Les médecins, et en particulier les médecins généralistes, sont confrontésquotidiennement à la difficulté de ne pas tout savoir. En médecine générale, l’étendue duchamp d’activité impose aux professionnels une maîtrise de plus en plus aiguë del’information, qui doit s’appuyer sur le développement d’une littératie numérique, c’està-dire la capacité d’utiliser et de comprendre les outils et médias numériques. Lesobjectifs de ce travail étaient d’identifier les obstacles à la recherche d’information chezles médecins généralistes et de développer et d’évaluer des outils susceptibles desurmonter ces difficultés.Pour cela, nous avons réalisé une étude qualitative auprès d’internes de médecinegénérale et de médecins généralistes français. Elle a permis de mettre en évidence denombreux obstacles à la recherche d’informations en santé en ligne. Ces obstaclesconcernent les professionnels et les outils, certains sont également d’ordre institutionnel.Parmi ces obstacles figure la langue anglaise, qui semble constituer un repoussoir pourles médecins installés mais également pour les médecins en formation. D’après lesdonnées que nous avons recueillies, ce frein concerne aussi bien l’information en ellemêmeque son support.Plusieurs des outils développés par l’équipe du Département d’Informatique etd’Information Médicales du CHU de Rouen ont vocation à répondre à ces difficultés. Labase de données bibliographiques LiSSa permet l’accès à plusieurs centaines de milliersde références francophones en santé, issues de PubMed mais également de revuesfrancophones non indexées dans PubMed. Le constructeur de requêtes bibliographiquesmédicales permet à des utilisateurs non anglophones de construire des équations derecherche complexes dans leur langue maternelle, leur permettant de requêter dansPubMed, LiSSa ou CISMeF. / Physicians, and especially general practitioners, are not « all-knowing ». As they areconfronted with a large amount of clinical situations, information and knowledgemanagement are essential topics of interest. This management is mainly based on thedevelopment of numeric literacy, that is the ability to use and understand digital tools andmedia. The aims of this work were to identify the obstacles encountered by generalpractitioners when seeking health information online and to develop and assess tools tohelp them to overcome these barriers.We performed a qualitative study among general practice residents and generalpractitioners. This allowed us to highlight several obstacles encountered by them whenseeking medical information online. These obstacles include both tools and professionals’issues. Institutional obstacles were also identified. Of these barriers, the insufficientcommand of English was cited as an important issue by both residents and physicians.The Department of Medical Information and Informatics of the Rouen University Hospitalhas developed several tools in order to facilitate access to knowledge for healthprofessionals. LiSSa is a bibliographic database containing only articles written in French.It allows health professionals and researchers, whose native language is not English, toaccess to hundreds of thousands of references, from PubMed and from journals notindexed in PubMed. A multi-lingual query builder to facilitate information retrieval wasdesigned. It appears to be an effective tool to improve the quality of PubMed queries inparticular for users whose first native language is not English.

Contexte : Les personnes atteintes de troubles des conduites alimentaires (TCA) auraient un meilleur pronostic s’ils étaient pris en charge précocement pour cette maladie. Le médecin généraliste (MG) est souvent cité dans les recommandations internationales comme un acteur principal de dépistage et de prise en charge précoce des patients atteints de TCA. Les études de prévalence effectuées dans un contexte de soins primaires (SP) ne retrouvent pourtant que peu de patients atteints de TCA, voire aucun. Aucune étude de prévalence en MG en France n’a encore été effectuée. La dépression est souvent étudiée comme une comorbidité fréquente des TCA.Objectif : Etudier la place du MG dans la prise en charge des patients atteints de TCA1)Evaluer l’efficacité d’un dépistage systématique des patients atteints de TCA par des MG sur leur pronostic et leur taux de guérison.2)Décrire les caractéristiques des patients atteints de TCA et suivi en MG et d’étudier la temporalité entre la survenue d’une prise en charge pour dépression et prise en charge pour TCA3)Décrire les perceptions des MG et des patients de la place du MG dans la prise en charge de ces patientsMéthodes1)Revue systématique de la littérature selon les critères PRISMA2)Etude de cohorte à partir de la prise en charge en médecine générale de patients atteints de TCA avec analyse de différents groupes de suivi comparant les patients TCA pris en charge pour dépression et ceux non pris en charge pour dépression.3)Etude qualitative en miroir de patients atteints de TCA et de MG sélectionnés dans la cohorte disponible des MG, avec analyse par théorisation ancrée et phénoménologique en miroir, avec double codage d’entretiens semi directifsRésultats : La revue systématique de la littérature n’a pas permis de conclure à l’efficacité d’un dépistage systématique des TCA par les MG, du fait d’une littérature hétérogène, composée en grande majorité d’articles d’opinion dans un contexte de SP.1310 patients (sur 350 000 patients suivis) ont eu au moins une prise en charge pour TCA par des MG de l’OMG entre 1994 et 2007. 80 % étaient des femmes, âgées de 35,19 ans en moyenne. Seuls 39 % avaient une amorce de suivi pour TCA. 67,1 % avaient une première prise en charge pour TCA. 32,3 % d’entre eux avaient eu au moins une fois une prise en charge pour dépression, dont 62,41 % pour la première fois. Les patients ayant une dépression étaient plus âgés, plus suivis pour TCA que les autres. Un cinquième des patients TCA ont eu au moins une fois une prescription d’antidépresseurs dans leur suivi, un peu moins de la moitié des anxiolytiques. La prise en charge pour DEP ne précédait pas la prise en charge du TCA.Dans l’étude qualitative, les 24 MG et les 8 patientes décrivaient la prise en charge comme difficile et longue. L’enjeu d’une bonne prise en charge dépendait d’une relation de confiance des deux acteurs, d’un côté une patiente prête à se livrer en dépassant le déni et le sentiment de honte, de l’autre côté, un médecin prêt à écouter, en dépassant son sentiment d’impuissance.Discussion : Il s’agit de la première étude en France s’intéressant à la prise en charge des patients en SP, utilisant des méthodes complémentaires. Les enjeux de prise en charge des TCA en SP restent à définir. La dépression et les TCA étaient concomitants et semblent devoir être pris en charge dans une approche globale. Cette approche devra tenir compte de situations retrouvées dans les deux syndromes : la mauvaise estime de soi, une image négative de son corps, des antécédents de maltraitance, des antécédents familiaux psychiatriques de dépression ou de TCA au premier degré. / Background : People suffering from eating disorders (ED) may have a better prognosis if they benefit from early management for their disease. GPs are often quoted in international guidelines as the main actors of screening and early management of ED patients. Prevalence studies in a primary care setting however find few ED patients and sometimes none. No study in GP has been done in France. Depressive disorders are often related as a comorbidity of ED. Aim: to study the GP role of ED patients management. 1) To evaluate the efficacy of systematic screening of ED patients conducted by GPs on prognosis and recovery. 2) To describe the characteristics of ED patients followed by their GPs and study the temporality between depression management and ED management. 3) To describe GPs and patients' views of the role of GPs management of ED patients. Methods 1)Systematic review according to PRISMA statement 2)Cohort study in a French GP setting of ED patients with analysis of different follow up groups comparing ED patients with depression to ED patients without depression. 3)Qualitative study of ED patients comparing GPs and patients' views selected in the cohort study, with a grounded theory approach and a phenomenological approach, double coding of semi directive interviews. Results : the systematic review found no evidence of efficacy of systematic screening of ED patients by GPs. The literature is too heterogeneous and contains mainly opinion papers in primary care. 1310 patients (out of 350,000) had at least one consultation for ED by GPs in the French database between 1994 and 2007. 80 % were women, mean age of 35.19 years. Only 39 % benefited from a follow up for ED. 67.1 % were taken in charge for the first time. 32.3 % of ED patients had at least one consultation for depression, 62.41 % for the first time. ED patients with depression were older, followed longer for ED then the others. One fifth of patients had at least one prescription of antidepressants during their follow up period, half of them had anxiolytics. Depression management did not precede ED management. In the qualitative study, 24 GPs and 8 patients described the management as difficult and long. The key to a good management depended on trust, with a patient willing to talk about her disease; overcoming shame and denial, and a GP ready to listen, overcoming his helplessness feeling.Discussion : it was the first study about this subject in France, using complementary methods. Management points are to be defined in primary care. Depression and ED are cofactors and should be managed in a global approach. This approach will have to take into account signs found in those two syndroms: low self esteem, negative body image, abuse background, pscyhiatric diseases in family (depression and ED) in first degree relatives.

Contexte: En Belgique, on évalue à 600.000 le nombre de mineurs vivant à un moment donné la séparation de leurs parents, ce qui est déjà le cas pour 10% des enfants en âge préscolaire pour monter à 25, voire 30% pour les adolescents. Une étude qualitative finalisée en 2006, avait permis d’établir un premier état des lieux, en analysant 240 cas de séparation concernant des enfants de 0 à 15 ans. Les éléments reconnus importants étaient les suivants: - Dans les suites d’une séparation, les enfants de parents séparés risqueraient plus souvent que les autres, des troubles psychologiques, somatoformes ou comportementaux, des difficultés scolaires et des problèmes liés à la gestion de leur santé physique.- Les conflits entre les parents après la séparation sont un facteur de risque majeur de troubles pour l’enfant et de difficultés de suivi pour le généraliste.- L’environnement de l’enfant après la séparation et notamment le type de garde influence également l’évolution du jeune patient, même si aucun type d’hébergement (alterné ou pas) ne parait adapté à toutes les situations.- Les principales difficultés professionnelles pour les généralistes sont le fait d’être «instrumentalisés» par les familles avec ses corollaires et par exemple l’aggravation de la situation de l’enfant, de même que le morcellement du suivi médical.Objectif: Dans les suites de cette recherche, et en tenant compte de la littérature disponible, nous avons voulu étudier l’hypothèse selon laquelle le fait pour un enfant de ne pas vivre avec ses deux parents, serait un facteur de risque indépendant pour sa santé.Si cette hypothèse devait se confirmer il était prévisible que le généraliste en soit le témoin privilégié.Méthodologie: A cette fin, nous avons procédé à des études transversales à partir de données de la Banque de données médico-sociales de l’Office de la Naissance et de l’Enfance (ONE) pour les enfants de 7 à 32 mois. Ensuite, nous avons confronté ces résultats avec ceux rapportés par la littérature et ceux de notre étude qualitative.Résultats:Ce que les résultats confirment:Pour les enfants de 7 à 32 mois, nos travaux corroborent l’utilité d’un travail de prévention tant primaire que secondaire, à l’intention de toutes les familles d’enfants de moins de trois ans, entre autre pour l’éviction du tabac dans les habitations, le respect du calendrier vaccinal et pour une alimentation optimale. De même, les parents doivent être encouragés à suivre, les recommandations concernant l’hygiène buccodentaire et la détection précoce de l’amblyopie. Nous confirmons aussi la nécessité de la promotion auprès de toutes les familles, des conseils de sécurité autour du sommeil du nourrisson, de même que la surveillance de l’évolution du développement psychomoteur et du BMI des enfants en âge préscolaire. Nos résultats comme ceux rapportés par la littérature, rappellent que les jeunes issus des familles les plus démunies et au sein desquelles les parents sont les moins instruits, non seulement bénéficient plus rarement d’un environnement optimal pour leur évolution, mais aussi que dès les premiers mois après leur naissance, plus souvent, ils présenteront des problèmes de santé. Ce que les résultats révèlent:Par comparaison avec les parents vivant ensemble, lorsque les parents d’enfants de 7 à 32 mois vivent séparément, leurs comportements sont significativement moins souvent adéquats quelque soit le niveau social, et ce en matière de tabagisme dans l’habitation, d’alimentation, de vaccination, de suivi des recommandations d’hygiène buccodentaire et de dépistage de l’amblyopie. Par ailleurs, lorsque les parents ne vivent pas ensemble et en tenant compte des confondants potentiels, les enfants risquent plus fréquemment de présenter certains troubles du sommeil (Apparent Life-Threatening Event - ALTE), ont plus fréquemment un résultat anormal à la polysomnographie et nécessitent plus souvent un monitoring à domicile. Toujours en considérant comme référence la famille avec les deux parents sous le même toit, on observe chez ces enfants de moins de trois ans, un ralentissement relatif de leur développement psychomoteur surtout au niveau des compétences graphiques et langagières et ce de manière indépendante vis-à-vis des facteurs causaux connus. Il est également possible, que la configuration familiale ait une influence sur l’évolution du Body Mass Index (BMI), comme objectivé chez les nourrissons de 7 à 11 mois :en cas de séparation, le risque de surpoids est significativement augmenté. Discussions et conclusions: La particularité de ce travail, est le fait que pour la première fois en Fédération Wallonie-Bruxelles, nous avons pu quantifier des associations entre la séparation parentale et plusieurs indicateurs concernant la santé des enfants de moins de trois ans. Ainsi, nos résultats confrontés à ce que nous rapporte la littérature, nous font prendre de la distance avec l’idée habituellement véhiculée, que l’évolution plus fréquemment moins optimale des enfants de parents séparés, serait uniquement la conséquence d’un environnement économiquement plus précaire. Ce que les résultats impliquent en termes de pratique clinique:En tenant compte à la fois de la littérature, des résultats de notre étude qualitative et de nos études transversales, nous proposons un ensemble d’attitudes susceptibles d’améliorer nos pratiques ambulatoires de première ligne. En effet, à ce niveau la proactivité du généraliste reste essentielle, car presque toutes les familles du pays ont un médecin de famille attitré, que consultent au moins une fois par an (en moyenne 4 fois) 90% des adultes et 70% des enfants. On sait aussi que plus les familles vivent des difficultés socioéconomiques et plus elles consulteront leur généraliste.- Un travail de prévention auprès de toutes les familles d’enfants de 7 mois à 32 mois, en matière d’éviction du tabac dans les habitations, de respect du calendrier vaccinal, d’une alimentation optimale (allaitement les 6 premiers mois et/ou lait adapté pour l’âge), mais aussi de santé buccodentaire et de suivi des recommandations en matière de dépistage de l’amblyopie.- Un travail ciblé de promotion de la santé et de prévention en étant particulièrement attentif non seulement aux parents et enfants démunis pour des raisons matérielles et/ou culturelles, ou lorsque les mères sont âgées de moins de 18 ans, autant de situations déjà connues dans lesquelles les adultes sont moins informés concernant leur propre santé et celle de leurs enfants, mais aussi lorsque les parents ne vivent pas sous le même toit.- Une détection optimalisée des problèmes de santé de l’enfant de moins de trois ans, surtout s’il avait un petit poids à la naissance, lorsque sa mère est très jeune, si sa famille est démunie pour des raisons matérielles et/ou culturelles, mais également lorsque ses parents ne vivent pas ensemble.- Un travail d’accompagnement et d’information des couples de parents d’enfants en bas âge en s’informant sur la qualité relationnelle entre les parents et ce en vue de détecter les conflits, voire la violence entre les conjoints. A chaque contact avec une famille dans les premières années après une naissance, nous proposons de s’enquérir des difficultés rencontrées, informer le ou les parent(s) de ce qui est «banal» ou pas, d’évaluer l’état de santé des parents et de proposer les solutions les plus adéquates aux différents problèmes.- Un accompagnement des (futurs) parents vivant ensemble ou non et notamment en les informant également sur les différences observées en matière de santé de l’enfant en fonction de la situation familiale (parents sous le même toit ou non).- Un accompagnement des familles dont les parents entrevoient leur séparation ou qui ne vivent pas/plus sous le même toit pour le suivi de l’enfant. Les grands axes sont les suivants:  S’informer systématiquement sur la situation familiale de l’enfant. Informer/sensibiliser les parents en voie de séparation/séparés (ou non) sur les risques pour les enfants dans les suites d’une séparation parentale. Informer les parents sur les facteurs aggravants et protecteurs pour l’enfant. Améliorer le suivi médical de l’enfant en proposant le choix d’un seul généraliste pour le suivi de l’enfant. Mais aussi, en cas de morcellement du suivi, communiquer entre confrères (avec si possible partage des dossiers). Ecouter la plainte de l’enfant en s’adressant à lui directement, soutenir l’enfant psychologiquement et le référer vers d’autres lignes de soins si jugé utile. Tenir compte du conflit entre parents :Diagnostiquer le conflit en collectant activement les informations nécessaires, éviter d’être instrumentalisé par les parents pour ne pas aggraver le conflit et le mal-être de l’enfant et si possible rétablir une communication entre les ex-conjoints (en respectant l’impartialité, en parlant aux deux parents, en soumettant des suggestions aux deux parents), même lorsque l’on ne suit plus qu’un seul parent. Soutenir les parents en écoutant leur plainte.Ce que nos résultats impliquent d’un point de vue santé publique en Belgique:Des répercussions collectives de la séparation parentale sont probables et ce par différentes voies.- Via les conséquences directes et à court termes de la population d’enfants de moins de trois ans :en partant des résultats de nos études transversales, nous avons estimé les fractions étiologiques du risque chez les exposés ou dans la population. Nous constatons que de manière notable les problèmes listés chez les enfants de 7 à 32 mois lors des bilans ONE entre 2006 et 2012, sont attribuables soit dans la population, soit parmi les enfants exposés, au fait que les parents ne vivent pas ensemble, et ce de manière indépendante par rapport aux confondants potentiels dont entre autre, le niveau social. Ces items répertoriés, sont par définition prépondérants en matière de prévention collective, puisqu’ils sont évalués par un organisme dont le rôle est justement de favoriser le bien-être au niveau pédiatrique, dans le cadre d’une vision globale de santé publique. - Via les conséquences à long termes pour l’adolescent ou l’adulte, ayant vécu la séparation de ses parents au cours de l’enfance :notre étude qualitative en focus group, de même que la littérature confirme l’hypothèse selon laquelle l’adolescent ou le jeune adulte ayant vécu une séparation parentale pendant son enfance, présenterait plus de troubles tant somatique que psychosociaux, notamment liés aux style de vie plus à risque comme la consommation de tabac ou d’alcool. - Via la précarité engendrée par la séparation :l’impact de la séparation des parents sur la santé de l’enfant est probablement à la fois direct (effet de la séparation par elle-même) et indirect via la précarité induite par la dissolution familiale.- Du point de vue de l’enfant, la séparation équivaudrait à une adversité environnementale indépendante qui agit potentiellement comme un filtre de sélection, en termes de réussite scolaire et les implications que cela suppose (intégration professionnelle, niveau d’instruction et de vie, santé globale), mais aussi en termes d’influence directe et indirecte (comportements de l’entourage) sur la santé somatique et psychologique des jeunes et ce par comparaison avec les situations familiales où les deux parents vivent ensemble.Perspectives:Ces résultats appellent d’autres questions de recherches.- L’association entre la séparation parentale et la santé de l’enfant, se vérifie-t-elle en Belgique lorsque celui-ci est plus âgé? En ce moment Maud Dujeu et Isabelle Godin (ESP-SIPES-ULB) procèdent au travail d’analyse ciblant les 10 à 19 ans en partant de l’enquête de santé des jeunes en âge scolaire 2010.Par ailleurs nous prévoyons d’initialiser une étude transversale observationnelle centrée sur les enfants de 5 à 6 ans à partir des dossiers de médecine scolaire.- Que dit la littérature concernant la santé somatique de l’enfant dont les parents ne vivent pas ensemble? Nous prévoyons une synthèse méthodique des études ciblant la santé somatique des enfants à différents âges. - Quels sont les éléments associés à l’évolution favorable des jeunes en cas de séparation parentale? Nous devrions déterminer quels sont les facteurs de protection et de vulnérabilité ayant un impact sur l’évolution d’un enfant du point de vue de sa santé psycho-sociale, scolaire et somatique, et ce quel que soit l’environnement familial. Une étude prospective d’observation suivant des enfants dès leur naissance (ou leur conception) pourrait lever les doutes en matière de causalité entre la structure familiale et la santé de l’enfant, et faire apparaître les facteurs de risque et de protection vis-à-vis des problèmes potentiels. Cela nécessiterait une collaboration interdisciplinaire de large envergure.Par ailleurs, des études à design qualitatif individuel ou en groupe de parents, enfants et adolescents pourraient aussi apporter des informations à ce niveau.- Inciter au niveau fédéral ou régional, un recensement récurrent des différentes structures familiales du point de vue de l’enfant, élément important d’un point de vue santé publique. / Doctorat en Sciences médicales (Médecine) / info:eu-repo/semantics/nonPublished

En autorisant tout médecin à prescrire du Subutex, la législation française désigne les généralistes comme acteurs essentiels d’une politique publique liée aux drogues : la dispensation de traitements de substitution aux opiacés (TSO). Cette thèse vise à comprendre comment la médecine générale compose avec cette prérogative. L’appropriation des TSO par les généralistes se décline à un niveau collectif – à quelles conditions cette mission peut-elle être assumée par ce groupe professionnel ? –, et sur le plan interactionnel – comment une personne dépendante devient-elle le patient d’un généraliste ? La question de l’appropriation d’une politique publique rejoint donc celle de l’acquisition du statut de "patients" pour des individus socialement stigmatisés, relevant parallèlement d’une politique pénale. Ce travail, fondé sur des entretiens et observations de consultations, montre que les généralistes s’approprient les TSO au moyen d’un processus de tri des patients et des tâches accomplies. Loin de manifester un refus de mettre en œuvre la politique substitutive, le tri vise à la rendre compatible avec les valeurs et modes d’organisation propres à la médecine générale. Cependant, les critères de sélection produisent des inégalités d’accès aux traitements : tous les "toxicomanes" ne deviennent pas des patients dans les mêmes conditions. L’ethnographie des consultations suggère que le statut de patient s’acquiert au cours de la construction d'une relation où la prescription devient progressivement routinière. Cette thèse invite à confronter plusieurs échelles d’analyse, en envisageant la mise en œuvre d’une politique de santé au prisme des interactions médecin-patient. / French legislation allows any physician to prescribe Subutex. Consequently, general practitioners are key actors of a public policy related to drug use: providing opiate substitution treatments (OST). This thesis aims to understand how general practice copes with this prerogative. Appropriation of OST by general practitioners comes at a collective level – how can this mission be assumed by this professional group? –, and also at an interactional level – how does an opiate addicted person become the patient of a general practitioner? The issue of appropriating a public policy is related to that of acquisition of patient status for socially stigmatized persons, who are, at the same time, the subjects of a penal policy. Our qualitative study (interviews and observations) shows that general practitioners appropriate OST by a sorting process. Sorting is a heuristic notion to describe practitioners’ adaptations with extension of their prerogatives by public policies: they don’t refuse to implement the substitution policy. On the contrary, they try to make it compatible with their values and their professional daily organization. However, selection criteria produce inequalities in access to treatments: every addict doesn’t become a patient in the same conditions. Consultations ethnography suggests that the patient status can be acquired while building a relationship with the doctor, in which the prescription is gradually becoming routine. This thesis invites to confront multiple scales and levels of analysis, by studying the implementation of a health policy through the prism of doctor-patient relationship.

Les infections urinaires (IUs) sont un motif très fréquent de consultation et de prescription d’antibiotique en médecine générale. Le choix de l’antibiotique repose sur les caractéristiques du patient, la susceptibilité des germes aux antibiotiques et des analyses de coût. Cette démarche thérapeutique est devenue de plus en plus complexe en raison de l’augmentation des résistantes aux antibiotiques. Dans ce contexte, mon travail de thèse repose sur deux principales études :A partir des données d’IMS-health France, une analyse spectrale des ventes d’antibiotiques urinaires a montré l’existence d’une saisonnalité annuelle entre 2001 et 2012 avec des pics estivaux. A partir des données de recherche de Google en France et dans six autres pays, le même phénomène a été observé. Ceci représente un argument en faveur d’une saisonnalité des cystites aigues simples.Une étude a été mise en place, visant à estimer l’incidence des IUs à germes résistants et à déterminer les facteurs associés à l’acquisition de ces germes. Un taux d'incidence annuel des IUs présumées en médecine générale a été estimé à 3 200 pour 100 000 femmes en France [IC 95%: 2 400-4 000], avec un taux d'incidence annuel des infections urinaires à E. coli résistant au fluoroquinolone en médecine générale à 102 pour 100 000 femmes en France [IC 95%: 30-50]. Les facteurs associés aux IU à entérobactéries résistantes à plus de trois classes d’antibiotique étaient l'utilisation de la pénicilline par la patiente (OR = 3,1 ; [1,2-8,0]), avoir fourni un hébergement à un résident d'un pays à haut risque de résistance aux antibiotiques (OR = 4,0 [1,2-15,1]) et la consommation de viande crue (OR = 0,3 ; [0,1-0,9]). / Urinary tract infections (IUs) are a frequent reason for consultation and prescription of antibiotics in general practice. The choice of the antibiotic is based on the patient’s characteristics, the antibiotic susceptibility of bacteria and cost analyzes. This therapeutic approach has become increasingly complex due to the increase in antibiotic resistance. In this context, my thesis is based on two main studies:From the data of IMS health France, a spectral analysis of urinary antibiotic sales was shown the existence of an annual seasonality between 2001 and 2012 with summer peaks. The same phenomenon was been observed from Google search data in France and in six other countries. This is an argument for seasonality in acute cystitis.Another study was set up, to estimate the incidence of resistant germs in IUs and identify factors associated with the acquisition of these germs. An annual incidence rate of IUs in general practice was estimated at 3,200 per 100,000 women in France [95% CI: 2,400-4,000], with an annual incidence rate of IUs due to E. coli resistant to fluoroquinolone in general practice at 102 per 100,000 women in France [95% CI: 30-50]. Factors associated with IU due to Enterobacteriaceae resistant to more than three classes of antibiotic were having used penicillin by the patient (OR = 3.1; [1.2 to 8.0]), having provided accommodation to a resident of a country at high risk for antibiotic resistance (OR = 4.0 [1.2 to 15.1]) and raw meat consumption (OR = 0.3; [0.1-0.9] ).

Résumé Cette thèse est le rassemblement, par blocs homogènes, de notes d’orientation, de présentations orales, de textes variés, rédigés pour des revues scientifiques, comme chapitres de livres, pour des colloques ou des congrès, pour divers décideurs politiques, des années 80 à ce jour. Son but est de montrer leur cohérence avec un fil conducteur commun : le développement d’outils conceptuels et méthodologiques utiles pour la pratique de la médecine générale en particulier, pour le système de dispensation des soins plus globalement. L’impact espéré est une amélioration de la qualité des soins dispensés, à l’échelle individuelle (relation soignant/soigné) ou à l’échelle collective (système de santé). Les différents blocs se succèdent dans l’ordre suivant : q Chapitre 1 : Introduction. Bloc 1 : Concepts philosophiques q Chapitre 2 : La transdisciplinarité. Concept transcendant la multidisciplinarité (simple juxtaposition indépendante de différentes approches disciplinaires), l’interdisciplinarité (pénétration de différentes disciplines pour éclairer plus complètement un même phénomène) pour arriver à une compréhension globale et homogène où chaque discipline utilise des éléments des autres pour pallier ses manques et ses limites. q Chapitre 3 : La plainte, du normal au pathologique. Développements philosophiques et scientifiques, en complémentarité et en prise directe sur la réalité clinique, sur le normal et le pathologique, le moyen et le divergent, etc. q Chapitre 4 : Les quatre formes de la prévention. Prolongation du texte précédent, en définissant les trois formes classiques de la prévention (primaire au stade « normal », secondaire au stade pathologique mais pré-clinique, et tertiaire au stade clinique), et en introduisant le concept nouveau de prévention quaternaire, ou protection de la population et du système de soins de l’angoisse des soignés et des soignants. q Chapitre 5 : Critique et autocritique du principe de classification. Développement sur les nécessités contradictoires de l’homogénéité et de la complétude (donc du respect de toutes les nuances et de toutes les spécificités), et de la réduction et du traitement de l’information (donc de la prise en compte du classement et des catégorisations). Bloc 2 : Concepts politiques q Chapitre 6 : Les problèmes d’environnement en relation avec la santé. Rapport d’une recherche destinée à élaborer un outil opérationnel à l’usage des médecins généralistes, pour les aider à être sensibilisés aux problèmes d’environnement en relation avec la santé, à diagnostiquer les plus fréquents et les plus importants d’entre eux, et à les prendre en charge de manière non spécialisée. q Chapitre 7 : Faim de travail, fin de la santé. A partir de chiffres concrets, démonstration du lien entre morbidité/mortalité et statut socio-économique. Selon les temps et les lieux, les profils épidémiologiques sont différents, mais ce sont toujours les mêmes populations (position socio-économique basse dans la société, stress professionnel lié à la hiérarchie) qu’on retrouve dans le bas des échelles. q Chapitre 8 : L’éducation à la santé à la Maison Médicale de Forest. Rapport de 15 ans d’éducation et de promotion de la santé dans une maison médicale, sous différents angles (clinique, opérationnel, conceptuel, culturel etc). q Chapitres 9, 10, 11 et 12 : Les soins de santé de 1ère ligne ; Synthèse et communication, ou les fonctions de base de la médecine de famille ; Proposition « martyr » pour une restructuration de la 1ère ligne à Bruxelles ; Mise sur pied d’un centre pilote « urgences » ambulatoire. Plusieurs notes d’orientation proposant quelques modèles théoriques de systèmes de dispensation des soins, basés sur certains principes tels division en niveau de soins, filières de soins, intégration de l’ambulatoire et de l’hospitalier, prise en compte des spécificités des grandes métropoles, des problèmes liés à l’accessibilité et aux urgences. q Chapitre 13 : Les systèmes locaux de santé (SyLoS) : un élément de réponse à la crise du secteur de santé en Belgique ? Proposition, mise sur pied et évaluation de petites unités fonctionnelles de proximité, constituées de soignants intra- et extra-hospitaliers, dans un objectif commun d’amélioration de la qualité des soins, en partant de situations réellement vécues et ayant posé problème. q Chapitre 14 : Le financement forfaitaire à la capitation : une alternative au traditionnel payement à l’acte ? Revue de la littérature internationale sur les systèmes de financement des soins dans une vingtaine de pays différents. Démonstration des limites et des perversions du payement à l’acte intégral. Proposition d’un système de financement global mélangeant payement à l’acte, payement par forfait à la capitation, payement à l’objectif, payement structurel, payement par le patient. q Chapitre 15 : Les pratiques solo dispensent-elles des soins de moins bonne qualité ? Critiques et commentaires d’un article du BMJ sur le sujet. Tentative de réponses au départ d’éléments organisationnels, statistiques et épidémiologiques. Bloc 3 : Concepts relatifs à la pratique clinique q Chapitres 16 et 17 : L’assurance de qualité et le médecin de famille ; Les critères de qualité : tout le monde en parle. Synthèse théorique sur l’assurance de qualité en soins primaires. Définition des concepts de base : critères de qualité, standards et objectifs, méthodes, évaluation et indicateurs, limites et problèmes. q Chapitre 18 : Système de santé, système d’information et méthodes d’évaluation. Structuration du dossier médical global du médecin généraliste, positionnement dans les filières cliniques et de dispensation des soins, utilité pour l’auto-évaluation, la formation, la connaissance scientifique, l’assurance de qualité et la décision politique. q Chapitre 19 : La CISP, concepts généraux et développements. Construction de la Classification Internationale des Soins Primaires, version initiale. Nouveaux principes classificatoires développés au départ des limites de la CIM (Classification Internationale des Maladies) de l’OMS, utilisée dans les dossiers hospitaliers. Apports de la nouvelle (2e) version, CISP-2. Extension des classifications vers les thesaurus (LOCAS et TB3), au travers du transcodage CISP/CIM. q Chapitre 20 : L’approche par problèmes et les éléments du SOAP. Description de l’approche par épisodes (en lieu et place de la notion classique de diagnostics) et de l’analyse de la relation soignant/soigné dans ses quatre dimensions (subjectif, objectif, appréciation et planification). q Chapitre 21 : Structuration du dossier médical électronique : concepts et histoire. A partir des notions cliniques de problèmes et de SOAP, élaboration et explicitation d’un nouveau modèle de dossier médical informatisé, constitué de la relation entre 7 éléments structurants (élément de soins, démarche, contact, sous-contact, service, dispensateur, temps). Ce nouveau modèle est la base du label des logiciels médicaux électronique belges. q Chapitre 22 : Casuistique appliquée. Application à vocation pédagogique du précédent modèle, à partir de deux cas cliniques exemplatifs. q Chapitre 23 : Le DUSOI/Wonca, un indice de gravité pour la médecine générale. Outil développé par la Wonca pour évaluer la gravité de l’état de santé d’un patient à un moment donné au cours de son évolution clinique, évaluation à la fois ponctuelle et diachronique. Application pratique à plusieurs situations réelles. q Chapitre 24 : Evaluation de l’état fonctionnel : les cartes COOP/Wonca. Outil également développé par la Wonca pour l’auto-évaluation fonctionnelle des patients. Il s’agit d’un jeu de 6 cartes représentant graphiquement dans un langage universel l’état de santé somatique, mentale et sociale, de manière à la fois ponctuelle et longitudinale, évalué par le patient lui-même. q Chapitre 25 : Valeurs, paradigmes et recherche en médecine générale. Comparaison des concepts fondamentaux de la recherche traditionnelle, de la recherche opérationnelle et de la recherche action. Intérêt relatif de chacun de ces types de recherche pour des questions et des situations spécifiques, de même que pour l’utilisation des méthodes quantitatives ou qualitatives. q Chapitres 26 et 27 : La CISP et le système SOAP, des outils pour bien décider dans l’incertitude (application à la clinique de la céphalée en médecine de famille) ; « Docteur, j’ai mal au genou », le point de vue du généraliste. Applications à la connaissance scientifique et à la pratique clinique des différents concepts développés dans les chapitres précédents à partir de deux situations fréquentes : les céphalées et les douleurs du genou. q Chapitre 28 et 29 : Vous vouliez des statistiques ? Statistiques Maison Médicale Santé Plurielle 2003. Méthode d’analyse des différentes données disponibles dans une maisons médicale, recueillies systématiquement en temps réel pendant l’activité clinique. Démonstration de son intérêt pour l’auto-évaluation de l’institution, son pilotage cohérent, et les rapports avec le politique. Les chiffres sont des chiffres et seulement des chiffres. Ils doivent être compris, contextualisés, critiqués, commentés et rendus utiles dans leur situation locale spécifique, mais aussi comme partie d’un paquet plus global de données épidémiologiques. q Chapitre 30 : Le bilan biologique de base, un examen inutile ? Définition critique « evidence-based medicine » des examens biologiques de routine de dépistage. q Chapitre 31 : Un projet d’assurance de qualité « diabète » à la Maison Médicale Santé Plurielle. Compte-rendu de l’expérience d’un programme d’assurance de qualité multidisciplinaire dans une maison médicale. Définition opérationnelle d’une série d’indicateurs, évaluation de ceux-ci avant et après le programme. Apports et limites de l’expérience. et q Chapitre 32 : Conclusion. Trente et un chapitres, c’est beaucoup. Et en même temps, c’est très peu : la médecine générale se pratique dans un contexte radicalement différent de ce qu’il était il y a moins de 50 ans. Si elle ne redéfinit pas clairement son rôle et ses outils, elle risque donc de se replier dans des positions défensives et passéistes qui, si elles sont nécessaires face à la médicalisation et à la spécialisation croissantes, ne suffisent cependant pas pour expliciter et faire reconnaître sa spécificité. Rappelons que celle-ci réside essentiellement dans la complexité, puisqu’il s’agit d’aborder l’humain à la fois sur le plan individuel, dans une approche bio-médicale et psychodynamique, et sur le plan collectif, en terme de santé publique, et en faisant appel à diverses disciplines telles que la sociologie, l’anthropologie, l’ethnomédecine. Au fil de ma pratique, j’ai ressenti la nécessité de construire, en dehors du champ bio-médical qui reste la référence essentielle au niveau du savoir académique, des outils spécifiques permettant d’augmenter la qualité des soins primaires. Les outils présentés au fil de cette thèse ont été élaborés dans un constant aller-retour entre la théorie et la pratique, et selon un cheminement traversant plusieurs disciplines. Certains de ces outils sont de type conceptuel, comme la transdisciplinarité, la prévention quaternaire, d’autres sont d’ordre méthodologique, la structure du dossier médical, le SyLoS, les classifications et le thésaurus, le carnet de bord. Tous ces outils visent à baliser la démarche du médecin généraliste, à lui donner des repères théoriques et pratiques à même de le guider dans la complexité des situations qu’il rencontre, le but ultime étant de soutenir une pratique de qualité respectant la singularité des histoires, des sujets rencontrés. Ces outils spécifiques ont été testés sur le terrain ; ils sont actuellement utilisés et intégrés par des médecins généralistes et d’autres professionnels des soins de santé primaires. Leur faisabilité et leur utilité pour améliorer la qualité des soins semblent donc démontrées, mais aussi certaines difficultés d’implantation puisqu’ils engagent les soignants dans une démarche réflexive, les amenant à se questionner sur le sens et l’efficacité de leurs pratiques, pour mieux les évaluer. Summary This thesis is the gathering, through homogenous blocks, of orientation’s notes, oral presentations and various texts, written for scientific journals, as book chapters, for colloquiums or conferences, for different political decision-makers, from the 1980s up until today. The goal is to demonstrate their coherence with a common direction: the development of conceptual and methodological tools for the practice of general medicine in particular, for the system of care-giving more globally. The hoped impact is an improvement of care quality, provided at the individual level (relationship care-receiver/care-giver) or at the collective level (health system). The different blocks are organized according to the following order: q Chapter 1 : Introduction. Block 1 : Philosophical concept q Chapter 2: Trandisciplinarity. Concept transcending the multidisciplinarity (simple juxtaposition independent from different disciplinary approaches) and the interdisciplinarity (penetration of different disciplines to more fully enlighten the same phenomenon) to reach a more global and homogenous understanding where disciplines use each others’ elements to overcome their own lacks and limitations. q Chapter 3: The complaint, from normal to pathological. Philosophical and scientific developments, complementing and directly connecting with the clinical reality, the normal and pathological, the average and the diverging, etc. q Chapter 4: The 4 forms of the prevention. Prolongation of the above-mentioned text, by defining the three classical forms of the prevention (primary at the “normal” stage, secondary at the pathological but pre-clinical stage and tertiary at the clinical stage), and by introducing the new concept of quaternary prevention, or protection of the population and the health system from the anguish of the care-receivers and givers. q Chapter 5: Criticism and auto-criticism of the principle of classification: Elaboration on the contradictory necessities of the homogeneity and completeness (thus of the respect of all the differences and specificities), and of the decrease and the treatment of the information (thus of the taking into account of the ranking and the categorizations). Block 2 : Political concepts q Chapter 6: The environmental problems relating to health. Report of a research aiming at elaborating an operational tool for the use of general practitioners, to help them become sensitive to environmental problems relating to health, to diagnose the most frequent and most important among those, and to take them over in a non-specialized manner. q Chapter 7: Hunger of work, end of health. From concrete numbers, demonstration of the link between morbidity/mortality and the socio-economical status. According to the times and locations, the epidemiological profiles are different but the same populations (low socio-economical position in the society, professional stress due to the hierarchy) are always found at the bottom of the ladders. q Chapter 8: Health education at the “Maison Médicale” of Forest. Report of 15 years of health education and promotion in a primary care health centre, from different angles (clinical, operational, conceptual, cultural etc.). q Chapters 9, 10, 11 and 12: First line health care; Synthesis and communication, or the basic functions of family medicine; “Martyr” proposition for the restructuring of the first line in Brussels; Establishment of a pilot ambulatory “emergency” center. Several orientation’s notes offering different theoretical models of care-providing systems, based on certain principles such as division into care levels, care networks, integration of the ambulatory and hospital, taking into account the specificities of large metropolises, of the problems related to the accessibility and to the emergencies. q Chapter 13: Local systems of health: a partial answer to the crisis of the health department in Belgium? Proposal, establishment and evaluation of small functional proximity units, consisting of intra- and extra-hospital care-givers, with the common goal of enhancing the quality of care, originating from real-life situations that have been problematic. q Chapter 14: Fixed financing by capitation: an alternative to the traditional fee for service payment? Review of the international literature about care financing systems in about twenty different countries. Demonstration of the limits and perversions of the integral fee for service payment. Proposal of a global financing system combining fee for service payment, fixed payment by capitation, target payment, structural payment, payment by the patient. q Chapter 15: Do solo practices provide less quality care? Criticisms and commentaries of a BMJ article on the topic. Attempt of an answer based on organizational, statistical and epidemiological elements. Block 3: Concepts related to clinical practice q Chapters 16 and 17: Quality insurance and the family doctor; Quality criteria: everybody speaks about it. Theoretical synthesis on quality insurance in primary care. Definition of the basic concepts: quality criteria, standards and objectives, methods, evaluation and indicators, limits and problems. q Chapter 18: Health system, information system and evaluation methods. Structuring the global medical record of general practitioners, positioning in the clinical and care-providing networks, use for the auto-evaluation, the formation, the scientific knowledge, the quality insurance and the political decision. q Chapter 19: ICPC, general concepts and developments. Construction of the International Classification of Primary Care, initial version. New classifying principles developed out of the limits of the ICD (International Classification of Diseases) of the WHO, used in hospital records. Contributions of the new (2nd) version, ICPC-2. Extension of the classification towards the thesaurus (LOCAS and TB3), through transcoding ICPC/ICD. q Chapter 20: Approach by problems and elements of the SOAP. Description of the approach by episodes (instead of the classical notion of diagnostics) and the analysis of relationship care-receiver/care-giver in the four dimensions (subjective, objective, appreciation and planning). q Chapter 21: Structuring of the electronic medical record: concepts and history. From the clinical notions of problems and SOAP, elaboration and clarification of a new model of computerized medical record, consisting of the relationship between 7 structuring elements (element of care, approach, contact, sub-contact, service, provider, time). This new model is the base for the label of Belgian electronic medical softwares. q Chapter 22: Applied casuistic. Application with pedagogical vocation of the former model, based on two exemplary clinical cases. q Chapter 23: The DUSOI/Wonca, a gravity index for the general practice. Tool developed by the Wonca to evaluate the gravity of a patient’s health status at a given moment in the course of his/her clinical evolution, evaluation both punctual and diachronic. Practical application to several real-life situations. q Chapter 24: Evaluation of the functional state: The COOP/Wonca cards. Tool also developed by the Wonca for the functional auto-evaluation of patients. It consists of a game of 6 cards graphically representing in a universal language the somatic, mental and social health state, both punctually and longitudinally, evaluated by the patient him/herself. q Chapter 25: Values, paradigms and research in general practice. Comparison of the fundamental concepts of the traditional research, the operational research and the action research. Relative interest of each of these research types for specific questions and situations, as well as for the use of quantitative and qualitative methods. q Chapter 26 and 27: The ICPC and the SOAP system, tools to well decide in uncertainty (application to the headache in family medicine); “Doctor, my knee hurts”, the view point of the general practitioner. Applications to the scientific knowledge and to the general practice of the different concepts developed in the previous chapters based on two frequent situations: the cephalalgia and the knee pains. q Chapters 28 and 29: Did you want statistics? Statistics “Maison Médicale Santé Plurielle 2003”. Method of analysis of the various data available in a primary care health centre, systematically collected in real-time during the clinical activity. Demonstration of its interest for the institution’s auto-evaluation, its coherent piloting, and the relationship with the politics. Numbers are numbers and only numbers. They have to be understood, contextualized, criticized, commented and made useful in their specific local situation, but also as part of a more global package of epidemiological data. q Chapter 30: The basic biological assessment, a useful exam? Critical definition evidence-based medicine of the routine screening biological exams. q Chapter 31: A project of “diabetic” quality insurance at the “Maison Médicale Santé Plurielle”. Report of the experience of a multidisciplinary insurance quality program in a primary care health centre. Operational definition of a series of indicators, evaluation of the latter before and after the program. Contributions and limits of the experience. and q Chapter 32 : Conclusion. Thirty-one chapters, it is a lot. And at the same time it is very little: general practice is carried out in a radically different context than it was less than 50 years ago. If it does not clearly redefine its role and tools, there is a risk for it to fall back to defensive and passeist positions which, even though they are necessary facing the increasing medicalization and specialization, are nevertheless not enough to explain its specificity and make it acknowledged. Let us remember that the latter resides essentially in complexity, since it consists of dealing with the human being at the individual level, in a bio-medical and psychodynamic approach, and at the collective level, in terms of public health, and by bringing in various disciplines such as sociology, anthropology, ethno-medicine. In the course of my practice, I felt the need to construct, outside of the bio-medical field which remains the essential reference at the level of the academic knowledge, specific tools allowing to increase the quality of primary care. The tools presented throughout this thesis have been elaborated through a constant back and forth between theory and practice, and according to a path crossing several disciplines. Some of these tools are conceptual, such as the transdisciplinarity and the quaternary prevention, others are methodological, such as the structure of the medical record, the SyloS, the classifications and the thesaurus, the logbook. All these tools are meant to mark out the approach of the general practitioner, to give him some theoretical and practical points of reference able to guide him in the complexity of the situations he encounters, the ultimate goal being to maintain a practice of quality respectful of the singularity of encountered stories and subjects. These specific tools have been tested in the field; they are currently used and integrated by general practitioners and other professionals of primary health care. Their feasibility and use to enhance the quality of care seemed therefore demonstrated, as well as some implantation difficulties, since it engages the care-providers in a reflexive approach, leading them to question the meaning and efficacy of their practices, to better evaluate them.

Cette thèse répond à un double objectif : analyser théoriquement, à l’aide d’un modèle d’arbitrage travail-loisir, la réaction du temps de travail du médecin aux différents modes de rémunération lorsque seul le nombre de consultations et de patients peut faire l’objet d’un contrat entre le médecin et sa tutelle ; et observer empiriquement comment le temps de travail des médecins généralistes français évoluerait suite à une revalorisation du tarif de la consultation si l’on tient compte de leurs différents registres de motivations.Dans la première partie, nous présentons tout d’abord le modèle nous servant de base pour analyser l’offre de travail des médecins généralistes dans différents contextes (chapitre 1). Ensuite, nous montrons comment celui-ci peut être « enrichi » pour analyser les problèmes d’inégalités de santé, à travers le choix du médecin en termes de durée de consultation (chapitre 2). Enfin, nous analysons théoriquement comment l’offre de travail des médecins réagit à un choc de vieillissement de la population, selon le schéma de paiement en vigueur, paiement à l’acte ou capitation (chapitre 3).Dans la seconde partie, nous présentons tout d’abord une revue de littérature retraçant l’émergence du concept de motivation intrinsèque en économie de la santé (chapitre 4). Ensuite, nous regardons comment la théorie standard de l’offre de travail peut intégrer l’interaction possible entre les motivations intrinsèques et extrinsèques (chapitre 5). Enfin,nous cherchons à identifier empiriquement l’existence possible d’un effet contreproductif des incitations économiques sur les motivations intrinsèques, dans le champ de la promotion de la santé (chapitre 6). / This PhD dissertation has a twofold objective: to theoretically analyse, by using a workleisure trade-off model, the sensibility of physician’s working time to different payment systems when only the number of consultations and patients are contractible; and to empirically observe how French GP’s working time would change if consultation fee increased, in the specific case where different range of human motives are considered.The first part is dedicated to the presentation of the main properties of the basic model we use to study the labour supply behaviour of self-employed GPs in various contexts (chapter 1). Then, we show how this model can be ‘fitted’ to deal with the issue of health inequalities through physician’s choice in terms of consultation length (chapter 2). Finally, we theoretically investigate how physicians’ labour supply reacts to a population ageing shock, according to the effective payment scheme - fee-for service or capitation (chapter 3). The second part presents a survey on the emergence of the concept of intrinsic motivations in health economics aiming at specifying the theoretical background with which the remainder of our work is in line (chapter 4). Next, we explore how standard labour supply theory can integrate intrinsic motivations as a key determinant of human behaviour and, more especially, the effect of extrinsic incentives on the former in the field of general practice (chapter 5). Lastly, we intend to check, from an empirical perspective, if economic incentives can have a detrimental effect on intrinsic motivations in the particular field of health promotion, by using two different strategies (chapter 6).

L'Approche Centrée Patient (ACP) permet sur le plan conceptuel la réalisation d'une démarche éducative vis-à-vis du patient diabétique de type 2. Mais la question de son fonctionnement se pose en pratique clinique de médecine générale. Dans le cadre d'une étude exploratoire qualitative phénoménologique, une Démarche Educative DEADIEM a été testée auprès de 10 patients diabétiques de type 2 inclus par 5 médecins généralistes pour en comprendre son fonctionnement. Cette démarche comprenait l'exploration de la perspective du patient, ce qui est VRAI (Vécu, Représentation, Attentes, Important) pour lui, une démarche explicative, des conseils hygiéno-diététiques adaptés et un objectif de compréhension commune avec le médecin avec évaluation à 3 mois de ses résultats. En confrontant les données du discours avec les modèles transthéorique et transactionnel par procédure de triangulation théorique, cette démarche a corroboré une dynamique d'adaptation « coping », des processus expérientiels et comportementaux favorisant ou pas des changements. Les médecins traitants ont été sollicités pour parler de leur perception de la relation. L'étude a illustré l'interaction symbolique qui existe entre des représentations « personnages » que chacun se fait de l'autre et qui peuvent bloquer ou faciliter la relation et la compréhension commune. Les médecins traitants ont pu exprimer de manière réaliste leurs limites et les difficultés de la relation transférentielle. A l'issu de cette étude, l'ACP, enrichi par d'autres modèles, est apparue comme un processus thérapeutique systémique qui peut être accessible à tout médecin généraliste, enseignable et faire l'objet de travaux de recherche complémentaires / The Patient Centered Approach (PCA) allows, on the conceptual level, to undertake an educative counseling program for type 2 diabetic patients. The question of its efficiency remains unclear in everyday general practice. In the setting of an exploratory phenomenological qualitative research DEADIEM, an experiential educative counseling based on a patient centered care model, was tested on a population of ten type 2 diabetic patients selected by five general practitioners to understand its functioning. This study investigated the patient’s perspective, their real experience, beliefs, expectations, references. An explanatory procedure and adapted hygieno-dietetic counseling was proposed together with an objective of common ground between patient and practitioner. The results were evaluated after three months. By triangulating data extracted from the patient’s transcript with other transtheoretical model and transactional models, the study revealed coping dynamic, experiential and behavioral processes which favoured or not changes. General practitioners were asked to express their perception of the physician patient relationship. The study illustrated the symbolic interaction existing between the “personal fronts” representations that anyone has about others that may block or facilitate relation and common understanding. GPs have been able to express in a realistic way their limits and the difficulties of transferential relationship. At the end of the study, PCA, enriched by other models appeared as a systemic therapeutic process that can be of ready access to any GP, can be taught and must be the subject of further research

L’automesure tensionnelle (AMT) est recommandée par toutes les Sociétés Savantes pour le diagnostic et le suivi des patients hypertendus. Après une revue de la littérature en 2013, concernant les avantages diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques de l’AMT, nous avons comparé les similitudes et les différences existant entre les différentes recommandations. Nous avons discuté les limites de l’AMT, en la comparant aux mesures cliniques et à la mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24h. L’implémentation de l’AMT par les Médecins Généralistes (MG) Français est médiocre. Si sa pratique est plus fréquente parmi les MG Grecs, ceux-ci sont très critiques envers la qualité des données. Les AMT doivent être réalisées en suivant une méthodologie comprenant un repos préalable avant de pratiquer les mesures. Nous avons montré que ce repos n’est en fait que rarement respecté par les patients, et qu’il est peut-être inutile. / Home Blood Pressure Measurement (HBPM) is recommended by all guidelines for the diagnosis and follow-up of hypertensive patients. After a 2013 literature review, concerning diagnostic, therapeutic and prognostic benefits, we compared similarities and differences between guidelines. We discussed HBPM limits, comparing HBPM with casual office measurements and 24h Ambulatory Blood Pressure Measurements. HBPM implementation among French General Practitioners (GP) is poor. In Greece, GPs more often practice HBPM but reported drawbacks were questionable about reliability of patients’ reports and devices inaccuracy. Guidelines recommend following a precise protocol including rest before HBPM. We showed that rest is not respected by the patients in the real life, and is perhaps unnecessary.

Actuellement les gynécologues sont en France les professionnels de santé les plus impliqués dans le dépistage des cancers gynécologiques, mais les généralistes, qui voient l’ensemble de la population, sont les mieux placés pour dispenser des soins préventifs à tous et de façon équitable.Ce travail visait à comprendre la variabilité des pratiques de dépistage des cancers gynécologiques (par le frottis cervico-utérin et la mammographie) chez les femmes consultant en médecine générale, en fonction notamment de la position sociale des patientes et de l’organisation du cabinet de leur médecin.Il s’intègre dans une étude menée en 2005-06 sur les principaux soins préventifs destinés aux adultes des deux sexes. Sur une période de deux semaines, toutes les patientes de 50 à 69 ans de 59 généralistes franciliens tirés au sort (taux de participation des généralistes : 39 %) ont été incluses au fil des consultations. Les données ont été recueillies auprès des patients par téléphone et auprès des médecins en face-à-face à leur cabinet. L’essentiel des analyses a été réalisé avec des modèles logistiques mixtes à intercept aléatoire pour tenir compte de la structure hiérarchique des données.Au total, 66,7 % des patients éligibles (n=4106) ont participé à l’étude, sans différence selon le sexe des patients.Même parmi des femmes utilisant le système de santé, on observe des inégalités sociales, mais uniquement concernant le frottis (n=858). Un gradient de dépistage défavorable au bas de la hiérarchie sociale existe pour la profession (indice relatif d’inégalité = 2,3), le niveau d’études (IRI = 2,0) et les revenus (IRI = 3,0). L’analyse des contributions à ces gradients de diverses dimensions de la position sociale (logement, quartier, richesse du foyer, statut vis-à-vis de l’emploi, relations sociales et assurance santé) montre que la richesse du foyer, les caractéristiques du quartier et le type d’assurance santé expliquent entre 20 et 60 % de ces inégalités.L’investissement des généralistes dans le dépistage semble restreint comme en témoignent les taux de renseignement d’une date de dernier frottis ou de dernière mammographie dans les dossiers médicaux (23 % pour le cancer du col utérin et 38 pour le cancer du sein). Les praticiens semblent mieux renseigner les dossiers des patientes du bas de la hiérarchie professionnelle et les dossiers des femmes dont ils savent qu’elles ne sont pas suivies par un gynécologue.L’organisation des consultations apparaît centrale dans notre enquête. La participation des patients à l’étude était meilleure parmi les médecins proposant des consultations sur rendez-vous (OR = 2,12 pour les patients hommes et 3,38 pour les femmes). Cette organisation jouerait aussi sur les pratiques de soins : les médecins ayant des consultations plus courtes s’impliquent moins dans le dépistage du cancer du sein (n=898, OR = 0,65). Ces aspects organisationnels permettent d’expliquer environ un quart de la variabilité des pratiques entre les médecins.Ces résultats devraient inciter les généralistes à investir davantage les dépistages des cancers gynécologiques et peut-être à opérer des changements organisationnels. Ce travail, au croisement de la recherche en médecine générale et de l’épidémiologie sociale, a fait émerger une réflexion sur l’analyse de données provenant de patients suivis sur le long cours par des professionnels de santé. Il ouvre aussi des perspectives sur la mise en place d’interventions pour réduire les inégalités sociales observées dans les patientèles. / Currently gynecologists are the healthcare professionals most involved in screening for gynecologic cancers in France, but general practitioners, who see the entire population, are best placed to provide preventive care equitably and to all.The aim of this work was to understand the variability in practices of screening for gynecologic cancers (by Pap smears and mammography) among women seeing general practitioners, especially as a function of the patient's social position and the organization of their doctor's office.It was included as part of a study conducted in 2005-06 of the principal types of preventive care for adults of both sexes. Over a two-week period, this study included all consecutive patients aged 50-69 years seen by 59 randomly drawn general practitioners in the Paris metropolitan region (participation rate of general practitioners: 39%). Data were collected from the patients by telephone and from the physicians in face-to-face interviews in their office. Most of the analyses were performed with mixed logistic models with a random intercept to take the hierarchical structural of the data into account.Overall, 66.7% of the eligible patients (n=4106) participated in the study; this rate did not differ by sex.Social inequalities were observed even among women who use the health-care system, but only for the Pap smear (n=858). A gradient with screening lowest at the bottom of the social hierarchy was observed for occupation (relative index of inequality = 2.3), educational level (RII = 2.0), and income (RII = 3.0). Analysis of the contributions to these gradients of diverse dimensions of social position (housing, neighborhood, household wealth, employment status, social relations, and health insurance) showed that household wealth, neighborhood characteristics, and type of health insurance explain between 20 and 60% of these inequalities.General practitioners' investment in screening seems limited, as shown by the rates of information in the medical files about the date of the last Pap smear (23%) or the last mammography (38%). Physicians appear to keep this information better for women at the bottom of the occupational hierarchy and women whom they know are not seeing a gynecologist.The organization of doctors' consultations appeared central in our survey. Patient participation in this study was best among the physicians who offered appointments for consultations (OR = 2.12 for male patients and 3.38 for the women). This organization also appeared to play a role in care practices: physicians with shorter consultations were less involved in screening for breast cancer (n=898, OR = 0.65). These organizational aspects explained approximately a quarter of the variability of practices between physicians.These results should encourage general practitioners to spend more time in screening for gynecologic cancers and perhaps to modify the organization of their practice. This study, at the intersection between research in general practice and in social epidemiology, leads to a discussion about the different strategies for analysis of data from patients followed over the long-term by healthcare professionals. It also opens up perspectives for interventions to reduce social inequalities in patient lists.