Vers 1775, une forme particulière de syphilis, connue sous le nom de mal de la Baie Saint-Paul, se répand dans la majorité des paroisses canadiennes. Sa progression suscite, au début des années 1780, beaucoup d'appréhension parmi les élites de la colonie. De plus, sa nature même associée à un mode de traitement basé sur la distribution de soins à tous les gens qui vivent sous le même toit qu'un malade amplifient cette peur et portent bien des contemporains à exagérer l'ampleur du "funeste mal". En réalité, cette maladie toucherait, en 1785, environ 1% de la population soit 1000 à 2000 personnes. La mortalité causée par le mal de la Baie Saint-Paul serait peu importante. Malgré la relative efficacité des remèdes mercuriaux, cette maladie existe pendant plus d'un quart de siècle. Plusieurs raisons expliquent ce paradoxe. Tout d'abord, le Canada est mal préparé à affronter cette maladie. Aucun organisme n'est en place pour coordonner la lutte contre le mal de la Baie Saint-Paul. Les hôpitaux n'ont pas les moyens d'intervenir et, de plus, leurs règlements leur interdisent d'admettre les syphilitiques. De son côté, le corps médical est hétérogène, mal distribué et surtout manque d'organisation et de cohésion. En second lieu, l'intervention gouvernementale remporte peu de succès. Elle débute en 1775 par l'envoi de chirurgiens militaires dans certaines paroisses. Le contexte de guerre, les fonctions civiles et militaires des gouverneurs Carleton et Haldimand, la bonne réputation des chirurgiens militaires et le faible coût de ce plan incitent à ce genre d'intervention. L'arrivée au pouvoir, en 1784, du lieutenant-gouverneur Hamilton, aux fonctions exclusivement civiles, amène des chambardements importants. Cette deuxième phase est plutôt axée sur l'utilisation du docteur Bowman et du clergé. Elle se termine en 1787 et donne des résultats ambigus. Bien qu'un certain nombre de malades ait été guéri, le plan de Bowman n'a que peu d'effet sur l'évolution de cette maladie. Les attitudes passives voire négatives de la population et un manque de compétence médicale d'un clergé pourtant généralement zélé ont grandement contribué à miner les efforts du docteur. Les résultats ambigus et les coûts élevés de l'intervention gouvernementale suscitent des réactions au niveau politique. Le "French Party" vise, en attaquant Bowman, à dénigrer l'administration de Hamilton, favorable au "British Party". A long terme le mal de la Baie Saint-Paul n'a guère de conséquence si ce n'est qu'il suscite une volonté de réformer le corps de santé. L'élite médicale britannique, excluse surtout durant la deuxième phase de l'intervention gouvernementale, cherche à renforcer son influence tout en visant à préciser et à hausser les normes de la pratique médicale. La loi médicale de 1788, jalon important dans le processus de professionnalisation du corps de santé canadien, résulte en grande partie de ces efforts. / Québec Université Laval, Bibliothèque 2013

In a series of landmark rulings on patient mobility and cross-border healthcare, the European Court of Justice (ECJ) has made clear that Member States’ healthcare systems have to comply with the rules of the EU’s Internal Market when it comes to individual patient rights and the non-discrimination of healthcare providers. The rulings increased the possibilities for EU Member State citizens to get medical treatment in another Member State (“cross-border healthcare”), yet providing that under certain conditions the home Member State has to pay for these treatments in the other country. After a decade of negotiations, these rulings have been codified in a European Directive. Assuming that European integration has an impact on national welfare states and taking the example of European rules on access to cross-border healthcare, this thesis suggests analyzes the domestic impact of European integration in terms of Europeanization of the Austrian healthcare system within the context of the interplay between actors’ interests and practices on the one hand, and institutional effects on the other. European cross-border healthcare in forms of regional projects and privately or publicly organized healthcare arrangements has already become a reality in many European countries, especially in border regions. The main research questions which guides this thesis can be be put as follows: How does European integration in healthcare impact on the interests, practices and strategies of national actors that operate between national institutional constraints and European opportunities? And if national actors’ interests and strategies change, does this in turn have repercussions on the national institutional rules of healthcare governance? Given that European integration in healthcare delivery is a rather a “recent” phenomenon, and based on the assumption that actors’ strategies change more easily than national institutions, the following hypothesis is tested: Even if national healthcare actors use Europe – and hence their practices and strategies change – their interests remain largely determined by the national institutional set-up of the healthcare system. The institutional boundaries of the national healthcare system may have become porous, but for the time being they remain intact. The main findings of this study confirm the hypothesis and can be summarized as follows: Austrian actors responsible for the delivery of healthcare actively integrate various usages Europe into their existing practices of healthcare governance. These usages of Europe are more frequent at European level than at national level. Those actors who have important legal competencies, financial resources, and hence power in healthcare governance at national level, are also in a better position to use Europe effectively than those actors who lack such national resources. Limited usages of Europe at national level by corporate actors can best be accounted for by practices of consensually governing a typically Bismarckian healthcare system. None of the actors analysed, no matter how critical their stance vis-à-vis their own healthcare system might be, puts into question the legitimacy of the national healthcare system in the light of increased European competencies in regulating cross-border healthcare. Advancing European integration, mainly through the ECJ’s rulings on cross-border healthcare, might have rendered national institutional boundaries porous, but national institutions retain – at least for the time being – their power of channelling actors’ interests and of influencing corresponding practices of healthcare governance. These results invite us to further investigate which kind of healthcare governance structures are being developed at European level in parallel to those existing at national level, and to what extent Bismarckian welfare regimes might be showing resistance to institutional change induced by European integration. / Doctorat en Sciences politiques et sociales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Le moustique Aedes albopictus, potentiellement vecteur de virus tels que la dengue, le Chikungunya ou le Zika est présent dans une quarantaine de départements français de métropole. L’expérience de cas et foyers autochtones de dengue et de Chikungunya enregistrés en Europe et en France métropolitaine depuis une dizaine d’années confirment l’intérêt des autorités d’anticiper le risque par l’adoption de stratégies collectives. Ce travail s’appuie sur une ethnographie des interactions entre les agents de la communauté d’agglomération Var-Esterel-Méditerranée et des riverains, ainsi que sur une série d’entretiens semi-directifs réalisés auprès d’acteurs institutionnels et d’administrés de la Ville de Nîmes. A partir d’analyses des discours et des pratiques, ce travail propose une réflexion sur les perceptions de la nuisance, des risques sanitaires associés à Aedes albopictus, ainsi que des mesures mises en œuvre à titre individuel et collectif. Cette thèse entend démontrer en quoi la lutte contre Aedes albopictus et la promotion de la mobilisation sociale à l’échelle institutionnelle locale relèvent moins d’enjeux strictement sanitaires que plus largement politiques et en particulier de priorisation de l’agenda politique local. L’enjeu plus général que nous discutons est de savoir si l’implication institutionnelle locale en matière de lutte contre le moustique tigre est révélatrice d’identités de territoire et préfigure des inégalités territoriales et plus largement sociales en termes d’accès à l’information, de prévention vis-à-vis des risques sanitaires et de qualité de vie des populations. / The mosquito Aedes albopictus, is the potential vector of different viruses, such as dengue, Chikungunya and Zika, and is present in about 40 departments of mainland France. The experience of the cases and the autochthonous clusters of dengue fever and Chikungunya recorded in Europe and in mainland France in the last 10 years confirm the authorities’ interest in anticipating this problem by adopting collective strategies. The work of this thesis is based on the ethnography of the interactions between the local authority agents of the communauté d’agglomération Var-Esterel-Méditerranée and the local residents, as well as on a series of semi-structured interviews with institutional players and citizens of the city of Nîmes. Starting from the analysis of the words and actions, this work proposes an investigation of the perceptions concerning the mosquito nuisance and health risks associated with Aedes albopictus, as well as of the individual and collective measures. This thesis work wants to show how the fight against Aedes albopictus and the promotion of social mobilization at the local scale are less related to strict health issues and more broadly to political issues, particularly the local political agenda priorities. The more general issue we discuss is to understand whether the local institution implication in the fight against tiger mosquitoes reveals local identities and foreshadow local and also more general social inequalities in terms of access to information and prevention of health risks and quality of life of the populations.

Le XIXème siècle marque les prémices de l'action sanitaire et sociale de la France. La capitale, Paris la voit se développer au travers de l'action de ces édiles, conseillers municipaux et maires. Peu étudiés dans l'historiographie française, ces hommes politiques locaux jouent un rôle fondamental dans l'apparition de cette politique publique micro-locale. Le conseil municipal comme les mairies sont composés majoritairement de membres de la bourgeoisie. Nombre d'entre eux exercent donc la philanthropie et la charité à l'instar de leurs prédécesseurs. Accompagnés dans cette pratique sociale par leurs parents, ils contribuent à développer des secours à l'ensemble des Parisiens. Ces actions se développent timidement à partir du Second Empire. L'Empereur, moteur de la politique sanitaire et sociale voit cette dernière être en proie à des réussites comme à des échecs. La Troisième République marque un tournant dans l'histoire de cette politique publique. A partir de 1871, fa défaite française conjuguées à l'influence des théories hygiénistes poussent les élus de la capitale à intervenir eux-mêmes dans le cadre de l'action sanitaire et sociale. Cela se traduit par la construction des premiers établissements sanitaires et sociaux municipaux, tandis que dans le même temps, ils participent aux débuts de l'éducation populaire. Les influences parisiennes ne viennent cependant pas uniquement de son corps médical. La capitale, s'inspire ainsi des expériences européennes au travers des expositions universelles et des congrès internationaux En 1914, Paris fait ainsi figure de pionnière sur ces questions, tout en conservant un retard relatif par rapport aux autres capitales européennes. / France's Sanitary and social action policies originate in the XIXth century. In its capital city Paris, these policies also develop through its municipal councillors and mayors. Few academic works focus on these elected officials, though they have a key part in creating these micro-local public policies. The urban bourgeoisie makes up for a large part of the town and district councils, so it's not surprising many of them and their close families providing the Parisians with some relief through philantropy and charity. The Emperor leads the first health and social policies through its Second Empire's few successes and many failures. From 1871, the rises of hygienist theories and 1870's defeat to Prussian armies heavily influence the young Third Republic. This urges the town's elected officials to get involved personally, and leads to the first municipal health and social services, while they do their part in popular education. The capital also gets inspiration from european experiments such as universal expositions and international hygiene conventions. At the dawn of the first World War, Paris is both France's example and leade, while being relatively late compared to other european capital cities.

Introduction: The European Union (EU) is a political and economic confederation <p>composed by 27 member states (EU-27). The EU implemented several standardizations in laws, <p>justice and home affairs and shares the consensus that health care should be regulated by the <p>state. A high level of human protection should be ensured in all its member states. European <p>health systems are funded and managed by each national government and for historical <p>reasons health policy and health expenditure are not homogeneous. <p>Whereas cancer incidence is dependent on factors such as population age, life-style and <p>genetic predisposition, cancer mortality in general is dependent on the efficacy of health <p>systems in providing cancer prevention, efficient screening methods and treatments. <p>Around 20% of the breast cancers show amplification/overexpression of HER2 that is <p>associated with a more aggressive disease and worse clinical outcome. By targeting the HER2 <p>receptor trastuzumab has significantly improved overall survival and changed the natural <p>course of this disease. <p>Objectives: This study aims to evaluate (1) the association of health expenditure with <p>breast cancer outcome, (2) to explore to which degree the differences in breast cancer survival <p>are related to the speed of uptake of trastuzumab and its determinants and (3) to evaluate the <p>real usage of trastuzumab and its relation to breast cancer survival in the EU. <p>Results: Breast cancer survival was found strongly correlated with health expenditure. A <p>clear cutoff divides Western and Eastern Europe in that regard, with western countries showing <p>higher health expenditure and higher breast cancer survival than Eastern Europe. Trastuzumab <p>reimbursement was faster in Western European countries, a factor associated with higher <p>health expenditure and better health policy performance. Trastuzumab uptake is increasing all <p>over Europe in the last 12 years, however it is still being under used in Eastern countries while <p>in Western Europe the uptake is sufficient to treat virtually all patients in need of the drug. <p>Conclusion: Important discrepancies in breast cancer survival exist in the EU. Western <p>Europe has higher breast cancer survival and higher health expenditure than Eastern Europe. <p>This can be partially explained by the faster approval and increased uptake of trastuzumab in <p>Western countries. Higher health expenditure and better health policy performance were <p>factors linked to faster reimbursement and uptake of trastuzumab. / Doctorat en sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Résumé exécutif.<p>Introduction.<p>La tuberculose est une maladie infectieuse qui constitue un fardeau pour la société et en ce sens qu’elle est responsable d’un important taux de mortalité spécifique, surtout dans les pays en développement. Malgré les grands progrès en termes de méthodes de diagnostic, de prévention et de traitement, près de 9 millions de nouveaux cas apparaissent chaque année au niveau mondial et les 30% se trouvent en Afrique. On estime que la tuberculose est responsable de près de 2 millions de morts par an, principalement parmi les populations les plus pauvres. Pourtant, la maladie peut être guérie à l’aide des médicaments dont le coût est inférieur à 18 USD par patient. <p>Pour faire face à ce problème lié à la tuberculose, l’OMS a recommandé vers 1994 l’application de la stratégie « Directly Observed Treatment Short-course, (DOTS) ». Cette stratégie, constituée de 5 points clés, n’a donné que des résultats partiels. Par conséquent, les experts de l’OMS ont conçu et ont publié une autre stratégie appelée « Halte à la Tuberculose » en 2006. Cette nouvelle stratégie, allant au delà des 5 principaux points de la stratégie DOTS, fait appel à toutes les structures sanitaires publiques et privées et à tous les acteurs de santé, y compris la communauté, pour participer au dépistage et à la prise en charge des tuberculeux.<p>A Madagascar, la lutte contre cette maladie est coordonnée par l’équipe du Programme national de lutte contre la tuberculose (PNT). Ce programme est fonctionnel depuis 1991 et applique les stratégies recommandées par l’OMS. Par ailleurs, il a conçu un manuel destiné aux prestataires de soins et aux différents responsables du niveau opérationnel. Le PNT s’est fixé comme principaux objectifs d’améliorer le système de dépistage et d’atteindre un taux de guérison de 85%. En 2006, 15 ans après la mise en œuvre du programme, le taux de notification des nouveaux cas de tuberculose à frottis positif (TPM+) était de 81 pour 100.000 habitants par an et la proportion de réussite au traitement pour ce dernier groupe de tuberculeux était encore de 78%. La létalité et le taux d’échec au traitement à Madagascar est relativement bas. La relativement faible proportion de réussite, inférieure à l’objectif, est avant tout liée au taux d’abandon élevé. Depuis 2006, le PNT a adopté le système décentralisé dans la prise en charge des malades. <p>Généralement, un tuberculeux a un parcours long et ardu à effectuer à partir de l’apparition des premiers signes d’imprégnation tuberculeuse jusqu’à la guérison. Ce parcours est à la fois d’ordre géographique et thérapeutique. Bien que les malades présentent des signes cliniques quasiment identiques, demandant un schéma thérapeutique standard, ils vivent dans des contextes différents. Et chaque contexte a un effet spécifique sur l’adhésion au traitement. Pourtant, ces contextes sont rarement considérés dans les stratégies conçues au niveau national et international. Soulignons que Madagascar est un vaste pays de 590.000 km² ayant des contextes (contexte géographique, contexte culturel, nombre de formations sanitaires, etc.) très variables d’une région à l’autre et d’un district à l’autre. L’application des directives sans tenir compte ces différents contextes locaux pourrait être à l’origine de la non réussite su système de suivi des malades et donc du contrôle de la tuberculose. Inversement, les districts et les centres de diagnostic et de traitement (CDT) qui adaptent les directives selon leurs contextes et/ou qui prennent des initiatives répondant aux contextes des malades, ont plus de chance de réussir le contrôle de la tuberculose.<p>Objectifs.<p>D’une manière spécifique, la présente thèse vise à :<p>-\ / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Doctorat en sciences sociales, politiques et économiques / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Ma thèse s'intéresse aux politiques de santé conçues pour encourager l'offre de services de santé. L'accessibilité aux services de santé est un problème majeur qui mine le système de santé de la plupart des pays industrialisés. Au Québec, le temps médian d'attente entre une recommandation du médecin généraliste et un rendez-vous avec un médecin spécialiste était de 7,3 semaines en 2012, contre 2,9 semaines en 1993, et ceci malgré l'augmentation du nombre de médecins sur cette même période. Pour les décideurs politiques observant l'augmentation du temps d'attente pour des soins de santé, il est important de comprendre la structure de l'offre de travail des médecins et comment celle-ci affecte l'offre des services de santé. Dans ce contexte, je considère deux principales politiques. En premier lieu, j'estime comment les médecins réagissent aux incitatifs monétaires et j'utilise les paramètres estimés pour examiner comment les politiques de compensation peuvent être utilisées pour déterminer l'offre de services de santé de court terme. En second lieu, j'examine comment la productivité des médecins est affectée par leur expérience, à travers le mécanisme du "learning-by-doing", et j'utilise les paramètres estimés pour trouver le nombre de médecins inexpérimentés que l'on doit recruter pour remplacer un médecin expérimenté qui va à la retraite afin de garder l'offre des services de santé constant. Ma thèse développe et applique des méthodes économique et statistique afin de mesurer la réaction des médecins face aux incitatifs monétaires et estimer leur profil de productivité (en mesurant la variation de la productivité des médecins tout le long de leur carrière) en utilisant à la fois des données de panel sur les médecins québécois, provenant d'enquêtes et de l'administration. Les données contiennent des informations sur l'offre de travail de chaque médecin, les différents types de services offerts ainsi que leurs prix. Ces données couvrent une période pendant laquelle le gouvernement du Québec a changé les prix relatifs des services de santé. J'ai utilisé une approche basée sur la modélisation pour développer et estimer un modèle structurel d'offre de travail en permettant au médecin d'être multitâche. Dans mon modèle les médecins choisissent le nombre d'heures travaillées ainsi que l'allocation de ces heures à travers les différents services offerts, de plus les prix des services leurs sont imposés par le gouvernement. Le modèle génère une équation de revenu qui dépend des heures travaillées et d'un indice de prix représentant le rendement marginal des heures travaillées lorsque celles-ci sont allouées de façon optimale à travers les différents services. L'indice de prix dépend des prix des services offerts et des paramètres de la technologie de production des services qui déterminent comment les médecins réagissent aux changements des prix relatifs. J'ai appliqué le modèle aux données de panel sur la rémunération des médecins au Québec fusionnées à celles sur l'utilisation du temps de ces mêmes médecins. J'utilise le modèle pour examiner deux dimensions de l'offre des services de santé. En premierlieu, j'analyse l'utilisation des incitatifs monétaires pour amener les médecins à modifier leur production des différents services. Bien que les études antérieures ont souvent cherché à comparer le comportement des médecins à travers les différents systèmes de compensation, il y a relativement peu d'informations sur comment les médecins réagissent aux changementsdes prix des services de santé. Des débats actuels dans les milieux de politiques de santé au Canada se sont intéressés à l'importance des effets de revenu dans la détermination de la réponse des médecins face à l'augmentation des prix des services de santé. Mon travail contribue à alimenter ce débat en identifiant et en estimant les effets de substitution et de revenu résultant des changements des prix relatifs des services de santé. En second lieu, j'analyse comment l'expérience affecte la productivité des médecins. Cela a une importante implication sur le recrutement des médecins afin de satisfaire la demande croissante due à une population vieillissante, en particulier lorsque les médecins les plus expérimentés (les plus productifs) vont à la retraite. Dans le premier essai, j'ai estimé la fonction de revenu conditionnellement aux heures travaillées, en utilisant la méthode des variables instrumentales afin de contrôler pour une éventuelle endogeneité des heures travaillées. Comme instruments j’ai utilisé les variables indicatrices des âges des médecins, le taux marginal de taxation, le rendement sur le marché boursier, le carré et le cube de ce rendement. Je montre que cela donne la borne inférieure de l'élasticité-prix direct, permettant ainsi de tester si les médecins réagissent aux incitatifs monétaires. Les résultats montrent que les bornes inférieures des élasticités-prix de l'offre de services sont significativement positives, suggérant que les médecins répondent aux incitatifs. Un changement des prix relatifs conduit les médecins à allouer plus d'heures de travail au service dont le prix a augmenté. Dans le deuxième essai, j'estime le modèle en entier, de façon inconditionnelle aux heures travaillées, en analysant les variations des heures travaillées par les médecins, le volume des services offerts et le revenu des médecins. Pour ce faire, j'ai utilisé l'estimateur de la méthode des moments simulés. Les résultats montrent que les élasticités-prix direct de substitution sont élevées et significativement positives, représentant une tendance des médecins à accroitre le volume du service dont le prix a connu la plus forte augmentation. Les élasticitésprix croisées de substitution sont également élevées mais négatives. Par ailleurs, il existe un effet de revenu associé à l'augmentation des tarifs. J'ai utilisé les paramètres estimés du modèle structurel pour simuler une hausse générale de prix des services de 32%. Les résultats montrent que les médecins devraient réduire le nombre total d'heures travaillées (élasticité moyenne de -0,02) ainsi que les heures cliniques travaillées (élasticité moyenne de -0.07). Ils devraient aussi réduire le volume de services offerts (élasticité moyenne de -0.05). Troisièmement, j'ai exploité le lien naturel existant entre le revenu d'un médecin payé à l'acte et sa productivité afin d'établir le profil de productivité des médecins. Pour ce faire, j'ai modifié la spécification du modèle pour prendre en compte la relation entre la productivité d'un médecin et son expérience. J'estime l'équation de revenu en utilisant des données de panel asymétrique et en corrigeant le caractère non-aléatoire des observations manquantes à l'aide d'un modèle de sélection. Les résultats suggèrent que le profil de productivité est une fonction croissante et concave de l'expérience. Par ailleurs, ce profil est robuste à l'utilisation de l'expérience effective (la quantité de service produit) comme variable de contrôle et aussi à la suppression d'hypothèse paramétrique. De plus, si l'expérience du médecin augmente d'une année, il augmente la production de services de 1003 dollar CAN. J'ai utilisé les paramètres estimés du modèle pour calculer le ratio de remplacement : le nombre de médecins inexpérimentés qu'il faut pour remplacer un médecin expérimenté. Ce ratio de remplacement est de 1,2. / My thesis considers health-care policies that are designed to affect the supply of health services. Waiting times for health care are a major health policy concern in many industrialized countries. In Quebec, the median time between a referral from a general practitioner and an appointment with specialist was 7.3 weeks in 2012, compared to 2.9 weeks in 1993, despite increases in number of physicians over the same period. For policy makers contemplating such outcomes, it is of particular importance to understand the structure of physician labour supply and how it affects the supply of health services. I consider two main policies in this respect. First, I estimate how physicians react to monetary incentives and I use my estimates to consider how compensation policy can be used to determine the short-term supply of services. Second, I consider how physician productivity is affected by experience, through learning-by-doing, and I use my estimates to determine how many inexperienced physicians must be hired to replace a retiring experienced physician in order to keep the supply of services constant. My dissertation develops and applies economic and statistical methods to measure the reaction of physicians to monetary incentives and to estimate their productivity profiles (measuring how productivity varies with experience throughout a physician's career) using survey and administrative panel data on Quebec physicians. Our data contain information on the labour supply of each physician, the different types of services they produce and their prices. These data cover a period during which the Quebec government changed the relative prices of medical acts. I use a model-based approach to develop and estimate a structural model of physician behaviour with multitasking. In my model, physicians take the prices of different services as given and choose the number of hours they wish to work as well as how those hours are distributed across different services. The model generates an earnings equation that depends on the total hours worked and a price index that gives the marginal return to hours when hours are optimally distributed across services. The price index depends on the prices of services and technology parameters that determine how physicians react to changes in relative prices. I apply the model to panel data on payments to Quebec physicians matched to time-use data on the same physicians. I use the model to investigate two dimensions of the supply of health services. First, I look at the use of monetary incentives to induce physicians to alter their supply of different services. While previous studies have often sought to compare physician behaviour across different compensation systems, relatively little is known about how physicians respond to fee changes. Recent debates in Canadian health policy circles have focussed on the importance of income effects in determining the response of physicians to fee increases. My work contributes to this debate by identifying and estimating the substitution and income effects resulting from changes in the relative fees paid for services. Second, I look at how experience affects physician productivity. This has important implications for the hiring of physicians to meet increased demand from an ageing population, particularly when experienced physicians are retiring. First, I estimate the earnings function conditional on hours worked, using instrumental variables to control for the potential endogeneity of hours worked. As instruments, I use dummies of age, marginal tax rate, returns on market investments, its squared and cubed. I show that this provides a lower bound to the own-price elasticity of any particular service. This allows me to test if physicians respond to monetary incentives. I find that the lower bounds of own-price elasticities of services are positive and statistically significant, suggesting that physicians do respond to monetary incentives. A relative change in prices leads physicians to supply more of the services whose prices have risen. Second, I estimate the full model by explaining the variation in hours worked by physicians, the volume of services supplied, and individual earnings. I do so using a Simulated Method of Moment estimator. The results show that the own-price elasticities for services are large and positive, implying that the volume-increasing response of services to their own-price is strong. Cross-price elasticities are also large but negative. Furthermore, there is an income effect associated with fee increases. I use the structural model estimates to simulate the total effect of a recently observed price increase that was offered to physicians in Quebec, increasing the prices of all services by 32%. The results show that physicians would reduce their total hours worked (average elasticity of -0.02) and clinical hours worked (average elasticity of -0.07). They would also reduce the volume of services provided (average elasticity of -0.05). Third, I exploit the link between fee-for-service physicians'earnings and their productivity to estimate physician productivity profiles. To do so, I modify the specification of the modelto take into account the relationship between a physician's productivity and his/her experience. I estimate the earnings equation using an unbalanced panel dataset, correcting for non-randomly missing observations by estimating a selection model. The results suggest that productivity profiles are increasing concave functions of experience. Furthermore, the shape of the profile is robust to parametric assumptions. A one-year increase in experience increases the production of services by approximately 1,003 CAN dollars. I use the model estimates to calculate the replacement ratio: the number of inexperienced physicians needed

Introduction.<p>Le Rwanda a connu de nombreuses difficultés au cours des deux dernières décennies :la situation économique précaire, les guerres civiles, le régime politique défaillant, l’instabilité de la sous-région des Grands Lacs, la pandémie du VIH/SIDA ;tous ces bouleversements ont plongé le pays dans l’extrême pauvreté. Au lendemain de la guerre et du génocide, le ministère de la Santé avec l’appui de différents partenaires a canalisé tous ses efforts dans la reconstruction du système de santé. Une meilleure participation communautaire à la gestion et au financement des services de santé était un des objectifs retenus dans cette reconstruction du système de santé. Pour ce faire, le ministère de la Santé, en partenariat avec le PHR (Partnership for health reform) a mis en place des mutuelles de santé « pilote » dans trois districts sanitaires (Byumba, Kabgayi et Kabutare) sur les 39 districts que compte le pays. L’objectif du ministère de la Santé était de généraliser ce système d’assurance maladie après une évaluation de ce projet pilote. Cette initiative de mise en place des mutuelles s’est heurtée au début de sa mise en œuvre à différents problèmes :le faible taux d’adhésion, les problèmes de gestion de la mutuelle, une faible implication des autorités de base dans la sensibilisation, une mauvaise qualité de soins dans certaines formations sanitaires, une utilisation abusive des services par les mutualistes, etc. Malgré ces problèmes d’autres initiatives de mise en place de mutuelles de santé ont vu le jour et continuent de s’implanter ici et là dans les districts sanitaires du pays. Dans le souci de renforcer cette réforme de financement alternatif par les mutuelles de santé, nous avons évalué l’impact des mutuelles sur l’accessibilité aux soins et le renforcement de la participation communautaire aux services de santé et nous avons proposé des voies stratégiques susceptibles d’améliorer le fonctionnement des mutuelles de santé.<p><p>Méthodologie<p>Pour atteindre ces objectifs de recherche, nous avons combiné trois approches différentes :la recherche qualitative qui a permis d’une part, d’analyser le processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et d’autre part, de recueillir les opinions des bénéficiaires de services de santé sur ce processus. Ensuite la recherche quantitative nous a permis d’étudier les caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles et l’utilisation des services de santé ;enfin la recherche action nous a permis d’expérimenter les axes stratégiques susceptibles de renforcer le développement des mutuelles de santé. <p>Cette approche méthodologique utilisée tout au long de notre travail de terrain a mené à une « triangulation méthodologique » qui est une combinaison de diverses méthodes de recherche. Dans chacune des méthodes citées, nous avons utilisé une ou plusieurs techniques :analyse de documents, observations et rencontres avec des individus ou des groupes, analyse et compilation des données de routine. <p><p>Résultats<p>Les résultats clés sont synthétisés selon les trois types de recherche que nous avons menés. <p><p>1. Processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et opinions des bénéficiaires<p><p>Dans les trois districts pilotes (Byumba, Kabgayi et Kabutare), les mutuelles de santé prennent en charge le paquet minimum d’activités complet offert au niveau des centres de santé. À l’hôpital de district elles couvrent :la consultation chez un médecin, l’hospitalisation, les accouchements dystociques, les césariennes et la prise en charge du paludisme grave. Pour bénéficier de ces soins une cotisation de 7,9 $ EU ($ des États-Unis) par an pour une famille de sept personnes est demandée, puis 1,5 $ EU par membre additionnel et 5,7 $ EU pour un célibataire. Le ticket modérateur est de 0,3 $ EU pour chaque épisode de maladie et la période d’attente d’un mois avant de bénéficier des avantages du système de mutualisation.<p>Des entretiens en groupes de concertation (focus groups) nous ont permis de confirmer que la population connaît l’intérêt des mutuelles de santé et qu’elle éprouve des difficultés pour réunir les fonds de cotisations pour adhérer aux mutuelles.<p>L’analyse critique du processus de mise en place des mutuelles dans les trois districts pilotes nous a permis de conclure que les autorités locales et les leaders d’opinions étaient peu impliqués dans le processus de mise en place des mutuelles et que la sensibilisation était insuffisante. L’appui au processus de mise en place par le PHR a été jugé insuffisant en termes de temps (18 mois) et de formation de cadres locaux qui devraient assurer la poursuite de ce projet. Les défaillances évoquées ont alerté le ministère de la Santé, qui a mis en place un comité de mise en place et de suivi des mutuelles de santé. Depuis ce temps, on observe une émergence des initiatives mutualistes. Le pays compte actuellement 21 % de la population totale qui possède une certaine couverture (partielle ou totale) d’assurance maladie.<p><p>2. Caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles de santé et utilisation des services de santé par la communauté<p><p>Il a été constaté que la répartition selon le sexe, l’état civil et le statut professionnel des membres et non-membres de la mutuelle les caractéristiques ne diffèrent pas significativement entre les adhérents et les non-adhérents à la mutuelle de santé (p > 0,05). Parmi les membres, les proportions des ménages avec revenus élevés sont supérieures à celles observées chez les non-membres (p < 0,001). Quant à la « sélection adverse » que nous avons recherchée dans les deux groupes (membres et non-membres de la mutuelle), nous avons constaté que l’état de morbidité des membres de la mutuelle ne diffère pas de celui des non-membres (p > 0,05). Les personnes qui adhèrent à la mutuelle de santé s’y fidélisent au fil des années (> 80 %) et fréquentent plus les services de santé par rapport aux non-membres (4 à 8 fois plus pour la consultation curative et 1,2 à 4 fois plus pour les accouchements). Les non-membres ont tendance à fréquenter les tradipraticiens et à faire l’automédication. Bien que les mutualistes utilisent plus les services de santé que les non-mutualistes, ils dépensent moins pour les soins. <p><p>3. Axes stratégiques développés pour renforcer les mutuelles de santé<p> <p>Pour mettre en place les stratégies de renforcement des mutuelles de santé, cinq types d’actions dans lesquelles nous avons joué un rôle participatif ont été menés.<p>D’abord la stratégie initiée pour faire face à l’exclusion sociale :il s’agit de l’entraide communautaire développée dans la commune de Maraba, district sanitaire de Kabutare. Ce système d’entraide, nommée localement ubudehe (qui signifie « travail collectif » en kinyarwanda), assure un appui aux ménages les plus pauvres selon un rythme rotatoire préalablement établi en fonction du niveau de pauvreté. <p><p>Une autre stratégie est celle du crédit bancaire accordé à la population pour pouvoir mobiliser d’un seul coup le montant de cotisation. Cette stratégie a été testée dans le district sanitaire de Gakoma. Un effectif de 27 995 personnes, soit 66,1 % du total des membres de la mutuelle de ce district ont souscrit à la mutuelle de santé grâce à ce crédit bancaire. <p>Les autorités politiques et des leaders d’opinions ont été sensibilisés pour qu’ils s’impliquent dans le processus de mise en place des mutuelles dans leurs zones respectives. Il a été constaté que les leaders d’opinions mobilisent plus rapidement et plus facilement la population pour qu’elle adhère aux mutuelles de santé, que les autorités politiques. Cette capacité de mobiliser la population est faible chez les prestataires de soins. <p><p>Certaines mesures ont été proposées et adoptées par les mutuelles de santé pour éviter les risques liés à l’assurance maladie. Il s’agit de l’adhésion par ménage, par groupe d’individu, par association ou par collectivité ;l’exigence d’une période d’attente avant de bénéficier des avantages des mutualistes ;l’instauration du paiement du ticket modérateur pour chaque épisode de maladie ;les supervisions réalisées par les comités de gestion des mutuelles de santé et les équipes cadres de districts ;l’utilisation des médicaments génériques ;le respect de la pyramide sanitaire et l’appui du pouvoir public et/ou partenaire en cas d’épidémie. Ces mesures ont montré leur efficacité dans l’appui à la consolidation des mutuelles de santé.<p><p>Enfin, l’« Initiative pour la performance » est la dernière stratégie qui a été développée pour renforcer les mutuelles de santé. Elle consiste à inciter les prestataires à produire plus et à améliorer la qualité de services moyennant une prime qui récompense leur productivité. Les résultats montrent que les prestataires de services ont développé un sens entrepreneurial en changeant leur comportement vis-à-vis de la communauté. Certaines activités du PMA (paquet minimum d’activités) qui n’étaient pas offertes ont démarré dans certains centres de santé (accouchement, stratégies avancées de vaccination, causeries éducatives, etc.). Des ressources supplémentaires ont été accordées aux animateurs de santé, aux accoucheuses traditionnelles et aux membres de comités de santé qui se sont investis plus activement dans les activités des centres de santé. L’intégration des services a été plus renforcée que les années précédentes.<p><p>Conclusions<p>Les mutuelles de santé facilitent la population à accéder aux soins de santé et protègent leurs revenus en cas de maladies.<p>Le modèle de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda est de caractéristique dirigiste :à partir des autorités (politiques, sanitaires ou leaders d’opinions). Il ne serait pas le plus adéquat dans la participation communautaire, mais plutôt adapté à un contexte politique de reconstruction d’un pays. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

En l’an 2000, les Nations Unies ont adopté les Objectifs du Millénaire pour le Développement avec comme premier objectif l’éradication de l’extrême pauvreté et de la faim. La relation synergique entre une bonne nutrition et le développement économique est aujourd’hui indiscutable. La malnutrition et la pauvreté sont deux problèmes interdépendants et qui partagent les mêmes causes. On estimait en 2008 que le retard de croissance staturale affectait 195 millions d’enfants de moins de cinq ans dans le monde en développement dont 90% en Afrique et en Asie. Cette forme de malnutrition est la plus importante au niveau mondial. Dans beaucoup de pays en Afrique subsaharienne et en Asie, presque un enfant sur deux en souffre. La malnutrition est le résultat d’une alimentation insuffisante, des maladies fréquentes sans accès aux services de santé de base ainsi que de l’insuffisance des soins et pratiques à l’égard des enfants. Assez souvent on ne remarque que les cas de malnutrition sévère alors que les cas légers ou modérés sont de loin plus nombreux. Les estimations les plus récentes montrent que les formes légères ou modérées de malnutrition contribuent à plus d’un tiers des décès enregistrés chez les enfants dans les pays en développement. <p>Les enfants survivants ont des conséquences à moyen/long terme qui comprennent une vulnérabilité accrue aux infections, une diminution des capacités intellectuelles et des capacités de production ainsi que des risques élevés de complications en cas d’accouchement pour les futures mères. L’intégration de la nutrition dans les stratégies de développement économique et de réduction de la pauvreté dans le cadre des OMDs témoigne que les pays en développement comprennent de plus en plus l’impact d’une bonne nutrition de la population sur le développement durable. <p>Cependant l’efficacité avec laquelle de telles stratégies se mettent en œuvre pour cibler les milieux ruraux qui sont les plus touchés par la malnutrition reste faible dans beaucoup de pays. Les efforts fournis ne semblent pas correspondre à l’ampleur du problème de malnutrition. De plus, dans beaucoup de ces pays, les conditions nécessaires à la réussite de ces stratégies ne sont pas réunies. Le contexte sociopolitique n’est pas souvent favorable et les capacités de mise en œuvre sont faibles. Par ailleurs les principaux décideurs politiques à tous les niveaux du système ne sont pas suffisamment sensibilisés sur l’ampleur du problème de la malnutrition. Pourtant il y a des interventions simples de lutte contre la malnutrition infantile qui ont prouvé leur efficacité et efficience et qui sont à la portée des pays pauvres. Les pratiques d’alimentation optimale du nourrisson et du jeune enfant comprenant la mise au sein des nouveaux-nés endéans l’heure qui suit l’accouchement, l’allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois, l’allaitement jusqu'à au moins deux ans et une bonne utilisation des aliments de complément constituent un bon exemple. Elles peuvent avoir un impact sur la survie des enfants en prévenant à elles seules jusqu’à 19% des décès survenant avant cinq ans dans les pays en développement. <p>Néanmoins de telles informations ne sont pas toujours connues par ceux qui auraient le pouvoir d’opérer les changements au niveau des communautés. L’objectif général de ce travail est de fournir les informations sur l’ampleur de la malnutrition chez les enfants en milieu rural au Rwanda et de documenter le processus de mise en oeuvre du suivi de la croissance à base communautaire, une des stratégies de promotion d’une bonne nutrition et d’une bonne santé des enfants.<p><p>METHODOLOGIE:<p>Le présent travail est basé sur une série d’études réalisées depuis l’année 2004 dans la zone de rayonnement de l’hôpital rural de Ruli au Rwanda. Il a regroupé les études suivantes:<p> \ / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished