Dans le monde globalisé contemporain, les hommes sont de plus en plus mobiles pour des motifs aussi divers que la recherche d'un emploi, la poursuite des études ou encore la quête d'exotisme. La santé n'échappe pas à cette tendance et ainsi certains malades n'hésitent pas à traverser les frontières et à parcourir parfois des milliers de kilomètres pour consulter tel médecin renommé, bénéficier d'une prise en charge rapide, de qualité ou à bas coût. Notre étude s'intéresse à ces questions, les flux de patients, appréhendés à l'échelle régionale et plus précisément au sein de l'espace frontalier lao-thaïlandais où apparaissent des dynamiques thérapeutiques transfrontalières : le recours aux soins des Laotiens dans des hôpitaux thaïlandais limitrophes. Cette pratique engagée par une partie de la population vivant dans les bordures frontalières accompagne l'ouverture récente du Laos et souligne l'écart de développement existant entre les deux pays. La discontinuité géographique entre le Laos et la Thaïlande se double d'une discontinuité sanitaire, propice à la mobilité des patients et facilitée en outre par la proximité et les liens historiques entretenus par les populations riveraines du Mékong. Que révèlent ces mobilités de patients sur le fonctionnement de l'espace lao-thaïlandais et sur les relations entre les deux pays ? Comment participent-elles à une recomposition du territoire transfrontalier ? En utilisant les recours aux soins transfrontaliers comme révélateur, notre objectif, en tant que géographe est d'analyser les processus socio-territoriaux en présence actuellement au sein de l'espace lao-thaïlandais. L'entrée par la santé constitue un point de vue original pour renouveler la réflexion sur la notion de frontière.

Depuis 1975, Vientiane est la capitale de la République Démocratique Populaire Lao, un régime autoritaire qui, bien qu'ouvert à l'économie de marché depuis 1986, maintient un parti unique et une ligne socialiste affichée. Le système de soins étant un appareil d'Etat à l'usage de la population, il constitue de fait un objet d'analyse traduisant l'action des dirigeants et leur projet de société. Or, compte tenu du contexte politique laotien, entre autoritarisme et libéralisation économique, quelle géographie du système de soins peut-on dresser à Vientiane ? Est-elle l'expression d'un interventionnisme d'Etat ? L'étude des différentes inscriptions spatiales du système de soins - localisation de l'offre, aire d'attraction des structures publiques, recours aux soins -, qui correspond à la trame de notre développement, rendra compte de l'attitude des dirigeants en ce qui concerne le contrôle social et territorial, la couverture sanitaire ou encore l'assistance publique. Ces trois marqueurs spatiaux formant chacun un territoire - entendu ici comme un espace pratiqué par un acteur -, ce concept, vu son intérêt analytique, fonde notre démonstration. La démarche privilégiée, qui met au centre du système explicatif les acteurs concernés, montre les capacités d'action des institutions sanitaires, des soignants, publics comme privés, des patients, et donc, en définitive, l'implication de l'Etat dans le secteur des soins. La géographie du système de soins ainsi appréhendée à Vientiane révèle les motivations du pôle dirigeant laotien et, en somme, sa manière de contribuer à la production de l'espace vientianais.

À l'heure actuelle, les résultats périnataux en France demeurent parmi les moins satisfaisants en Europe malgré une très forte médicalisation. Les autorités de santé affirment reconnaître l'influence de la prise en charge et de l'accompagnement pendant la grossesse, l'accouchement et la période néonatale sur l'état de santé de la mère et de l'enfant mais l'offre de soins peine à s'élargir. Contrairement à ce que prévoient les lois concernant le libre choix du praticien en France, les parturientes ne sont pas à même de choisir le professionnel de santé qui les accompagnera lors de leur accouchement. De même, les sages-femmes, contrairement à ce qu'impose leur code de déontologie, ne sont pas en mesure de garantir à leurs patientes ni les conditions, ni le lieu de leur accouchement. De surcroît, peu d'entre elles exercent leur profession de façon autonome tout en pratiquant le plein exercice de leur fonction. En centrant cette recherche anthropologique sur l'expérience des femmes et des sages-femmes dans leurs relations autour de la naissance et de l'accouchement, l'objectif de cette étude qualitative est de faire la lumière sur les tenants et les aboutissants de l'uniformisation de l'offre de soins. Dans un premier temps sont abordés les différents types d'accompagnement proposés aux femmes aujourd'hui ainsi que la place qu'y occupent les sages-femmes. Dans un second temps, l'étude de l'accompagnement global permet l'examen de la prise en charge des patientes et de ses liens de causalité avec les relations interprofessionnelles. Ainsi sont révélés les impacts de cette pratique sur le soutien à la parentalité et la nécessité d'une diversification de l'offre de soins. / Currently, the perinatal results in France remain among the least satisfactory in Europe in spite of a very strong medicalization. However, health authorities acknowledge the influence of maternity care during pregnancy, childbirth and neonatal period on the state of health of the mother and the child but health services hardly increase. Contrary to what French law says on free choice of practitioner, parturient women cannot choose the health professional who will assist them during labor. Likewise, midwives cannot guarantee their patients the place and conditions of childbirth, contrary to their code of ethics. In addition, few of them have the opportunity to work in an independent way and at the same time fully practice their profession. By focusing this anthropological research on women's and midwives' experience in their relationships around childbirth, the aims of this qualitative study are to clarify the ins and outs of the standardization of health services. Initially, the various types of care provided to women today and the place granted to midwives are discussed. Secondly, possible causal links between interprofessional relations and maternity care are searched for through the study of comprehensive care. So are revealed the impacts of a close and trusting relationship in supporting parenthood and of a diversification of health services.

En dépit d’une riposte planétaire développée depuis un quart de siècle, l’infection à VIH/sida continue de toucher de plus en plus de personnes, même si par ailleurs un déclin est relevé dans plusieurs pays. L’Afrique subsaharienne demeure son territoire privilégié avec plus des deux tiers des contaminations et des décès. Le Burkina Faso présente une évolution favorable avec une diminution du taux d’infection estimé, dans la population des 15-49 ans, à 7,17 % en 1997 et à 1,6 % en 2007. Mais la maladie aurait emporté 12 000 personnes en 2005 et 9 200 en 2006, en relation avec les niveaux d’infection des années 1990 et les difficultés d’accès aux traitements. En effet, bien que la thérapie antirétrovirale existe et que son accessibilité s’améliore au fil du temps, on estime que les besoins sont loin d’être couverts : seulement 17 263 personnes sous ARV dans 76 structures de soins pour plus de 46 000 besoins de traitements estimés. Vivre avec le VIH et accéder aux traitements est facteur de déstabilisation pour les individus. Cette déstabilisation a plusieurs expressions : elle peut être sociale, économique et/ou spatiale. L’analyse enseigne que, malgré les progrès et les champs d’action des structures publiques, privées, auxquelles s’ajoutent les structures communautaires agréées, les disparités spatiales sont encore grandes pour la prise en charge thérapeutique des personnes vivant avec le VIH. Partant de là, et en fonction des accessibilités aux traitements, on observe chez les personnes vivant avec le VIH des itinéraires thérapeutiques différenciés, facteurs de nouvelles territorialités. Celles-ci révèlent non seulement des logiques personnelles mais encore les logiques spatiales et sociales des acteurs du soin, illustrant pour partie le fonctionnement du territoire national. Des enquêtes réalisées auprès des personnes sous traitement permettent de mettre en évidence ces territorialités et les processus de territorialisation / Despite a global response developed over the past quarter century, HIV / AIDS continues to affect more and more people, even if further decline is observed in several countries. Sub- Saharan Africa remains his preferred territory with more than two thirds of infections and deaths. The Burkina Faso has a favorable trend with a decrease in the rate of infection found in the population of 15-49 years, to 7.17% in 1997 and 1.6% in 2007. But the disease would have prevailed 12 000 in 2005 to 9 200 in 2006, in connection with infection levels of the 1990s and the difficulties of access to treatment. Indeed, although antiretroviral therapy exists and that its accessibility improves over time, it is estimated that the needs are far from being covered only 17 263 people on ARVs in 76 care facilities for more than 46 000 needs treatment estimated. Living with HIV and access to treatment is destabilizing factor for individuals. This destabilization has several expressions: it can be social, economic and / or space. The analysis shows that, despite progress, public organizations, private, plus the structures approved does not cover needs and that the disparities are even larger space. From there, depending on accessibility to treatment, there is among people living with HIV differentiated therapeutic routes, new factors territoriality. They reveal not only logical but also personal space logic and social care players, illustrating in part the functioning of the national territory. Surveys conducted among people under treatment can highlight these territoriality and regionalization processes

Cette recherche a été menée dans le cadre d'un programme ORSTOM/IRD "environnement et santé" dans le sud-ouest du Burkina Faso entre 1993 et 1995. Ce pays communément classé parmi les plus pauvres de la planète bénéficie de multiples aides financières, techniques... tant des ONG que des organismes internationaux comme la Banque Mondiale. L'orientation des politiques sanitaires est fortement influencée par l'OMS qui a lancé de nombreux slogans associés à des engagements dont "la santé pour tous d'ici Tan 2000", plus connu sous le nom de politique d'Alma-Ata, est le plus marquant. Cette étude qui s'inscrit dans les travaux de géographie de la santé a tenté d'évaluer l'impact de cette politique au Burkina Faso. Une géographie de l'offre de soins publics a ainsi été réalisée en s'appuyant sur l'organisation territoriale. Dans cette optique, deux approches ont été privilégiées: * celle de l'État puisque dans les politiques de développement les structures de soins constituent des éléments de base attribués aux villages selon des critères qui ne respectent pas uniquement les règles statistiques, * celle de la population dont l'organisation sociale et la pratique du territoire viennent parfois en contradiction avec la représentation du territoire par l'État. Cette double approche vise à comprendre l'inadéquation constatée entre offre et demande de soins au Burkina Faso. Elle a été rendue possible grâce à des niveaux d'analyse différents.

En dépit d'une riposte planétaire développée depuis un quart de siècle, l'infection à VIH/sida continue de toucher de plus en plus de personnes, même si par ailleurs un déclin est relevé dans plusieurs pays. L'Afrique subsaharienne demeure son territoire privilégié avec plus des deux tiers des contaminations et des décès. Le Burkina Faso présente une évolution favorable avec une diminution du taux d'infection estimé, dans la population des 15-49 ans, à 7,17 % en 1997 et à 1,6 % en 2007. Mais la maladie aurait emporté 12 000 personnes en 2005 et 9 200 en 2006, en relation avec les niveaux d'infection des années 1990 et les difficultés d'accès aux traitements. En effet, bien que la thérapie antirétrovirale existe et que son accessibilité s'améliore au fil du temps, on estime que les besoins sont loin d'être couverts : seulement 17 263 personnes sous ARV dans 76 structures de soins pour plus de 46 000 besoins de traitements estimés. Vivre avec le VIH et accéder aux traitements est facteur de déstabilisation pour les individus. Cette déstabilisation a plusieurs expressions : elle peut être sociale, économique et/ou spatiale. L'analyse enseigne que, malgré les progrès et les champs d'action des structures publiques, privées, auxquelles s'ajoutent les structures communautaires agréées, les disparités spatiales sont encore grandes pour la prise en charge thérapeutique des personnes vivant avec le VIH. Partant de là, et en fonction des accessibilités aux traitements, on observe chez les personnes vivant avec le VIH des itinéraires thérapeutiques différenciés, facteurs de nouvelles territorialités. Celles-ci révèlent non seulement des logiques personnelles mais encore les logiques spatiales et sociales des acteurs du soin, illustrant pour partie le fonctionnement du territoire national. Des enquêtes réalisées auprès des personnes sous traitement permettent de mettre en évidence ces territorialités et les processus de territorialisation

La démographie médicale est un sujet de préoccupation ancien en France. Les disparités de la répartition des médecins libéraux sont reconnues depuis plusieurs siècles. Des témoignages contemporains et de nombreux travaux de recherche ont largement démontré la persistance de leur attirance pour le milieu urbain. Or, l’urbanisation du pays dès le milieu du XIXème siècle a rendu confuse la lecture de ces liens. Le développement urbain a été particulièrement important en Ile-de-France en raison de la présence de la capitale. Il se poursuit, accéléré par la métropolisation générée par la mondialisation. Grâce à une approche dynamique ignorée en France, l’objectif de cette thèse est de comprendre les déterminants géographiques de l’installation en libéral et leurs adaptations aux dynamiques urbaines. Nous avons utilisé une démarche quantitative à différentes échelles et périodes grâce à l’exploitation d’archives administratives anciennes et de données actuelles. Une recherche qualitative complémentaire a été mise en oeuvre dans deux communes de banlieue. Notre étude révèle que depuis le XIXème siècle, l’installation des médecins libéraux est guidée par la recherche de la centralité dont ils sont des indicateurs. La reconstitution de leur répartition fait apparaître l’ancienneté et la stabilité des déséquilibres fonctionnels de l’espace francilien, accentués par la métropolisation. Le recul temporel permet de constater les spatialisations différenciées de ce groupe professionnel et de la population. Leur démarche ne répond donc pas à de quelconques logiques sanitaires. / The amount of the physicians has been a cause of concern for a long time. The private practitioners uneven distribution is well known since several centuries. Contemporary accounts and numerous research works have demonstrated the persistence of their attraction for urban environment. But, the urbanization of the country since the middle 19th century has muddled up the deciphering of these links. Urban development has been particularly important in Paris area because it includes the french capital. That development still goes on, accelerated by the metropolization generated by globalization. Thanks to a dynamic approach ignored in France, the objective of this thesis is to reveal and explain the private physicians distribution due to their adaptation to the urban dynamics. We have used a quantitative approach by using of historical archives and current data. In addition, the qualitative research was implemented in two suburb towns. Our study demonstrates that since the 19th century, centrality is the determining factor of their distribution. In fact, private doctors are an indicator of that spatial property. The noticed evolutions reveal the oldness and the stability of spatial functional imbalances in Paris area. They are stressed by the metropolization. The benefit of hindsight highlights different spatial logics of population and physicians. There are no sanitary logics in their spatial behavior.

Le problème de la responsabilité médicale se pose avec acuité dans le monde. S'agissant de nos Etats comme le Sénégal nous observons une timide évolution de la responsabilité. Cette dernière est induite par le type d'offre de soins. Cette interdépendance s'exprime au niveau de la nature de la responsabilité et de son régime juridique. Dans le cadre d'une offre publique de soins, la responsabilité est administrative et relève de la compétence du juge administratif. Dans le cadre de l'offre privée de soins, la responsabilité est civile et est de la compétence du juge judiciaire. A travers cette étude, nous avons observé que l'offre de soins est diversifiée du fait des nombreux acteurs et déséquilibrée du fait de l'absence de couverture de santé généralisée. Nous avons également constaté que les mécanismes traditionnels d'engagement de la responsabilité sont surannés dans certains cas, ayant pour conséquence la difficulté d'indemnisation des victimes. Une amélioration de la réglementation des pratiques médicales, y compris de la médecine traditionnelle, et une meilleure prise en charge des dépenses de santé de la population sénégalaise seraient souhaitables. Au vu de ces constats, nous préconisons donc l'accélération de l'adoption du Code de la santé publique du Sénégal et la création d'une Commission Régionale d'Indemnisation des accidents médicaux et des infections nosocomiales dans l'espace de l'Union Economique Monétaire Ouest Africaine, comme il en existe une en France. / The problem of the medical liability arises with acuteness in the world. In Senegal, we observe a shy evolution of the liability. This last one is inferred by the type of healthcare services. This interdependence expresses at the level of the nature of the liability and its legal regime. Within the framework of public healthcare services, the liability is administrative and recovers from the competence of the administrative judge. Within the framework of the private healthcare services, the liability is civil and is the competence of the judicial judge. Through this study, we observed that the healthcare services are diversified because of the numerous actors and unbalanced because of the absence of cover of generalized health. We also noticed that the traditional mechanisms of commitment of the liability are outmoded in certain cases, having for consequence the difficulty of compensation of the victims. An improvement of the regulations of the medical practices, including the traditional medicine, and a better coverage of the expenses of health of the Senegalese population would be desirable. In view of these reports, we thus recommend the acceleration of the adoption of the Public health code of Senegal and the creation of a Regional committee for Compensation of the medical accidents and the hospital-borne infections in the space of the Monetary Economic union the West African, as there is there one in France.

Le Massif central est un ensemble de territoires aux dynamiques variées. Il réunit toutefois des caractéristiques qui, ajoutées aux enjeux nationaux, induisent des difficultés dans la présence, l’organisation et l’accès aux soins, en particulier pour les territoires éloignés des zones urbaines et des structures hospitalières, peu peuplés, peu attractifs et dont la population vieillit. Ce travail de thèse a pour objectif de rendre compte des questionnements qui s’expriment dans ces territoires, des acteurs qui s’y investissent et des actions qui s’y déroulent, selon un angle d’approche territoriale et en particulier à travers les discours et les actions des institutions sanitaires, des collectivités territoriales et des professionnels de santé locaux. Prendre en compte ce qui fait les spécificités des territoires ruraux du Massif doit mieux aider à concevoir des solutions. La proximité des relations entre les professionnels de santé et la population, le faible nombre de professionnels, la place des élus locaux et les configurations des collectivités rurales, sont autant d’éléments à considérer. A partir des préoccupations et des postures de chacun et des exemples de projets innovants tels que les réseaux de santé de proximité, ce travail permet de mieux comprendre qu’au-delà des faibles dessertes de l’offre de soins et des situations d’éloignement aux services, c’est la capacité des acteurs à travailler ensemble et leurs modalités d’organisation et de collaboration qui contribuent au maintien, à l’accès et à la qualité de l’offre de soins. / The Massif Central is made up of several areas with specific dynamics. However, a number of common characteristics (rural and mountain areas, low population density) added to the national issues related to the health system make the organization of health care and its access difficult. Following a territorial approach and based on speeches and actions made by health care services, local authorities and health professionals, our research effort was focused on collecting and analyzing raised issues, actors involved in the field and actions that were taken. Evaluating the distinctive features of the rural areas in the Massif could allow new solutions to be developed. The close relationship between the populations and health actors, the low number of professionals, the role of the elected members and of the rural local authorities are key elements to take into account in Massif Central. We analyzed the interests and positions of each actor and explore new ongoing projects such as the healthcare centres with primary care teams or the local health care network developed in rural areas. This work contributes to the understanding of the pivotal role of the dialogue and cooperation among the main local actors (health professionals, political representatives and health institutions) on the success of the present and future projects to maintain and develop the supply of health care.

La théorie de l'agence a offert une analyse approfondie des conditions sous lesquelles les incitations parviennent à réconcilier les intérêts divergents du principal et de l'agent. Les essais présentés dans cette thèse évaluent la pertinence empirique de ces résultats face à l'intervention d'une tierce partie dans trois situations-types : le comportement de corruption, les choix de pratique des médecins spécialistes et la demande de travail au noir