pacientes do grupo VD e em 20,6% dos do grupo VE (P = 0,767). A análise feita pelo Doppler tecidual mostrou que 55,9% dos indivíduos do grupo VD e 43,8% dos do grupo VE apresentaram dissincronia intraventricular ventricular esquerda (P = 0,324). Pelo mesmo método, foi detectado que 91,2% e 68,8% dos pacientes dos grupos VD e VE, respectivamente, apresentavam dissincronia interventricular (P=0,022). Conclusões: A estimulação ventricular esquerda exclusiva, nas condições estudadas, mostrou taxa de sucesso, segurança e eficácia inadequadas. A despeito da melhor sincronia interventricular observada nos pacientes sob estimulação ventricular esquerda, a comparação dos desfechos secundários entre os dois grupos não mostrou diferenças significativas / Background: Considering the potential deleterious effects of right ventricular (RV) pacing, the hypothesis of this study is that isolated left ventricular (LV) pacing through the coronary sinus is safe and may provide better clinical and echocardiographic benefits to patients with bradyarrhythmias and normal ventricular function requiring only the correction of heart rate. Objective: To assess the safety, efficacy and effects of LV pacing using an active-fixation coronary sinus lead compared to RV pacing in patients eligible to conventional pacemaker (PM) implantation. Methods: Randomized, controlled and single-blinded trial in adult patients submitted to PM implantation due to bradyarrhythmias and systolic ventricular function >= 0.40. Randomization (RV vs LV) occurred before PM implantation. Procedural success, safety, and efficacy were the main endpoints. Secondary outcomes were clinical and echocardiographic changes. Chi-square, Fisher\'s exact test and Student\'s t test were used, considering a significance level of 5%. Results: From June/2012 to January/2014, 91 patients were included, 36 in the RV group and 55 in the LV group. Baseline characteristics of patients in both groups were similar. PM implantation was performed successfully and without any complications in all patients in the RV group. Of the 55 patients initially allocated to the LV group, the implant of the active-fixation coronary sinus lead was not possible in 20 (36.4%) patients. The most frequent complication was phrenic nerve stimulation, detected in 9 (25.7%) patients in the LV group. During the follow-up period, there were no hospitalizations for heart failure. Reductions of more than 10% in left ventricular ejection fraction were observed in 23.5% of patients in the RV group and in 20.6% of those in the LV group (P= 0.767). Echo-tissue doppler showed that 91.2% of subjects in the RV group and 68.8% of those in the LV group had interventricular dyssynchrony (P= 0.022). Conclusion: Isolated left ventricular pacing, under the conditions studied, showed an inadequate success rate, safety and efficacy. Despite the better interventricular synchrony observed in LV group, the comparison of secondary outcomes between the two groups did not show significant differences

Introdução: Considerando-se os potenciais efeitos deletérios da estimulação do ventrículo direito (VD), a hipótese desse estudo é que a estimulação unifocal ventricular esquerda (VE) pelo seio coronário é segura e pode proporcionar melhores benefícios clínicos e ecocardiográficos aos pacientes com bloqueio atrioventricular e função ventricular esquerda preservada ou pouco alterada, necessitando apenas da correção da frequência cardíaca. Objetivos: Avaliar a segurança, a eficácia e os efeitos da estimulação ventricular esquerda, utilizando um cabo-eletrodo com fixação ativa, em comparação à estimulação ventricular direita em pacientes com indicação de marca-passo (MP) convencional e função ventricular esquerda normal a moderadamente alterada. Métodos: Trata-se de um estudo clínico, randomizado, simples-cego que incluiu pacientes adultos com indicação de MP convencional por bloqueio atrioventricular avançado e função ventricular sistólica >= 0,40. A randomização aleatória (VD vs. VE) ocorreu antes do procedimento. Os desfechos primários do estudo foram o sucesso, a segurança e a eficácia do procedimento proposto. Os desfechos secundários foram a evolução clínica e alterações ecocardiográficas. Foram empregados os testes qui-quadrado, exato de Fisher e teste t de Student para comparação dos desfechos entre os dois grupos, considerando o nível de significância de 5%. Resultados: De junho de 2012 a janeiro de 2014 foram incluídos 91 pacientes, sendo 36 no grupo VD e 55 no grupo VE. As características basais dos pacientes dos dois grupos foram similares (P = NS). O implante de MP foi realizado com sucesso e sem nenhuma intercorrência em todos os pacientes do grupo VD. No grupo VE, entretanto, dos 55 pacientes inicialmente alocados, o implante do cabo-eletrodo em veias coronárias não foi possível em 20 (36,4%) pacientes. Complicações pós-operatórias foram detectadas apenas no grupo VE. A complicação mais frequente foi a estimulação frênica, detectada em 9 (25,7%) pacientes. Durante o período de seguimento do estudo, não houve hospitalizações por insuficiência cardíaca. Reduções superiores a 10% na fração de ejeção do ventrículo esquerdo foram observadas em 23,5% dos pacientes do grupo VD e em 20,6% dos do grupo VE (P = 0,767). A análise feita pelo Doppler tecidual mostrou que 55,9% dos indivíduos do grupo VD e 43,8% dos do grupo VE apresentaram dissincronia intraventricular ventricular esquerda (P = 0,324). Pelo mesmo método, foi detectado que 91,2% e 68,8% dos pacientes dos grupos VD e VE, respectivamente, apresentavam dissincronia interventricular (P=0,022). Conclusões: A estimulação ventricular esquerda exclusiva, nas condições estudadas, mostrou taxa de sucesso, segurança e eficácia inadequadas. A despeito da melhor sincronia interventricular observada nos pacientes sob estimulação ventricular esquerda, a comparação dos desfechos secundários entre os dois grupos não mostrou diferenças significativas / Background: Considering the potential deleterious effects of right ventricular (RV) pacing, the hypothesis of this study is that isolated left ventricular (LV) pacing through the coronary sinus is safe and may provide better clinical and echocardiographic benefits to patients with bradyarrhythmias and normal ventricular function requiring only the correction of heart rate. Objective: To assess the safety, efficacy and effects of LV pacing using an active-fixation coronary sinus lead compared to RV pacing in patients eligible to conventional pacemaker (PM) implantation. Methods: Randomized, controlled and single-blinded trial in adult patients submitted to PM implantation due to bradyarrhythmias and systolic ventricular function >= 0.40. Randomization (RV vs LV) occurred before PM implantation. Procedural success, safety, and efficacy were the main endpoints. Secondary outcomes were clinical and echocardiographic changes. Chi-square, Fisher\'s exact test and Student\'s t test were used, considering a significance level of 5%. Results: From June/2012 to January/2014, 91 patients were included, 36 in the RV group and 55 in the LV group. Baseline characteristics of patients in both groups were similar. PM implantation was performed successfully and without any complications in all patients in the RV group. Of the 55 patients initially allocated to the LV group, the implant of the active-fixation coronary sinus lead was not possible in 20 (36.4%) patients. The most frequent complication was phrenic nerve stimulation, detected in 9 (25.7%) patients in the LV group. During the follow-up period, there were no hospitalizations for heart failure. Reductions of more than 10% in left ventricular ejection fraction were observed in 23.5% of patients in the RV group and in 20.6% of those in the LV group (P= 0.767). Echo-tissue doppler showed that 91.2% of subjects in the RV group and 68.8% of those in the LV group had interventricular dyssynchrony (P= 0.022). Conclusion: Isolated left ventricular pacing, under the conditions studied, showed an inadequate success rate, safety and efficacy. Despite the better interventricular synchrony observed in LV group, the comparison of secondary outcomes between the two groups did not show significant differences