Personal som arbetar inom hemtjänsten har ett viktigt arbete. Men det är också ett arbete som innebär utmaningar på olika sätt. Därför är det viktigt att arbeta med ett hälsofrämjande ledarskap så att det blir hållbart i längden att arbeta i detta yrke. På det sättet kan det bidra till att medarbetarna trivs och vill stanna kvar på arbetsplatsen. Men också för att arbetet inom hemtjänsten ska vara attraktivt att arbeta inom. I hemtjänsten arbetar medarbetare i olika arbetsmiljöer. Att vara undersköterska i hemtjänsten innebär möten med olika brukare och varierande arbetsuppgifter allt efter deras behov. Yrkesrollen är komplex och innehållet är svårt att förklara för utomstående. Likaså har ledarna en komplex uppgift där de ska främja medarbetarnas hälsa. Det grundläggande är att det bedrivs ett hälsofrämjande ledarskap. Medarbetarnas hälsa och möjligheter att utföra sina arbetsuppgifter påverkas av ett hälsofrämjande ledarskap. Det finns ett antal ledarstilar som har en hälsofrämjande inriktning. Det kan till exempel handla om den salutogena ledarstilen. Där ser ledarna till helheten gällande god arbetsmiljö. Andra viktiga delar i det hälsofrämjande ledarskapet handlar om att motivera och inspirera medarbetarna. Ibland behöver hälsofrämjande insatser göras på individnivå och ibland behöver hela verksamheten ses över. Syftet med studien är att undersöka medarbetares upplevelse av hur ledare arbetar för att främja deras arbetsmiljö och hälsa på arbetet. Metoden som användes var att det gjordes intervjuer i fokusgrupper, därefter gjordes en kvalitativ innehållsanalys. Resultat visade på två kategorier med underkategorier. Kategorierna är utgångspunkter för arbetsmiljö och egenskaper hos ledare. I de studerade organisationerna förekommer olika sätt att hantera medarbetares arbetsmiljö. Det är också viktigt med god stöttning från organisationens högre ledning för ledarna lättare ska kunna bedriva ett hälsofrämjande ledarskap.

This thesis is anchored in improvement science, the research field of improvement. Improvement science describes and explores improvement in real-life contexts and “system of profound knowledge” (Deming, 2000) is a cornerstone. Performance measures, including their variation over time, are fundamental in the research and evaluation of outcomes of continuous quality improvement efforts (CQI efforts). However, the strong emphasis on operationalisations and measurements risks overshadowing other kinds of outcomes to which CQI efforts can lead. Research has shown that it is advantageous that those performing change have some kind of “sharedness”, e.g. shared cognitions, understanding, knowledge, interpretations or frame of reference. Despite the diversity of concepts and scientific studies, “sharedness” is mainly described as a prerequisite for change. This thesis addresses the call to broaden the scientific approach in improvement science and to take advantage of knowledge developed since Deming's time. It has a point of departure in the presumption that CQI efforts also lead to intangible outcomes; qualitative effects that are not easily captured with traditional performance measures. The concept “Expressions of shared interpretations” is used to study “sharedness” as intangible outcomes. The overall aim with this thesis is to explore Expressions of shared interpretations as intangible outcomes of CQI efforts from the perspective of clinical microsystems and healthcare professionals. The specific aims are to examine and establish how Expressions of shared interpretations develop, influence CQI efforts and change over time. Using a qualitative approach, this thesis comprises four papers, based on three studies. The empirical context is healthcare and welfare organizations providing care: hospital clinics in county councils/regions and nursing homes in municipalities. The studies include time periods from one to three and a half years, totalling six years. Expressions of shared interpretations inherently mean that the methods for data analysis need to be based on commonalities or patterns in the data. In this thesis three methods are used: qualitative content analysis, thematic analysis and directed content analysis. To examine time-related changes, year-to-year comparative analyses of themes and categories are done. To explore Expressions of shared interpretations, different theoretical frameworks are used: team cognitions (Paper 1), sensemaking theory (Paper 2), cognitive shifts (Paper 3) and programme theories (Paper 4). A directed content analysis is applied in a meta-analysis of the results presented in the four papers. The results indicate that Expressions of shared interpretations develop as intangible outcomes of CQI efforts and a general programme theory of CQI efforts in health- and elderly care is developed, illuminating how Expressions of shared interpretations change and influence CQI efforts. The general programme theory incorporates the PDSA cycle and describes the complex, interconnected and continuous development of Expressions of shared interpretations. It also illuminates how Expressions of shared interpretations provide change performers with momentum to engage in forthcoming PDSA cycles and how sensemaking is a central activity. CQI efforts in health- and elderly care are characterised by a “just get on with it” attitude, while in this thesis, thoughtfulness is emphasized. Existing improvement tools support collaboration, creativity and analysis of critical aspects of the operations, yet none of the improvement tools help change performers gain understanding of the CQI effort as such. To address this, this thesis suggests that change performers complement the use of improvement tools with an inquiring mind, that they collaborate in thoughtful dialogues and that leaders function as inquirers. To support this posture, the widely used Model for improvement is complemented with a fourth question: What are our assumptions? The question pinpoints the need to be thoughtful in every step of the CQI effort, not just in the analysis of the problem at hand.

The main theme of the thesis is managed care system description and definition. The first part is focused on managed care history, development in this system, and types of organizations providing this medical and hospital services. There is also chapter concerned with problems of resource management and managed care quality. The next chapter describes medical and health services and managed care in the USA, the only country offering these services in free mareket economy. For comparison in the next chapter there are presented someEuropean states, which try to introduce managed care as a tool for reduction of redundant and duplicate health services costs, include Czech Republic. At the conclusion, the comparison of some economic indicator of medical and health services among some European contries and the USA has been done.

The Master thesis is dedicated to distribution of drugs and medicines in Slovak republic. The first chapter includes definition of logistics and describes the basic concepts of supply chain management. It also explains the main reasons for including distributors and pharmacies in distribution channel and what are their main roles. The Slovak health policy, legislation, and specificities of pharmaceutical industry are described in the thesis too. The last chapter of the first part deals with the price regulation and explains how the prices are created. The practical part includes the analysis of Slovak pharmaceutical market. The last chapters are crucial to understand the problem. I described here how three real companies -- pharmacies and a distributor work and operate on the market and I tried to find the best ways how to optimize their processes. The current trends in data synchronization and standardization are also included.

Bakgrund: När sjukdom inte längre går att bota utan enbart symtomlindra övergår vården till att vara palliativ. Målet med palliativ vård är att förbättra livskvaliteten för patient och närstående. Det ställs stora krav på sjuksköterskan i mötet med patienten och dess närstående. Syfte: Att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i livets slutskede. Metod: Metoden utgörs av en systematisk litteraturstudie där artiklar söktes i databaserna Cinahl och PubMed. Studien innefattar 10 artiklar som valdes ut för analys efter kvalitetsgranskning enligt Kristensson (2014). Resultat: Resultatet beskrivs utifrån fyra kategorier, emotionell påfrestning, meningsfull omvårdnad, kunskapens betydelse och familjens betydelse. Sjuksköterskor upplever arbetet inom palliativ vård som känslomässigt krävande men också meningsfullt. Sjuksköterskorna belyser vikten av att inkludera familjen i vården och skapa en relation med patienten och familjen. Flera av sjuksköterskorna uttrycker ett behov av att öka sin kunskap om att vårda patienter i livets slutskede. Slutsats: Genom en ökad förståelse för patienten och de närstående kan sjuksköterskan skapa sig en förståelse av patientens livsvärld där fysiska, psykiska och andliga behov tillgodoses hos patienten. Genom familjefokuserad omvårdnad kan sjuksköterskan ge god och säker vård. Mer kunskap bör implementeras hos sjuksköterskorna för att kunna bedriva så god palliativ vård som möjligt.

Verksamheter inom den kommunala sektorn befinner sig i ständig förändring och måste hela tiden utvecklas för att anpassa sig till nya direktiv och förutsättningar. De flesta kommuner står inför utmaningen att införa heltid som norm inom bland annat vård och omsorg utan att försämra arbetsmiljön för undersköterskorna. Inom vård och omsorg är sjukfrånvaron ofta hög och möjligheten att få in nya vikarier minskar hela tiden. Heltid som norm är ett sätt att få de undersköterskor som arbetar att arbeta mer vilket löser en del av resursproblemet. En av orsakerna till ohälsa och sjukfrånvaro är höga krav i kombination med begränsade resurser. Syftet med studien är att belysa hur underskö­terskor i hemtjänsten upplever att med kort varsel byta enhet inom kommunen. En kva­litativ metod har använts och undersköterskor inom kommunal hemtjänst har intervjuats utifrån en semistrukturerad intervjuguide. Författarna redovisar studiens resultat under de kategorier som utkristalliserats under studiens gång. Rubrikerna på kategorierna är följande: Organisering av arbetet, Förutsättningar, Tillräcklig kunskap och kompetens och Bekräftad genom samarbete. Resultatet visar att det finns både positiva och nega­tiva aspekter att ta hänsyn till när nya arbetssätt ska implementeras. Några av de förde­lar som framkommer i resultatet är ökad hjälpsamhet mellan undersköterskor och olika arbetsgrupper samt att lära av varandra. En av de negativa aspekterna är minskad konti­nuitet hos vårdtagarna och att det kan skapa stress hos undersköterskorna om det brister i informationsöverföring och introduktion. Resultatet visar också att underskö­terskorna kan ha olika personliga förutsättningar för att hantera ett förändrat arbetssätt även om utgångsläget inte skiljer sig åt.

Idag finns mycket som tyder på att vård- och omsorgsbranschen står inför fortsatta samt ökade utmaningar vad gäller att upprätthålla en hållbar bemanning. Det finns även stora förändringar som sker och väntas inom vård och omsorg, vilket ställer höga krav på de praktiserande cheferna ute i verksamheterna. Vilka utmaningar ser verksamma chefer idag som arbetar inom vård- och omsorg på bemanningen inom sina verksamheter och hur bedömer de deras egen möjlighet att påverka och skapa förutsättningar för att behålla personal. Syftet med studien är att undersöka vilka faktorer och strategier som chefer anser som viktiga för att möta framtidens bemanningsutmaningar inom vård och omsorg. En kvalitativ metod med induktiv ansats har använts för att intervjua åtta olika chefer/enhetschefer/verksamhetschefer. De transkriberade intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultatet presenteras med två olika kategorier, vilka är hållbar bemanning inom vård och omsorg samt strategier som påverkar verksamhetens personalförsörjning. Dessa två kategorier rymmer den information som framkom vid intervjuerna av informanterna. Sammanfattningsvis visar uppsatsen att de praktiserande cheferna inom vård- och omsorgsbranschen står inför utmaningar gällande framtidens bemanning. Genom att som chef inta strategier i form av bland annat kompetensutveckling, ett stort handlingsutrymme för personalen med delaktighet samt en rimlig arbetsbelastning kunde de se en förbättring av personalomsättningen.

Bakgrund: Akutsjukvård innefattar all vård som inte kan vänta utan risk för vårdskada elleronödig död. Väntetider på akutmottagningar runt om i Sverige har en negativ riktning, ochden äldre populationen vistas längst på svenska akutmottagningar. Studier visar att högreutbildningsnivå leder till en högre motivation till att arbeta och ta till sig evidensbaseradkunskap, vilket leder till säkrare och bättre vård för patienterna. Trots detta råder det fortsattoklarheter kring funktion och roll för sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå [SA]inom akutsjukvården. Syfte: Att beskriva värdet av att ha sjuksköterskor med utbildning på avancerad nivå på enakutmottagning utifrån vad tidigare litteratur kommit fram till. Metod: Deskriptiv litteraturöversikt med en induktiv ansats och mixad metod. Totaltinkluderades 16 artiklar från databaserna PubMed och CINAHL, som utifrån tematisk analysredovisade resultatet. Resultat: Fyra teman identifierades; patientsäkerhet, effektivitet, arbetsmiljö ochvårdkostnader. Sjuksköterska med utbildning på avancerad nivå [SA] bidrog till ökadpatientnöjdhet och högre kompetens på arbetsplatsen som i sin tur ökar patientsäkerheten. Dehar en vilja till att utbilda kollegor och bidrog till jämnare arbetsbelastning mellanprofessioner. SA kan vara ett komplement till läkarna genom att ansvara över mindre akutaskador och åkommor. Färre återbesök och kortare väntetider bidrar indirekt till minskadevårdkostnader. Slutsats: Implementering av SA inom akutsjukvården bidrar till ökad patientsäkerhet, ökadeffektivitet, bättre vårdmiljö och indirekt minskade vårdkostnader.

Bakgrund: Efter en treårig högskoleutbildning erhåller den nyutexaminerade sjuksköterskan sin legitimation. Sjuksköterskor har många ansvarsområden och etiska regler att förhålla sig till vilket präglar hela sjuksköterskeutbildningen. Benner (1982) beskriver sjuksköterskans utveckling utifrån fem stadier från novis till expert inom området. Syfte: Syftet var att beskriva nyutexaminerade sjuksköterskors erfarenheter av sitt första arbetsår inom hälso- och sjukvård. Metod: En allmän litteraturstudie har genomförts baserat på tio kvalitativa artiklar vilka sökts fram i databaserna Cinahl och PubMed. Artiklarna blev granskade enligt HKR:s granskningsmall för kvalitativa studier. En textanalys ligger till grund för resultatet. Resultat: Presenterar nyutexaminerades erfarenheter under första arbetsåret. Med inspiration av de tre första faserna i Benners (1982) teori skapades huvudkategorierna. Från student till sjuksköterska, Utmanande situationer och Att utvecklas i professionen. Diskussion: Genom att använda de kvalitativa trovärdighetsbegreppen tillförlitlighet, pålitlighet, verifierbarhet och överförbarhet kunde styrkor och svagheter av studiens metod diskuteras. Tre fynd lyftes i resultatdiskussionen vilka fokuseras kring förberedande utbildning, den stora ansvarsrollen samt introduktionens betydelse för vidareutveckling. Fynden har diskuterats och jämförts utifrån Benners (1982) utvecklingsteori tillsammans med andra studier riktat mot ämnet sjuksköterskor och reflekterats utifrån både konsekvensetik samt ur ett samhällsperspektiv.

Introduction: Pathogenic mutations in the TP53-gene is present in about 50% of all somatic cancers. The TP53 gene’s function is to stop cancer cells from dividing, thus protect us from cancer. When this gene is not functioning properly, carriers face 70-100% risk of developing cancer in their lifetime. Early diagnosis of cancer improves survival and currently individuals with pathogenic hereditary mutations in this gene are entitled to an extensive surveillance program to increase early detection of cancer. A new study, the Swedish TP53 study (SWEP53), is investigating a surveillance program offering whole-body magnetic resonance imaging (WBMRI) of confirmed carriers. It is not known if the potential health effects of such surveillance programs justify the additional costs. The objective of this thesis was to determine whether any of the surveillance programs are cost-effective in Sweden. Methods: A novel decision analytic model was developed using a health care perspective covering the lifetime of carriers of mutations in TP53. Nine different cancers were modelled. All cancers carry a cost. an impact on health-related quality of life and survival. Three separate scenarios were investigated; no surveillance, surveillance by current standard of care and surveillance using WBMRI as proposed in the SWEP53-study. The total costs and total quality adjusted life years (QALY) of each scenario were used to calculate incremental cost-effectiveness ratios for the current standard of care and the SWEP53-protocol. Results: Surveillance of both male and female carriers of pathogenic mutations in TP53 carries an incremental cost-effectiveness ratio of 748 194 SEK. Surveillance using is WBMRI carries a cost of more than seven million SEK. If the annual probability of diagnosis is ca 40-50 percentage points higher than in the standard of care this may change to a level similar to SOC in the current analysis. The greatest uncertainty of the results lay in the estimation of the impact on survival from cancer diagnosis and annual probability of diagnosis. Conclusion: The incremental cost per QALY of the current surveillance program is likely acceptable in Sweden given the rarity and severity of being a carrier of a hereditary pathogenic mutation in TP53. Surveillance using WBMRI carries an incremental cost per QALY that is much higher than what is traditionally acceptable in Sweden. The clinical benefit of surveillance using WBMRI in relation to current surveillance is unclear and more data is needed. This analysis is made under great uncertainty but shows that when analyzing hereditary mutations, it is imperative to consider the whole spectrum of attributed disease as this greatly impacts the cost-effectiveness of e.g. surveillance. These estimates may be uncertain but as of today this is the only and the best estimate available.