The general aim of this thesis was to examine the effect of interventions on the usage of inappropriate and hazardous multi-medication in the elderly ≥75 years with ≥5 drugs. Methods: Paper I describes a cluster randomization of nursing homes, the outcomes were; number of drugs, health status and evaluations. A randomized controlled trial concerning elderly in ordinary homes was performed in paper II and the outcomes were; EQ-5D index, EQ VAS and prescription quality. In paper III a cohort study was carried out and the outcomes were; medication appropriateness index, EQ-5D index and EQ VAS. In paper IV, registered nurses from the nursing homes study were interviewed in a descriptive study with a qualitative approach. Results:There was a significant reduction of number of drugs used per patient at the intervention nursing homes (p<0.05). Monitoring and evaluation of medications were significantly more frequent at the intervention homes (p<0.01). The registered nurses at the nursing homes described a self-made role in their profession and the leadership was not at sight. Drug treatment seems to be a passive process without own reflection. Extreme polypharmacy was persistent in all three groups of elderly living in ordinary homes and there was an unchanged frequency of drug-risk indicators. In the cohort study a lower medication quality was shown to be associated with a lower quality of life. EQ-5D index was statistically significantly different among the groups as was EQ VAS. Conclusion: The nursing home study showed an extreme shortage of monitoring of health status and surveillance of the effects of drugs in the elderly. More attention must be focused on the complexity of the nursing process; medication management must be promoted in teamwork with the physician. The resistance to change prescriptions in accordance with the intervention underlines the need of new strategies for improving prescription quality. Since medication quality is related to the patients’ quality of life, there is immense reason to continuously evaluate every prescription and treatment in shared decision with the patient.

För patienterna är det viktigt att övergången mellan olika vårdgivare sker på ett tryggt och säkert sätt som underlättar den fortsatta vården. Forskning visar att patienternas delaktighet i förberedelser inför utskrivning från sjukhus ofta brister. Sjuksköterskorna på vårdavdelningen upplevde att arbetet inför utskrivning var stressigt.   Syftet med förbättringsarbetet var att identifiera och implementera åtgärder som möjliggör en välfungerande och trygg utskrivningsprocess. Syftet med studien av förbättringsarbetet var att identifiera faktorer av betydelse för implementeringen av förbättringsåtgärder på en vårdavdelning.Metoden för genomförande av förbättringsarbetet följde principerna för förbättringsrampen. Studien av förbättringsarbetet var en fallstudie med explorativ ansats. Data om personalens erfarenheter av förbättringsarbetet inhämtades med intervjuer som analyserades med kvalitativ innehållsanalys.   Resultatet av förbättringsarbetet visade inte någon mätbar förbättring av utskrivningsprocessen. Resultatet av studien visade att vårdpersonalen ändå upplevde förbättringar och att motivation och praktiska förutsättningar för att delta var viktiga för resultatet.   Slutsatsen var att förbättringsarbetet var värdefullt och medförde ett lärande, även om mätbara mål inte uppnåddes. Ledningsens engagemang var viktigt för att skapa möjligheter för personalen att delta i förbättringsarbete. Valet av förbättringsområde hade stor betydelse för resultatet då det påverkade de medverkandes motivation. / "It feels great when you can improve things for the patients" Safe hospital discharge, a case study of an improvement work   An important aspect of health care, from the patient’s perspective, is to achieve smooth and efficient transitions between different health care providers. Current research shows that the patient’s involvement in discharge planning before leaving the hospital is often deficient. Furthermore, nurses at the hospital ward experience discharge planning as stressful work.   The aim of the improvement work was to identify and implement measures for improving discharge process. The method underlying this improvement work is referred to as “the improvement ramp”, and an exploratory case study was carried out. Data was collected, by interviewing health professionals, and analysed using qualitative content analysis.   The results of the implemented measures show no measurable improvements in the discharge process. However, the interviews indicate that health professionals experienced improvements in their daily routines. The conclusion was that the improvement work was valuable and resulted in a developed learning although the measurements didn’t capture all results. The choice of area for improvement was of great importance because it affected the participants' motivation.

Bakgrund: År 2015 infördes Patientlagen (SFS 2014:821) som slår fast att hälso- och sjukvården ska ge patienterna möjlighet att bli delaktiga i sin vård. Studier visar att patientdelaktighet kan förbättra kvaliteten på vården och har en betydelsefull del i att uppnå en säker vård för patienterna. På kirurgisk vårdavdelning inkommer patienter dygnet runt och är beroende av sjuksköterskan för att göras delaktiga i sin vård. Syfte: Att beskriva hur patienter som skrivs in akut upplever delaktighet gällande information och planering i samband med inskrivning av sjuksköterska på kirurgisk vårdavdelning. Metod: Kvalitativ studie med semistrukturerade intervjuer (15 deltagare). Datan analyserades med latent kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Huvudresultat: Patienter upplevde att det var viktigt att få information om sin vård och planering vid inskrivning på kirurgisk vårdavdelning. Både positiva och negativa upplevelser vid inskrivningen framkom och orsaken till detta grundades i sjuksköterskans bemötande. Vårdrelationen var viktig för att känna sig trygg i en utsatt situation och var förutsättning för att uppleva delaktighet. Patienterna berättade att delaktighet vid inskrivningen var att bli lyssnad på och att få en individuellt anpassad information. Slutsats: Patientdelaktighet vid inskrivning på kirurgisk vårdavdelning förutsätter att sjuksköterskan bjuder in patienten till delaktighet samt ger information på ett individanpassat sätt. Delaktighet är viktigt för att minska fel i vården, bedriva en lagstadgad vård och för tryggheten hos patienterna. För att klara lagkraven på vården behöver både patienter och vårdpersonal utbildning inom ämnet för att skapa en gemensam syn på vad delaktighet i vården innebär. / Background: In 2015 a new patient-law was launched in Sweden. It states that  healthcare should give the patients possibility to participate in their own care. Studies have shown that patient participation can improve the quality of care and reduce adverse events in healthcare. In surgical wards patients are admitted every hour of the day and they are dependent on the registered nurse to get involved in their care. Aim: To describe how patients admitted from the emergency department experience their participation during the enrollment with the nurse in the surgical ward with a specific focus on information and planning of the care. Methods: A qualitative study based on semi-structured interviews (n=15 participants). Data was analysed with content analysis according to Granheim and Lundman (2004). Results: The study showed that during the enrollment at the surgical ward patients experienced information about the care and the plan as important. Both positive and negative experiences during the enrollment were shown in the result. The reason was based on the nurses caring or uncaring relationship with the patient. The nurse-patient relationship was important for the patient to feel safe in an exposed situation and was a prerequiesite for participation. Patients talked about participation at the enrollment and pointed out that being listened to and personalized information as the most important. Conclusion: Patient participation at enrollment at the surgical ward requires the nurse to invite the patient to take part and gives information in a personalized manner. Participation is important to reduce errors in care, carry on a statutory care and to the safety for patients.  To manage the requirements of the patientlaw, both patients and staff needs education about the subject to create a mutual vision of what participation in care is.

Background: Society demands increased patient participation in healthcare. One strategy to achieve patient participation during hospital stay in a surgical ward is implementation of handover at the patient’s bedside. The literature discusses the meaning of the concept patient participation, it is therefore important to study if patient participation can be achieved through bedside handover on the clinical ward.Aim: To explore how the bedside handover in nursing was performed on a surgical ward from the patient’s perspective focusing and participation.Method: A qualitative descriptive design with focused observations and informal interviews. A total of 23 observations were done, the analysis was inspired by ethnographic method.Results: Five themes emerged from the analysis: A calm atmosphere, Conditions for participation, To create a sense of “us”, Conversation on equal ground and at last Integrity and secrecy. The patients were active participants during the bedside handovers, they contributed with information and asked questions. The medical vocabulary was simplified and adapted to the patient’s ability. During the interviews the patients stated that the bedside handover created a sense of security and control. The observations showed though, that the patients were not asked to participate nor were they prepared for the report beforehand.Conclusion: This study shows that bedside handover gives the patient a sense of participation in his or her own care and creates a feeling of security and control. The result also shows a need for improvement regarding information, preparation and the opportunity to decline bedside handover, which offers potential to improve the bedside handover’s ability to increase patient participation. / Bakgrund: Samhället efterfrågar ökad patientdelaktighet i vården och ett sätt att möta detta krav är införandet av bedsiderapport på vårdavdelning. Litteraturen förklarar betydelsen av begreppet patientdelaktighet i teorin, det är därför motiverat att genom observation undersöka om patientdelaktighet kan uppnås med hjälp av bedsiderapport i kliniken.Syfte: Att utforska hur bedsiderapportering genomförs på en kirurgisk vårdavdelning med fokus på patientens perspektiv och delaktighet.Metod: En kvalitativ deskriptiv design med fokuserade observationer och informella intervjuer. Totalt genomfördes 23 observationer vilka analyserades med etnografisk data-analysResultat: Studiens resultat mynnade ut i fem teman: En lugn stämning, Förutsättningar för delaktighet, Att skapa en ”vi- känsla”, Samtal på lika villkor samt Integritet och sekretess. Under observationerna sågs att patienterna deltog aktivt i rapporten, de bidrog med information och ställde frågor. Det medicinska språket förenklades och anpassades efter patientens förmåga. Under intervjun uppgav patienterna att bedsiderapporten skapade en känsla av trygghet och kontroll. Dock observerades att patienterna varken tillfrågades om medverkan eller förbereddes inför rapporten.Slutsats: Studien visar att införandet av bedsiderapport får patienten att känna delaktighet i den egna vården och skapar en känsla av trygghet och kontroll. Resultatet påvisar även behov av att genom förbättringsarbete utveckla arbetssättet vidare då brister observerades gällande information, förberedelser och möjlighet att avstå bedsiderapportering. Detta skulle ge potential till förbättring av bedsiderapportens förmåga att skapa patientdelaktighet.

Bakgrund: Patientens rätt att vara delaktig i planering och genomförande av sin vård betonas idag, men många patienter är mindre delaktiga än de önskar vara. Det finns många fördelar med att patienten är delaktig. Syfte: Att beskriva vilka faktorer som påverkar patientens delaktighet i omvårdnad från patientens och sjuksköterskans perspektiv inom somatisk slutenvård. Metod: Litteraturstudie baserad på 16 vetenskapliga artiklar, publicerade mellan åren 2006 och 2015. Sökning skedde i databaserna PubMed och CINAHL, samt i de funna artiklarnas referenslistor. Resultat: Fem kategorier med faktorer som påverkade patientens delaktighet i omvårdnad identifierades; kunskap, relationen mellan patienten och sjuksköterskan, sjuksköterskans förhållningssätt, patientens situation och egenskaper samt organisationen. Slutsats: Faktorerna inom de fem kategorierna utgör ett komplicerat samspel och varje patient är en unik person med egna önskemål och preferenser för delaktighet. / Background: The patient's right to participate in planning and implementation of their care is stressed today but many patients are less involved than they would like to be. There are several positive outcomes of patient participation, Aim: To describe factors influencing patient participation in nursing care, from the patient’s and the nurse’s perspectives in somatic inpatient care. Method: A literature review based on 16 articles, published between 2006 and 2015. A literature search was made in the databases PubMed and CINAHL, and in the reference lists. Results: Five categories with factors that affected patient participation in nursing care were identified; knowledge, the relationship between the patient and the nurse, the nurse’s approach, the patient’s situation and characteristics and the organization. Conclusion: The factors within the five categories form a complex interaction and each patient is a unique person with its own wishes and preferences for participation.

Höft- och knäprotesoperationer är idag en vanlig operation vid artros i höft- och knäled. Trotsminutiösa infektionsförebyggande förberedelser inför operationen drabbas ändå en delpatienter av postoperativa infektioner. Vid ortopedisk proteskirurgi är postoperativainfektioner ett direkt hot mot den nya inopererade leden och kan leda till långabehandlingstider som påverkar patientens livskvalitet under lång tid. Syftet med studien var att utforska patienters möjlighet till delaktighet i tidig upptäckt avpostoperativ infektion utifrån given information vid operation för höft- eller knäprotes. Semi-strukturerade intervjuer genomfördes med tio patienter med diagnostiserad postoperativinfektion efter höft- eller knäprotesoperation. Transkriberade intervjuer analyserades medinnehållsanalys. Journaler granskades för att beskriva patientens tidigare sjukdomar. Resultatet visade att första tecknen på infektion kan beskrivas med temat: Vad är normalt ochvad är inte normalt. Två kategorier beskriver patienternas Möjlighet till delaktighet ochHinder till delaktighet i det infektionsförebyggande arbete före, under och efter operation. Det handlade om hur patienten hade förstått eller inte förstått given information, vilketkategoriserades som subkategorier. Personcentrerad vård kan vara ett redskap för att stärka patienternas förutsättningar tilldelaktighet och ökar möjligheterna för att förhindra att vårdskador så som postoperativainfektioner uppstår. / Surgery with prosthetic joint replacement of the hip and knee in patients with osteoarthritis is a common procedure. Despite meticulous preparation prior to surgery, surgical site infections develop in some patients. A surgical site infection is a direct threat to the new implanted joint and can lead to long treatments that affect quality of life over time. The aim of this study was to explore patients´ participation in early detection of a surgical site infection based on the information given in conjunction to surgery for hip and knee replacement. Semi structured interviews were conducted with ten patients diagnosed with surgical site infection after hip or knee replacement surgery. Transcribed interviews were analyzed using content analysis. Medical records were reviewed to describe the patients´ comorbidity. The result showed that the first signs of infection can be described with the theme; What is normal and what is not normal? Two categories describe patients´ Possibility of participation and Barriers to participation in infection prevention before and after surgery. It was all about How the patient had understood or not understood the given information which was categorized as subcategories. Person-centered care can be a tool that enables patients´ possibilities to participate in their care and increases the possibilities to prevent adverse events such as surgical site infections.

Patienter har enligt lag rätt till att vara delaktiga i vård och behandling, trots detta upplever patienter brist på delaktighet i vården. Syftet med studien var att beskriva patienters upplevelser av hinder och möjligheter för delaktighet i vården. Studien genomfördes som en systematisk litteraturstudie och 15 vetenskapliga artiklar ligger till grund för resultatet. I resultatet framträdde tre övergripande områden: individ, vårdrelation och organisation, och utifrån dessa framkom sex kategorier som beskrev hinder och möjligheter för delaktighet ur ett patientperspektiv. Patienters individuella förutsättningar för delaktighet berodde på faktorer som ålder, bakgrund, kunskap, erfarenheter och personlighetsdrag. I vårdrelationen upplevde patienter hinder och möjligheter, som kunde bero på sjuksköterskors attityder och förhållningssätt eller faktorer som handlade om kommunikation och information. Organisationen hade betydelse för upplevelsen av delaktighet. En stressig miljö med brist på kontinuitet och tid hos personalen försvårar delaktighet. Kunskap angående patienters upplevelser av hinder och möjligheter för delaktighet krävs för att kunna möta patienters behov och främja delaktighet. Det är därför viktigt att redan i sjuksköterskeutbildningen belysa vikten av patientdelaktighet. I vårdverksamheten är det viktigt med reflektion och att sjuksköterskor har en helhetssyn av patienter som utgångspunkt i omvårdnaden. Att utveckla organisationen mot ett mer personcentrerat synsätt skulle kunna främja delaktighet. Ytterligare forskning angående organisationens betydelse för delaktighet skulle vara intressant. / Patients have a legal right to participate in their own healthcare and treatment, in spite of this, patients experience a lack of participation in nursing care. The aim of the study was to describe patients ́ experiences of barriers and facilitators for participation in nursing care. The study was conducted as a systematic literature review and the results are based on 15 research articles. Three major themes emerged: individual, the nurse-patient relationship and the care organization and based on these, six categories were identified that described the barriers and facilitators for participation from a patient perspective. Participation for the individual patient depended on factors such as age, background, knowledge, experience and personality. In the nurse-patient relationship, patients experienced barriers and facilitators, which could be due to nurses ́ behaviors and attitudes or factors concerning communication and information. The care organization had significance for the experience of participation. A stressful environment with lack of continuity and time hinders participation. Knowledge about patients ́ experiences of barriers and facilitators is required in order to meet patients ́ needs and further participation. It is therefore vital that already in the education of nurses to highlight the importance of patient participation. Reflecting is important in nursing care and that nurses have a holistic view of the patients in their care. To develop the organization toward a more person-centered approach could promote participation. Further research regarding the organization's importance to participation would be interesting.

Introduktion: Vid ca 10 % av alla ambulansuppdrag i Uppsala län åker patienten inte med till sjukhus. Trots att det är viktigt att patienten känner sig delaktig i beslut som tas inom vården finns få studier som undersöker patienters uppfattning av delaktighet i beslutet att lämnas hemma av ambulanspersonalen. Syfte: Att undersöka patienters uppfattningar av delaktighet i mötet med ambulanspersonalen och i beslutet att lämnas kvar hemma av ambulansen i Uppsala län. Metod: En retrospektiv enkätstudie med kvantitativ ansats där svaren samlades in per telefon. Totalt 84 patienter deltog (svarsfrekvens 64 %). Resultat: Majoriteten av patienterna svarade att de kände sig delaktiga under mötet med ambulanspersonalen och i beslutet att lämnas kvar hemma. De patienter som svarat att ambulanspersonalen tog beslutet att de skulle stanna kvar hemma svarade i signifikant lägre grad att de känt sig delaktiga i beslutet att stanna kvar hemma (p<0,001). De patienter som uppsökt vård inom 24 timmar efter mötet med ambulanspersonalen svarade i signifikant lägre grad att de känt sig delaktiga jämfört med de som inte uppsökt vård (p=0,002). Slutsats: Patienter som inte känner sig delaktiga under mötet med ambulanspersonalen uppsöker i högre grad ny vårdinstans inom ett dygn. Det är viktigt att tillräcklig tid tas av ambulanspersonalen för att göra korrekta bedömningar och få patienterna att känna sig delaktiga. Fler studier om situationer där patienter lämnas hemma och sedan söker ny vårdinstans av samma orsak inom ett dygn behövs för att få ökade kunskaper, och därmed kunna minska det antal situationer där patienter i onödan söker ny vård eller undvika att rätt vård fördröjs vid akuta tillstånd. / Introduction: In 10 % of all ambulance missions in Uppsala the patients are left at home by the ambulance staff. There are few studies made that investigates patients participation in the decision to be left at home. Aim: To study patients' perceptions of participation in the meeting with the ambulance staff and in the decision to be left at home by the ambulance staff in Uppsala county. Method: A retrospective questionnaire survey with quantitative approach in which the answers were collected by telephone. A total of 84 patients participated (answering frequency 64 %). Result: The majority of patients responded that they felt they participated in the meeting with the ambulance staff and in the decision to be left at home. The patients who responded that the ambulance staff took the decision that they would stay at home responded, to a significantly lower degree, that they felt involved in the decision to stay at home (p<0.001). The patients who sought care within 24 hours after the meeting with the ambulance staff responded, to a significantly lower degree, that they felt they participated compared to those who had not sought care (p=0.002). Conclusion: The patients who don’t feel involved in the meeting with the ambulance staff seeks in higher extent new healthcare within a day. Sufficient time must be taken to make accurate assessments and get the patients to feel involved. More studies of situations where patients are left at home and then seek new care instance of the same cause within a day is needed to get better understanding, and thereby reduce situations where patients unnecessarily seek new healthcare or avoid the right care is delayed in urgent conditions.

This thesis focuses on immigrants in Sweden. What experiences from the meeting with Swedish society do immigrants have and what meaning does the immigrant background have when they have been patients within the Swedish health and medical service? Former research about patients with an immigrant background can be divided into two perspectives. One which illuminates ethnically demarcated immigrant groups and specific needs. The other perspective has an individually adopted approach independently of the patients’ ethnical background. Here it is mainly the communication problems that are stressed, since these make it hard to understand the individual’s needs. The two empirical studies of the thesis start from an individualised perspective, a life world perspective. Research data have been collected through open interviews. The overall purpose was to develop a deepened understanding of what it means to live as an immigrant in Sweden and receive care. The aim of the pre-study was to examine immigrants’ experiences of participation in municipal home care. In the main study the overall purpose was used and two research questions were asked: What do persons with an immigrant background have to tell us about their situation in Swedish society? How does the situation as an immigrant in Sweden influence the experience of being a patient in Swedish health and medical care? The pre-study shows that participation means making demands and meeting caregivers who view the patient as an actor with the right to make his or her own decisions. One important postulate seems to be access to a good interpreter. To refrain from participation seems to be about adopting a passive attitude as a patient. It seems as if it is the caregivers who are the active ones and the ones setting the standards for the contents of the care. To experience not being invited to participation mainly seems to originate from the fact that the interviewees could neither understand nor make themselves understood. One consequence is that patients are just looked upon as carriers of a symptom. The main study shows that the interviewees’ existential existence as patients involves the whole life situation. Different forms of unsurmountable difficulties might reinforce each other. The ambition to establish oneself in a new home country might therefore be passivised. For patients with immigrant background earlier experiences from exposed situations seem to influence how the patients feel about their treatment. The additional knowledge is that problems seem to reinforce each other. Patients with an immigrant background must be treated as individuals. Every individual’s story has to be made visible. The thesis shows that caregivers ought to endeavour to understand the individual. To encourage dialogue, despite language problems, is of importance for the patient to be able to express his or her needs. The use of an interpreter may have a positive influence on these patients’ possibilities to exert an influence. This means that caregivers who consult an interpreter should build up their competence to communicate through an interpreter.

Bakgrund: Att leva som diagnostiserad med ett psykiatriskt tillstånd kan innebära flertalet utmaningar. Personer med psykiatriska tillstånd kan dagligen uppleva sig utsatta för fördomar, bevisligen inte enbart i sin vardag i samhället utan även inom vårdkontexten. Somatisk samsjuklighet är ett reellt problem som drabbar en stor del av de personer som diagnostiserats med psykiatriska tillstånd. Vårdpersonal beskrev upplevelser av rädsla och osäkerhet i möten med personer med psykiatriska tillstånd och de belyste bristande kunskaper kring hur de bör bemöta personer med psykiatriska tillstånd. Syfte: Syftet med studien var att belysa de erfarenheter personer med psykiatriska tillstånd beskrivit i kontakt med somatisk vård. Metod: Studien som utförts var en litteraturöversikt enligt Friberg. Genom sökningar med hjälp av databaser såsom Cinahl Complete och PubMed har författarna funnit studier som i litteraturöversikten analyserats och tematiserats. Resultat: Litteraturöversiktens resultat identifierade ett huvudtema: Psykiatriska patienters erfarenheter av somatisk vård och två underteman: Vårdpersonalens bemötande och Bemötandets betydelse för patienters upplevelser av delaktighet. Diskussion: Litteraturöversiktens resultat diskuterades i förhållande till utvalda budord från tidvattenmodellen. Resonemang fördes kring vikten av bemötande och delaktighet. / Background: Living with a psychiatric diagnosis may entail numerous challenges for the individual. People diagnosed with mental illness can daily experience a vulnerability to prejudice, not only in their everyday life in society but also within the healthcare context. Comorbidity is a substantial problem among a considerable part of the population with psychiatric diagnosis. Healthcare staff has described experiences of fear and uncertainty when dealing with people with psychiatric diagnosis, they enlightened a lack of knowledge when it comes to properly responding to the needs of people with a psychiatric diagnosis. Aim: The aim of this study was to investigate the experiences people with mental illness describe in contact with somatic healthcare. Method: The authors carried out a literature review. Through searches in databases such as Cinahl Complete and PubMed they have found articles that were analyzed and divided into themes. Result: The result of the literature review identified one main theme: Psychiatric patients’ experiences of somatic care and two subthemes: Healthcare staffs’ treatment and the treatments effect on patient participation. Discussion: The results found in the literature review were discussed in relation to chosen commitments from the tidal model. Reasoning arguments concerning treatment and ways to promote patient participation were held and discussed.