Tese (doutorado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia, Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciências e Tecnologias e Saúde, 2017. / Texto parcialmente liberado pelo autor. Conteúdo restrito: Capítulo 2. / Submitted by Raquel Almeida (raquel.df13@gmail.com) on 2018-01-05T16:32:06Z No. of bitstreams: 1 2017_AlexandraCorrêaGervazoniBalbuenadeLima_PARCIAL.pdf: 1365477 bytes, checksum: c95c215aea66765d0a072b9f13fc1c80 (MD5) / Approved for entry into archive by Raquel Viana (raquelviana@bce.unb.br) on 2018-03-15T18:33:51Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2017_AlexandraCorrêaGervazoniBalbuenadeLima_PARCIAL.pdf: 1365477 bytes, checksum: c95c215aea66765d0a072b9f13fc1c80 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-03-15T18:33:51Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2017_AlexandraCorrêaGervazoniBalbuenadeLima_PARCIAL.pdf: 1365477 bytes, checksum: c95c215aea66765d0a072b9f13fc1c80 (MD5) Previous issue date: 2018-03-15 / Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq); Fundação de Apoio à Pesquisa do Distrito Federal (FAP-DF). / Introdução: A pressão parcial do dióxido de carbono no final da expiração (PetCO2) avaliada durante o teste cardiopulmonar de exercício (PetCO2 TCPE) já esta estabelecida como um importante fator prognostico na insuficiência cardíaca (IC). A PetCO2 avaliada por meio da capnografia (PetCO2 CAP) em diferentes cenários clínicos (ex: Unidade de Terapia Intensiva, neurocirurgia, em atendimento pré-hospitalar, em reanimação cardiopulmonar) esta associada com alterações do débito cardíaco. Todavia, o comportamento da PetCO2 CAP na IC ainda nao foi descrito. Objetivos: Estudo 1) avaliar a confiabilidade e concordância da PetCO2 CAP na IC; Estudo 2) determinar o valor prognostico da PetCO2 CAP em IC para morte cardíaca ou transplante cardíaco no primeiro ano de seguimento. Métodos: Pacientes com IC realizaram medidas seriadas da PetCO2 CAP, seguidas por um TCPE sintoma limitado. Os pacientes foram acompanhados em relação a morte cardíaca e transplante dentro do período de 1 ano. Resultados: Foram incluídos na análise 158 pacientes com IC (idade media de 56.1 } 12.7 anos, 69% homens, 35% etiologia isquêmica, classificação funcional III da New York Heart Association de 64% [CF da NYHA], fracão de ejeção do ventrículo esquerdo [FEVE] de 37.8 } 14.9%, consumo de oxigênio no pico do exercício [VO2 pico] de 13.6 } 5.5 ml.kg-1.min-1, e inclinação da relação ventilação minuto e produção de dióxido de carbono [Slope VE/VCO2] de 35.9 } 12.3). A PetCO2 CAP apresentou uma excelente associação entre as medidas (r > 0.90; p < 0.0001), e elevada uniformidade (Intervalo de Confiança Intraclasse [ICC], 0.983; Intervalo de Confiança [IC] 95%, 0.991-0.995; p < 0.001). A PetCO2 CAP foi capaz de predizer 94% da PetCO2 TCPE repouso, apesar de uma correlação moderada entre as variáveis (r = 0.41; p < 0.0001). A PetCO2 CAP foi menor quanto pior a classe funcional da NYHA (p < 0.0001). Foram acompanhados 125 pacientes (16 eventos em 1 ano), que apresentaram a PetCO2 CAP reduzida (PetCO2 CAP, 29.4 } 6.9 mmHg; p = 0.05) em relação ao grupo sem eventos. O melhor ponto de corte da PetCO2 CAP para 14 morte cardíaca e transplante foi ≤38mmHg (Qui-Quadrado, 6.91; hazard ratio, 0.145; IC 95%, 0.019- 1.096; p = 0.03), com sensibilidade de 93% e especificidade de 67%, e valor preditivo negativo de 98%. Conclusões: A capnografia mostrou ser uma ferramenta estável para a medida da PetCO2 e capaz de discriminar pacientes com risco de eventos. / Introduction: End-tidal expiratory carbon dioxide pressure (EtCO2) assessed during the cardiopulmonary exercise testing (EtCO2 CPX) is already established as an important prognostic factor in heart failure (HF) patients. EtCO2 evaluated by capnography (EtCO2 CAP) is associated with changes in cardiac output and prognosis variable in different clinical settings (ex. Intensive Care Unit, neurosurgery, abdominal aortic aneurysm correction surgery, prehospital care, cardiopulmonary resuscitation). However, the behavior of EtCO2 CAP noninvasively measured has not yet been described in HF. Objectives: Study 1) evaluate the reliability and agreement of EtCO2 CAP in HF; Study 2) determine the prognostic value of EtCO2 CAP in HF for cardiovascular death and urgent cardiac transplantation in one-year follow-up. Methods: HF patients performed serial measurements of EtCO2 CAP, followed by a symptom-limited CPX. HF subjects were followed during one-year for cardiac death or cardiac transplantation. Results: One hundred and fifty-eight HF patients (mean age 56.1 } 12.7 years, 69% men, 35% ischemic etiology, 64% New York Heart Association functional class III [NYHA FC], 37.8 } 14.9% left ventricular ejection fraction [LVEF], 13.6 } 5.5 ml.kg-1.min-1 oxygen consumption at the peak of the exercise [VO2 peak], and 35.9 } 12.3 Slope of ratio of minute ventilation and carbon dioxide production [VE / VCO2 Slope]) were evaluated. The EtCO2 CAP presented an excellent association between the measures (r > 0.90; p < 0.0001) and higher reliability (intraclass confidence interval [ICC], 0.983; 95% confidence interval [CI], 0.991-0.995; p < 0.001). The EtCO2 CAP predicted 94% of resting EtCO2 CPX, although a moderate correlation between then (r = 0.41; p < 0.0001). EtCO2 CAP was lower as worst NYHA FC (p< 0.0001). One hundred and twenty-five patients were followed (16 events during one-year). The event-group presented reduced EtCO2 CAP (29.4 } 6.9mmHg; p = 0.05). The best threshold point of EtCO2 CAP was ≤38mmHg (X2 = 6.91; Hazard Ratio, 0.145; 95% CI 0.019-1.096; 16 p = 0.03), with 93% sensitivity, 67% specificity and 98% negative predictive value. Conclusions: Our study is pioneer in evaluating EtCO2 CAP non-invasively in HF patients. Noninvasive capnography was a stable tool for the measurement of EtCO2 and was capable of discriminating HF patients with one-year risk of cardiovascular death and transplantation.

Com o objetivo de avaliar o uso do soro anti-lonomia e estudar a prevalência de IRA e seus fatores de risco selecionou-se 134 pacientes com acidentes por lonomia que preenchessem os seguintes critérios: tempo de exposição a peçonha e o atendimento hospitalar maior ou igual a 10 horas e menor ou igual a 36 horas e tempo de coagulação incoagulável. Estes 134 pacientes foram então distribuídos em quatro grupos de tratamentos: Grupo SAL 38 (28,4%) Grupo SAL+EACA 18 (13,4%) Grupo EACA 19(14,2%) e o Grupo Não Tratado 59 (44,0%). Analisou-se as características da amostra quanto ao sexo, idade, estágio, ocorrência de IRA e óbitos. Quanto ao sexo a distribuição foi uniforme com predomínio de sexo masculino; a idade sem diferença estatística na amostra, mostrou uma população de adultos jovens, que se deve a maioria da população ser da zona rural e os homens se dedicarem à agricultura. Quanto ao estágio que traduz o envolvimento clínico, não se encontrou diferenças significativas entre os grupos de tratamento. A prevalência de IRA foi de 6%, também não havendo diferença significativa entre os diferentes grupos. Em relação ao número de óbitos, registrou-se dois óbitos, um no grupo EACA e um no grupo não tratado. As variáveis bioquímicas da coagulação sanguínea e da função renal, que reproduzem alterações no momento da admissão hospitalar, não evidenciaram qualquer diferença estatisticamente significativa entre os grupos de tratamento. Analisou-se a influência dos diversos tratamentos sobre os grupos estudados, utilizando-se o desfecho tempo de normalização da coagulação e o tempo de internação (em dias), onde observou-se que o grupo tratado com SAL isoladamente ou associado mostrou um período de tempo significativamente inferior para atingir os valores padrões da coagulação (0,5 dias ou 12 horas para o grupo SAL e SAL+EACA enquanto o grupo tratado com EACA e Não Tratado 2 dias ou 48 horas;P0,001) e também um tempo inferior no período de internação (3 dias para o grupo tratado com SAL e 3,5 dias para o grupo SAL+EACA enquanto o grupo tratado com EACA e Não Tratado 5 dias;P0,010). Os fatores de risco para o desenvolvimento de IRA foram: idade acima de 40 anos (RR=22,1 e P0,001) alterações hemorrágicas (RR= 7,34 P=0,023) estágio 2 (RR42,3 P0,001) e hematúria (RR=39,90 P0,001). Concluiu-se que o uso de SAL acelerou a normalização da coagulação e reduziu o período de hospitalização. A prevalência de IRA foi de 6% e os fatores de risco encontrados foram: idade acima de 40 anos, alterações hemorrágicas, estágio 2 e hematúria. / The purpose of the following study is to evaluate the use of antilonomic Serum and analyze the prevalence of ARF and its risk factors, when 134 patients were selected with envenoming by the contact with Ionomia caterpillars which included the following criteria: the time of contact and the time the patient was seen in hospital had to be larger or equal to ten hours and smaller or equal to 36 hours and the blood can not be coagulated. These 134 patients were then divided into four groups of treatment: Antilonomic serum Group 38 (28.4%), Antilonomic serum + EACA Group 18 (13.4%), EACA Group 19 (14.2%) and Untreated Group 59 (44.0%). The aspects of the sample were analyzed considering the sex, age, degree of envolvement, prevalence of ARF and death. Related to gender the distribution was the same, however, there was a predominance of male in the groups. The age did not show any statistical difference in the sample. It presented a young adult group, most of them coming from the country side and also are rural workers. Regarding to the degree of clinical envolvement, no difference was found among the treated groups. The ARF prevalence was 6% and no statistical difference was shown among the groups. Concerning to death numbers, two cases were found, one in EACA group, and one untreated group. The biochemistry variables of blood coagulation and of the kidney funtion, which reproduce alterations in the moment of hospital admission, kid not present any statistical significant difference among the groups. The influence of differents treatments among the studied groups were Analized, considering the time which was necessary to reach a normalization in the coagulation and the time thal patients stayed in hospital (in days), and it could be observed that the group treated with Antilonomic serum, only or associated, showed a relatively shorter period of time to reach the pattern values of coagulation (Antilonomic serum Group and Antilonomic serum + EACA Group 0.5 days or 12 hours and EACA group or entreated Group 2.0 days or 48 hours P0,001) and also a shorter period of time of hospital stayind (Antilonomic serum Group 3.0 days and Antilonomic serum + EACA Group 3.5 days and EACA Group and untreated 5.0 days P0,010). The risk factors to ARF development were: age over fourty years (RR=22,1 and P0,001), hemorrhagic disorders (RR=7,34 P=0,023) degree of clinical envolvement 2 (RR=42,3 P0,001) and hematuria (RR=39,90 P0,001). Considering all the study it was concluded that the use of SAL accelerated the normalization of coagulation and reduced the period in hospital. The prevalence of ARF was 6% and the risk factors were: age over 40 years, hemorrhagic disorders, degree of clinical envolvemente two and hematuria.

Introdução: A Insuficiência Renal Aguda é uma doença comum em pacientes criticamente enfermos (11-78%) e está associada a altas taxas de mortalidade (39- 71%). As taxas de recuperação da função renal chegam a 90-95%, mas em estudos de acompanhamento mais prolongado observou-se um aumento de 28 vezes no risco de desenvolver doença renal crônica estágios 4 e 5. Poucos estudos têm focado em uma perspectiva a longo prazo, além da recuperação da função renal, a qualidade de vida destes pacientes. Objetivos: Avaliar a sobrevida, a qualidade de vida e a dependência de diálise em pacientes criticamente enfermos com insuficiência renal aguda, ou insuficiência renal crônica agudizada, que realizaram tratamento dialítico em centro de terapia intensiva. Métodos: Estudo de coorte prospectivo na Centro de Tratamento Intensivo de um hospital universitário no sul do Brasil. Todos pacientes que necessitaram terapia renal substitutiva em um período de dois anos foram incluídos. Os sobreviventes foram seguidos, após alta hospitalar, por no mínimo 3 meses, mediana 256 dias. O questionário The Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) foi utilizado para avaliar a qualidade de vida junto com outro instrumento que avaliou dados sócio demográficos e outras questões sobre a situação de vida dos pacientes, entre elas a dependência de diálise crônica. Resultados: Em um total de 408 pacientes, 11 % necessitaram diálise. As taxas de mortalidade cumulativasno Centro de Tratamento Intensivo, hospitalar e após alta hospitalar foram, respectivamente, 70%, 74% e 80%. Sessenta e oito pacientes foram entrevistados 256,5 dias (mediana) após alta hospitalar, oito (11,8%) estavam em programa regular de diálise. Não houve associação entre muitos indicadores de severidade da doença crítica (escore APACHE II, uso de vasopressores, ventilação mecânica), creatinina, número de diálises e escores do SF-36. Melhores escores de qualidade de vida foram associados a condições prévias, como ser jovem e não ter doença renal crônica, condições relacionadas à severidade da doença crítica, como não ter tido sepse, curto tempo de permanência na UTI e hospitalar; e a condições do paciente após alta, como estar reinserido no trabalho formal. Conclusões: Doença renal crônica prévia foi fortemente associada com permanência em diálise após um episódio de IRA e com menor qualidade de vida após alta hospitalar. Severidade da doença crítica não teve impacto importante na qualidade de vida, exceto ter tido sepse. Sobreviventes mais jovens, que ficaram internados por um período mais curto e que foram aptos a retornar ao trabalho relataram melhor qualidade de vida. / Background: Acute kidney injury is a common disorder in critical ill patients (11- 78%) and is associated with an enhanced mortality (39-71%). The majority of patients (90-95%) return to normal kidney function after acute kidney injury in intensive care unit, but in long term studies was shown that patients who suffered dialysis-dependent AKI during their hospitalization had a 28-fold increased risk of developing stage 4 CKD or end-stage renal disease. Few studies are focusing in a long-term perspective such as quality of life and functional recovery. Objectives: To evaluate health related quality of life and chronic dialysis dependence of critical ill patients with acute kidney injury stage 3, or acute on chronic kidney disease that need dialysis treatment on intensive care unit. Methods: Prospective cohort study in an intensive care unit of a school hospital in southern Brazil. All patients requiring renal replacement therapy over a 2-year enrollment period were included. Survivors were followed for at least 3 months, median 256 days, after discharge. The Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) assessed quality of life together with patient status and dialysis dependence. Results: 408 patients (11 %) required dialysis. Intensive care unit, hospital and after-hospital cumulative fatality rates were 70%, 74% and 80% respectively. 68 patients were interviewed 256,5 days (median time) after hospital discharge, eight (11,8%) were in regular dialysis. There was no association between many indicators of severity of illness (APACHE II score, use of vasopressors, mechanical ventilation), creatinine, number of dialysis and SF- 36 scores. Better SF-36 scores were associated to previous conditions, as younger age and no chronic kidney disease; condition related to severity of acute illness as haven’t had sepsis, short length of stay in intensive care unit and hospital; and to conditions after discharge, as being working currently. Conclusions: Previous chronic kidney disease was strongly associated with permanence in dialysis after an episode of AKI stage 3 and with lower further quality of life. Severity of acute illness did not impact on quality of life. Younger survivors, that not had sepsis, with short hospital length of stay and able to back to their jobs after discharge have better quality of life.

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As medidas de qualidade de vida (QV) indicam o quanto a doença limita a capacidade de desempenhar um papel “normal”. Elas não substituem as medidas de resultados clínicos associados à doença, mas são complementares a elas. Inúmeros instrumentos têm sido utilizados para avaliar a QV em pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC), entre eles o Medical Outcome Study Short Form 36 – Item Health Survey (SF-36). Este trabalho tem como objetivo avaliar a percepção da QV de pacientes com IRC em tratamento hemodialítico através do SF-36 e sua relação com indicadores assistenciais – Kt/V, Hematócrito (Ht) e Albumina Sérica (As), e com o grau de morbidade, através do Índice de Severidade da Doença Renal (ISDR). Foram acompanhados 40 pacientes com IRC em hemodiálise há mais de três meses, durante 12 meses. Os pacientes foram avaliados em relação às características sócio-demográficas, etiologia da IRC, ISDR, indicadores assistenciais e percepção da QV no início e ao término do acompanhamento. A média de idade dos pacientes foi 50,5±17 anos, sendo que 37,5% apresentavam idade superior a 60 anos e 29% tinham Diabete Melito como causa da IRC. Durante o seguimento, seis (15%) pacientes foram a óbito e três (7,5%) foram submetidos a transplante renal. A média dos escores de ISDR dos sobreviventes foi menor que a dos que faleceram, assim como nos pacientes não diabéticos comparados aos diabéticos. A razão de chances de óbito para cada ponto do ISDR foi de 1,09 (IC 95% :1,02 – 1,18 - P = 0,0093) Os indicadores assistenciais não foram associados à mortalidade. Os homensapresentaram escores de QV maiores na maioria doscomponentesdo SF-36. Pacientes com mais de umano de tratamento tiveram melhores resultados em Estado Geral de Saúde (P=0,004), Aspectos Emocionais (P=0,033). Os pacientes com menor grau de escolaridade perceberam seu EstadoGeral de Saúde deforma mais positiva (P=0,048). Os pacientesque forama óbito e os diabéticos apresentaram uma percepção pior emrelação àCapacidade Funcional (P=0,05). Houve correlação de Capacidade Funcional com AS (r= 0,341, P<0,05) e com Ht (r= 0,317, P<0,05). O Kt/V não se relacionou com QV. O ISDR relacionou-se com Capacidade Funcional (r= -0,636, P<0,001), Aspectos Físicos (r= -0,467, P<0,005) e com Aspectos Emocionais (r= -0,352, P<0,05). A amostra estudada é constituída de um grande percentual de pacientes idosos, diabéticos e com escores elevados de ISDR. Os resultados referentes aos indicadores assistenciais não foram associados à mortalidade, possivelmente em função do tamanho da amostra. Tiveram melhores resultados em QV, os homens, os pacientes com baixa escolaridade, os com mais de um ano de tratamento e os não diabéticos. É importante considerar que há uma relação estreita entre QV e morbidade e mortalidade. Esta conexão parece óbvia porque muitos fatores, incluindo indicadores medidos na prática clínica, como Hematócrito e Albumina, influenciam esses parâmetros.

A síndrome HELLP ocorre em gestantes ou puérperas e é caracterizada pelo surgimento de hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia. Desenvolve-se em aproximadamente 10% das gestantes com pré-eclampsia, sendo mais freqüente entre a 22a e 36a semanas de gestação. Insuficiência renal aguda é uma complicação freqüente e grave nessas pacientes. O objetivo deste estudo foi avaliar, em pacientes com síndrome HELLP, a prevalência de insuficiência renal aguda e estudar fatores a ela associados. Foram estudadas 49 gestantes com síndrome HELLP, internadas no Hospital de Clínicas de Porto Alegre no período de janeiro de 1990 a fevereiro de 2000. A elevação da creatinina sérica acima de de 1,5 mg/dl foi o critério utilizado para definir insuficiência renal aguda. As pacientes foram divididas em dois grupos: Grupo 1-pacientes que apresentaram insuficiência renal aguda e Grupo 2-pacientes que não apresentaram alteração da função renal. O Grupo 1 foi constituído de 23 pacientes (46,9%), dos quais 13 pacientes (26,6%) recuperaram gradualmente a função renal e 10 pacientes (20,4%) necessitaram de tratamento dialítico. Dos pacientes submetidos à diálise, três pacientes recuperaram função renal e 3 permanecem em hemodiálise crônica (6,1%) por danos renais irreversíveis. Ocorreram 6 óbitos (12,2%): 5 (10,2%) deles nas pacientes do grupo que desenvolveu insuficiência renal. Concluímos que a insuficiência renal aguda e crônica foi uma complicação freqüente e grave da síndrome HELLP nas gestantes estudadas. As pacientes submetidas à diálise apresentaram maior morbimortalidade e pior prognóstico. Essa situação pode levar à insuficiência renal terminal com necessidade de diálise crônica indefinidamente, com graves repercussões clínicas, econômicas e sociais.

A osteodistrofia renal é uma complicação comum da insuficiência renal crônica. A biópsia óssea continua sendo o melhor método para o diagnóstico das doenças ósseas metabólicas. O objetivo deste estudo foi avaliar a utilidade da ultra-sonografia e da cintilografia com Tc-99m-sestamibi da paratireóide, como métodos diagnósticos não invasivos em pacientes com osteodistrofia renal em hemodiálise. Foram investigados 30 pacientes com insuficiência renal crônica, em tratamento com hemodiálise por no mínimo 6 meses, com sintomas e/ou com alterações bioquímicas sugestivas de doença óssea renal, sendo 19 mulheres e 11 homens, com média de idade de 43,9  9,17 anos. Quinze pacientes (50%) apresentaram diagnóstico de hiperparatireoidismo secundário, 5 (16,7%) de doença óssea mista, 3 (10%) de osteomalácia e 3 (10%) de doença óssea adinâmica. Glândulas aumentadas da paratireóide foram observadas em 12 (40%) pacientes na ultra-sonografia e em 15 (50%) na cintilografia com Tc-99m-sestamibi. O grupo de pacientes com glândulas aumentadas da paratireóide na ultra-sonografia, comparado com o grupo com glândulas não detectadas, apresentaram níveis séricos de PTHi aumentados (1536,6  881,8 x 811,7  705,5 pg/ml, p<0,05) e níveis séricos de albumina menores (3,690,24 x 4,030,44 g/dl, p<0,05). Todos os pacientes com níveis séricos de PTHi inferiores a 280 pg/ml apresentaram ecografias da paratireóide com resultados normais. Nove de 12 pacientes (83,3%), com ultra-sonografia com glândulas aumentadas da paratireóide, apresentavam níveis de PTHi superiores a 720 pg/ml. Ultra-sonografia mostrando glândulas aumentadas da paratireóide apresentou uma sensibilidade de 50%, uma especificidade de 66% e um valor preditivo positivo de 83% para o diagnóstico de doenças de alto remanejamento ósseo. Em relação aos resultados das cintilografias de paratireóide com Tc-99m-sestamibi, não houve diferenças nas médias dos níveis de PTHi entre os pacientes com ou sem glândulas aumentadas da paratireóide, assim como para os outros exames bioquímicos. Quando comparado aos níveis de PTHi, 2 pacientes apresentaram resultados positivos na cintilografia com PTHi inferior a 280 pg/ml e 8 (53,4%) acima de 720 pg/ml. Semelhante aos resultados das ultra-sonografias, a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo da cintilografia para o diagnóstico das doenças de alto remodelamento ósseo foram baixos, 50%, 33% e 71%, respectivamente. Podemos concluir que a ultra-sonografia e a cintilografia com Tc-99m-sestamibi da paratireóide não foram bons métodos para o diagnóstico de doenças ósseas com alto remodelamento, no entanto, a ultra-sonografia da paratireóide foi superior a cintilografia com Tc-99m-sestamibi na detecção de glândulas aumentadas, sugerindo ser um marcador mais útil de gravidade em pacientes sintomáticos com hiperparatireoidismo secundário severo.

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