O aprimoramento das técnicas analíticas viabilizou a metabolômica, uma área da ciência que busca compreender, de forma comparativa, os metabólitos envolvidos nas vias bioquímicas. A metabolômica está inserida no contexto das \"ômicas\", que teve início na \"Era Genômica\", a qual permitiu a identificação de diversos genes. Em seguida, o interesse dos pesquisadores centrou no estudo dos metabólitos (metabolômica) mostrando ser uma ferramenta valiosa na pesquisa do transplante renal, que exige um tratamento medicamentoso por meio de imunossupressores. A combinação destes imunossupressores pode minimizar a rejeição do órgão transplantado, reforçando a necessidade de um estudo metabolômico, a fim de avaliar e comparar as mudanças ocorridas após o transplante em nível molecular, melhorando o conhecimento sobre a influência destes regimes e dando subsídios sobre prognósticos possíveis na área de transplante renal. Nesta tese foram avaliadas 2 terapias: Everolimo/ Prednisona/Tacrolimo (grupo 1) e Micofenolato mofetil/Prednisona/Tacrolimo (grupo 2) a partir de uma abordagem untargeted. No presente trabalho foram coletadas amostras de urina de pacientes ao longo de 6 meses. Foi necessário determinar a melhor condição para análise das amostras de urina dos pacientes. Desta forma, foram realizados estudos sobre alguns parâmetros que impactam no preparo de amostra abordando a influência da urease, tipos e proporção de solventes para precipitação de proteína, seleção do melhor agente derivatizante e tratamento de dados. A avaliação da medida de qualidade dos tratamentos com urease foi feita a partir do desvio padrão relativo (RSD) dos valores de intensidade de pico. A concentração de 10 mg mL-1 apresentou o melhor resultado. O estudo mostrou também que o teor de ureia na urina pode influenciar na identificação dos compostos. O número de compostos identificados foi menor quando a urina não foi tratada com urease, com aproximadamente 10 compostos a menos em relação à amostra tratada com a enzima, na mesma concentração de ureia adicionada. Dos solventes orgânicos testados para precipitação de proteínas nas amostras de urina, o isopropanol mostrou ser o solvente mais adequado na proporção 1:6 urina:solvente (v/v), utilizando-se 100 &#181;L de urina. Foram testados dois protocolos de derivatização para análises por GC-MS: metoximação e sililação utilizando BSTFA e cloroformiato de metila. A comparação mostrou que o procedimento por BSTFA, com 40 metabólitos identificados, foi superior ao cloroformiato de metila, com 13 compostos identificados. No tratamento de dados com o software XCMS, os seguintes parâmetros foram avaliados: largura a meia altura do pico (fwhm), largura da banda (bw) e threshold (sntresh). Para avaliar a melhor combinação destes parâmetros, foi feita uma variação univariada destes valores. A qualidade do resultado de cada combinação foi monitorada pelos valores gerados de número de missing values, quantidade de picos com RSD <15% e número de valores duplicados. Os valores ótimos foram obtidos para a combinação: fwhm=4, bw=2 e threshold=5. A abordagem do estudo dos dois grupos de pacientes baseou-se inicialmente na comparação entre o dia 7 da terapia com os demais períodos (dia 14, mês 1, mês 3 e mês 6) e posteriormente avaliou-se a evolução temporal. A partir do mês 3 os valores de correlação e predição dos modelos de PLS-DA são melhores e já é eficaz na diferenciação entre os dois grupos. Foram observadas perturbações no metabolismo de carboidratos em ambos os grupos, como açúcares, glicerol e N-acetil-D-manosamina. No grupo 1, foram observados metabólitos discriminantes da classe dos poliois e das vias do ciclo do ácido cítrico e degradação de xenobióticos, enquanto que, no grupo 2, foi observada alteração do hidroxibutirato, um corpo cetônico. Neste grupo, foi observado também um aumento do ácido hipúrico, ácido acetamido butírico, ácido benzoico, entre outros. Nesta tese foi possível demonstrar que a metabolômica é uma ferramenta importante para comparar metabólitos discriminantes entre dois regimes imunossupressores, sendo um estudo piloto que visa fornecer subsídios para avaliação da influência destas terapias no prognóstico de transplante renal. / The improvement of analytical techniques enabled the emergence of metabolomics, which aims to compare the metabolites involved in biochemical pathways, in certain biological conditions. Metabolomics is inserted in the \"omics\" context, which began in the \"Genomic Age\", and allowed the identification of several genes. After that, the researchers focused on the study of metabolites. Among several applications, metabolomics can be a valuable tool in renal transplant research, which requires a drug treatment through immunosuppressants. The combination of these immunosuppressants can minimize toxicity and rejection of the transplanted organ, reinforcing the need for a metabolomic study, in order to evaluate and compare changes after transplantation at the molecular level, improving knowledge about the influence of these regimens and giving subsidies on prognosis in the area of renal transplantation. In this thesis two immunosuppressive therapies were evaluated by an untargeted approach: Everolimus/Prednisone/Tacrolimus (group 1) and Mycophenolate mofetil/Prednisone/Tacrolimus (group 2). In this study, urine samples were collected from patients over 6 months. It was necessary to determine the best condition for analysis of patients\' urine samples. Thus, studies were carried out on some parameters that impact on sample preparation, evaluating the influence of urease, types and proportion of solvents for protein precipitation, selection of the best derivatizing agent, and data treatment. The evaluation of the quality measure of the urease treatments was made from the relative standard deviation (RSD) of the peak intensity values. The concentration of 10 mg mL-1 presented the best result. The study also showed that urine urea content may influence the identification of the compounds. The number of identified compounds was lower when urine was not treated with urease, with approximately 10 compounds less than the enzyme-treated sample, at the same concentration of urea added. In the evaluation of the organic solvents tested for protein precipitation in the urine samples, isopropanol was the most suitable solvent in the ratio 1: 6 urine:solvent (v/v), using 100 &#181;L of urine. Two derivatization protocols were tested for GC-MS analysis: metoximation and silylation with BSTFA and methyl chloroformate. The comparison between the two derivatization protocols showed that the BSTFA procedure, with 40 identified metabolites, was superior to methyl chloroformate with 13 compounds identified. In data processing with the XCMS software, the following parameters were evaluated: full width at half maximum of the peak (fwhm), bandwidth (bw) and threshold (sntresh). To evaluate the best combination of these parameters, a univariate variation of these values was made. The quality of the result of each combination was monitored by the number of missing values, number of peaks with RSD <15%, and number of duplicate values. The optimal values were obtained for the combination: fwhm=4, bw=2 and threshold =5. The study of the two groups of patients was initially based on the comparison between day 7 of the therapy with the other periods (day 14, month 1, month 3 and month 6) and later the temporal evolution was evaluated. From month 3 the values of correlation and prediction of the PLS-DA models are better and already effective in the differentiation between the two groups. Disorders in carbohydrate metabolism were observed in both groups with sugars and glycerol and N-acetyl-D-mannosamine as discriminant metabolites. In group 1, discriminant metabolites of the class of polyols and citric acid cycle pathways and degradation of xenobiotics were observed, and in group 2 alteration of hydroxybutyrate, a ketone body, was observed. In this group an increase of hippuric acid, acetamido butyric acid, benzoic acid, among others, was also observed. In this thesis it was possible to demonstrate that metabolomics is an important tool to compare discriminant metabolites between two immunosuppressive regimens, being a pilot study that aims to provide future subsidies to evaluate the influence of these therapies on the renal transplant prognosis

Introdução: Diabete Melito Pós-Transplante (DMPT) é considerado uma séria complicação do transplante de rim, podendo diminuir a sobrevida do enxerto e do paciente. O imunossupressor tacrolimo (TAC) pode aumentar o risco de desenvolvimento de DMPT. Objetivos: Estimar o risco de DMPT em pacientes tratados com TAC no Serviço de Transplante Renal da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, identificar os demais fatores de risco para o DMPT e suas conseqüências. Métodos: Foram analisados 413 pacientes sem diabetes prévia ao transplante, com 18 anos ou mais, tratados com TAC, ciclosporina (CsA) ou sirolimo (SIR), em uso de corticoterapia e com período de seguimento póstransplante maior de 6 meses. O estudo seguiu o modelo observacional–coorte retrospectivo. Os critérios da Associação Americana de Diabete foram utilizados para o diagnóstico de DMPT. Os dados foram coletados de prontuários. Resultados: Dos 413 pacientes analisados, 171(41,4%) receberam como imunossupressão inicial TAC, 221(53,5%) CsA e 21(5,1%) SIR. DMPT ocorreu em 20,6% dos pacientes da coorte (85 de 413). A mediana do tempo para o desenvolvimento de DMPT foi de 54 dias. A incidência cumulativa de DMPT foi de 24,6% e 17,2% para os grupos de tratamento TAC e CsA, respectivamente. Na análise por intenção de tratamento, o risco para o desenvolvimento de DMPT, ao comparar os grupos TAC vs. CsA foi de HR=1,563, (IC:95%=1,008–2,425), P=0,006. Pelo método de Kaplan-Meier, 78,9% dos pacientes em uso de TAC estavam livres de DMPT no mês 6 vs. 87,8% dos pacientes em uso de CsA (P= 0,044). Os demais fatores de risco independentes identificados foram: índice de massa corporal (IMC) pré-transplante (P<0,0001), idade do receptor (P<0,0001) e episódio de rejeição aguda (RA) (P=0,013). Não houve diferença estatística significativa para anti-HCV reagente do receptor. Em 3 anos, a sobrevida do enxerto, ao comparar os pacientes com diagnóstico de DMPT vs. ausência de DMPT foi de 85,5% e 93,3%, respectivamente (P=0,021) e a sobrevida do paciente foi de 88,9% e 96,7%, respectivamente (P=0,017). Conclusão: A incidência de DMPT está associada com o tipo de imunossupressão utilizada, idade do receptor, IMC pré-transplante e episódio de RA. DMPT é um importante fator de risco para perda do enxerto e mortalidade. Medidas para minimizar o risco dessa complicação devem ser tomadas, como a individualização da terapia imunossupressora. / Introduction: Post-transplant diabetes mellitus (PTDM) is considered a serious complication of kidney transplantation and may reduce the patient and graft survival. The immunosuppressive Tacrolimus (TAC) may increase the risk of developing PTDM. Purpose: To estimate the risk of PTDM in renal transplant recipients treated with TAC in our center, identify all risk factors for PTDM and its consequences. Methodology: We analyzed 413 patients without diabetes prior to transplantation, with age ≥ 18 years, who were treated with tacrolimus (TAC), cyclosporine (CyA) or sirolimus (SIR), under steroids therapy and with a follow-up post-transplant period more than 6 months. We performed a retrospective review – cohort study. PTDM was diagnosed according to American Diabetes Association guidelines. Data were collected from medical records. Results: We examined 413 renal allograft recipients, these, 171 (41.4%) received initial immunosuppresion with TAC, 221 (53.5%) CyA and 21 (5.1%) SIR. PTDM occurred in 20.6% of patients in the cohort (85 of 413). The median time to the development of PTDM was 54 days post transplant. The cumulative incidence of PTDM was 24.6% and 17.2% for groups TAC and CyA treatment, respectively. In the analysis by intention to treat, the proportion of patients receiving TAC who developed PTDM was significantly higher than patients receiving CyA (HR=1,563, (CI:95%=1,008–2,425), P=0,006. The Kaplan-Meier method showed that 78,9% patients taking TAC were free of PTDM at six months compared to 87,8% of patients taking CsA (P= 0.044). The other independent risk factors identified were: body mass index (BMI) (P<0,0001), recipient age (P<0,0001) and acute rejections episodes (AR) (P=0,013). There was no statistically significant difference for patients with hepatitis C. Three years actuarial graft survival was 85,5% in patients with PTDM compared with 93,3% for those without diabetes (P=0,021) and patient survival was 88,9% e 96,7%, respectively (P=0,017). Conclusions: The incidence of PTDM is associated with TAC use, the recipient age, BMI and acute rejections episodes. PTDM is an important risk factor for graft loss and mortality. Measures to minimize the risk of this complication should be taken, such as the individualization of immunosuppresive therapy.

Introdução: Diabete Melito Pós-Transplante (DMPT) é considerado uma séria complicação do transplante de rim, podendo diminuir a sobrevida do enxerto e do paciente. O imunossupressor tacrolimo (TAC) pode aumentar o risco de desenvolvimento de DMPT. Objetivos: Estimar o risco de DMPT em pacientes tratados com TAC no Serviço de Transplante Renal da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, identificar os demais fatores de risco para o DMPT e suas conseqüências. Métodos: Foram analisados 413 pacientes sem diabetes prévia ao transplante, com 18 anos ou mais, tratados com TAC, ciclosporina (CsA) ou sirolimo (SIR), em uso de corticoterapia e com período de seguimento póstransplante maior de 6 meses. O estudo seguiu o modelo observacional–coorte retrospectivo. Os critérios da Associação Americana de Diabete foram utilizados para o diagnóstico de DMPT. Os dados foram coletados de prontuários. Resultados: Dos 413 pacientes analisados, 171(41,4%) receberam como imunossupressão inicial TAC, 221(53,5%) CsA e 21(5,1%) SIR. DMPT ocorreu em 20,6% dos pacientes da coorte (85 de 413). A mediana do tempo para o desenvolvimento de DMPT foi de 54 dias. A incidência cumulativa de DMPT foi de 24,6% e 17,2% para os grupos de tratamento TAC e CsA, respectivamente. Na análise por intenção de tratamento, o risco para o desenvolvimento de DMPT, ao comparar os grupos TAC vs. CsA foi de HR=1,563, (IC:95%=1,008–2,425), P=0,006. Pelo método de Kaplan-Meier, 78,9% dos pacientes em uso de TAC estavam livres de DMPT no mês 6 vs. 87,8% dos pacientes em uso de CsA (P= 0,044). Os demais fatores de risco independentes identificados foram: índice de massa corporal (IMC) pré-transplante (P<0,0001), idade do receptor (P<0,0001) e episódio de rejeição aguda (RA) (P=0,013). Não houve diferença estatística significativa para anti-HCV reagente do receptor. Em 3 anos, a sobrevida do enxerto, ao comparar os pacientes com diagnóstico de DMPT vs. ausência de DMPT foi de 85,5% e 93,3%, respectivamente (P=0,021) e a sobrevida do paciente foi de 88,9% e 96,7%, respectivamente (P=0,017). Conclusão: A incidência de DMPT está associada com o tipo de imunossupressão utilizada, idade do receptor, IMC pré-transplante e episódio de RA. DMPT é um importante fator de risco para perda do enxerto e mortalidade. Medidas para minimizar o risco dessa complicação devem ser tomadas, como a individualização da terapia imunossupressora. / Introduction: Post-transplant diabetes mellitus (PTDM) is considered a serious complication of kidney transplantation and may reduce the patient and graft survival. The immunosuppressive Tacrolimus (TAC) may increase the risk of developing PTDM. Purpose: To estimate the risk of PTDM in renal transplant recipients treated with TAC in our center, identify all risk factors for PTDM and its consequences. Methodology: We analyzed 413 patients without diabetes prior to transplantation, with age ≥ 18 years, who were treated with tacrolimus (TAC), cyclosporine (CyA) or sirolimus (SIR), under steroids therapy and with a follow-up post-transplant period more than 6 months. We performed a retrospective review – cohort study. PTDM was diagnosed according to American Diabetes Association guidelines. Data were collected from medical records. Results: We examined 413 renal allograft recipients, these, 171 (41.4%) received initial immunosuppresion with TAC, 221 (53.5%) CyA and 21 (5.1%) SIR. PTDM occurred in 20.6% of patients in the cohort (85 of 413). The median time to the development of PTDM was 54 days post transplant. The cumulative incidence of PTDM was 24.6% and 17.2% for groups TAC and CyA treatment, respectively. In the analysis by intention to treat, the proportion of patients receiving TAC who developed PTDM was significantly higher than patients receiving CyA (HR=1,563, (CI:95%=1,008–2,425), P=0,006. The Kaplan-Meier method showed that 78,9% patients taking TAC were free of PTDM at six months compared to 87,8% of patients taking CsA (P= 0.044). The other independent risk factors identified were: body mass index (BMI) (P<0,0001), recipient age (P<0,0001) and acute rejections episodes (AR) (P=0,013). There was no statistically significant difference for patients with hepatitis C. Three years actuarial graft survival was 85,5% in patients with PTDM compared with 93,3% for those without diabetes (P=0,021) and patient survival was 88,9% e 96,7%, respectively (P=0,017). Conclusions: The incidence of PTDM is associated with TAC use, the recipient age, BMI and acute rejections episodes. PTDM is an important risk factor for graft loss and mortality. Measures to minimize the risk of this complication should be taken, such as the individualization of immunosuppresive therapy.

Este trabalho centrou-se no desenvolvimento de nanocápsulas de núcleo lipídico contendo tacrolimus com revestimentos não iônico de polissorbato 80, aniônico de lecitina e catiônico de quitosana para posterior avaliação in vivo das atividades antiedematogênica e imunossupressora das formulações. As suspensões foram preparadas pelo método de deposição interfacial do polímero pré-formado utilizando a poli(ɛ-caprolactona) como polímero biodegradável. Para obtenção das nanocápsulas de núcleo lipídico de superfície catiônica, a lecitina foi adicionada à fase orgânica das suspensões e o revestimento procedeu-se por meio da incubação das partículas em solução aquosa de quitosana. De forma geral, todas as formulações apresentaram distribuição monomodal de partículas apenas na faixa nanométrica e baixa polidispersão. Os valores de potencial zeta obtidos para as formulações não iônicas e aniônicas foram negativos, enquanto que para as formulações catiônicas foram positivos. O teor de fármaco foi próximo ao teórico (0,6 ou 0,8 mg/mL) com alta eficiência de encapsulação (> 99%) e os estudos de liberação in vitro mostraram perfis de liberação sustentada do tacrolimus com mecanismo de transporte anômalo para todas as formulações. Além disso, as suspensões apresentaram estabilidade física adequada por meio de análises de retroespalhamento de luz e partículas de formato esferoide por microscopia eletrônica de transmissão. No modelo de artrite reumatóide induzida por adjuvante completo de Freund, o tacrolimus encapsulado em nanocápsulas de núcleo lipídico revestidas com polissorbato 80 mostrou atividade antiedematogênica superior ao fármaco em solução na dose de 2,0 mg/kg/dia, após administração intraperitoneal das formulações em ratos Wistar. Para avaliar o potencial de nanocápsulas de núcleo lipídico em aumentar a eficácia imunossupressora do tacrolimus pela via oral, realizou-se um estudo com camundongos CF1, o qual foi conduzido em duas etapas. Primeiramente, buscando avaliar o efeito da nanoencapsulação independente da barreira gastrointestinal, o fármaco em solução ou nanoencapsulado foi administrado pela via intraperitoneal nas doses de 4,0 e 6,0 mg/kg/dia, durante 10 dias. Nos tempos 0, 5 e 10 dias, amostras de sangue foram coletadas para posterior contagem do número percentual de linfócitos. Os resultados mostraram que o tacrolimus nanoencapsulado provocou maior redução linfocitária na dose de 4,0 mg/kg/dia em relação ao fármaco livre, enquanto que na dose de 6,0 mg/kg/dia, o efeito farmacodinâmico foi similar para o tacrolimus em solução ou nanoencapsulado. Continuando o estudo, as formulações foram administradas nas doses de 6,0 e 10,0 mg/kg/dia pela via oral e os resultados mostraram que o fármaco em solução na dose de 6,0 mg/kg/dia não apresentou efeito sobre o número percentual de linfócitos durante todo o experimento, enquanto que na dose de 10,0 mg/kg/dia, o efeito da solução foi observado somente no último dia de tratamento. Quando o fármaco foi nanoencapsulado, a redução linfocitária foi significativa nas duas doses testadas (6,0 e 10,0 mg/kg/dia), a qual se iniciou no quinto dia e manteve-se até o final do experimento. Em uma análise comparativa, somente dos grupos tratados com as formulações na mesma dose (6,0 mg/Kg/dia), pelas diferentes vias de administração, observou-se que os animais tratados com o fármaco livre apresentaram diferença na redução linfocitária entre as vias oral e intraperitoneal, enquanto que os animais tratados com as nanocápsulas núcleo lipídico revestidas com polissorbato 80 apresentaram equivalência farmacodinâmica entre as vias de administração avaliadas. Nesse mesmo estudo, constatou-se que as nanocápsulas na dose de 6,0 mg/kg/dia evitaram o aumento das concentrações séricas de glicose após administração oral das formulações. Prosseguindo com o mesmo modelo animal e buscando estudar a influência do tipo de revestimento das partículas (não iônico e catiônico) após administração oral do tacrolimus, foram desenvolvidas nanocápsulas de núcleo lipídico estabilizadas com lecitina e polissorbato 80 revestidas ou não com quitosana. As formulações foram administradas na dose de 6,0 mg/kg/dia e os resultados mostraram maior redução do número percentual de linfócitos para os animais tratados com a formulação de superfície catiônica, a qual provocou efeito imunossupressor já no quinto dia de tratamento enquanto que a formulação aniônica mostrou efeito somente no décimo dia. Os animais tratados com a dispersão do fármaco que continha quitosana não apresentaram redução do número de linfócitos durante o experimento. Além disso, a formulação catiônica foi a única capaz de evitar alterações nas concentrações séricas de glicose, creatinina e fosfatase alcalina dos animais. O conjunto destes estudos demonstra que as nanocápsulas de núcleo lipídico apresentam-se como uma estratégia tecnológica promissora, visando o aumento da eficácia farmacológica e redução de efeitos adversos do tacrolimus. / This work was based on the development of tacrolimus-loaded lipid-core nanocapsules employing the nonionic polysorbate 80, anionic lecithin and cationic chitosan coatings aiming the in vivo evaluation of antiedematogenic and immunosuppressive activities. The suspensions were prepared by interfacial deposition of preformed polymer using the poly(ɛ-caprolactone) as biodegradable polymer. In order to obtain the lipid-core nanocapsules with cationic surface, lecithin was added to the organic phase of the suspensions and the coating proceeded through the incubation of the particles in aqueous solutions of chitosan. In general, all formulations showed unimodal size distributions only at nanoscale and low polydispersity. The zeta potential values obtained for the nonionic and anionic formulations were negative whereas for the cationic formulations were positive. The drug contents were close to the theoretical values (0.6 or 0.8 mg mL-1) with high encapsulation efficiency (> 99%). The colloidal suspensions presented appropriate physical stability by light backscattered analysis and spheroid shaped particles by transmission electron microscopy. Moreover, drug release studies using the dialysis bag method showed sustained release profiles of tacrolimus with anomalous transport mechanism for all formulations. In the Freund's complete adjuvant–induced arthritis model, the tacrolimus-loaded lipid-core nanocapsules coated with polysorbate 80 showed higher antiedematogenic activity compared to the drug in solution after intraperitoneal administration of 2.0 mg kg-1 day-1 in Wistar rats. Proceeding the work, a study using CF1 mice was conducted to evaluate the potential of lipid-core nanocapsules in increasing the immunosuppressive efficacy of tacrolimus. The first evaluation was carried out to determine the influence of encapsulation of tacrolimus on the pharmacodynamic effect of the drug, independently of the oral absorption barrier. In this case, the tacrolimus-loaded lipid-core nanocapsules were compared to the drug in solution after intraperitoneal administration at 4.0 and 6.0 mg kg-1 day-1. Blood samples were collected at times 0, 5 and 10 days for subsequent determination of lymphocytes count percent. The results showed that drug nanoencapsulation caused greater reduction lymphocyte count (%) at the dose of 4.0 mg kg-1 day-1 compared to tacrolimus free, whereas at the dose of 6.0 mg kg-1 day-1, the pharmacodynamic effect was similar for drug encapsulated or nonencapsulated. Continuing the study, the formulations were administered by oral route at 6.0 and 10.0 mg kg-1 day-1. The results showed that the treatment with free drug at 6.0 mg kg-1 day-1 led to no significant difference in lymphocytes percent during the whole experiment while the treatment with drug in solution at 10.0 mg kg-1 day-1 caused exclusively a significant decrease after 10 days. On the other hand, after 5 days of treatment with tacrolimus-loaded lipid-core nanocapsules at both doses of 6.0 and 10 mg kg-1 day-1 had caused significant decreases in lymphocyte count (%); and the pharmacodynamic effect continued until the end of the experiment. In a comparative analysis only those groups treated with the formulations at the same dose (6.0 mg kg-1 day-1), the animals treated with the tacrolimus solution showed different percent reduction in lymphocyte between oral and intraperitoneal routes whereas the animals treated with the lipid core nanocapsules coated with polysorbate 80 showed equivalent pharmacodynamic effect among the administration routes evaluated. The influence of particle coatings (cationic and nonionic) after oral administration of tacrolimus was also investigated using the same animal model. For this, lipid-core nanocapsules stabilized with polysorbate 80-lecithin uncoated (anionic) or coated with chitosan were developed. The formulations were administered at the dose of 6.0 mg kg-1 day-1 and the results showed higher reduction in lymphocytes count percent for the formulation of cationic surface, which caused immunosuppressive effect on the fifth day while uncoated formulation showed the immunosuppressive effect only on the tenth day. The animals treated with the drug dispersion containing chitosan showed no reduction in lymphocytes count (%) during the experiment. Moreover, the formulation of lipid-core nanocapsules with cationic surface was the unique able to prevent alterations in serum levels of glucose, creatinine and alkaline phosphatase. This set of studies showed that the lipid-core nanocapsules are a promising technology strategy aiming at increasing of the pharmacological efficacy and reduction of adverse effects of tacrolimus.

Introdução: Diabete Melito Pós-Transplante (DMPT) é considerado uma séria complicação do transplante de rim, podendo diminuir a sobrevida do enxerto e do paciente. O imunossupressor tacrolimo (TAC) pode aumentar o risco de desenvolvimento de DMPT. Objetivos: Estimar o risco de DMPT em pacientes tratados com TAC no Serviço de Transplante Renal da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, identificar os demais fatores de risco para o DMPT e suas conseqüências. Métodos: Foram analisados 413 pacientes sem diabetes prévia ao transplante, com 18 anos ou mais, tratados com TAC, ciclosporina (CsA) ou sirolimo (SIR), em uso de corticoterapia e com período de seguimento póstransplante maior de 6 meses. O estudo seguiu o modelo observacional–coorte retrospectivo. Os critérios da Associação Americana de Diabete foram utilizados para o diagnóstico de DMPT. Os dados foram coletados de prontuários. Resultados: Dos 413 pacientes analisados, 171(41,4%) receberam como imunossupressão inicial TAC, 221(53,5%) CsA e 21(5,1%) SIR. DMPT ocorreu em 20,6% dos pacientes da coorte (85 de 413). A mediana do tempo para o desenvolvimento de DMPT foi de 54 dias. A incidência cumulativa de DMPT foi de 24,6% e 17,2% para os grupos de tratamento TAC e CsA, respectivamente. Na análise por intenção de tratamento, o risco para o desenvolvimento de DMPT, ao comparar os grupos TAC vs. CsA foi de HR=1,563, (IC:95%=1,008–2,425), P=0,006. Pelo método de Kaplan-Meier, 78,9% dos pacientes em uso de TAC estavam livres de DMPT no mês 6 vs. 87,8% dos pacientes em uso de CsA (P= 0,044). Os demais fatores de risco independentes identificados foram: índice de massa corporal (IMC) pré-transplante (P<0,0001), idade do receptor (P<0,0001) e episódio de rejeição aguda (RA) (P=0,013). Não houve diferença estatística significativa para anti-HCV reagente do receptor. Em 3 anos, a sobrevida do enxerto, ao comparar os pacientes com diagnóstico de DMPT vs. ausência de DMPT foi de 85,5% e 93,3%, respectivamente (P=0,021) e a sobrevida do paciente foi de 88,9% e 96,7%, respectivamente (P=0,017). Conclusão: A incidência de DMPT está associada com o tipo de imunossupressão utilizada, idade do receptor, IMC pré-transplante e episódio de RA. DMPT é um importante fator de risco para perda do enxerto e mortalidade. Medidas para minimizar o risco dessa complicação devem ser tomadas, como a individualização da terapia imunossupressora. / Introduction: Post-transplant diabetes mellitus (PTDM) is considered a serious complication of kidney transplantation and may reduce the patient and graft survival. The immunosuppressive Tacrolimus (TAC) may increase the risk of developing PTDM. Purpose: To estimate the risk of PTDM in renal transplant recipients treated with TAC in our center, identify all risk factors for PTDM and its consequences. Methodology: We analyzed 413 patients without diabetes prior to transplantation, with age ≥ 18 years, who were treated with tacrolimus (TAC), cyclosporine (CyA) or sirolimus (SIR), under steroids therapy and with a follow-up post-transplant period more than 6 months. We performed a retrospective review – cohort study. PTDM was diagnosed according to American Diabetes Association guidelines. Data were collected from medical records. Results: We examined 413 renal allograft recipients, these, 171 (41.4%) received initial immunosuppresion with TAC, 221 (53.5%) CyA and 21 (5.1%) SIR. PTDM occurred in 20.6% of patients in the cohort (85 of 413). The median time to the development of PTDM was 54 days post transplant. The cumulative incidence of PTDM was 24.6% and 17.2% for groups TAC and CyA treatment, respectively. In the analysis by intention to treat, the proportion of patients receiving TAC who developed PTDM was significantly higher than patients receiving CyA (HR=1,563, (CI:95%=1,008–2,425), P=0,006. The Kaplan-Meier method showed that 78,9% patients taking TAC were free of PTDM at six months compared to 87,8% of patients taking CsA (P= 0.044). The other independent risk factors identified were: body mass index (BMI) (P<0,0001), recipient age (P<0,0001) and acute rejections episodes (AR) (P=0,013). There was no statistically significant difference for patients with hepatitis C. Three years actuarial graft survival was 85,5% in patients with PTDM compared with 93,3% for those without diabetes (P=0,021) and patient survival was 88,9% e 96,7%, respectively (P=0,017). Conclusions: The incidence of PTDM is associated with TAC use, the recipient age, BMI and acute rejections episodes. PTDM is an important risk factor for graft loss and mortality. Measures to minimize the risk of this complication should be taken, such as the individualization of immunosuppresive therapy.

Este trabalho centrou-se no desenvolvimento de nanocápsulas de núcleo lipídico contendo tacrolimus com revestimentos não iônico de polissorbato 80, aniônico de lecitina e catiônico de quitosana para posterior avaliação in vivo das atividades antiedematogênica e imunossupressora das formulações. As suspensões foram preparadas pelo método de deposição interfacial do polímero pré-formado utilizando a poli(ɛ-caprolactona) como polímero biodegradável. Para obtenção das nanocápsulas de núcleo lipídico de superfície catiônica, a lecitina foi adicionada à fase orgânica das suspensões e o revestimento procedeu-se por meio da incubação das partículas em solução aquosa de quitosana. De forma geral, todas as formulações apresentaram distribuição monomodal de partículas apenas na faixa nanométrica e baixa polidispersão. Os valores de potencial zeta obtidos para as formulações não iônicas e aniônicas foram negativos, enquanto que para as formulações catiônicas foram positivos. O teor de fármaco foi próximo ao teórico (0,6 ou 0,8 mg/mL) com alta eficiência de encapsulação (> 99%) e os estudos de liberação in vitro mostraram perfis de liberação sustentada do tacrolimus com mecanismo de transporte anômalo para todas as formulações. Além disso, as suspensões apresentaram estabilidade física adequada por meio de análises de retroespalhamento de luz e partículas de formato esferoide por microscopia eletrônica de transmissão. No modelo de artrite reumatóide induzida por adjuvante completo de Freund, o tacrolimus encapsulado em nanocápsulas de núcleo lipídico revestidas com polissorbato 80 mostrou atividade antiedematogênica superior ao fármaco em solução na dose de 2,0 mg/kg/dia, após administração intraperitoneal das formulações em ratos Wistar. Para avaliar o potencial de nanocápsulas de núcleo lipídico em aumentar a eficácia imunossupressora do tacrolimus pela via oral, realizou-se um estudo com camundongos CF1, o qual foi conduzido em duas etapas. Primeiramente, buscando avaliar o efeito da nanoencapsulação independente da barreira gastrointestinal, o fármaco em solução ou nanoencapsulado foi administrado pela via intraperitoneal nas doses de 4,0 e 6,0 mg/kg/dia, durante 10 dias. Nos tempos 0, 5 e 10 dias, amostras de sangue foram coletadas para posterior contagem do número percentual de linfócitos. Os resultados mostraram que o tacrolimus nanoencapsulado provocou maior redução linfocitária na dose de 4,0 mg/kg/dia em relação ao fármaco livre, enquanto que na dose de 6,0 mg/kg/dia, o efeito farmacodinâmico foi similar para o tacrolimus em solução ou nanoencapsulado. Continuando o estudo, as formulações foram administradas nas doses de 6,0 e 10,0 mg/kg/dia pela via oral e os resultados mostraram que o fármaco em solução na dose de 6,0 mg/kg/dia não apresentou efeito sobre o número percentual de linfócitos durante todo o experimento, enquanto que na dose de 10,0 mg/kg/dia, o efeito da solução foi observado somente no último dia de tratamento. Quando o fármaco foi nanoencapsulado, a redução linfocitária foi significativa nas duas doses testadas (6,0 e 10,0 mg/kg/dia), a qual se iniciou no quinto dia e manteve-se até o final do experimento. Em uma análise comparativa, somente dos grupos tratados com as formulações na mesma dose (6,0 mg/Kg/dia), pelas diferentes vias de administração, observou-se que os animais tratados com o fármaco livre apresentaram diferença na redução linfocitária entre as vias oral e intraperitoneal, enquanto que os animais tratados com as nanocápsulas núcleo lipídico revestidas com polissorbato 80 apresentaram equivalência farmacodinâmica entre as vias de administração avaliadas. Nesse mesmo estudo, constatou-se que as nanocápsulas na dose de 6,0 mg/kg/dia evitaram o aumento das concentrações séricas de glicose após administração oral das formulações. Prosseguindo com o mesmo modelo animal e buscando estudar a influência do tipo de revestimento das partículas (não iônico e catiônico) após administração oral do tacrolimus, foram desenvolvidas nanocápsulas de núcleo lipídico estabilizadas com lecitina e polissorbato 80 revestidas ou não com quitosana. As formulações foram administradas na dose de 6,0 mg/kg/dia e os resultados mostraram maior redução do número percentual de linfócitos para os animais tratados com a formulação de superfície catiônica, a qual provocou efeito imunossupressor já no quinto dia de tratamento enquanto que a formulação aniônica mostrou efeito somente no décimo dia. Os animais tratados com a dispersão do fármaco que continha quitosana não apresentaram redução do número de linfócitos durante o experimento. Além disso, a formulação catiônica foi a única capaz de evitar alterações nas concentrações séricas de glicose, creatinina e fosfatase alcalina dos animais. O conjunto destes estudos demonstra que as nanocápsulas de núcleo lipídico apresentam-se como uma estratégia tecnológica promissora, visando o aumento da eficácia farmacológica e redução de efeitos adversos do tacrolimus. / This work was based on the development of tacrolimus-loaded lipid-core nanocapsules employing the nonionic polysorbate 80, anionic lecithin and cationic chitosan coatings aiming the in vivo evaluation of antiedematogenic and immunosuppressive activities. The suspensions were prepared by interfacial deposition of preformed polymer using the poly(ɛ-caprolactone) as biodegradable polymer. In order to obtain the lipid-core nanocapsules with cationic surface, lecithin was added to the organic phase of the suspensions and the coating proceeded through the incubation of the particles in aqueous solutions of chitosan. In general, all formulations showed unimodal size distributions only at nanoscale and low polydispersity. The zeta potential values obtained for the nonionic and anionic formulations were negative whereas for the cationic formulations were positive. The drug contents were close to the theoretical values (0.6 or 0.8 mg mL-1) with high encapsulation efficiency (> 99%). The colloidal suspensions presented appropriate physical stability by light backscattered analysis and spheroid shaped particles by transmission electron microscopy. Moreover, drug release studies using the dialysis bag method showed sustained release profiles of tacrolimus with anomalous transport mechanism for all formulations. In the Freund's complete adjuvant–induced arthritis model, the tacrolimus-loaded lipid-core nanocapsules coated with polysorbate 80 showed higher antiedematogenic activity compared to the drug in solution after intraperitoneal administration of 2.0 mg kg-1 day-1 in Wistar rats. Proceeding the work, a study using CF1 mice was conducted to evaluate the potential of lipid-core nanocapsules in increasing the immunosuppressive efficacy of tacrolimus. The first evaluation was carried out to determine the influence of encapsulation of tacrolimus on the pharmacodynamic effect of the drug, independently of the oral absorption barrier. In this case, the tacrolimus-loaded lipid-core nanocapsules were compared to the drug in solution after intraperitoneal administration at 4.0 and 6.0 mg kg-1 day-1. Blood samples were collected at times 0, 5 and 10 days for subsequent determination of lymphocytes count percent. The results showed that drug nanoencapsulation caused greater reduction lymphocyte count (%) at the dose of 4.0 mg kg-1 day-1 compared to tacrolimus free, whereas at the dose of 6.0 mg kg-1 day-1, the pharmacodynamic effect was similar for drug encapsulated or nonencapsulated. Continuing the study, the formulations were administered by oral route at 6.0 and 10.0 mg kg-1 day-1. The results showed that the treatment with free drug at 6.0 mg kg-1 day-1 led to no significant difference in lymphocytes percent during the whole experiment while the treatment with drug in solution at 10.0 mg kg-1 day-1 caused exclusively a significant decrease after 10 days. On the other hand, after 5 days of treatment with tacrolimus-loaded lipid-core nanocapsules at both doses of 6.0 and 10 mg kg-1 day-1 had caused significant decreases in lymphocyte count (%); and the pharmacodynamic effect continued until the end of the experiment. In a comparative analysis only those groups treated with the formulations at the same dose (6.0 mg kg-1 day-1), the animals treated with the tacrolimus solution showed different percent reduction in lymphocyte between oral and intraperitoneal routes whereas the animals treated with the lipid core nanocapsules coated with polysorbate 80 showed equivalent pharmacodynamic effect among the administration routes evaluated. The influence of particle coatings (cationic and nonionic) after oral administration of tacrolimus was also investigated using the same animal model. For this, lipid-core nanocapsules stabilized with polysorbate 80-lecithin uncoated (anionic) or coated with chitosan were developed. The formulations were administered at the dose of 6.0 mg kg-1 day-1 and the results showed higher reduction in lymphocytes count percent for the formulation of cationic surface, which caused immunosuppressive effect on the fifth day while uncoated formulation showed the immunosuppressive effect only on the tenth day. The animals treated with the drug dispersion containing chitosan showed no reduction in lymphocytes count (%) during the experiment. Moreover, the formulation of lipid-core nanocapsules with cationic surface was the unique able to prevent alterations in serum levels of glucose, creatinine and alkaline phosphatase. This set of studies showed that the lipid-core nanocapsules are a promising technology strategy aiming at increasing of the pharmacological efficacy and reduction of adverse effects of tacrolimus.

A Ciclosporina A (CsA) faz parte de um grupo de oligopeptidios cíclicos e hidrofóbicos, produzida naturalmente por fungos. Este composto além de ser um potente imunossupressor pode também apresentar uma série de outros efeitos fisiológicos como atividade antiinflamatória e antialérgica, ou mesmo efeitos anti fúngicos e antiparasitários. Partimos de uma genoteca genômica de L. (L.) major cepa Friedlin A1 (LmFA1) construída no cosmídio cLHYG, que teve o seu DNA transfectado em promastigotas para em seguida as células serem submetidas aos experimentos de superexpressão gênica em presença de concentrações crescentes de CsA. Foram selecionados dois loci capazes de conferir resistência a CsA. Um desses loci (contendo cerca de 30 - 40 kb) foi mapeado e caracterizado após análises do perfil de digestão com diferentes enzimas de restrição, e da transfecção de algumas deleções em células LmFA1, que após amplificação gênica, foram submetidas a testes funcionais em presença de CsA. Apesar de valores baixos dos índices de resistência obtidos com os testes funcionais, foi possível identificar nesse locus um gene que após seqüenciamento parcial de nucleotídeos e análises comparativas no banco genômico de leishmânia, revelou a presença de uma fase aberta de leitura contendo 1 844 aminoácidos que codifica para uma proteína de membrana pertencente a família das transportadoras ABC e que parece estar relacionada com a resistência a CsA. Essa proteína, denominada LmABC-CR1, possui alta identidade com uma transportadora ABC de L. (L.) tropica (95,5%), e baixa identidade (27,2%) com uma outra transportadora ABC de LmFA1 isolada por nosso grupo e relacionada com a resistência a Pentamidiana (PRP1). A análise molecular dos DNAs das espécies, L. (L.) amazonensis, L. (V.) braziliensis, L. (L.), chagasi e L. (L.) major demonstrou um relativo polimorfismo do gene LmABC-CR1 nestas espécies. O papel dessa nova proteína na resistência a CsA frente a diferentes espécies de leishmânia deverá ser melhor estudado / Cyclosporin A (CsA) is a cyclic hydrophobic oligopeptide naturally produced by fungus. Besides this drug is usually known as a potent immunosupressor, it also presents a couple of other physiologic activities as anti-inflammatory, anti-allergic, or even acting as fungicidal and anti-parasitic. Starting from an L. (L.) major Friedlin A1 (LmFA1) genomic library constructed into the cLHYG shuttle vector, DNA was transfected on promastigotes, and cells submitted to over expression in the presence of increasing concentrations of CsA. Two loci were selected capable to render cells CsA resistance after transfection.One of those loci (containing about 30 - 40 kb) was mapped after analyses of the restriction enzymes pattern, and characterized by transfection of its deletions in LmFA1 cells, which after gene amplification, were submitted to functional tests in the presence of CsA. In spite of low of resistance indexes values after functional tests, it was possible to identify a gene that after partial nucleotides sequencing and comparison with leishmania genomic bank data indicated the presence of an open reading containing 1 844 amino acids codifying a membrane protein from the ABC transporter family that seems to be related with CsA resistance (LmABC-CR1). LmABC-CR1 presents high identity (95,5%) with a L. (L.) tropica ABC transporter protein, and low identity (27,2%) with another LmFA1 ABC transporter (PRP1) isolated by us, and related with Pentamidine resistance. Southern blot analysis with L. (L.) amazonensis, L. (V.) braziliensis, L. (L.), chagasi and L. (L.) major genomic DNA shown a relative polymorphism of LmABC-CR1 gene in this species. The role of this new protein on the CsA resistance in leishmania species should be further studied

Níveis sangüíneos de ciclosporina A (CSA) que minimizam a rejeição celular aguda (RCA) no transplante renal com o menor efeito tóxico vêm sendo o alvo de recentes pesquisas. A escolha de terapia imunossupressora com várias drogas permite o uso de doses mais baixas e com menores efeitos colaterais. Níveis de CSA necessários para evitar RCA podem variar com diferentes esquemas terapêuticos. Este estudo prospectivo realizado em um único centro avaliou a eficácia e segurança de dois diferentes níveis sangüíneos de CSA através da área sob a curva de doze horas (AUC 0-12). Cinqüenta e oito receptores de transplante renal foram randomizados para dois grupos, 25 para o grupo AUC0-12 alta (9000-11000 ng.h/mL) e 33 para o grupo AUC0-12 baixa (5000-7000 ng.h/mL). Após a introdução da CSA, a AUC foi avaliada nos dias 4, 7, 14, 21, 28, 42, 56, 70, 84 e 90. Os grupos foram comparáveis em idade, sexo, cor, tipo de doador, uso de indução e outras drogas imunossupressoras. Não houve diferença estatística na incidência de RCA. Foi realizada análise dos pacientes que apresentaram RCA em comparação com os pacientes livres de RCA. A análise de regressão logística mostrou que é necessária uma AUC 0-12 >- 9500 ng.h/mL com especificidade de 84% e sensibilidade de 76%, AUC 0-4 4000 ng.h/mL com especificidade de 91% e sensibilidade de 84% e C2 (concentração sangüínea na segunda hora pós- 6 dose) com especificidade de 92% e sensibilidade de 84% >- 1450 ng/ml, para predizer ausência de RCA. Quando utilizada terapia de indução, níveis mais baixos de AUC0-12, AUC0-4 e C2 (8160 3636 ng.h/ml, 3146 +- 262 ng.h/ml, 1043 +- 151 ng/mL, respectivamente) foram necessários para evitar RCA, em relação aos pacientes que não rejeitaram e não receberam indução (11072 +- 3809 ng.h/ml, 5403 +- 1782 ng.h/ml e 1816 +- 151ng/mL, respectivamente). Esses dados confirmam a necessidade de altos níves de CSA, na ausencia de indução para prevenção de RCA nos três primeiros meses pós-transplante renal e, o emprego de indução permite que níveis sangüíneos mais baixos de CSA sejam empregados com o intuito de prevenir RCA nos primeiros 90 dias após transplante renal / Multiple-drug therapy allows the use of lower doses with fewer side effects. Cyclosporin A (CSA) levels necessary to avoid rejection may vary with different drug combinations. To address this issue, fifty-eight kidney transplant recipients were randomized into two groups: 25 patients to the twelve-hour area under the curve (AUC0-12) high arm (9000-11000 ng.h/mL) and 33 to the AUC0-12 low arm (5000-7000 ng.h/mL). After CSA introduction, AUC0-12 was measured at days 4, 7, 14, 21, 28, 42, 56, 70, 84, and 90. The two groups were comparable regarding age, gender, race, donor type, induction therapy and other immunosuppressive drugs. There was no significant difference in the rate of acute cellular rejection episodes between the two groups. A retrospective analysis was carried out comparing rejectors to non-rejectors, related to induction therapy status. Logistic regression analysis revealed that an AUC0-12 >- 9000 ng.h/mL or AUC0-4 >-4000ng.h/mL or two-hour post-dose cyclosporin level (C2) of >- 1450 ng/mL predicted a rejection-free course. Lower levels of C2 and AUC 0-4 (1043 +-151 ng/mL and 3146 +- 262ng/mL, respectively) were required in non-rejecting patients when induction therapy was used

Submitted by Geandra Rodrigues (geandrar@gmail.com) on 2018-10-11T13:25:57Z No. of bitstreams: 1 flavialiciarodriguesmagacho.pdf: 2211542 bytes, checksum: 17ff2c88b41d6fd8f0a559f9d79f8d7e (MD5) / Approved for entry into archive by Adriana Oliveira (adriana.oliveira@ufjf.edu.br) on 2018-10-16T13:58:49Z (GMT) No. of bitstreams: 1 flavialiciarodriguesmagacho.pdf: 2211542 bytes, checksum: 17ff2c88b41d6fd8f0a559f9d79f8d7e (MD5) / Made available in DSpace on 2018-10-16T13:58:49Z (GMT). No. of bitstreams: 1 flavialiciarodriguesmagacho.pdf: 2211542 bytes, checksum: 17ff2c88b41d6fd8f0a559f9d79f8d7e (MD5) Previous issue date: 2018-07-12 / CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / Introdução: a doença renal crônica destaca-se por afetar a vida de milhares de brasileiros e onerar os cofres públicos. Na fase terminal da doença, a sobrevivência do paciente é condicionada à realização de um tipo de terapia renal substitutiva. A literatura tem demonstrado ser o transplante renal a alternativa custo-efetiva dentre as terapias renais substitutivas, pois permite a reintegração do paciente às suas atividades cotidianas, aumentando a expectativa e qualidade de vida. Um fator que tem contribuído para o sucesso dos transplantes renais é o avanço tecnológico dos imunossupressores. Recomenda-se para o tratamento de manutenção dos transplantes renais a administração de esquemas tríplices de medicamentos, compostos por um esteroide mais dois medicamentos de classes farmacológicas distintas (inibidores da calcineurina ou antimetabólitos ou inibidores da rapamicina). Objetivo: avaliar o custo-efetividade da administração de tacrolimo com micofenolato de sódio e Prednisona (Grupo 1= 93 pacientes) comparado com a associação de tacrolimo com everolimo e Prednisona (Grupo 2= 91 pacientes), no tratamento de manutenção pós-transplante renal, em uma Unidade de Prática Integrada do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora, Minas Gerais. Material e métodos: para a análise farmacoeconômica dos esquemas imunossupressores foi utilizado o modelo estático, do tipo Árvore de Decisão. O modelo foi desenvolvido no software Treeage Suite 2011 e acompanhou uma coorte de pós-transplantados renais, estimando os benefícios clínicos em termos de sobrevida e incidência de eventos adversos (rejeição, doença/infecção por citomegalovírus, perda do enxerto e morte), bem como os custos associados aos regimes imunossupressores, na perspectiva do Sistema Único de Saúde. Resultados: a supremacia do everolimo em relação ao micofenolato de sódio se fez presente principalmente nos eventos relacionados à incidência de pacientes que apresentaram infecção ou doença decorrente por citomegalovírus (4,4% com everolimo versus 20,4% com micofenolato de sódio, p = 0,001). Na análise considerando sobrevida como desfecho, o Grupo 2 não pode ser considerado custo-efetivo quando comparado ao uso de Grupo 1, pois a razão de custo-efetividade incremental foi cerca de R$229.876,30, excedendo o limiar de custo-efetividade recomendado pela Organização Mundial da Saúde, três vezes o produto interno bruto brasileiro. Já na análise que diz respeito à incidência de eventos adversos, a razão de custo-efetividade incremental foi cerca de R$52.760,52, portanto, o Grupo 2 foi considerado custo-efetivo em relação ao Grupo 1. Conclusão: o regime imunossupressor contendo ácido micofenólico é ainda considerado o padrão-ouro para o tratamento de manutenção do transplante renal, no entanto, está associado a muitos efeitos adversos para os transplantados. Esse estudo desmistifica tal regime, à medida que o regime imunossupressor contendo everolimo apresentou-se custo-efetivo em relação ao micofenolato na análise feita a partir da incidência de efeitos adversos, bem como na redução significativa de eventos relacionados ao citomegalovírus, o qual é responsável pela maior causa de morbimortalidade em transplantados. / Introduction: chronic kidney disease stands out as affecting the lives of thousands of Brazilians and burdening the public coffers. In the terminal phase of the disease, the survival of the patient is conditioned to a type of substitutive renal therapy. The literature has demonstrated that kidney transplantation is the cost-effective alternative among the substitutive renal therapies, since it allows reintegration of the patient into their daily activities, increasing the expectation and quality of life. One factor that has contributed to the success of kidney transplantation is the technological advancement of immunosuppressants. The administration of three-drug regimens consisting of a steroid plus two drugs of different pharmacological classes (calcineurin inhibitors or antimetabolites or inhibitors of rapamycin) is recommended for the maintenance treatment of kidney transplantation. Aim: to evaluate the cost-effectiveness of administration of tacrolimus with mycophenolate sodium and prednisone (Group 1 = 93 patients) compared to the combination of tacrolimus with everolimus and Prednisone (Group 2 = 91 patients) in post-transplant renal maintenance, in an Integrated Practice Unit of the Santa Casa de Misericórdia Hospital of Juiz de Fora, Minas Gerais. Material and methods: for the pharmacoeconomic analysis of the immunosuppressive regimens, the static model, of the decision tree type, was used. The model was developed in the Treeage Suite 2011 software and followed a cohort of renal transplant recipients, estimating the clinical benefits in terms of survival and incidence of adverse events (rejection, cytomegalovirus disease / infection, graft loss and death), as well as the costs associated with immunosuppressive regimens, from the Unified Health System perspective. Results: the efficacy of everolimo in relation to mycophenolate sodium was mainly present in the events related to the incidence of patients who presented infection or disease due to cymegalovirus (4.4% with everolimo versus 20.4% with mycophenolate sodium, p = 0.001). In the analysis considering survival as an outcome, Group 2 can not be considered cost-effective when compared to Group 1 use, as the incremental Cost-Effectiveness Ratio was around R$229,876.30, exceeding the cost thresholdeffectiveness recommended by the World Health Organization, three times the Brazilian GDP. In the analysis related to the incidence of adverse events, the ICR was around R$52,760.52, therefore, Group 2 was considered cost-effective in relation to Group 1. Conclusion: the immunosuppressive regimen containing mycophenolic acid is still considered the gold standard for the maintenance treatment of kidney transplantation, however, is associated with many adverse effects for transplant recipients. This study demystifies this regimen, as the immunosuppressive regimen containing everolimo was cost-effective in relation to mycophenolate in the analysis made from the incidence of adverse effects, as well as in the significant reduction of events related to citamegalovirus, which is responsible the greatest cause of morbidity and mortality in transplant patients.

Este trabalho centrou-se no desenvolvimento de nanocápsulas de núcleo lipídico contendo tacrolimus com revestimentos não iônico de polissorbato 80, aniônico de lecitina e catiônico de quitosana para posterior avaliação in vivo das atividades antiedematogênica e imunossupressora das formulações. As suspensões foram preparadas pelo método de deposição interfacial do polímero pré-formado utilizando a poli(ɛ-caprolactona) como polímero biodegradável. Para obtenção das nanocápsulas de núcleo lipídico de superfície catiônica, a lecitina foi adicionada à fase orgânica das suspensões e o revestimento procedeu-se por meio da incubação das partículas em solução aquosa de quitosana. De forma geral, todas as formulações apresentaram distribuição monomodal de partículas apenas na faixa nanométrica e baixa polidispersão. Os valores de potencial zeta obtidos para as formulações não iônicas e aniônicas foram negativos, enquanto que para as formulações catiônicas foram positivos. O teor de fármaco foi próximo ao teórico (0,6 ou 0,8 mg/mL) com alta eficiência de encapsulação (> 99%) e os estudos de liberação in vitro mostraram perfis de liberação sustentada do tacrolimus com mecanismo de transporte anômalo para todas as formulações. Além disso, as suspensões apresentaram estabilidade física adequada por meio de análises de retroespalhamento de luz e partículas de formato esferoide por microscopia eletrônica de transmissão. No modelo de artrite reumatóide induzida por adjuvante completo de Freund, o tacrolimus encapsulado em nanocápsulas de núcleo lipídico revestidas com polissorbato 80 mostrou atividade antiedematogênica superior ao fármaco em solução na dose de 2,0 mg/kg/dia, após administração intraperitoneal das formulações em ratos Wistar. Para avaliar o potencial de nanocápsulas de núcleo lipídico em aumentar a eficácia imunossupressora do tacrolimus pela via oral, realizou-se um estudo com camundongos CF1, o qual foi conduzido em duas etapas. Primeiramente, buscando avaliar o efeito da nanoencapsulação independente da barreira gastrointestinal, o fármaco em solução ou nanoencapsulado foi administrado pela via intraperitoneal nas doses de 4,0 e 6,0 mg/kg/dia, durante 10 dias. Nos tempos 0, 5 e 10 dias, amostras de sangue foram coletadas para posterior contagem do número percentual de linfócitos. Os resultados mostraram que o tacrolimus nanoencapsulado provocou maior redução linfocitária na dose de 4,0 mg/kg/dia em relação ao fármaco livre, enquanto que na dose de 6,0 mg/kg/dia, o efeito farmacodinâmico foi similar para o tacrolimus em solução ou nanoencapsulado. Continuando o estudo, as formulações foram administradas nas doses de 6,0 e 10,0 mg/kg/dia pela via oral e os resultados mostraram que o fármaco em solução na dose de 6,0 mg/kg/dia não apresentou efeito sobre o número percentual de linfócitos durante todo o experimento, enquanto que na dose de 10,0 mg/kg/dia, o efeito da solução foi observado somente no último dia de tratamento. Quando o fármaco foi nanoencapsulado, a redução linfocitária foi significativa nas duas doses testadas (6,0 e 10,0 mg/kg/dia), a qual se iniciou no quinto dia e manteve-se até o final do experimento. Em uma análise comparativa, somente dos grupos tratados com as formulações na mesma dose (6,0 mg/Kg/dia), pelas diferentes vias de administração, observou-se que os animais tratados com o fármaco livre apresentaram diferença na redução linfocitária entre as vias oral e intraperitoneal, enquanto que os animais tratados com as nanocápsulas núcleo lipídico revestidas com polissorbato 80 apresentaram equivalência farmacodinâmica entre as vias de administração avaliadas. Nesse mesmo estudo, constatou-se que as nanocápsulas na dose de 6,0 mg/kg/dia evitaram o aumento das concentrações séricas de glicose após administração oral das formulações. Prosseguindo com o mesmo modelo animal e buscando estudar a influência do tipo de revestimento das partículas (não iônico e catiônico) após administração oral do tacrolimus, foram desenvolvidas nanocápsulas de núcleo lipídico estabilizadas com lecitina e polissorbato 80 revestidas ou não com quitosana. As formulações foram administradas na dose de 6,0 mg/kg/dia e os resultados mostraram maior redução do número percentual de linfócitos para os animais tratados com a formulação de superfície catiônica, a qual provocou efeito imunossupressor já no quinto dia de tratamento enquanto que a formulação aniônica mostrou efeito somente no décimo dia. Os animais tratados com a dispersão do fármaco que continha quitosana não apresentaram redução do número de linfócitos durante o experimento. Além disso, a formulação catiônica foi a única capaz de evitar alterações nas concentrações séricas de glicose, creatinina e fosfatase alcalina dos animais. O conjunto destes estudos demonstra que as nanocápsulas de núcleo lipídico apresentam-se como uma estratégia tecnológica promissora, visando o aumento da eficácia farmacológica e redução de efeitos adversos do tacrolimus. / This work was based on the development of tacrolimus-loaded lipid-core nanocapsules employing the nonionic polysorbate 80, anionic lecithin and cationic chitosan coatings aiming the in vivo evaluation of antiedematogenic and immunosuppressive activities. The suspensions were prepared by interfacial deposition of preformed polymer using the poly(ɛ-caprolactone) as biodegradable polymer. In order to obtain the lipid-core nanocapsules with cationic surface, lecithin was added to the organic phase of the suspensions and the coating proceeded through the incubation of the particles in aqueous solutions of chitosan. In general, all formulations showed unimodal size distributions only at nanoscale and low polydispersity. The zeta potential values obtained for the nonionic and anionic formulations were negative whereas for the cationic formulations were positive. The drug contents were close to the theoretical values (0.6 or 0.8 mg mL-1) with high encapsulation efficiency (> 99%). The colloidal suspensions presented appropriate physical stability by light backscattered analysis and spheroid shaped particles by transmission electron microscopy. Moreover, drug release studies using the dialysis bag method showed sustained release profiles of tacrolimus with anomalous transport mechanism for all formulations. In the Freund's complete adjuvant–induced arthritis model, the tacrolimus-loaded lipid-core nanocapsules coated with polysorbate 80 showed higher antiedematogenic activity compared to the drug in solution after intraperitoneal administration of 2.0 mg kg-1 day-1 in Wistar rats. Proceeding the work, a study using CF1 mice was conducted to evaluate the potential of lipid-core nanocapsules in increasing the immunosuppressive efficacy of tacrolimus. The first evaluation was carried out to determine the influence of encapsulation of tacrolimus on the pharmacodynamic effect of the drug, independently of the oral absorption barrier. In this case, the tacrolimus-loaded lipid-core nanocapsules were compared to the drug in solution after intraperitoneal administration at 4.0 and 6.0 mg kg-1 day-1. Blood samples were collected at times 0, 5 and 10 days for subsequent determination of lymphocytes count percent. The results showed that drug nanoencapsulation caused greater reduction lymphocyte count (%) at the dose of 4.0 mg kg-1 day-1 compared to tacrolimus free, whereas at the dose of 6.0 mg kg-1 day-1, the pharmacodynamic effect was similar for drug encapsulated or nonencapsulated. Continuing the study, the formulations were administered by oral route at 6.0 and 10.0 mg kg-1 day-1. The results showed that the treatment with free drug at 6.0 mg kg-1 day-1 led to no significant difference in lymphocytes percent during the whole experiment while the treatment with drug in solution at 10.0 mg kg-1 day-1 caused exclusively a significant decrease after 10 days. On the other hand, after 5 days of treatment with tacrolimus-loaded lipid-core nanocapsules at both doses of 6.0 and 10 mg kg-1 day-1 had caused significant decreases in lymphocyte count (%); and the pharmacodynamic effect continued until the end of the experiment. In a comparative analysis only those groups treated with the formulations at the same dose (6.0 mg kg-1 day-1), the animals treated with the tacrolimus solution showed different percent reduction in lymphocyte between oral and intraperitoneal routes whereas the animals treated with the lipid core nanocapsules coated with polysorbate 80 showed equivalent pharmacodynamic effect among the administration routes evaluated. The influence of particle coatings (cationic and nonionic) after oral administration of tacrolimus was also investigated using the same animal model. For this, lipid-core nanocapsules stabilized with polysorbate 80-lecithin uncoated (anionic) or coated with chitosan were developed. The formulations were administered at the dose of 6.0 mg kg-1 day-1 and the results showed higher reduction in lymphocytes count percent for the formulation of cationic surface, which caused immunosuppressive effect on the fifth day while uncoated formulation showed the immunosuppressive effect only on the tenth day. The animals treated with the drug dispersion containing chitosan showed no reduction in lymphocytes count (%) during the experiment. Moreover, the formulation of lipid-core nanocapsules with cationic surface was the unique able to prevent alterations in serum levels of glucose, creatinine and alkaline phosphatase. This set of studies showed that the lipid-core nanocapsules are a promising technology strategy aiming at increasing of the pharmacological efficacy and reduction of adverse effects of tacrolimus.