La littérature décrit l'organisation hospitalière comme complexe et cloisonnée. Elle identifie le cadre de santé (CdS) comme un pivot pour traduire et articuler les différentes logiques professionnelles. Sa fonction est habituellement décrite par son travail quotidien de coordination opérationnel au détriment d'un travail destiné à structurer et améliorer l'organisation.En s'intéressant à la gestion de projet, l'objectif de la thèse est d'identifier le travail de coordination organisationnelle porté par les CdS.Elle s'appuie sur un dispositif pédagogique qui met des étudiants cadres en position de tiers pour explorer un problème organisationnel délégué par un CdS. Suite à la restitution au CdS du travail produit par le tiers, la recherche intervention a suivi la mise en œuvre de 17 projets sur une année.La thèse est organisée autour de quatre articles publiés. Le premier qualifie les bénéfices et limites de l'intervention du tiers. Le second présente les deux manières d'utiliser la production du tiers, révélatrices de la relation entre le projet, le CdS et l'équipe. Le troisième article explore les conditions de la conduite du projet porté par le CdS dans trois dimensions relationnelles : en proximité avec l'équipe soignante, en transversal avec d'autres unités de soins et au niveau institutionnel avec les acteurs administratifs et hiérarchiques. Le quatrième définit, parmi 12 variables, les facteurs qui influencent le résultat du plan d'action mis en œuvre.Les résultats montrent que l'acteur-tiers a permis de reconfigurer les relations collectives dans l'unité de soins et a relancé le CdS dans son pouvoir d'agir. Le succès du projet a été plus fréquent quand il a été présenté à l'équipe et discuté en réunion, c'est-à-dire quand le CdS a été un régulateur des débats et un arbitre. A l'inverse, lorsque le CdS a attendu un soutien institutionnel, ou que la conduite de projet a été prescriptive, sans communication formelle avec les soignants, l'échec a été plus fréquent. Au final 71% des actions ont produit une amélioration opérationnelle.La recherche montre que les attributs de méthodes et sociaux, ne sont pas tous identifiés dans la conduite de projet portée par les CdS. Les résultats permettent de qualifier le travail de coordination produit par le CdS de « Projet ordinaire ».Des préconisations sont formulées. Au niveau institutionnel, il est proposé d'identifier une unité de soutien managérial. Il est souligné l'importance de donner de la visibilité au projet ordinaire et de développer des espaces de discussions. Des activités de formation initiale et continue sont identifiées pour accompagner les futurs CdS et les CdS dans leurs pratiques managériales. / Literature describes hospital organisation as complex and compartmentalised. It identifies the head nurse (HN) as a pivot to translate and articulate various professional logics. Her function is usually described by their daily operational work of coordination to the detriment of a job destined to structure and improve organisation.By focusing on project management, the aim of this thesis is to identify the work of organisational coordination carried by the HN.It leans on an educational device which puts student executives in the position of a third party to explore an organisational problem delegated by a HN. After the restitution to the HN produced by a third party, research intervention has followed the implantation of 17 projects over one year.The thesis is organised around four published articles: the first one prones the benefits and limits of the third party intervention. The second presents two methods to use the third party production, revealing the link between the project, the HN and the team. The third article explores the conditions of project management carried by the HN in three relational dimensions: in relation to the medical team, in cross section with other units of care, and at institutional level with the administrative and hierarchical actors. The fourth defines, among 12 variables, the factors which influence the result of the implemented action plan.The results show that the third party allowed to re-configure the collective relations in the unit of care and relaunched the HN in his power to act. The success of the project was more frequent when it was presented to the team and discussed in meetings, that is, when the HN helped regulate debates and be referee. On the contrary, when the HN waited for institutional support, or when the project management was prescriptive, without formal communication with the nursing staff, failure was more frequent. In summary, 71 % of the actions encountered resulted in an operational improvement.The research shows that the attributes of methods and social are not all identified in the project management carried by the HN. The results permit to consider the work of coordination produced by the HN as « ordinary Project ».Recommendations are formulated. At an institutional level, it is suggested to identify a unit managerial support. The proposals underline the importance of giving visibility to the ordinary project and necessity to develop spaces of discussion. Activities of initial and continuous training are identified to accompany the future HN and the HN in their managerial practices.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Depuis le début des années 2000, les traitements anticancéreux oraux (TAO) sont en développement croissant, notamment dans le cancer du sein. Ils permettent aux patients la prise de comprimés par voie orale à domicile améliorant la qualité de vie. On estime que 10 à 34% des tumeurs du sein sur-expriment la protéine HER2 (HER2+) qui augmente le risque de métastases. Deux thérapies ciblées anti-HER2 sont actuellement disponibles : le trastuzumab, anticorps monoclonal administré par voie intraveineuse et le lapatinib, inhibiteur de tyrosine kinase administré par voie orale. D'après les recommandations de l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES, 2003), les TAO devraient être privilégiées par rapport aux formes intraveineuses prises à l'hôpital lorsque leur efficacité est équivalente. Dans la pratique courante des oncologues, les TAO semblent néanmoins sous-utilisées dans certains cas. En plus des freins médicaux connus (adhésion thérapeutique, gestion des effets indésirables), les TAO induisent une consommation de ressources hopitalières supplémentaires qui n'est pas valorisée dans le modèle de tarification à l'activité (T2A) des établissements hospitaliers, lequel repose sur la nature et la quantité d'activité médicale réalisée. Nous supposons que le modèle de T2A représente un frein économique à l'utilisation des TAO entrainant une disparité d'accès entre les traitements anticancéreux oraux et intraveineux. L'objectif de ce travail de thèse était donc de déterminer le rôle de la T2A dans l'accès des patients aux TAO au moyen d'une évaluation médico- économique de l'impact économique et organisationnel des TAO sur le système de soins. Une revue de littérature a permis de mettre en évidence le rôle du mode de financement des soins sur l'accès aux TAO en France et aux Etats-Unis. L'analyse des bases de données nationales hospitalières du Programme Médicalisé des Systèmes d'Information (PMSI) a permis de quantifier l'enjeu économique de la chimiothérapie pour les établissements de soins et qui représente la deuxième activité des hôpitaux en volume après l'hémodialyse. Le bénéfice lié aux séances de chimiothérapie a ainsi été estimé à 108 millions d'Euros en 2010 pour l'ensemble des établissements publics et privés en France. L'analyse a également permis de simuler le transfert d'allocation de ressources de l'hôpital vers les soins de ville induit par la substitution des séances de chimiothérapie par l'utilisation des TAO. Un modèle comparant le coût du traitement intraveineux (trastuzumab) aux TAO (lapatinib et capécitabine) dans le cancer du sein métastatique HER2+ a confirmé des coûts moindres pour les TAO (17 165€ versus 36 077€ par an et par patient) liés à une économie sur les transports médicalisés mais surtout sur les consommations hospitalières et ce, malgré un coût d'acquisition plus élevé des TAO. Malgré cet impact budgétaire négatif pour les hôpitaux, une étude de préférences (Méthode des Choix Discrets) conduite auprès d'un échantillon de 203 médecins hospitaliers et libéraux a montré que l'efficacité d'un traitement anticancéreux restait le déterminant principal de la décision thérapeutique (β=2,214, p<0,0001). L'étude a toutefois révélé que, aux stades avancés du cancer, la voie d'administration et son coût étaient également associés au choix du traitement (β=0,612, p=0,035 ;β=0,506, p<0,0001). Les résultats montrent donc que le modèle de financement de l'activité hospitalière influence le choix des modalités de traitement même si les critères d'ordre médicaux et environnementaux du patient demeurent des déterminants essentiels dans le choix du recours aux TAO (profil clinique du patient, adhésion thérapeutique, préférences du patient, environnement familial et socio-économique, conditions d'accès à l'offre de soins)

Le travail administratif est bien souvent vécu comme un fardeau par les infirmières hospitalières qui ont le sentiment qu’une accumulation de paperasse les empêchent de passer plus de temps auprès du patient. Pourtant, il existe peu de description de cette part oubliée du travail infirmier, de ces tâches peu valorisées. Cette thèse s’est donc attachée à ouvrir la boite noire du travail administratif infirmier à travers divers contextes de soins dans deux pays : la France et les Etats-Unis. Une étude ethnographique a été réalisée, impliquant plus de 50 infirmières et près de 700 heures d’observation. Les résultats ont permis l’identification de 6 grandes activités administratives et organisationnelles appelées DOA (Documentation and organizational activities) : Ces DOA sont symptomatiques d’une adaptation aux nouvelles complexités des parcours de soin et prennent trois formes : le reporting d’indicateurs et de suivis de l’activité, les activités organisationnelles et l’implication dans la vie institutionnelle de l’établissement. Le sentiment de fardeau administratif serait plutôt lié à la manière dont ces tâches sont intégrées ou non à la pratique, des facteurs d’intégration du travail administratif sont révélés par le terrain. Enfin, les ambiguïtés et contradictions révélées dans cette thèse nous apprennent qu’il existe plusieurs registres de perception du travail. Cette thèse invite les institutions hospitalières et les leaders infirmiers à mieux prendre en considération considèrent ces différents registres dans leur vision de l’idéal du métier. / Administrative work is often perceived as a burden by hospital nurses, who have the impression that the accumulation of paperwork prevents them from spending more time with patients. And yet, precious few descriptions exist of this forsaken aspect of nursing work, of these under-valued responsibilities. Existing research about the nursing profession focuses on the evolution of clinical care, which often contributes to obfuscating an important part of the nurse’s workday. Thus, this thesis seeks to open the black box of nurses’ administrative activities throughout various care contexts in two countries: France and the United States. An ethnographic study provided the basis for this research, involving nearly 50 nurses and 700 hours of observation. The results allowed for the identification of 6 categories of administrative and organizational activities, called DOA (Documentation and Organizational Activities). These DOA are symptomatic of an adaptation to new complexities of care, and manifest themselves in three ways: the reporting of indicators and the monitoring of caregiving, organizational activities, and the involvement in the establishment’s institutional life. The ambiguities and contradictions revealed by this thesis demonstrate that perceptions of administrative work are indeed quite varied. If the valorization of nursing work through patient care is legitimate, so is complaining about what distances caregivers from it. This kind of complaint, echoed by the profession, is not always experienced as such in practice. This thesis invites hospital managers and nursing leaders to take into account these different perceptions in their ideal vision of the profession.

Objectif : identifier de nouvelles formes d’organisation et adaptations à développer en soins primaires pour améliorer la prise en charge des personnes sans chez-soi (PSCS).Méthode : recherche mixte. une première phase a exploré les ressentis des médecins généralistes (MG) sur leur place dans la prise en charge des PSCS. La seconde phase a consisté à décrire, par une revue de la littérature, les principales composantes des programmes de soins primaires prenant en charge les PSCS, et identifier les plus pertinentes. La dernière phase a exploré le vécu et les représentations des PSCS vis-à-vis des soins premiers.Résultats : les médecins généralistes relevaient la complexité des prises en charge et le besoin d’une coordination médico-psycho-sociale renforcée. Dans la littérature, la quasi-totalité des programmes prenant en charge les personnes sans chez-soi privilégiaient cette approche pluridisciplinaire coordonnée. Les caractéristiques associées à des impacts positifs pour les PSCS étaient : la spécialisation dans leur prise en charge, l’accompagnement, les approches multidisciplinaires, l’implication d’infirmières dans la prise en charge, l’intégration de services d’aide sociale, et l’engagement dans la santé communautaire. Les entretiens auprès des PSCS ont relevé l’importance des attentes relationnelles : plus qu’une réponse médicale, ils souhaitent être écoutés, considérés et compris.Conclusion : les programmes de soins primaires souhaitant prendre en charge PSCS devraient privilégier une approche pluridisciplinaire et décloisonnée des soins de santé physique, mentale, et de la prise en charge sociale de ces patients, en privilégiant une approche centrée-patient. / Aim: to identify new forms of organization and adaptations to develop in primary care to improve the care of Homeless People (HP).Method: research by mixed methods. In the first phase we explored the views of general practitioners (GPs) about how they can provide care to HP. In the second phase we led a literature review, to describe the main characteristics of the primary care programs that take care of homeless people, and to identify which could be most relevant. In the third phase, we explored the experience and views of HP about primary care.Results: GPs expressed the need to develop medical and psychosocial approach with closer relation with social workers. In the litterature, almost all homelessness programs developed a multidisciplinary approach and / or offered co-located mental health, physical health and social services. Some characteristics were associated with significant positive outcomes: tailored primary care organizations, clinic orientation, multidisciplinary team-based models which included primary care physicians and clinic nurses, integration of social support, and engagement in the community’s health. The interviews with HP showed central relational expectations of HP for their general practitioner. More than a medical response, they expected to be listened to, considered and understood.Conclusion: Primary care programs that wish to better care for HP should develop a multidisciplinary, medico-psycho-social approach. The patient-centered approach appears warranted to improve the care experience of these patients.

Face aux problématiques d'accès, de désertification médicale et de qualité des soins, la loi " Hôpital, Patients, Santé, Territoires " (HPST), votée en 2009, représente un socle pour la réorganisation des soins primaires en France. L'accent est mis sur la collaboration entre les professionnels de santé et l'optimisation des compétences de chacun. Le pharmacien d'officine se trouve au coeur de cette loi. Grâce à son accessibilité, sa formation et sa proximité avec les patients sains comme malades, il voit l'opportunité d'étendre ses pratiques au-delà de la simple dispensation des médicaments en fournissant directement des soins au patient. Cette proposition n'est pas une exception française mais s'inspire des expériences internationales et du concept de " soins pharmaceutiques ". Le pharmacien écossais peut désormais être payé à la capitation pour délivrer des consultations pharmaceutiques lors du renouvellement d'ordonnance au patient atteint de maladie chronique; le pharmacien anglais peut prescrire des médicaments dans le cadre d'un plan de gestion clinique et recevoir un honoraire de dispensation; le pharmacien suisse peut organiser des réunions de discussion avec les médecins; et le pharmacien portugais peut vacciner son patient au sein de l'officine. Les illustrations de la diversification des pratiques du pharmacien d'officine sont donc variées et se replacent dans leur contexte national. L'enjeu est aujourd'hui de comprendre les conditions et les effets d'un ensemble d'innovations techniques, organisationnelles et sociales qui pourraient être en faveur du développement des soins pharmaceutiques en France. Ce travail de thèse a pour objectif de nourrir les débats autour de cette problématique. Un état des lieux de la profession en France et une enquête d'opinion auprès des futurs pharmaciens montrent que le contexte sanitaire, professionnel, économique est propice au développement des pratiques du pharmacien et que l'avenir des soins pharmaceutiques trouve un écho favorable auprès des pharmaciens de demain. Cependant, nombreux sont les facteurs qui peuvent constituer des obstacles à leur diffusion (Chapitres 1 et 2). D'un point de vue économique, d'après une revue de littérature systématique sur l'efficience des soins pharmaceutiques en Europe, les services de surveillance médicamenteuse, de médication officinale, de collaboration entre les professionnels de santé et de promotion de la santé pourraient être, dans certaines conditions, des interventions coût-efficaces d'un point de vue collectif (Chapitre 3). Mais qu'en est-il en France ? On ne dispose pas de travaux sur le sujet. Deux travaux originaux - une étude de cohorte (exposés/non exposés) et une analyse coût-efficacité -, que nous avons menés, se focalisant sur l'implication du pharmacien d'officine dans le dépistage d'une maladie chronique (le syndrome d'apnées du sommeil) montrent que les coûts engendrés par la mise en place d'une telle intervention sont sous certaines conditions compensés par les gains générés, et les résultats sont en faveur de l'implantation du service en pratique de routine (Chapitre 4).

Cette étude de cas vise à comparer le modèle de soins implanté sur le territoire d’un centre de santé et des services sociaux (CSSS) de la région de Montréal aux modèles de soins en étapes et à examiner l’influence de facteurs contextuels sur l’implantation de ce modèle. Au total, 13 cliniciens et gestionnaires travaillant à l’interface entre la première et la deuxième ligne ont participé à une entrevue semi-structurée. Les résultats montrent que le modèle de soins hiérarchisés implanté se compare en plusieurs points aux modèles de soins en étapes. Cependant, certains éléments de ces derniers sont à intégrer afin d’améliorer l’efficience et la qualité des soins, notamment l’introduction de critères d’évaluation objectifs et la spécification des interventions démontrées efficaces à privilégier. Aussi, plusieurs facteurs influençant l’implantation d’un modèle de soins hiérarchisés sont dégagés. Parmi ceux-ci, la présence de concertation et de lieux d’apprentissage représente un élément clé. Néanmoins, certains éléments sont à considérer pour favoriser sa réussite dont l’uniformisation des critères et des mécanismes de référence, la clarification des rôles du guichet d’accès en santé mentale et l’adhésion des omnipraticiens au modèle de soins hiérarchisés. En somme, l’utilisation des cadres de référence et d’analyse peut guider les gestionnaires sur les enjeux à considérer pour favoriser l’implantation d’un modèle de soins basé sur les données probantes, ce qui, à long terme, devrait améliorer l’efficience des services offerts et leur adéquation avec les besoins populationnels. / The purpose of the present study was to compare the care model of one Montreal local territory to the stepped-care model and to investigate factors influencing the implementation of this model. A qualitative case-study approach was employed involving 13 semi-structured interviews with services providers and managers from primary and specialist mental healthcare. Results showed that the hierarchical care model in place in this territory is compared in several points with the stepped-care model. However, some elements of these models have to be integrated to improve efficiency and quality of care, including the introduction of objective evaluation criteria and the specification of evidence-based interventions. Furthermore, some factors influenced the implementation of this hierarchical care model. Thus, the presence of collaborative working and learning strategies were identified to be a key condition. However, some elements must be considered to facilitate its success like the standardization of the referral criteria and process, the clarification of the mental health guichet d’accès (centralized access point) roles and the general practitioners' adherence to the care model. In conclusion, the use of the reference and analysis frames of this study may guide managers on issues to be considered to support the implementation of an evidence-based care model which may facilitate mental healthcare efficiency and its adequacy with the population needs.

La prise en charge efficace des maladies chroniques nécessite une implication accrue des patients dans la gestion de leurs soins et de leur état de santé. Le lien existant entre les caractéristiques organisationnelles de la 1ère ligne et la capacité des patients pour l’auto-soins étant peu documenté, l’objectif de ce mémoire est de mieux comprendre comment l’organisation de la 1ère ligne médicale peut influencer la capacité des personnes pour l’auto-soins d’une maladie chronique. Pour atteindre cet objectif, 776 patients atteints de maladie chronique ont été recrutés dans 33 cliniques ayant participé à une enquête organisationnelle. Ces patients ont répondu à un questionnaire sur l’auto-efficacité pour la gestion d’une maladie chronique à 0, 6 et 12 mois. Des analyses par régression hiérarchique à 3 niveaux ont permis de mesurer les liens entre les variables organisationnelles sélectionnées et la capacité perçue des patients pour l’auto-soins de leur maladie. Les résultats montrent que les caractéristiques organisationnelles ont peu d’effet sur l’auto-efficacité pour l’auto-soins en comparaison aux facteurs individuels, et que le soutien à l’auto-soins est peu présent dans les cliniques participantes sans égard à leurs attributs organisationnels. Bien qu’aucune des caractéristiques sélectionnées n’apparaisse significativement associée à l’auto-soins dans le modèle final, des associations significatives ont été observées en analyses bivariées. Ces résultats suggèrent que toutes les organisations de 1ère ligne doivent fournir un effort explicite pour mieux intégrer l’auto-soins dans les services de santé usuels et que la présence d’éléments organisationnels facilitateurs ne se traduit pas systématiquement par une provision accrue de soutien à l’auto-soins. / For effective chronic care, primary health care (PHC) organisations need to support the active engagement of patients in managing their condition. Since few studies have examined how organisational factors influence with patients’ ability for chronic illness self-management in the context of primary care, the primary objective of this research was to explore how PHC organisational attributes are associated with patients’ perceived ability for chronic illness self-management. To attain this goal, a sample of 776 adults living with a chronic illness was recruited in 33 PHC settings that had responded to an organisational survey. They were administered a questionnaire on self-efficacy for managing chronic disease at 0, 6 and 12 months. Three-level regression models measured the link between selected organisational PHC characteristics and patients’ perceived ability to manage their primary illness. Our results show that organisational factors exert little influence on patient’s confidence for chronic illness self-management compared to individual attributes, and that self-management support appears low in all primary care organisations regardless of their characteristics. None of the organisational attributes was significantly associated with self-efficacy after adjusting for the lower level variables, but significant bivariate relationships were observed. These results suggest that every type of PHC organisation should make explicit efforts to improve self-management support and that the presence of facilitating elements in their organisational configuration may not spontaneously translate into better provision of chronic disease self-management support and education.

Les changements technologiques ont des effets structurants sur l’organisation des soins dans notre système de santé. Les professionnels de la santé et les patients – les principaux utilisateurs des innovations médicales – sont des acteurs clés dans les trajectoires suivies par les nouvelles technologies en santé. Pour développer des technologies médicales plus efficaces, sécuritaires et conviviales, plusieurs proposent d’intensifier la collaboration entre les utilisateurs et les développeurs. Cette recherche s’intéresse à cette prémisse sur la participation des utilisateurs dans les processus d’innovation médicale. L'objectif général de cette recherche est de mieux comprendre la collaboration entre les utilisateurs et les développeurs impliqués dans la transformation des innovations médicales. Adoptant un cadre d’analyse sociotechnique, cette thèse par articles s’articule autour de trois objectifs : 1) décrire comment la littérature scientifique définit les objectifs, les méthodes et les enjeux de l’engagement des utilisateurs dans le développement des innovations médicales; 2) analyser les perspectives d’utilisateurs et de développeurs de technologies médicales quant à leur collaboration dans le processus d’innovation; et 3) analyser comment sont mobilisés, en pratique, des utilisateurs dans le développement d’une innovation médicale. Le premier objectif s’appuie sur une synthèse structurée des écrits scientifiques (n=101) portant sur le phénomène de la participation des utilisateurs dans les processus d’innovation médicale. Cette synthèse a dégagé les méthodes appliquées ou proposées pour faire participer les utilisateurs, les arguments normatifs véhiculés ainsi que les principaux enjeux soulevés. Le deuxième objectif repose sur l’analyse de trois groupes de discussion délibératifs et d'une plénière impliquant des utilisateurs et des développeurs (n=19) de technologies médicales. L’analyse a permis d’examiner leurs perspectives à l'égard de diverses approches de collaboration dans les processus d'innovation. Le troisième objectif implique l’étude d’une innovation en électrophysiologie lors de la phase de recherche clinique. Cette étude de cas unique s'appuie sur une analyse qualitative d'études cliniques (n=57) et des éditoriaux et synthèses de connaissances dans des revues médicales spécialisées (n=15) couvrant une période de dix ans (1999 à 2008) ainsi que des entrevues semi-dirigées avec des acteurs clés impliqués dans le processus d’innovation (n=3). Cette étude a permis de mieux comprendre comment des utilisateurs donne un sens, s’approprient et légitiment une innovation médicale en contexte de recherche clinique. La contribution générale de cette thèse consiste en une meilleure compréhension de l’apport des utilisateurs dans les processus d’innovation médicale et de sa capacité à aligner plus efficacement le développement technologique avec les objectifs du système de santé. / Technological changes have major effects on health care organization. Health professionals and patients – the main users of medical innovations – are key actors in the ongoing development and refinement of new medical technologies. To develop more efficient, safe and user-friendly medical technologies, many propose enhancing collaboration between technology users and developers. This research investigates the premise of involving users in the medical innovation process. The main objective of this research is to better understand the collaboration between users and developers involved in the transformation of medical innovations. Adopting a sociotechnical approach, this thesis by article has three objectives: 1) Describe how the literature defines the objectives, methods and issues of engaging users in the development of medical innovations; 2) Analyze the perspectives of users and developers of medical technologies with regards to their collaboration in the innovation process; and 3) Analyze how users are mobilized in practice in the development of medical innovation. The first objective is addressed by a narrative synthesis of the scientific literature (n=101) on user involvement in the medical innovation process. This synthesis has identified the methods used or proposed, normative arguments conveyed, and the main issues raised by involving users. Analysis of data from three deliberative focus groups and a plenary involving users and developers (n=19) of medical technology were employed to address the second objective. The analysis details their perspectives on various modes of collaboration in the innovation process. The third objective involves a case study of an innovation in electrophysiology at the clinical research phase. This case study is based on a qualitative analysis of clinical studies (n=57), editorials and reviews in medical journals (n=15) covering a ten year period (1999-2008) and semi-structured interviews with key actors involved in the innovation process (n=3). This study provides insight into how users make sense of, appropriate and legitimize medical innovation in the context of clinical research. The overall contribution of this thesis is a better understanding of user involvement in the medical innovation process and how to more effectively align technological development with the objectives of the health system.

Face aux problématiques d’accès, de désertification médicale et de qualité des soins, la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » (HPST), votée en 2009, représente un socle pour la réorganisation des soins primaires en France. L’accent est mis sur la collaboration entre les professionnels de santé et l’optimisation des compétences de chacun. Le pharmacien d’officine se trouve au coeur de cette loi. Grâce à son accessibilité, sa formation et sa proximité avec les patients sains comme malades, il voit l’opportunité d’étendre ses pratiques au-delà de la simple dispensation des médicaments en fournissant directement des soins au patient. Cette proposition n’est pas une exception française mais s’inspire des expériences internationales et du concept de « soins pharmaceutiques ». Le pharmacien écossais peut désormais être payé à la capitation pour délivrer des consultations pharmaceutiques lors du renouvellement d’ordonnance au patient atteint de maladie chronique; le pharmacien anglais peut prescrire des médicaments dans le cadre d’un plan de gestion clinique et recevoir un honoraire de dispensation; le pharmacien suisse peut organiser des réunions de discussion avec les médecins; et le pharmacien portugais peut vacciner son patient au sein de l’officine. Les illustrations de la diversification des pratiques du pharmacien d’officine sont donc variées et se replacent dans leur contexte national. L’enjeu est aujourd’hui de comprendre les conditions et les effets d’un ensemble d’innovations techniques, organisationnelles et sociales qui pourraient être en faveur du développement des soins pharmaceutiques en France. Ce travail de thèse a pour objectif de nourrir les débats autour de cette problématique. Un état des lieux de la profession en France et une enquête d’opinion auprès des futurs pharmaciens montrent que le contexte sanitaire, professionnel, économique est propice au développement des pratiques du pharmacien et que l’avenir des soins pharmaceutiques trouve un écho favorable auprès des pharmaciens de demain. Cependant, nombreux sont les facteurs qui peuvent constituer des obstacles à leur diffusion (Chapitres 1 et 2). D’un point de vue économique, d’après une revue de littérature systématique sur l’efficience des soins pharmaceutiques en Europe, les services de surveillance médicamenteuse, de médication officinale, de collaboration entre les professionnels de santé et de promotion de la santé pourraient être, dans certaines conditions, des interventions coût-efficaces d’un point de vue collectif (Chapitre 3). Mais qu’en est-il en France ? On ne dispose pas de travaux sur le sujet. Deux travaux originaux - une étude de cohorte (exposés/non exposés) et une analyse coût-efficacité -, que nous avons menés, se focalisant sur l’implication du pharmacien d’officine dans le dépistage d’une maladie chronique (le syndrome d’apnées du sommeil) montrent que les coûts engendrés par la mise en place d’une telle intervention sont sous certaines conditions compensés par les gains générés, et les résultats sont en faveur de l’implantation du service en pratique de routine (Chapitre 4). / Facing the issues of access, quality and proximity, the "Hospital, Patients, Health and Territories" (HPST) law, passed in 2009, constitutes a basis for the reorganization of primary care in France. The healthcare reform emphasizes on the collaboration between healthcare professionals and the optimization of their skills. The community pharmacist is on the forefront of this reform. Through its accessibility, its training and its proximity with healthy and sick patients, community pharmacists have the opportunity to broaden the scope of their practices beyond the merely dispensing of medication by delivering patient care. This proposal is not a French exception but takes inspiration from international experiences and the concept of "pharmaceutical care." The Scottish pharmacist can now be paid by capitation to renew a prescription for a patient with chronic illness; the English pharmacist can prescribe medication as part of a clinical management plan and receive a dispensing fee, the Swiss pharmacist can organize meetings with general practitioners and in Portugal, pharmacists can vaccinate a patient in the pharmacy. Pharmaceutical care practices are diversified and depend on national context. The challenge today is to understand the conditions and consequences of technical, organizational and social innovations that could be in favor of the development of pharmaceutical care in France. The objective of the thesis is to feed into the debates around this problematic. An overview of profession in France and an original opinion survey of future pharmacists show that the healthcare, professional and economic contexts are suitable to develop pharmaceutical care and future pharmacists are in favor of it. However, there are many barriers to their spread in routine practice (Chapters 1 and 2). From an economical perspective, a systematic review of the literature on the efficiency of pharmaceutical care in Europe show that drug monitoring services, prescription for minor ailments, collaboration between health professionals and health promotion interventions could be cost-effective from a collective point of view under certain conditions (Chapter 3). What about France? There is no study on this topic. We conducted two original studies - a cohort study (exposed / unexposed), and a cost-effectiveness analysis which focused on the involvement of the pharmacist in screening for chronic disease (sleep apnea syndrome). We show that the costs of implementing such an intervention are offset by the gains under certain conditions, and the results are in favor of the implementation of the service in routine practice (Chapter 4).