Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Nutrição, Florianópolis, 2016. / Made available in DSpace on 2017-01-03T03:13:46Z (GMT). No. of bitstreams: 1 343107.pdf: 2279998 bytes, checksum: 26b3b7ec748a3bb8a8ecbc7b612fa68c (MD5) Previous issue date: 2016 / Introdução: A desnutrição é um dos distúrbios nutricionais mais prevalentes nos pacientes em hemodiálise (HD) e está associada com aumento da morbidade e mortalidade, redução da função física e piora da qualidade de vida. Na ausência de uma técnica padrão-ouro para avaliar o estado nutricional, tem-se buscado identificar parâmetros capazes de diagnosticar a desnutrição com acurácia nestes pacientes. Objetivos: Verificar a acurácia diagnóstica dos parâmetros da impedância bioelétrica (BIA) na avaliação da desnutrição de pacientes em hemodiálise (HD), estabelecer pontos de corte para os parâmetros da BIA, avaliar sua correlação com outros indicadores nutricionais e avaliar a prevalência de desnutrição pela análise vetorial da impedância bioelétrica (BIVA). Métodos: Estudo de validação de teste diagnóstico, de caráter longitudinal. Todas as medidas de avaliação do estado nutricional foram realizadas no momento inicial do estudo, ou seja, na primeira avaliação de cada paciente, após a sessão de HD. Esta avaliação foi realizada por meio de diferentes indicadores: BIA, índice de massa corporal (IMC), porcentagem de massa de gordura (% MG), circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB), força do aperto da mão (FAM), albumina sérica, avaliação subjetiva global (ASG), escore de desnutrição-inflamação (malnutrition inflammation score - MIS) e rastreamento de risco nutricional 2002 (nutritional risk screening 2002 - NRS 2002). Os dados dos parâmetros da BIA (resistência/altura- R/H; reatância/altura-Xc/H e impedância/altura- Z/H) foram utilizados apenas uma vez. As avaliações com os três indicadores considerados padrão de referência (ASG, MIS e NRS 2002) foram realizadas na avaliação inicial e posteriormente, uma vez ao ano, sendo assim foram realizadas pelo menos duas avaliações de cada padrão de referência durante o período de acompanhamento no estudo (2011-2013) e foram classificados como desnutridos aqueles que apresentaram pelo menos duas avaliações consecutivas como desnutridos. A acurácia dos parâmetros da BIA (R/H, Xc/H, Z/H) e os pontos de corte para desnutrição foram investigados por meio das curvas ROC. Quando os valores das áreas abaixo da curva (area under the curve-AUC) são maiores ou iguais a 0,90 é considerada uma alta acurácia, entre 0,70 e 0,89 moderada, de 0,50 a 0,69 baixa, e menor que 0,50 acurácia incerta. A partir dos pontos de corte estabelecidos para desnutrição pelos parâmetros da BIA foi realizada a análise de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) na amostra total e por sexo. Foi verificada correlação dos parâmetros da BIA (R/H, Xc/H, Z/H) com outros indicadores nutricionais de importância clínica como ângulo de fase (AF), IMC, % MG, CB, CMB, FAM, albumina sérica, ASG, MIS e NRS 2002 por Correlação de Pearson ou Spearman. Foi considerada correlação fraca quando o valor foi de 0 a 0,29, moderada de 0,30 a 0,69 e forte de 0,70 a 1,0. Foi avaliada a prevalência de desnutrição pela BIVA. Foi considerado significativo P < 0,05. Resultados: Foram avaliados 101 pacientes (60 homens), média de 53,5±15,7 anos e tempo de HD de 3 meses a 40 anos (mediana 40 meses). Quase um terço dos pacientes (n=28; 28 %) tinha idade superior a 65 anos. Foi observada correlação positiva fraca dos parâmetros R/H e Z/H com a ASG e o NRS 2002 e correlação negativa fraca com a CB, enquanto que para o IMC, a CMB e a FAM a correlação foi negativa moderada. O parâmetro Xc/H apresentou correlação positiva fraca com a % MG e positiva forte com o AF. Pela BIVA foi diagnosticado 71,6 % (n=43) de desnutrição nos homens e 51,2 % (n=21) nas mulheres. A R/H apresentou acurácia baixa e moderada nos homens (ASG= 0,66; MIS= 0,64; NRS 2002= 0,75) e baixa nas mulheres (ASG= 0,66; MIS= 0,57; NRS 2002= 0,64). A Z/H apresentou acurácia baixa e moderada nos homens (ASG= 0,66; MIS= 0,64; NRS 2002= 0,75) e baixa nas mulheres (ASG= 0,66; MIS= 0,57; NRS 2002= 0,64). A acurácia da Xc/H para o diagnóstico de desnutrição foi incerta (< 0,50). Utilizando a ASG como padrão de referência foram obtidos os melhores pontos de corte da R/H e Z/H, com a escolha dos valores que maximizaram a sensibilidade e a especificidade simultaneamente. Os pontos de corte foram: R/H = 330,05 ohms/m para os homens e = 420,92 ohms/m para as mulheres; Z/H = 332,71 ohms/m para os homens e = 423,19 ohms/m para as mulheres. Por meio dos parâmetros da BIA, tendo como base os pacientes desnutridos pelos dois pontos de corte (R/H e Z/H), a prevalência de desnutrição foi: 65 % na amostra total, 57 % nos homens de e 54% nas mulheres. Nos homens os valores de sensibilidade oscilaram de 73 % a 89 %, especificidade de 49 % a 50 %, VPP de 24 % a 32 %, e VPN de 84 % a 96 %. Nas mulheres os valores de sensibilidade oscilaram de 58 % a 80 %, especificidade de 48 % a 55 %, VPP de 23 % a 36 % e VPN de 74 % a 89 %. Conclusão: Os parâmetros da BIA apresentaram acurácia baixa e moderada nos homens e baixa nas mulheres, e correlação com a maioria dos parâmetros nutricionais. Foi encontrada maior sensibilidade do que especificidade para acurácia diagnóstica da desnutrição pelos parâmetros R/H e Z/H. A definição de pontos de corte para a avaliação da desnutrição de pacientes em HD pode ser útil para a prática diária, tornando a avaliação nutricional pela BIA mais rápida e simples.<br> / Abstract : Background: Malnutrition is one of the most prevalent nutritional disorders in hemodialysis (HD) patients and it is associated with increased morbidity and mortality, reduced physical function and decreased quality of life. In the absence of a gold standard technique for assessing nutritional status, researchers have attempted to improve the identification of malnutrition. Objectives: To verify the diagnostic accuracy of the bioelectrical impedance analysis (BIA) parameters, to establish cutoff points for the BIA parameters in the assessment of malnutrition in HD patients, to investigate correlations between BIA results and those of other nutritional indicators and to determine the prevalence of malnutrition using bioelectrical impedance vector analysis (BIVA). Methods: Validation study of diagnostic tests for HD patients. The evaluation of nutritional status was performed at the start of the study, during the initial assessment of each patient after the HD session, using several different indicators: BIA, body mass index (BMI), fat mass percentage (% FM), mid-arm circumference (MAC), mid-arm muscle circumference (MAMC), hand grip strength (HGS), serum albumin, subjective global assessment (SGA), malnutrition-inflammation score (MIS) and nutritional risk screening 2002 (NRS 2002). Data relating to the BIA parameters (resistance/height - R/H, reactance/height- Xc/H, impedance/height- Z/H) were used only once. Assessments based on these three indicators, considering the reference standards (ASG, MIS and NRS 2002), were performed at baseline and then once a year. Thus, at least two assessments for each reference standard were performed during the monitoring period (2011-2013) and those who were assessed as malnourished on at least two consecutive occasions were classified as malnourished. The accuracy of the BIA parameters (R/H, Xc/H, Z/H) was evaluated and the cutoff points for malnutrition were determined based on the ROC (receiver operating characteristic) curves. The accuracy was considered to be high for area under the curve (AUC) values of =0.90, moderate for 0.70-0.89 and low for 0.50-0.69, while 0.50 represented uncertainty. Based on the established cutoff points the sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) of the BIA parameters were determined for the diagnosis of malnutrition in the total sample and by gender. Correlations between the BIA parameters (R/H, Xc/H, Z/H) and other nutritional parameters of clinical importance, such as the phase angle (PA), BMI, % FM, MAC, MAMC, HGS, serum albumin, SGA, MIS and NRS 2002, were verified considering the Pearson and Spearman correlation. Correlations of 0-0.29 were considered to be weak, 0.30-0.69 moderate and 0.70-1.0 strong. The prevalence of malnutrition according to the BIVA was evaluated, considering P < 0.05 as significant. Results: A total of 101 patients on hemodialysis (60 men) were evaluated, with an average age of 53.5 ± 15.7 years and HD durations of 3 months to 40 years (median 40 months). Nearly a third of the patients (n = 28; 28%) were over 65 years old. The R/H and Z/H values showed a weak positive correlation with SGA and NRS 2002, a weak negative correlation with CB, and a moderately negative correlation with BMI, MAMC and HGS. The Xc/H values showed a weak positive correlation with % FM and strong positive correlation with PA. According to the BIVA results, 71.6% (n = 43) of the men and 51.2% (n = 21) of the women were diagnosed as suffering from malnutrition. The parameter R/H showed low and moderate accuracy for men (SGA= 0.66; MIS= 0.64; NRS 2002= 0.75) and low accuracy for women (SGA= 0.66; MIS= 0.57; NRS 2002= 0.64). The parameter Z/H showed low and moderate accuracy for men (SGA= 0.66; MIS= 0.64; NRS 2002= 0.75) and low accuracy for women (SGA= 0.66; MIS= 0.57; NRS 2002= 0.64). The accuracy of Xc/H for the diagnosis of malnutrition was uncertain (< 0.50). Using ASG as a reference standard the best cutoff points for the R/H and Z/H were obtained, with values that maximized the sensitivity and specificity simultaneously being selected. The cutoff points were: R/H = 330.05 ohms/m for men and = 420.92 ohms/m for women; Z/H = 332.71 ohms/m for men and = 423.19 ohms/m for women. The prevalence of malnutrition according to the cutoff points for R/H and Z/H was 65 % in the total sample, 57 % in men and 54 % in women. The results obtained for men were sensitivity 73-89 %, specificity 49-50%, PPV 24-32 % and VPN 84-96 %. The corresponding values for women were sensitivity 58-80 %, specificity 48-55 %, PPV 23-36 % and NPV 74-89 %. Conclusions: The BIA parameters showed low and moderate accuracy for men and low accuracy for women, and the results were correlated with those obtained for most of the nutritional parameters. The sensitivity was greater than the specificity for the R/H and Z/H parameters in the assessment of malnutrition in HD patients. The establishment of cutoff points for the assessment of malnutrition in HD patients may be useful for clinical practice, making the nutritional assessment by BIA faster and easier.

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2017. / Submitted by Fernanda Percia França (fernandafranca@bce.unb.br) on 2017-03-10T15:10:06Z No. of bitstreams: 1 2017_AlessandraRodriguesSilva_Parcial.pdf: 358353 bytes, checksum: 002a0190d50a73b32404b7a1197b851b (MD5) / Approved for entry into archive by Raquel Viana(raquelviana@bce.unb.br) on 2017-04-06T21:18:30Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_AlessandraRodriguesSilva_Parcial.pdf: 358353 bytes, checksum: 002a0190d50a73b32404b7a1197b851b (MD5) / Made available in DSpace on 2017-04-06T21:18:30Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_AlessandraRodriguesSilva_Parcial.pdf: 358353 bytes, checksum: 002a0190d50a73b32404b7a1197b851b (MD5) / O bloqueio do sistema renina-angiotensina (SRA) vem sendo amplamente utilizado para tratamento da insuficiência cardíaca (Insf.C.), melhorando significativamente a morbi-mortalidade desses pacientes. Essa inibição pode ser feita com inibidores da enzima conversora de angiotensina I (iECA), bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA) ou inibidor direto da renina (IDR). A associação dos inibidores do SRA com intuito de bloquear o SRA mais efetivamente no tratamento da Insf.C. ainda é matéria controversa, já que efeitos adversos, como a piora da função renal são frequentes. Por essa razão, investigou-se, através da metodologia da revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECR), os efeitos do uso do bloqueio duplo do SRA, BRA combinado a iECA ou alisquireno combinado à BRA ou iECA, em pacientes com Insf.C. portadores de disfunção renal. Foi realizada busca nos seguintes bancos de dados bibliográficos: Biblioteca Cochrane CENTRAL, EMBASE, LILACS (Literatura Latino Americana em Ciências da Saúde), PubMed e Web of Science. Registos de ensaios clínicos: ICTRP (WHO International Clinical Trials Registry Platform) e NCT (Clinicaltrials.gov). Literatura cinzenta: Google Scholar, OpenGrey. Outros: Pesquisa manual de bibliografias de estudos incluídos. Foram coletadas 4.608 referências não duplicadas, destas, apenas três ECR foram selecionados para metanálise, totalizando 13.680 pacientes. Os desfechos analisados foram morte, morte cardiovascular (CV) e hospitalização por Insf.C., piora aguda da função renal, taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), eventos adversos (piora da função renal, hipotensão e hipercalemia). A metanálise para a morte mostrou que o grupo submetido ao bloqueio duplo apresentou um hazard ratio (HR) 0,92 (0,84-1,01), porém sem significância estatística (p 0,07). Por outro lado, a metanálise demonstrou que o bloqueio duplo do SRA diminuiu significativamente a morte CV e hospitalização por Insf.C. em 11% (HR 0,89 – 0,83-0,99; p 0,0006), sem diferença entre os pacientes com e sem disfunção renal, com estudos homogêneos (I²-33%). Além disso, quando comparados com a monoterapia, os pacientes que utilizaram o bloqueio duplo apresentaram um aumento de 29% no risco para piora da função renal, 35% para hipercalemia e 28% para hipotensão. A análise da descontinuação do tratamento por efeito adverso demonstrou que a combinação terapêutica levou 3,59% dos pacientes (vs. 2,34% em monoterapia) a descontinuar por piora da função renal, 3,37% (vs.1,72% em monoterapia) por hipercalemia e, 2,56% (vs. 1,58% em monoterapia) por hipotensão. Há poucos ECR sobre o assunto, não sendo possível analisar os dados referentes à proteinúria e TFGe ≥60 mL/min/1,73m² devido a ausência de dados. A metanálise demonstrou que o bloqueio duplo do SRA diminui o risco de morte CV e hospitalização por Insf.C.. Como os eventos adversos são monitoráveis por exames de rotina e, a grande maioria dos pacientes não descontinuou o tratamento, a recomendação para uso do bloqueio duplo não deve ser formalmente contraindicada, devendo-se levar em consideração a relação de custo-benefício individual de cada paciente para sua utilização. / Renin-angiotensin system (RAS) blockade has been widely used in heart failure (HF) treatment since it significantly improves the morbidity and mortality of these patients. Inhibition of RAS may be obtained by the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi), angiotensin II receptor blocker (ARB) or direct renin inhibitors (DRI). To effectively block RAS more efficiently in the treatment of patients with HF, it has been proposing the combination of two of these three classes of inhibitors. However, the use of double blockers RAS inhibitors in patients with HF is still controversial, since adverse effects such as worsening renal function are frequent. Therefore, it is critical to investigate the consequences of the use of double blocker RAS inhibitors, BRA combined with an ACEi or aliskiren in combination with BRA or an ACEi, in patients with HF that also display renal dysfunction, using the systematic review methodology. The search was performed in bibliography database: the Cochrane Library CENTRAL, EMBASE, LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde), PubMed and Web of Science. Clinical trial registries: clinical trials: ICTRP (WHO International Clinical Trials Registry Platform) and NCT (Clinicaltrials.gov), Grey literature: Google Scholar, OpenGrey. Others: Handsearching of bibliographies from included studies. Of 4,608 nonduplicate records screened, three randomized trials were included for meta-analysis, totaling 13,680 patients. The outcomes analyzed were death, cardiovascular (CV) death or hospitalization, early worse renal function, estimated glomerular filtration rate (eGFR), adverse events (renal impairment, hypotension, and hyperkalemia). The meta-analysis for death showed that the patients submitted to double blocker RAS inhibitors displayed an HR of 0.92 (0.84-1.01), although this difference was not statistically significant (p 0.07). On the other hand, meta-analysis demonstrated that patients in use of double blockers RAS inhibitors showed a significantly reduced 11% of CV death or HF hospitalization (HR 0.89-0.83-0.99, p 0.0006) without difference between the groups of patients with and without renal dysfunction and homogeneous studies (I²-33%). Besides, when compared to patients treated with monotherapy, patients who used double-blockers exhibited a 29% increase in risk for renal impairment, 35% increase for hyperkalemia, and 28% increase for hypotension. The rate of discontinuation of treatment by adverse side-effect was higher in the combination therapy. Discontinuing due to renal impairment occurred in 3.59% (vs. 2.34% in monotherapy) discontinuing due to hyperkalemia was 3.37% (vs. 1.72% in monotherapy) and, was 2.56% (vs. 1.58% monotherapy) for hypotension. There are few ECRs on the subject. It was not possible to analyze data regarding proteinuria and eGFR ≥60 mL/min/1.73m² due to lack of data. This meta-analysis demonstrated that dual blockade of RAS reduces the risk of CV death and HF hospitalization. Since adverse events are monitored by daily basis exams, and a large majority of patients did not discontinue treatment, the recommendation for the use of dual blockade inhibition of RAS should not be categorically contraindicated. It is recommended to evaluate the relationship of the cost-benefit ratio of each patient.

Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia, Programa de Pós-graduação em Ciências e Tecnologias em Saúde, 2014. / Submitted by Guimaraes Jacqueline (jacqueline.guimaraes@bce.unb.br) on 2015-06-09T12:49:09Z No. of bitstreams: 1 2014_PriscillaFlaviade Melo.pdf: 1658637 bytes, checksum: 49e98976cb5d381b33f91afda8fab0b2 (MD5) / Approved for entry into archive by Guimaraes Jacqueline(jacqueline.guimaraes@bce.unb.br) on 2015-06-09T12:53:39Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2014_PriscillaFlaviade Melo.pdf: 1658637 bytes, checksum: 49e98976cb5d381b33f91afda8fab0b2 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-06-09T12:53:40Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2014_PriscillaFlaviade Melo.pdf: 1658637 bytes, checksum: 49e98976cb5d381b33f91afda8fab0b2 (MD5) / Introdução: A insuficiência cardíaca (IC) é o desfecho clinico mais comum para as doenças cardíacas. A IC é uma condição crônica caracterizada por uma combinação complexa de alterações patofisiológicas centrais e periféricas. A disfunção endotelial e rigidez arterial na IC ocorrem devido à hiperestimulação simpática e alterações neuro-humorais causadas pelo baixo débito cardíaco. Entretanto, o grau de acometimento vascular está relacionado à etiologia da IC. O presente estudo tem como objetivo avaliar os ajustes vasculares funcionais pós-teste ergométrico em pacientes com IC chagásico e isquêmico Método: Foram analisados trinta e um indivíduos do gênero masculino com IC Chagásica (11), IC isquêmica (10) e indivíduos saudáveis (10). A avaliação dos ajustes vasculares foi realizada por meio de exame de tonometria de aplanação arterial (TA) e índice de incremento (IAx) antes e após teste ergométrico máximo. Resultados: Os indivíduos com IC Chagásica apresentam valores iniciais de pressão central sistólica (PCS) menor quando comparados aos controles saudáveis (88 ± 10.10 e 108 ±13.97 mmHg p<0,05) assim como valores de pressão sistólica periférica(PSp) (98 ± 14,2 e 122 ± 13,1mmHg p<0,05) e na pressão diastólica periférica(PDp) (52 ± 7,6 e72 ± 12,7mmHg p<0,05). Dentre as variáveis avaliadas após teste de esforço observamos menores valores de frequência cardíaca (FC) nos indivíduos com IC Chagásica e isquêmica em relação aos saudáveis (64 ± 9,6; 68 ± 10,3 e 84 ± 13,3mmHg p <0.05) menor PSP nos chagásicos em relação aos saudáveis (99 ± 10,5 e 120 ± 14,8 mmHg p <0.05) e menor PDp e PC nos chagásicos em relação aos isquêmicos e saudáveis (53 ± 5,6; 69 ± 9,3 e 77 ± 11,3mmHg p <0,05) e(87 ± 12,1; 108 ± 15,5 e107 ± 15,1 p <0.05). Após o exercício verificamos ainda aumento do IAX no grupo IC isquêmica o que não ocorreu com indivíduos com IC chagásicos e saudáveis (93 ± 10,6; 74 ± 16,2 e 68 ± 12,9 mmHg p <0,05). Conclusão: Pacientes com insuficiência cardíaca de origem chagásica apresentaram menor resposta hiper-reativa das pressões central e periférica sugerindo um maior comprometimento hemodinâmico. Já os de origem isquêmica apresentam aumento da rigidez arterial. _____________________________________________________________________________ ABSTRACT / Background: Heart failure (HF) is the most common clinical outcome for heart disease. HF is a chronic condition characterized by a complex combination of peripheral and central pathophysiological changes. The reduction in cardiac output in this condition causes endothelial dysfunction and arterial stiffness in response to changes in sympathetic overstimulation and neurohumoral adjustments to low cardiac output. However it is believed that the etiology of HF may influence the degree of vascular involvement and consequently the ability to exercise. The present study aims to evaluate the cardiovascular adjustments to exercise in front of patients with HF of different etiologies. Method: A male individuals with Chagas HF, ischemic compared to healthy subjects were analyzed thirty one. The assessment of vascular adjustments was performed by examination of arterial applanation tonometry (AT) and augmentation index (AIx) before and after maximal exercise testing. Results: Individuals with Chagas HF have lower initial values of central systolic pressure (CSP) when compared to healthy controls (88 ± 10:10 and 108 ± 13.97 mmHg) as well as peripheral systolic blood pressure (SBPp) (98 ± 14.2 and 122 ± 13,1mmHg) and the peripheral diastolic blood pressure (DBPp) (± 7.6 52 ± 12,7mmHg e72). After the stress test show lower increase in heart rate (HR) for HF in ischemic and Chagas compared to healthy subjects (64 ± 9.6, 68 ± 10.3 and 84 ± 13,3mmHg p <0.05). The SBPp is smaller in Chagas disease compared to healthy post-test (10.5 ± 99 and 120 ± 14.8 mmHg, p <0.05). To DBPp and SPC values for Chagas IC are lower when compared to ischemic and healthy (53 ± 5.6, 69 ± 9.3 and 77 ± 11,3mmHg p <0.05), and (87 ± 12.1, 108 ± 15 5 e107 ± 15.1 p <0.05). After exercise there was an increase in the HF group AIx ischemic unobserved chagasic and healthy IC (93 ± 10.6, 74 ± 16.2 and 68 ± 12.9 mmHg, p <0.05). Conclusion: Patients with HF of different etiologies has distinct vascular adjustments after maximal exercise testing. Patients with ischemic HF and HF Chagas have different characteristics and vascular responses to an acute bout of exercise.

A doença renal crônica é acompanhada por um complexo de patologias que podem estar associadas à hiperprodução de radicais livres. Este estudo teve como objetivo avaliar o efeito da suplementação de ferro utilizado no tratamento da anemia renal sobre marcadores periféricos de estresse oxidativo de pacientes renais crônicos que realizam hemodiálise. Em adição, avaliar o efeito do uso da vitamina E, como antioxidante no estresse oxidativo desses pacientes. No plasma, avaliaram-se os níveis de carbonilas, nitritos e nitratos, e nos eritrócitos, lipoperoxidação por quimiluminescência (QL) e atividade das enzimas antioxidantes, superóxido dismutase (SOD), catalase(CAT) e glutationa peroxidase(GPx). Foram conduzidas avaliações em cinco sessões de hemodiálise (HD). Na primeira sessão, avaliaram-se os efeitos da HD, e o paciente não recebeu nenhum tipo de intervenção com ferro ou vitamina E. Na sessão subseqüente, foram avaliados os efeitos do ferro, e os pacientes receberam uma dose de sacarato de hidróxido de ferro III (100mg). Nas demais avaliações, foram observados os efeitos da vitamina E (400mg e 800mg), associados aos do ferro. Os dados obtidos neste trabalho mostram que uma sessão de HD não modifica os níveis de dano oxidativo a lipídios (17144±772cps/mg Hb) e proteínas (11,6±0,66 nmol/mg prot). A atividade da CAT (7,30±0,77 Pmoles/mg prot) e a atividade da GPx (4,8±0,42) não apresentaram variação significativa por até 48h após sessão de HD. A SOD apresentou um aumento significativo imediatamente após HD (Pré HD 2,1±0,44; Pós HD 4,4±0,46 U/mg prot) (p<0,0001) e estes valores retornavam aos observados antes da HD na avaliação realizada 48h após o procedimento (2,9±0,26 U/mg prot). Os níveis de nitratos não apresentaram variação significativa até 48h após HD(1,39±0,26μM), já os níveis de nitritos apresentaram aumento significativo imediatamente após HD (pré HD 0,072±0,02; Pós HD 0,172±0,04 μM)(p=0,0033), retornando aos valores iniciais na avaliação realizada 48h após HD(0,059±0,008μM). A suplementação com 100 mg de hidróxido de ferro III não modificou os níveis de dano oxidativo a lipídios e proteínas observados nesses pacientes. A vitamina E, administrada por via oral, é uma opção eficaz na redução do estresse oxidativo dos pacientes em hemodiálise. Independente da dose utilizada, a vitamina E reduziu significativamente os níveis de oxidação de lipídios (Pré HD Controle 17144±772; Pré HD VitE dose única 800mg 10997±679; Pré HD VitE 400mg/dia 12936±1008; Pré HDVit E 800mg/dia 8239±275 cps/mg Hb)(p<0,0001) e proteínas (Pré HD Controle 11,58±0,66; Pré HD VitE dose única 800mg 10,33±0,68; Pré HD VitE 400mg/dia 10,11±0,50; Pré HD VitE 800mg/dia 5,74±0,41 nmol/mg prot)(p<0,0001), sendo o uso contínuo de 800 mg/dia, por trinta dias, mais efetivo. Portanto, a adição da vitamina E, devido a sua capacidade antioxidante, foi eficiente na redução do dano oxidativo nos doentes renais crônicos em fase final da doença. / Chronic renal failure is accompanied by a complex of pathologies which may be associated to hyperproduction of free radicals. This study aimed to evaluate de effect of iron supplementation used to treat renal anemia on peripherical oxidative stress markers in chronic renal failure patients under hemodialysis. In addition, it also aimed to evaluate the effect of vitamin E as an antioxidant in the oxidative stress of these patients. In the plasma, the levels of carbonyls, nitrite and nitrate were evaluated, and in the erythrocytes, lipoperoxidation for cheminulescence (QL) and antioxidant enzyme activivites, superoxide dismutase (SOD), catalase (CAT) and glutathione peroxidase (GPx). Evaluations were carried out on five hemodialysis sessions (HD). The first session evaluated the effects of HD and the patient did not receive any iron or vitamin E intervention. The subsequent session evaluated the effect of iron and the patients received an iron hydroxide saccharate III dosis (100mg). The effects of vitamin E (400mg and 800mg), associated with iron, were evaluated in the following sessions. Data obtained in this research work show that a single HD session does not modify the levels of oxidative damage to lipids (17144±772cps/mg Hb) and proteins (11.6±0.66 nmol/mg prot). CAT activity (7.30±0.77 Pmoles/mg prot) and GPx activity (4.8±0.42) did not show any significant variation until 48h after the HD session. SOD showed a significant increase immediately after HD (Pre HD 2.1±0.44; Pos HD 4.4±0.46 U/mg prot)(p<0,0001) and these values returned to those obtained before HD in the evaluation performed 48h after the procedure (2.9±0.26 U/mg prot) . Nitrate levels did not show any significant variation until 48h after HD (1.39±0.26μM), but nitrite levels showed a significant increase immediately after HD (pre HD 0.072±0.02; pos HD 0.172±0.04μM) (p=0,0033), returning to initial values when evaluated 48h after HD (0.059±0.008μM). Supplementation with 100mg iron hydroxide III did not modify the levels of oxidative damage to lipids and proteins in the patients. Vitamin E orally administered is an efficient option to reduce oxidative stress in patients under HD. Independently of the dosis used, vitamin E significantly reduced lipids oxidative levels (pre HD Control 17144±772; Pre HD VitE single dosis 800mg 10997±679; Pre HD VitE 400mg/day 12936±1008; Pre HD VitE 800mg/day 8239±275 cps/mg Hb)(p<0.0001) and proteins (pre HD Control 11.58±0.66; Pre HD VitE single dosis 800mg 10.33±0.68; Pre HD VitE 400mg/day 10.11±0.50; Pre HD VitE 800mg/day 5.74±0.41 nmol/mg prot)(p<0.0001), the use of 800mg/day continuously for a thirty-day period being more effective. Thus, the addition of vitamin E, due to its antioxidant capacity, was efficient to reduce oxidative stress in end-stage renal disease patients.

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As anormalidades hemostáticas são comumente encontradas em pacientes com doença renal. Ambos, sangramento e estados pró-trombóticos, podem ser observados em pacientes com doença renal crônica (DRC). O principal papel das plaquetas é assegurar a hemostasia primária, a manutenção da integridade do vaso e cessar o sangramento após uma injúria. As plaquetas também estão envolvidas na trombose arterial aguda, na inflamação, na aterosclerose, e na angiogênese. Quando as plaquetas são ativadas elas se aderem à matrix endotelial onde ocorre a ativação e a liberação de agonistas secundários tais como o ATP, ADP, tromboxano A2, serotonina e outras substâncias biologicamente ativas. O ADP possui um papel crucial na ativação plaquetária, atuando em receptores P2. Está liberação pode ser responsável pela ativação, recrutamento e indução da agregação adicional de plaquetas no microambiente de lesão no vaso. Assim, o metabolismo do ADP no sangue é um importante mecanismo de regulação da função plaquetária. A NTPDase (ecto-CD39) hidrolisa o ATP e ADP extracelulares formando monofosfato de adenosina (AMP), que é subseqüentemente convertido para adenosina pela ação da enzima 5’- nucleotidase (CD73). O objetivo deste estudo foi explorar a relação entre a disfunção plaquetária na uremia com as anormalidades hemostáticas e a severidade na doença renal em pacientes com insuficiência renal crônica sob tratamento conservador ND (pacientes que não realizam hemodiálise) e HD (pacientes que realizam hemodiálise) comparando com indivíduos normais de mesma faixa etária. Os resultados demonstraram um aumento na atividade da NTPDase em plaquetas de pacientes HD (52,88%) com o substrato ATP. A hidrólise do ADP apresentou-se diminuída (33,68% e 39,75%) em HD e ND pacientes, respectivamente. Além disso, a atividade da 5’-nucleotidase mostrou-se elevada em HD (160%) e ND (81,49%) quando comparado com o grupo controle. Correlações significativas foram encontradas entre a hidrólise do ATP, ADP e AMP e os níveis plasmáticos de creatinina e uréia. Foram realizadas comparações entre o tempo de hemodiálise a que os pacientes estavam submetido e a alterações na hidrólise dos nucleotídeos ATP, ADP e AMP. Encontrou-se aumento na atividade da NTPDase com substrato ATP, diminuição com o substrato ADP e aumento da atividade da 5´-nucleotídase entre 49 e 72 meses em paciente HD. Os resultados sugeriram que as alterações na hidrólise dos nucleotídeos em plaquetas podem contribuir para anormalidades hemostáticas em pacientes com DRC, podendo realçar o risco de complicações tromboembólicas e aterosclerose acelerada em pacientes com DRC. Podemos inferir que tanto a uremia como a hemodiálise têm influência nas desordens hemostáticas apresentadas nesses pacientes, e descritas nesse trabalho. Os conhecimentos sobre estresse oxidativo e seu papel como importante cofator contribuindo para disfunção endotelial, inflamação, aterosclerose e glomeruloesclerose têm substancialmente aumentado nos últimos anos. A doença cardiovascular (DCV) é a maior causa de morte em pacientes com insuficiência renal, sendo que cerca de 50% de todas as mortes em pacientes com terapia substitutiva e que receberam transplante renal estão relacionadas a DCV. A mortalidade por DCV em pacientes com insuficiência renal é aproximadamente 9% por ano, o que chega a ser 30 vezes maior do que da população em geral. O estresse oxidativo é definido como um desequilíbrio entre a formação de espécies reativas de oxigênio (ROS) e os mecanismos de defesa antioxidante. Nos últimos anos, foi estudado o efeito biológico das ROS, e, em estudos clínicos e experimentais recentes, foram notados sinais de estresse oxidativo em pacientes renais. No entanto, a influência da uremia e do procedimento de hemodiálise não foi elucidada. Nesse estudo, avaliou-se a influência da uremia e da hemodiálise sobre o estresse oxidativo e a atividade da enzima delta aminolevulinato deidratase (δ- ALA-D) em pacientes com DRC em HD e ND comparando com o grupo controle. Observou-se um aumento na peroxidação lipídica em soro de pacientes HD e ND. O nível de TBARS em hemácias foi elevado somente em pacientes HD. A atividade da catalase mostrou-se aumentada (83,56% e 61,23%) em pacientes HD e ND, respectivamente. Neste estudo, demonstrou-se a inibição da atividade da δ- ALA-D em pacientes HD e ND quando comparado ao grupo controle. Observouse, uma correlação positiva entre δ-ALA-D e δ-ALA-D/DTT com a quantidade de hemoglobina (r= 0.55, r= 0.42), respectivamente, e também observou-se uma correlação entre δ-ALA-D e δ-ALA-D/DTT e o nível de TBARS em eritrócitos (r= - 0.54, r= -0.51), respectivamente. Além disso, uma correlação negativa foi encontrada entre δ-ALA-D ou δ-ALA-D/DTT e a atividade da enzima CAT (r= - 0.63, r= -0.5), respectivamente. Nesse trabalho, demonstrou-se que a uréia pode ser o principal fator na geração de estresse oxidativo em pacientes com DRC. Além disso, a inibição da atividade d-ALA-D foi positivamente correlacionada com níveis de hemoglobina, demonstrando o papel fundamental da enzima d-ALA-D na biossíntese do heme e no desenvolvimento de anemia em pacientes com CRF. Estudos descreveram que o acúmulo de d-ALA pode levar ao aumento do estresse oxidativo, e a diminuição da eficiência nos mecanismos de defesa celular contra as espécies reativas de oxigênio pode levar a peroxidação lipídica e também a inibição da atividade da d- ALA-D, com concomitante alteração na síntese do heme, formando assim um ciclo de destruição. Esse estudo demonstrou várias alterações em pacientes com insuficiência renal crônica, sendo que muitas delas ajudam a explicar a tendência a desenvolver doença cardiovascular precoce nesses pacientes. / Hemostatic abnormalities are commonly found in patients with renal failure. Both a bleeding diathesis and the uremic prothrombotic state may be caused by renal disease. The main role of blood platelets is to ensure primary hemostasis, which is the maintenance of vessel integrity and cessation of bleeding upon injury. While playing a major part in acute arterial thrombosis, platelets are also involved in inflammation, atherosclerosis, and angiogenesis. When platelets are undergo activation first adhere to the subendothelial matrix where they become activated and release secondary agonists such as ATP, ADP, thromboxane A2, serotonin and several other biologically active substances. ADP and ATP play a crucial role in platelet activation, acting through P2 receptors. This release may be responsible for the activation, recruitment, and induction of aggregation of additional platelets in the microenvironment. Thus, the metabolism of ADP in the blood is important for the regulation of platelet functions. NTPDase (ecto-CD39) is that hydrolyzes extracellular adenosine tri- and diphosphate (ATP, ADP) to adenosine monophosphate (AMP), which is subsequently converted into adenosine by 5’- nucleotidase (CD73). The objectives of this study were to explore the relations between platelet dysfunction in uremia with hemostatic abnormalities and the severity of kidney disease in patients with CRF under conservative treatment (nondialysed - ND) and hemodialysis (HD) treatment companing to heathy subjects with the same age. The activities of the enzymes NTPDase and 5´-nucleotidase were analyzed in platelets from patients with chronic renal failure (CRF), both undergoing hemodialysis treatment (HD) and not undergoing hemodialysis (ND), as well as from a control group. The results showed an increase in platelet NTPDase activity in CRF patients on HD treatment (52.88%) with ATP as substrate. ADP hydrolysis was decreased (33.68% and 39.75%) in HD and ND patients, respectively. In addition, 5’-nucleotidase activity was elevated in the HD (160%) and ND (81.49%) groups when compared to the control group. Significant correlation was found among ATP, ADP and AMP hydrolysis and plasma creatinine and urea levels. Patients were compared statistically according the time of hemodialysis treatment. We found enhanced NTPDase with ATP substrate and decrease with ADP substrate, and increase in 5’-nucleotidase activity between 49 and 72 months on HD patients. Our results suggest the existence of alterations in nucleotide hydrolysis in platelets, which might contribute to abnormal homeostasis in renal failure patients, thus and the enhanced risk of thromboembolic complication and accelerated atherosclerosis in patients with renal failure. Our knowledge about stimuli and sources of oxidative stress, and about its role as an important cofactor contributing to endothelial dysfunction, inflammation, atherosclerosis and glomerulosclerosis has substantially increase over the last years. Cardiovascular disease (CVD) is the major cause of death in patients with renal insufficiency, accounting for 50% of all deaths in renal replacement therapy patients and in recipients of renal transplants. Mortality from CVD in patients with renal insufficiency is approximately 9% per year, which is about 30 times the risk in the general population. Oxidative stress defines an imbalance between formation of reactive oxygen species (ROS) and antioxidative defense mechanisms. In view of the profound biological effects of ROS, in recent years numerous clinical and experimental studies focused on detection of signs of oxidative stress in renal patients. However, the influence of uremia and the hemodialysis procedure, respectively, has not been elucidated. Oxidative stress has been implicated in long-term complications including anemia, amyloidosis, accelerated atherosclerosis, and malnutrition. In this study, we studied the influence of uremia and hemodialysis on oxidative stress and δ-aminolevulinic acid dehydratase (δ-ALA-D) activity in patients with CRF on HD treatment, in patients ND and in a control group. An increased lipid peroxidation was observed in the serum of HD and ND patients, as measured by TBARS serum levels. However, erythrocytic TBARS was only elevated in HD patients. The activity of catalase was increased (83.56%, 61.23%) in HD and ND groups, respectively. This study also showed an inhibition Blood δ--ALA-D activity of HD and ND patients was significantly lower when compared with the control group. A positive correlation was also observed between δ-ALA-D or δ-ALA-D/DTT with hemoglobin (r=0.55, r=0.42), respectively, and a negative correlated were observed between δ-ALA-D or δ-ALA-D/DTT with TBARS level in erythrocytes (r= - 0.54, r=-0.51), respectively. Furthermore, a negative correlation was found between δ-ALA-D or δ-ALA-D/DTT and CAT activity (r= -0.63, r= -0.5), respectively. In this study, it was shown that uremia itself could be the principal factor in generating oxidative stress in CRF patients. Furthermore, the inhibition of d-ALA-D activity was positively correlated with hemoglobin levels, showing the fundamental role of this enzyme in heme biosynthesis and the development of anemia in patients with CRF. Studies reported that the accumulation of d-ALA may lead to increased oxidative stress. In addition an existence of a decreased efficiency in the mechanisms of cellular defense against reactive oxygen species can lead to lipid peroxidation and inhibition of the activity of d-ALA-D with concomitant change in the synthesis of heme, thus forming a cycle of destruction. This study showed several changes in patients with chronic renal failure, which may to explain the tendency to develop cardiovascular disease in these patients early.

O transplante ortotópico de fígado (TOF) é o tratamento de escolha para pacientes com doença hepática terminal. Entretanto, o benefício desse procedimento, em termos de sobrevida, é incerto, especialmente em longo prazo. Estudos recentes sugerem que, enquanto existe claro benefício na sobrevida para indivíduos com doença hepática mais avançada, para aqueles com doença menos significativa, o risco de óbito pode ser maior com o transplante do que permanecer em lista de espera. O objetivo deste trabalho é comparar a sobrevida em transplantados e listados a fim de definir o benefício atribuído ao TOF, especialmente considerando-se a gravidade da doença hepática. Neste estudo, foram incluídos pacientes com doença hepática crônica terminal listados para transplante hepático no estado do Rio Grande do Sul, Brasil, entre janeiro de 2001 e dezembro de 2005. Os pacientes foram seguidos até junho de 2006. Dos 1130 pacientes listados, 520 foram transplantados. Os critérios para alocação de órgãos neste período foram exclusivamente o tempo de espera em lista e o grupo sanguíneo. O escore MELD foi utilizado como marcador da gravidade da doença hepática. Foram observados 290 óbitos por 1000 pacientes/ano entre pacientes listados e 119 óbitos por 1000 pacientes/ano entre os pacientes transplantados. As estimativas de sobrevida de Kaplan-Meier demonstraram cruzamento da sobrevida de listados e transplantados, confirmando a inadequação dos métodos tradicionais de análise de sobrevida. Já através do modelo Gama Generalizado, as funções de sobrevida e risco (hazards) puderam ser adequadamente estimadas. Foram definidos parâmetros de localização, formato e escala específicos para listados e transplantados, permitindo funções de risco distintas para cada grupo. O escore MELD foi incluído como variável explanatória para o parâmetro de localização, sendo significativamente associado ao tempo de sobrevida tanto em listados (redução de 11% na mediana para cada aumento de um ponto no escore MELD) quanto em transplantados (redução de 12% na mediana). Através da utilização dos parâmetros do modelo Gama Generalizado, foram calculadas razões de risco em função do tempo de seguimento com intervalos de confianca estimados pelo método Delta. Foi observado um aumento imediato na razão de risco pós-TOF quando comparado à permanência em lista de espera, com razão de risco (RR) de 7,12 e intervalo de confiança com 95% de significância (IC 95%) de 3,52-14,39 para indivíduos com escore MELD de 15, a média desta população. A RR decresceu exponencialmente até cruzar a igualdade (RR igual a um) em aproximadamente três meses. Funções de sobrevida em função do escore MELD foram também estimadas através dos mesmos parâmetros. A magnitude na diferença da sobrevida em um ano aumentou proporcionalmente ao aumento do escore MELD (MELD 10: 83% vs. 90%; MELD 15: 81% vs. 80%; MELD 20: 63% vs. 78%; MELD 25: 42% vs. 74%; MELD 30: 21% vs. 71%; listados vs. transplantados, respectivamente). O escore MELD, para o qual o transplante foi significativamente benéfico relativamente a permanecer em lista de espera, foi 23 em 6 meses, 17 em 12 meses, 15 em 24 meses e 12 em 60 meses de seguimento. No modelo multivariado, outras possíveis variáveis explanatórias foram incluídas para o parâmetro de localização. Nesta análise, a idade do receptor demonstrou-se significativamente associada com a sobrevida pós-TOF, com redução de 9% na mediana por cada ano adicional. Em conclusão, o transplante hepático aumenta a sobrevida em longo prazo de pacientes elegíveis, mesmo em pacientes com doença hepática menos avançada. Entretanto, os benefícios do transplante são mais marcantes e imediatos em pacientes com doença hepática mais avançada.

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Introdução. O papel da enfermeira na assistência à insuficiência cardíaca (IC) tem sido focado em intervenções terapêuticas e educativas. No entanto, o desempenho diagnóstico clínico de enfermeiras, em pacientes ambulatoriais com IC não está bem explorado. O NT-proBNP é um marcador cardíaco que reflete pressões de enchimento elevadas. O objetivo deste trabalho é comparar uma avaliação clínica sistemática para estimativa de congestão em pacientes com IC realizada por enfermeira, à realizada pelo médico e correlacioná-las a NT-ProBNP. Métodos. Estudo transversal contemporâneo. Pacientes ambulatoriais com IC submetidos a avaliação clínica sistemática para estimativa de congestão (escore clínico de congestão - ECC) por médico e enfermeira. NT-proBNP foi coletado simultaneamente às avaliações. Resultados. Realizou-se 89 avaliações em 63 pacientes com IC. A correlação dos ECC obtidos pela enfermeira com os obtidos pelo médico foi rs=0,86; P≤0,001. O nível plasmático de NT-proBNP foi de 1467,3 ± 1213,7 pg/mL. As correlações dos ECC da enfermeira e do médico com níveis de NT-proBNP foram respectivamente rs =0,45; P< 0,0001 e rs =0,51; P< 0,0001. Pacientes com ECC ≥ 3 apresentam níveis de NT-ProBNP significativamente mais elevados que aqueles com ECC < 3. Tanto pelo médico (1866 ± 1151 vs 757 ± 988 pg/mL; P < 0,0001), como pela enfermeira (1720 ± 1228 vs 821 ± 914 pg/mL; P < 0,0001). Conclusões. Os resultados sugerem que o enfermeiro, após treinamento específico, possui desempenho semelhante ao do médico em detectar estados congestivos de pacientes ambulatoriais com IC.