Darbo tikslas buvo nustatyti vartų venos hipertenzijos (VVH) neinvazinių parametrų ir kepenų venų spaudimų gradiento ryšį, įvertinti medikamentinio gydymo efektyvumą mažinant VVH sergantiems kepenų ciroze. Darbo uždaviniai - Nustatyti neinvazinių VVH požymių ryšį su kepenų venų spaudimų gradiento pakitimais (KVSG) ir įvertinti parametrus, rodančius kliniškai reikšmingą KVSG padidėjimą (≥12 mm Hg). - .Nustatyti veiksnius, susijusius su kraujavimu iš varikozinių stemplės venų. - Įvertinti ir palyginti karvedilolio ir nebivololio efektyvumą mažinant vartų venos hipertenziją kepenų ciroze sergantiems pacientams. Išvados 1.Didesnį KVSG parodo B, C klasės kepenų funkcijos nepakankamumas (pagal CTP), didelio laipsnio varikozinės stemplės venos (F2 ir F3) bei praeityje buvęs varikozinis kraujavimas. 2.Kliniškai reikšmingą KVSG padidėjimą (≥12 mm Hg) parodo protrombino indeksas, albumino kiekis serume, didesnis balų skaičius vertinant kepenų funkcijos nepakankamumą pagal CTP bei MELD sistemas. 3.Ultragarsu randamas sumažėjęs viršutinės pasaito arterijos pulsatiliškumo indeksas, monofazinė kepenų venų kraujotaka bei rekanalizuota bambinė vena parodo kliniškai reikšmingą KVSG padidėjimą. 4.Sergant kepenų ciroze, kraujavimas iš varikozinių stemplės venų yra susijęs su didelio (F2-F3) laipsnio išsiplėtusiomis stemplės venomis, KVSG ≥18 mm Hg, didesniu blužnies skersmeniu, lėtesniu maksimaliu kraujotakos greičiu kepenų venose. 5.Tiek karvedilolis, tiek nebivololis efektyviai sumažino... [toliau žr. visą tekstą] / The aim of the study was to evaluate the relationship of baseline HVPG and noninvasive parameters of portal hypertension and to assess the efficacy of pharmacological therapy in cirrhotic patients. The objectives of the study 1.To evaluate the relationship of baseline HVPG with clinical, laboratory, endoscopy and ultrasound parameters of portal hypertension. 2.To establish the noninvasive parameters of portal hypertension predicting clinically significant HVPG (>12 mm Hg). 3.To identify the factors predicting the variceal bleeding, which is one of the most serious complications of portal hypertension. 4.To assess and compare the effect of two β-blockers, carvedilol and nebivolol, on HVPG in cirrhotic patients. Conclusions 1.Child’s B, C classes (CTP scoring system) liver cirrhosis, F2, F3 oesophageal varices and history of variceal bleeding are closely related with significant increase of hepatic venous pressure gradient. 2.INR, serum albumin, higher score according to the CTP scoring and MELD systems indicate clinically significant portal hypertension. 3.Decreased superior mesenteric artery pulsatility index, monophasic blood flow in the hepatic veins and patent paraumbilical vein at colour Doppler imaging ultrasound reflects clinically significant portal hypertension. 4.Large (F2-F3) oesophageal varices, hepatic venous pressure gradient of ≥18 mm Hg, larger spleen diameter and low maximal hepatic flow velocity are related with variceal bleeding in cirrhotic patients. 5... [to full text]

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / The main goal of the present study is to assess and compare the data obtained from ventilometry, espirometry and vital signs of patients who undergoing DAPE under inhalation anesthesia, and its specific goal is to verify the existence of a co-relation between anesthetic and surgical procedure lengths and pulmonary volumes measured by ventilometry and espirometry during the DAPE post-operative period. The subjects were adult patients between 43,3 ± 13,4 years of age, being 8 males and 5 females admitted at the surgery clinic of the Federal University Hospital in Aracaju, Sergipe, Brazil, with a previous diagnosis of portal hypertension. It is a prospective study, with the data collection being carried out in two phases: pre-operative and post-operative stages. Researched variables: age; gender; heart rate (HR); respiratory frequency (RF); blood pressure (BP); partial oxygen saturation (PSO2); minute volume (MV); current volume (CV); forced expiratory volume in 1 second (FEV1); forced vital capacity (FVC); tifeneau index (FEV1/ FVC); surgery length; anesthesia length. The statistical analysis was performed by the Origin 6.2. software. To compare the averages of BP, HR, PSO2, MV, CV, FEV1, FVC and FEV1/ FVC in both pre and post-operative stages the T test Dependent or Paired Student test. To analyses the variance the Fisher test was applied. For the co-relation between anesthetic and surgical procedure length and MV, CV, FEV1 and FVC in the post-operative stage the Pearson simple linear co-relation test was applied. For statistical tests, a 95% (α=0,05) significance level was utilized. Results showed that there was a significant difference between the mean values of HR, RF, BP, MV, CV, FEV1, FVC and PSO2. There was no significant difference between the mean values of FEV1/ FVC. Reversely, the co-relation between surgery length and the pulmonary values measured on day 2 of the post-operative period was significant of strong aspect when compared to FEV1 and FVC, and suggested a non-significant co-relation in regular aspect when compared to MV and CV. Anesthesia length showed a significant co-relation in a strong aspect when compared to FEV1 and FVC, and suggested a non-significant co-relation of weak aspect when compared to MV and of regular aspect when compared to CV. It has been concluded that patients who have undergone portal hypertension surgery present significant reduction in MV, CV, FEV1, FVC and PSO2, in addition to a significant rise in HR, BP and RF when compared to the preoperational and day 2 of post-operative period. Moreover, a significant co-relation of strong aspect was detected when anesthetic and surgical procedure lengths were compared to post-operative FEV1 and FVC values. / A pesquisa teve como objetivos avaliar e comparar os dados fornecidos através dos sinais vitais, ventilometria e espirometria dos pacientes submetidos à DAPE sob anestesia geral, e verificar se existe correlação entre a duração anestésica e cirúrgica com os volumes pulmonares fornecidos pelos testes de função pulmonar. Foram avaliados pacientes adultos com idade média de 43,3 ± 13,4 anos, sendo 8 homens e 5 mulheres, admitidos na clínica cirúrgica do Hospital Universitário na cidade de Aracaju-SE, com diagnóstico prévio de hipertensão portal. Foi um estudo prospectivo, sendo a coleta de dados efetuada no pré e pósoperatório. Variáveis pesquisadas: idade; gênero; FC; FR; PA; SpO2; VM; VC; VEF1; CVF; VEF1/CVF; duração de cirurgia; duração da anestesia. A análise estatística foi efetuada através do programa estatístico Origin 6.2. Para comparação entre as médias da PA, FR, FC, SpO2, VM, VC, VEF1, CVF e VEF1/CVF no pré e pós-operatório foi aplicado o teste t de Student pareado ou dependente. Para análise das variâncias foi utilizado o teste de Fisher. Para correlação entre o tempo de anestesia e o tempo de cirurgia em relação ao VM, VC, VEF1 e CVF no pós-operatório foi aplicado o teste de correlação linear simples (correlação de Pearson). Foi utilizado um nível de significância de 95% (α=0,05). Os resultados mostraram que houve diferença significativa entre as médias da FC, FR, PA, VM, VC, VEF1, CVF e SpO2. Não houve diferença significativa entre as médias do VEF1/CVF e entre as variâncias. Já a correlação entre o tempo de cirurgia e os volumes pulmonares mensurados no 2° dia pós-operatório, mostrou-se significativa de aspecto forte quando comparado com o VEF1 e com o CVF, e sugeriu correlação não significativa de aspecto regular quando comparado com o VM e com o VC. O tempo de anestesia mostrou correlação significativa de aspecto forte quando comparado ao VEF1 e com o CVF, e sugeriu correlação não significativa de aspecto fraco quando comparado ao VM e de aspecto regular quando comparado ao VC. Concluímos que pacientes submetidos à cirurgia de hipertensão portal apresentam redução significativa do VM, VC, VEF1, CVF e SpO2, além de aumento significativo da FC, PAS e FR, quando comparadas as médias do pré e 2° dia pós-operatório. Houve correlação significativa quando comparadas duração anestésica e cirúrgica com o VEF1 e a CVF mensuradas no pós-operatório. .

A desconexão ázigo-portal e esplenectomia (DAPE) é a operação mais aceita e realizada em nosso meio para a profilaxia da recidiva hemorrágica por ruptura de varizes esofágicas ou gástricas em pacientes portadores de esquistossomose hepato-esplênica. Menores índices de ressangramento são obtidos através da associação da DAPE com escleroterapia ou ligadura elástica endoscópica das varizes esofágicas realizada no pós-operatório. Faltam trabalhos mostrando a evolução, a longo prazo, dos doentes esquistossomóticos submetidos a este tratamento. Este estudo retrospectivo tem como objetivo avaliar a evolução destes pacientes com tempo mínimo de seguimento de 5 anos. Foram analisados os prontuários dos pacientes operados no Serviço de Cirurgia de Fígado e Hipertensão Portal da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período compreendido entre março de 1989 a março de 2001 e que foram acompanhados prospectivamente. Avaliamos dados clínicos, laboratoriais, endoscópicos e ultra-sonográficos de 97 pacientes com seguimento de 116,4 ± 46,7 meses. Nenhum paciente cursou com insuficiência hepática clínica ou laboratorial. Ocorreu, no pós-operatório tardio, correção da anemia, leucopenia e plaquetopenia, diminuição dos níveis de bilirrubinas total e indireta séricas e aumento do tempo de atividade da protrombina. Houve significativa redução do número e calibre das varizes esofágicas, assim como da presença de sinais de manchas vermelhas e de varizes gástricas. Houve aumento na freqüência de gastropatia congestiva, entretanto, sem repercussão clínica significativa. A recidiva hemorrágica xviii ocorreu em 24,7% dos pacientes, sendo em 14,6% quando considerada apenas por varizes esofágicas, gástricas ou duodenais. A probabilidade estimada de não ocorrer ressangramento em 20 anos é de 67,1%, sendo de 82,5% quando considerada recidiva por varizes. Em quatro pacientes a recidiva hemorrágica ocorreu por varizes, mesmo após o relato, em exame endoscópico prévio, de erradicação das varizes esofágicas. À avaliação ultrassonográfica observou-se redução do calibre da veia porta no pósoperatório tardio, em comparação ao pré-operatório. Concluímos que a desconexão ázigo-portal com esplenectomia, associada ao tratamento endoscópico de varizes esofágicas no pós-operatório, propicia bons resultados do ponto de vista clínico com baixa morbidade e mortalidade; permite melhora laboratorial da função hepática e correção do hiperesplenismo; determina a redução da incidência dos sinais endoscópicos preditivos de sangramento digestivo por hipertensão portal (varizes esofágicas de grosso calibre, sinais de manchas vermelhas e varizes de fundo gástrico), porém, a gastropatia congestiva é mais freqüente; permite adequada profilaxia da recidiva hemorrágica em 67% dos pacientes ao longo de 20 anos. A recidiva hemorrágica por varizes pode ocorrer mesmo após a erradicação das varizes esofágicas, tanto por recidiva de varizes como por varizes de outro sítio (gástrica ou duodenal). Ocorre redução do calibre da veia porta no pós-operatório tardio, observado em exame ultrassonográfico em comparação ao pré-operatório. / Esophagogastric devascularization and splenectomy (EGDS) is nowadays the most performed operation for esophageal varices bleeding recurrence prophylaxis in hepatosplenic schistosomiasis. Lower rebleeding rates are obtained through the association of EGDS with postoperative endoscopic sclerotherapy or elastic bandage of esophageal varices, however, there is a lack of studies showing long term results. The objectives of this study were to evaluate retrospectively EGDS results in patients with at least five years of follow-up. Clinical, laboratorial, endoscopic and ultrasonographic data of 97 patients submitted to EGDS from March 1989 to March 2001 were analyzed. The mean follow-up was 116.4 months. There was no postoperative clinical or laboratorial hepatic insufficiency. In the late follow-up we observed normalization of preexisting anemia, leucopenia, thrombocytopenia, hyperbilirubinemia, and a prothrombin activity time increase. There was a significant esophageal varices caliber and number reduction, cherry red spots signs and gastric varices decrease. Congestive gastropathy was observed more frequently but without clinical importance. Bleeding recurrence occurred in 24.7% of the patients, however, in 14.6% when esophageal varices hemorrhage was considered. Estimated probability of rebleeding prophylaxis over 20 years is 67.1% and 82.5% when variceal recurrence was considered. Bleeding recurrence occurred in four patients even after endoscopic evaluation showing esophageal varices eradication. There was a significant portal vein caliber reduction on late ultrasound assessment, compared to preoperative. We concluded that the EGDS with postoperative endoscopic treatment leads to good clinical results with low morbidity and mortality; provides laboratorial liver function improve and xx hypersplenism correction; determines endoscopic predictive signs of portal hypertension digestive bleeding decrease (large esophageal varices, cherry red spots signs and gastric varices), however congestive gastropathy is more frequent; allows appropriate bleeding prophylaxis in 67% of the patients over 20 years. Variceal hemorrhagic recurrence may occur even when esophageal varices eradication is reached suggesting the need of an endoscopic surveillance even in this group of patients.

Orientador: Gabriel Hessel / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-20T13:44:33Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Alcantara_RobertaVacaride_D.pdf: 665519 bytes, checksum: b1cdfc8920d36cc06cf754f99e2c24af (MD5) Previous issue date: 2012 / Resumo: Objetivo: Identificar preditores não invasivos de varizes esofágicas em crianças e adolescentes com hepatopatia crônica e obstrução extra-hepática da veia porta (OEHVP). Casuística e métodos: Estudo prospectivo que incluiu 53 crianças e adolescentes com hepatopatia crônica ou OEHVP, sem antecedente de hemorragia digestiva ou tratamento de varizes esofágicas (VE), com até 20 anos de idade. Dois grupos foram formados: grupo I (35 pacientes com hepatopatia crônica) e grupo II (18 com OEHVP). Foram realizados hemograma, RNI, albumina, bilirrubina total, ultrassonografia de abdome e endoscopia digestiva alta. O índice esplênico (IE) foi determinado dividindo a dimensão longitudinal do baço pelo limite superior dos valores de referência da literatura. As variáveis foram comparadas quanto à presença ou não de VE, varizes gástricas (VG) e gastropatia da hipertensão portal (GHP) através de análise univariada (? ², exato de Fischer e Wilcoxon) e multivariada (regressão logística). A acurácia foi determinada a partir da área sob a curva ROC. Resultados: As VE foram observadas em 48,5% dos pacientes do grupo I e em 83,3% do grupo II. Plaquetopenia (p=0,0015), esplenomegalia (p=0,0003), razão plaquetas/IE (p=0,0007), presença de shunt esplenorrenal (p=0,0329) e a espessura do ligamento venoso (p=0,0151) se mostraram indicadores preditivos de VE entre os pacientes do grupo I. Após análise multivariada, a plaquetopenia (odds=21,7) se manteve um indicador independente da presença de VE entre os pacientes com hepatopatia crônica. Entre os pacientes do grupo II observou-se diferença estatística quanto à presença de varizes na vesícula (p=0,0245) e espessura da parede da vesícula biliar (p=0,0289). O número de plaquetas (p=0,0369), o IE (p=0,0041) e a razão plaquetas/IE (p=0,0192) se mostraram indicativos de VG entre os pacientes do grupo I. A presença de plaquetopenia foi maior entre os pacientes do grupo II com VG (p=0,0216). GHP foi estatisticamente maior entre os pacientes do grupo I com plaquetopenia (p=0,0286), presença de shunt esplenorrenal (p=0,0384), menor razão plaquetas/IE (p=0,0369) e maior espessura do ligamento venoso (p=0,0226). Conclusões: O número de plaquetas, o índice esplênico, a razão plaquetas/IE, a presença de shunt esplenorrenal e a espessura do ligamento venoso foram indicativos de VE entre os pacientes com hepatopatia crônica. A presença de varizes na vesícula e maior espessura da parede da vesícula foram indicativos de VE entre os pacientes com OEHVP. Plaquetopenia, esplenomegalia e menor razão plaquetas/IE foram indicativos de VG entre os pacientes do grupo I. Plaquetopenia foi indicativa de VG entre os pacientes do grupo II. Plaquetopenia, presença de shunt esplenorrenal, RNI alargado, menor razão plaquetas/IE e maior espessura do ligamento venoso foram indicativos de GHP entre os pacientes com hepatopatia crônica / Abstract: Aim: Identify non-invasive predictors of esophageal varices in children and adolescents with chronic liver disease and extra hepatic portal venous obstruction (EHPVO). Casuistic and methods: Prospective evaluation of 53 patients younger than 20 with chronic liver disease or EHPVO and no history of bleeding or prophylactic treatment of esophageal varices (EV). They were divided in 2 groups: group I (35 with chronic liver disease) and group II (18 with EHPVO). Their blood count, INR, albumin, bilirubin, abdominal ultrasound and upper endoscopy results were taken. A splenic index (SI) was determined by dividing the patients' spleen dimension by its uppermost limit according to their age. The variables were compared to the presence of EV, gastric varices (GV) and portal hypertensive gastropathy (PHG). The univariate (?² test, Fischer's exact test and Wilcoxon rank sum test) and multivariate (logistic regression) analysis were performed. A ROC curve was constructed and the area under the ROC was calculated. Results: EV were observed in 48,5% of group I patients and in 83,3% of group II patients. Low platelet count (p=0,0015), splenomegaly (p=0,0003), SI (p=0,0007), splenorenal shunt (p=0,0329) and lesser omental thickness (p=0,0151) were statistically predictors of EV among group I patients. The multivariate analysis showed low platelet count (odds=21,7) as an independent predictor of EV in patients with chronic liver disease. Gallbladder varices (p=0,0245) and gallbladders' wall thickness (p=0,0289) statistically predicted EV among group II patients. Platelet count (p=0369), SI (p=0,0041) and platelet/SI ratio (p=0192) were significant predictors of GV among group I patients. Low platelet count predicted GV among group II patients (p=0,0216). PHG occurred more often among group I patients who had low platelet count (p=0,0286), splenorenal shunt (p=0,0384), lower platelet/SI ratio (p=0,0369) and thicker lesser omental thickness (p=0,0226). Conclusions: Platelet count, splenic index, platelet/SI ratio, splenorrenal shunt and lesser omental thickness were indicative of EV among children and adolescents with chronic liver disease. Gallbladder varices and thicker gallbladders' wall were indicative of EV among EHPVO patients. Low platelet count, splenomegaly and lesser platelet/SI ratio were indicative of GV among group I patients. Low platelet count was indicative of GV among group II patients. Low platelet count, splenorenal shunt, bigger INR, lesser platelet/SI ratio and thicker lesser omentum were indicative of PHG among chronic liver disease patients / Doutorado / Pediatria / Doutor em Saude da Criança e do Adolescente

Cirrhosis is characterized by the progressive development of portal hypertension. Portal hypertension, associated with sodium retention, leads to the formation of ascites. Ascites may be difficult to treat and, thereby, become "refractory". To date, the mortality of patients with refractory ascites remains high. In order to offer patients adequate treatment, it is important to identify complications that may develop and the factors of good and poor prognosis affecting their survival. One can retain five specific complications of cirrhosis with ascites: hepatorenal syndrome, spontaneous bacterial peritonitis, paracentesis induced circulatory dysfunction, hepatic hydrothorax and dilutional hyponatremia. This thesis reported an update of pathogenesis, complications and treatment of refractory ascites. Our original clinical research has, meanwhile, focused on the identification of different prognostic factors in refractory ascites in direct relation to these five complications. We have focused on the effect of the administration of beta blockers in patients with refractory ascites: this treatment is widely prescribed for prevention of gastrointestinal bleeding. It is associated in these patients with higher mortality and a high incidence of paracentesis induced circulatory dysfunction. We specified that the severe hyponatremia, leading to withhold diuretic therapy, is a more accurate prognostic factor than the MELDNa score in refractory ascites. With regard to the hepatorenal syndrome of slow onset (type 2), we emphasized the high frequency of this syndrome in refractory ascites. We showed that there was an association between the level of portal hypertension and the incidence of spontaneous bacterial peritonitis. Furthermore, we demonstrated that the presence of bacterial DNA in ascites of outpatients suffering from refractory ascites was particularly low. The detection of this DNA is not a precursor to infection of ascites. In conclusion, with a systematic analysis of various prognostic factors related to complications of ascites in cirrhotic patients, this work gives a better understanding of their chances of survival. This will allow a more adequate stratification in the decision trees for a cure of the disease such as liver transplantation. / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Apesar da reconhecida eficácia da escleroterapia e da ligadura elástica no controle de hemorragia por varizes, os resultados do tratamento endoscópico em pacientes Child-Pugh classe C continuam pobres. O objetivo deste estudo retrospectivo foi descrever os resultados da injeção do adesivo tecidual N-butil-2-cianoacrilato no controle de episódios agudos de ruptura de varizes esofágicas em pacientes classe C Child-Pugh. PACIENTES E MÉTODOS: Estudo retrospectivo realizado em um único centro. De setembro de 2004 a janeiro de 2010, 63 pacientes cirróticos classe C de Child-Pugh foram admitidos na sala de emergência com episódio de hemorragia por varizes de esôfago. Todos foram tratados por injeção de cianoacrilato. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Child-Pugh classe C com pontuações de 10 a 13 (Grupo I) e pacientes com escores de 14 ou 15 (Grupo II). As variáveis estudadas foram falha em controlar o sangramento (até cinco dias) e incapacidade de evitar ressangramento e mortalidade. Os dados foram analisados pelo teste do qui-quadrado. RESULTADOS: Sessenta e três pacientes foram incluídos no estudo, 50 do sexo masculino e 13 do sexo feminino, com idade média de 49 anos, faixa de 22-74. Os pacientes dos dois grupos (Grupo I = 50 pacientes e Grupo II = 13 pacientes) tinham características semelhantes. Quase 75% dos pacientes tiveram sucesso em controlar o sangramento nos primeiros cinco dias. Não houve diferença entre os grupos. Tampouco se evidenciou diferença estatística entre os grupos em relação às taxas de mortalidade até cinco dias (Grupo I = 20%; Grupo II = 38,5%). Trinta e quatro (54%) dos 63 pacientes apresentaram-se livres de sangramento até seis semanas, com diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (Grupo I = 32 de 50, 64%; Grupo II = dois de 13, 15,4%; p < 0,001). A taxa de mortalidade global foi de 44,4 %, com diferença importante entre os dois grupos (Grupo I = 17 de 50, 34%; Grupo II = 11 de 13, 84,6%, p < 0,001). CONCLUSÃO: Estes resultados suportam a visão de que a injeção de cianoacrilato é uma boa opção no controle do sangramento por varizes esofágicas em pacientes Child-Pugh classe C. Além disso, os resultados sugerem que, para pacientes Child-Pugh classe C com pontuação baixa (10-13), a injeção de cianoacrilato pode ser considerada tratamento de primeira linha / BACKGROUND AND STUDY AIMS: Despite the recognized efficacy of sclerotherapy and elastic band ligation in controlling variceal hemorrhage, the results of endoscopic treatment in Child-Pugh class C patients remain poor. The aim of this retrospective study was to describe the results of the injection of tissue adhesive N-butyl-2-cyanoacrylate in controlling acute episodes of rupturing of esophageal varices in Child-Pugh class C patients. PATIENTS AND METHODS: Retrospective study carried out in a single center. From September 2004 to January 2010, 63 Child-Pugh class C cirrhotic patients were admitted to the emergency room with an acute episode of esophageal variceal bleeding. They were all treated by injection of cyanoacrylate. The patients were divided in two groups: Child-Pugh class C scores from 10 to 13 (Group I) and patients scoring 14 or 15 (Group II). Studied variables were initial failure in control bleeding (five days), failure to prevent re-bleeding and mortality. Data was analyzed by chi-square test. RESULTS: Sixty three patients were included in the study, 50 male and 13 female, mean age 49 years, range 22-74. The patients in the two groups (Group I = 50 patients and Group B = 13 patients) had similar characteristics. Almost 75% of the patients had success in controlling the bleeding in the first five days, with no difference between the groups. Neither there were no statistically differences between the groups related to the mortality rates until five days either (Group I = 20 %; Group II = 38,5 %). Thirty four (54%) of the 63 patients were found free of bleeding until six weeks, with statistically differences between the two groups (Group I = 32 of 50, 64%; Group II = two of 13, 15,4%; p < 0,001). The overall mortality rate was 44,4%, with important difference between the two groups (Group I=seventeen of 50, 34 %; Group II = 11 of 13, 84,6%; p<0,001). CONCLUSION: These findings support the view that cyanoacrylate injection is a good option to control esophageal variceal bleeding in Child-Pugh class C patients. Furthermore, the results suggest that for patients Child-Pugh class C with low score (10-13), cyanoacrylate injection may be considered first line treatment

Introdução: A disfunção cardíaca relacionada à cirrose acomete pacientes com insuficiência hepática avançada e pode estar associada a complicações como a síndrome hepatorrenal. Diferente do que ocorre na insuficiência cardíaca, em que o tratamento farmacológico com betabloqueadores é reconhecidamente eficaz em reverter o remodelamento cardíaco e aumentar a sobrevida, ainda não foi testada nenhuma modalidade terapêutica que possa bloquear o efeito remodelador e a progressão da disfunção cardíaca nos pacientes com cirrose. Formulamos a hipótese que o uso de betabloqueador poderia ter efeito benéfico sobre as alterações cardíacas morfológicas e funcionais observadas em pacientes com cirrose. Objetivos: O objetivo primário foi avaliar a eficácia do metoprolol na reversão da disfunção cardíaca em pacientes com cirrose não alcoólica. Os objetivos secundários compreenderam: reversão das alterações ecocardiográficas, biomarcadores da ativação neuro-humoral, eletrofisiológicas, eventos clínicos e efeitos adversos. Avaliou-se também o impacto da resposta inotrópica anormal no prognóstico da cirrose. Material e métodos: Conduzimos um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, fase II, com análise \"por intenção de tratar\". Os critérios de inclusão foram cirrose de etiologia não alcoólica, escore MELD entre 10 e 20 pontos e idade entre 18 e 60 anos. Os critérios de exclusão foram doença cardiovascular prévia, doenças sistêmicas com acometimento cardíaco e contraindicação ao uso de betabloqueadores. No momento da inclusão e após 180 dias de tratamento, realizamos avaliação clínica, dosagem de biomarcadores (noradrenalina, troponina, peptídeo natriurético tipo B e atividade da renina plasmática), mensuração indireta da atividade simpática (ECG dinâmico de 24 horas) e ecocardiograma sob estresse com dobutamina. A disfunção cardíaca foi caracterizada pela resposta inotrópica anormal ao eco-estresse (incremento do débito cardíaco <= 30% após o estresse em relação ao basal, medido pela integral velocidadetempo na via de saída do ventrículo esquerdo). O desfecho primário foi definido como o aumento >=30% da resposta inotrópica ao estresse. Os eventos clínicos avaliados como desfecho foram: ascite, síndrome hepatorrenal, encefalopatia, infecções, hemorragia digestiva varicosa, internações e mortalidade. Considerando a possibilidade de erro alfa de 0,05, erro beta de 0,2 e diferença de proporções na melhora da VTI ( >= de 30%) entre os grupos, o tamanho amostral foi estimado em 72 pacientes. O protocolo foi aprovado pela Comissão de ética institucional e registrado na base de dados internacional ClinicalTrials.gov (NCT01676285, acrônimo \"Cardiac Remodeling in cirrhosis - CARE cirrhosis\"). Resultados: No período de junho de 2011 a dezembro de 2013, 478 pacientes com cirrose foram prospectivamente avaliados e 190 preencheram os critérios de elegibilidade, sendo incluídos 125 pacientes. Desses, 78 (62%) apresentaram resposta inotrópica anormal ao estresse farmacológico. Os demais 47 (38%) pacientes com resposta inotrópica normal foram seguidos sem intervenção farmacológica. Os pacientes com resposta anormal foram randomizados para receber tratamento (succinato de metoprolol, n=41 ou placebo, n=37). Três (7,3%) dos pacientes no grupo metoprolol e 9 (24,3%) no grupo placebo apresentaram normalização da resposta inotrópica ao estresse, diferença não estatisticamente significante (p=0,057). Não houve diferença entre os grupos metoprolol e placebo em relação à reversão das alterações ecocardiográficas, laboratoriais e eletrofisiológicas. Não houve diferença quanto aos desfechos clínicos isolados ou combinados na comparação entre metoprolol e placebo: síndrome hepatorrenal n=1 (2,4%) versus n=0, p=0,99; ascite n= 4 (12%) versus n=2 (5,4%), p=0,27; infecções bacterianas n= 2 (4,8%) versus n=2 (5,4%), p=0,94; encefalopatia hepática n= 5 (12,1%) versus n=6 (16.2%), p=0,59, hemorragia varicosa n=0 em ambos os grupos; internações n=6 (14,6%) versus n=8 (21,6%), p=0,45; morte n=5 (12,1%) versus n= 2 (5,4%), p=0,94; respectivamente. Não houve diferença entre metoprolol e placebo em relação ao surgimento de efeitos adversos n=4 (9,7%) versus n=6 (16,2%), respectivamente, p=0,5. Os pacientes no grupo com resposta inotrópica anormal apresentaram maiores taxas de desfechos combinados (26 (33,3%) versus 8 (17,0%), p=0,03) em relação àqueles com resposta inotrópica normal. Conclusão: embora seguro, o metoprolol não foi eficaz na reversão da disfunção cardíaca em pacientes com cirrose não alcoólica. Não houve benefício na terapia com metoprolol em relação aos desfechos ecocardiográficos, laboratoriais, eletrofisiológicos e clínicos, incluindo mortalidade. Os pacientes com resposta inotrópica normal tiveram melhor evolução em relação àqueles com resposta inotrópica anormal / Background: Cardiac dysfunction is found in patients with end-stage liver disease and is implicated in complications such as hepatorenal syndrome. Unlike heart failure, in which beta-blockers are admittedly effective in reversing cardiac remodeling and improving survival, the effect of beta-blockade on the cardiac dysfunction of patients with cirrhotic cardiomyopathy is unknown. We hypothesized that beta-blockers could have a beneficial effect on the morphological and the functional cardiac changes seen in patients with cirrhosis. Aim: To assess the efficacy of metoprolol in the reversal of the cardiac dysfunction in patients with non-alcoholic cirrhosis. Methods: We conducted a prospective, randomized, double-blind, placebocontrolled, with an \"intention to treat\" analysis, phase II study. Inclusion criteria were cirrhosis of non-alcoholic etiology, MELD score between 10 and 20 points and age between 18 and 60 years old. Exclusion criteria were previous cardiovascular disease, systemic diseases with cardiac involvement and contraindications to beta-blockers. Clinical assessment, measurements of biomarkers (norepinephrine, troponin, B-type natriuretic peptide and plasma renin activity), 24-hours Holter and stress echocardiography with dobutamine were performed at inclusion and after 180 days of treatment. Cardiac dysfunction was defined by an abnormal inotropic response to stress echo (an increasing in cardiac output <= 30% during peak stress in relation to baseline values, as measured by the left ventricular outflow tract velocity-time integral). Primary end-point was an increase of 30% in the inotropic response. The frequency of ascites, hepatorenal syndrome, encephalopathy, bacterial infections, variceal bleeding, hospitalization and mortality were also assessed. Considering an alpha error of 0.05, a beta error of 0.2, a difference between proportions of improvement of VTI between the groups of 20%, and an anticipated dropout rate of 10%, the sample size was estimated in 72 patients. The protocol was approved by the institutional ethics board and registered in the database ClinicalTrials.gov (NCT01676285 acronym \"Cardiac Remodeling in cirrhosis - cirrhosis CARE\"). Results: From June 2011 to December 2013, 478 patients with cirrhosis were prospectively evaluated. 190 were eligible to participate in the study. From these, 125 met the inclusion criteria and 78 had abnormal inotropic response to pharmacological stress. These 78 patients, who comprise the present series, were randomly assigned to receive treatment (metoprolol succinate, n = 41 or placebo, n = 37). The remaining 47 (38%) patients with normal inotropic response were followed without pharmacological intervention. Three (7.3%) patients in the metoprolol group and 9 (24.3%) in the placebo group achieved normalization of the inotropic response to stress (p = 0.057). There was no difference between metoprolol or placebo with respect to the reversal of the echocardiographic, electrophysiological and laboratory changes. There was no difference in clinical outcomes between the groups: hepatorenal syndrome n = 1 (2.4%) versus n = 0, p = 0.99; ascites n = 4 (12%) versus n = 2 (5.4%), p = 0.27; bacterial infections n = 2 (4.8%) versus n = 2 (5.4%), p = 0.94; hepatic encephalopathy n = 5 (12.1%) versus n = 6 (16.2%), p = 0.59), variceal bleeding n = 0 in both groups; admissions n = 6 (14.6%) versus n=8 (21.6%), p = 0.45; death n=5 (12.1%) versus n=2 (5.4%), p = 0.94; for metoprolol and placebo, respectively. Adverse effects were similar in both groups: metoprolol n = 4 (9.7%) versus placebo n = 6 (16.2%), p = 0.5. Patients in the group with abnormal inotropic response showed higher rates of combined outcomes (26 (33.3%) versus 8 (17.0%), p = 0.03) compared to those with normal inotropic response. Conclusion: Although safe, metoprolol was not effective in reversing the cardiac dysfunction in patients with nonalcoholic cirrhosis. There was neither improvement in echocardiographic, laboratory, and electrophysiological parameters nor in clinical outcomes, including mortality. Abnormal inotropic response was associated with a higher incidence of clinical events

Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:40Z (GMT). No. of bitstreams: 1 fernandotadeuvcoimbra_dissert.pdf: 779048 bytes, checksum: c7f7e54ae8128229fc992f595d36eada (MD5) Previous issue date: 2012-11-07 / Introduction and Objective: The main objective of this study is to evaluate the motor reaction of the esophagus after undergoing endoscopic sclerotherapy of esophageal varices (EE) up to its eradication. Clinical implications and the ones with endoscopic evidence were subsidiarly of interest driven by the procedure. Casuistic and Methods: Fourteen patients with liver cirrhosis with esophageal varices; nine men and five women, mean age of 52.57 ± 14.58 years, who had already had episode (s) of variceal bleeding were studied. In eleven, the disease had alcoholic origin and three viral etiology by virus type B in two, and type C in one. Twelve were classified as Child-Pugh A, and two as B. They underwent endoscopic examination before the EE, and at least, one month after the procedure, to list any complications, while also questioning on dysphagia and retrosternal pain. EE was performed with 5%- ethanolamine oleate and 50%-hypertonic glucose in equal parts. Intravasal injections of 2 to 5 ml were performed at 2 cm-intervals , starting from the esophagogastric transition, towards cranial direction in each one of the varicose cords up to the complete elimination of varicose veins, according to the limit of 20 to 30ml/varix / session, and about 15 day-interval between the sessions. Electromanometric study of esophagus was performed from two to three days before the procedure and at least one month after the end of the endoscopic treatment, before the endoscopic examination of control . The average results were compared by the Student's t test, with a 5%-significance level. Results: At initial endoscopy, varicose veins of medium caliber in 11 patients, and thick-caliber in three were observed. Red spots were found in all cases. Varicose veins were eradicated in all patients at endoscopic examination, after-procedure, carried out on average of 3.07 ± 2.97 months from the end of EE. Four sclerotherapy sessions, in the mean time of 1.6 ± 0.71 months, were necessary. There were no complications in eight cases. Four patients had superficial esophageal ulcers of ischemic aspect, in areas of sclerosis, while two others, in addition to ulcers, showed tenuous synechiae. The investigation of dysphagia and retrosternal pain showed that ten patients were asymptomatic, others maintaining evasive and low intensity symptoms. The comparison between the averages of the variables analyzed by esophageal electromanometry after EE, revealed significant reductions in resting pressure of lower esophageal sphincter (LES), percentage of LES relaxation, peristalsis percent, wave length of swallowing and extent of swallowing complexes. Conclusions: In conclusion, this procedure can completely eradicate varicose veins and, if performed moderately , does not produce important=significant tissue complications in the esophagus, or significant symptoms after finishing, but provides significant motor abnormalities of the organ, potentially capable of favoring gastroesophageal reflux and reduced ability to empty the organ. / Introdução e Objetivo: O principal objetivo desse estudo é avaliar o comportamento motor do esôfago após realização de escleroterapia endoscópica de varizes esofágicas (EE), até sua erradicação. Subsidiariamente interessam as implicações clínicas e as endoscopicamente evidenciáveis movidas pelo procedimento. Casuística e Método: Foram estudados 14 portadores de cirrose hepática, com varizes do esôfago, nove homens e cinco mulheres, com média de idades de 52,57 ± 14,58 anos, que já haviam apresentado episódio(s) de sangramento varicoso. Em onze, a afecção tinha origem alcoólica e, em três, era de etiologia viral, determinada por vírus de tipo B em dois e do tipo C em um. Doze haviam sido classificados como Child-Pugh A e dois, como B . Foram submetidos a exame endoscópico, antes da EE, e, pelo menos, um mês depois do procedimento, para listar eventuais complicações, quando também era feito questionamento sobre presença de disfagia e dor retrosternal. A EE foi realizada com oleato de etanolamina a 5% e glicose hipertônica a 50%, em partes iguais. Eram realizadas injeções intravasais de 2 a 5ml, a intervalos de 2cm, partindo da transição esôfago-gástrica, em direção cranial, em um a um dos cordões varicosos, até a eliminação completa das varizes, respeitando o limite de 20 a 30ml/variz/sessão e cerca de 15 dias de intervalo entre as sessões. De dois a três dias antes do procedimento e, pelo menos, um mês depois do final do tratamento endoscópico, antes do exame endoscópico de controle, foi realizado estudo eletromanométrico do esôfago. As médias dos resultados foram comparadas mediante a aplicação de teste t de Student, admitindo-se nível de significância de 5%. Resultados: No exame endoscópico inicial foram observados cordões varicosos de médio calibre em 11 doentes, e de grosso calibre, em três. Red spots foram encontrados em todos os casos. Ao exame endoscópico pós-procedimento, levado a efeito, em média, a 3,07 ± 2,97 meses do final da EE, as varizes estavam erradicadas em todos os pacientes. Para isso, foram necessárias de duas a quatro sessões de escleroterapia , no tempo médio de 1,6 ± 0,71 meses. Não foram constatadas complicações em oito casos. Quatro pacientes apresentavam úlceras esofágicas superficiais, de aspecto isquêmico, em área de esclerose, enquanto outros dois, além de úlceras, mostravam tênues sinéquias. O inquérito sobre disfagia e dor retrosternal revelou que dez pacientes estavam assintomáticos, os outros mantendo sintomas fugazes e de pequena intensidade. A comparação entre as médias das variáveis analisadas pela eletromanometria esofágica, revelou, depois da EE, reduções significantes de pressão de repouso do esfíncter inferior do esôfago (EIE), percentual de relaxamento do EIE, percentual de peristaltismo, duração das ondas de deglutição e amplitude dos complexos de deglutição. Conclusões: Concluiu-se que o procedimento pode erradicar completamente as varizes e que, desde que realizado parcimoniosamente, não produz complicações teciduais de monta no esôfago, nem sintomatologia relevante depois de finalizado, mas determina alterações motoras significativas do órgão, potencialmente capazes de favorecer refluxo gastroesofágico e redução da capacidade de esvaziamento do órgão.

Made available in DSpace on 2016-01-26T12:51:45Z (GMT). No. of bitstreams: 1 fernandaribeirofunes_dissert.pdf: 809143 bytes, checksum: b26631e59407a8a29bb4194e0fc73690 (MD5) Previous issue date: 2011-12-15 / Introduction: The transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is a non-surgical treatment option with low morbidity and mortality, can be realized in patients with severe hepatic dysfunction, minimally invasive surgery that aims to decompress the portal system treating or reducing the complications portal hypertension. Objective: To analyze survival, and overall early mortality related to the etiology of the disease, characterization of the procedure in the emergency or elective and Child-Pugh and MELD classification and analyze the complications presented by patients. Methods: A retrospective study in the database of medical records of patients with cirrhosis who underwent TIPS for treatment of gastrointestinal bleeding due to portal hypertension who have not responded to medical treatment and endoscopic treatment from 1998 to 2010 in the Department of Liver Transplantation, Hospital de Base and Faculty Medicine of Sao Jose do Rio Preto. To check the rate of mortality, survival and complications were excluded patients who have failed the technical procedure and the others were followed until the closure of the study, performing a liver transplant or death occurred. The study was approved by the Ethics and Research Committee. Results: The sample consisted of 72 (84.7%) patients who were successful in the procedure of which 57 (79.2%) were male, mean age 47.4 years (between 16 and 85 years, SD=13), 21(29.2%) patients had a cause excessive consumption of alcohol, 21(29.2%) to contamination by hepatitis virus, 16(22.2%) excessive alcohol consumption associated with virus and 14(19.4%) patients had other causes. Procedure was performed on an emergency basis in 37(51.4%) and electively in 35(48.6%). The initial classification, 14 (20%) had Child-Pugh A, 33 (47.1%) Child-Pugh B and 23 (32.9%) Child-Pugh C. MELD was initially obtained in 68 patients, 37 (54.4%) with more than 15 points, while 31 (45.6%) up to 15 points. Early death occurred in 19 (26.4%). Overall mortality occurred in 41(60.3%). Conclusion: There was no difference regarding the etiology of early mortality, mortality and survival and overall mortality rate of patients undergoing emergency TIPS in characterization compared with elective TIPS. Difference was observed between the groups of patients undergoing emergency TIPS in characterizing compared to elective TIPS in early mortality rate, death is higher in emergency TIPS. Regarding the classification of Child-Pugh and MELD higher overall mortality was observed in patients early and Child-Pugh class C and MELD> 15, and shorter survival in this group of patients. Complications were similar to those described in the literature, but the percentage of occurrence of stent dysfunction (26,4%) was lower than in most studies the incidence of encephalopathy (58,3%) was higher. / Introdução: A derivação portossistêmica transjugular intra-hepática (TIPS) é uma opção de tratamento não cirúrgica com baixo índice de morbimortalidade e com possibilidade de realização em pacientes com disfunção hepática grave, por ser minimamente invasiva e que visa descomprimir o sistema porta tratando ou reduzindo as complicações da hipertensão portal. Objetivo: Analisar a sobrevida, mortalidade precoce e global relacionada à etiologia da doença, caracterização do procedimento em urgência ou eletiva e classificações de Child-Pugh e MELD e analisar as complicações apresentadas pelos pacientes. Casuística e Métodos: Estudo retrospectivo baseado no banco de dados dos prontuários dos pacientes cirróticos submetidos a TIPS para tratamento da hemorragia digestiva por hipertensão portal que não responderam ao tratamento clínico endoscópico e atendidos no período de 1998 a 2010 no Serviço de Transplante de Fígado do Hospital de Base e Faculdade de Medicina São José do Rio Preto. Para verificação da taxa de mortalidade, sobrevida e complicações os pacientes seguidos até o fechamento do estudo, realização de transplante de fígado ou ocorrência de óbito. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa. Resultados: A amostra foi composta de 72(84,7%) pacientes que obtiveram êxito no procedimento sendo 57(79,2%) do sexo masculino, idade média de 47,4 anos (entre 16 e 85 anos e DP=13), 21(29,2%) pacientes apresentaram como causa o consumo excessivo de álcool; 21(29,2%) a contaminação por vírus da hepatite, 16 (22,2%) o consumo excessivo de álcool associado a vírus e 14 (19,4%) pacientes apresentaram outras causas. Procedimento foi realizado em caráter de urgência em 37(51,4%) e de forma eletiva em 35 (48,6%). Quanto à classificação inicial, 14(20%) tinham Child-Pugh A, 33(47,1%) Child-Pugh B e 23(32,9%) Child-Pugh C. MELD inicial foi obtido em 68 pacientes sendo 37 (54,4%) com mais de 15 pontos, enquanto 31(45,6%) tiveram até 15 pontos. Óbito precoce ocorreu em 19(26,4%). Mortalidade global ocorreu em 41 (60,3%). Conclusão: Não houve diferença da etiologia com relação à mortalidade precoce, mortalidade global e sobrevida e na taxa de mortalidade global dos pacientes submetidos a TIPS de urgência comparados a TIPS eletivo. Observou-se diferença entre os grupos de pacientes submetidos a TIPS de urgência comparados a TIPS eletivo na taxa de mortalidade precoce, sendo o óbito maior no TIPS de urgência. Com relação as classificações de Child-Pugh e MELD foi observado maior mortalidade global e precoce nos pacientes Child-Pugh classe C e MELD >15, e menor sobrevida nesse grupo de pacientes. As complicações encontradas foram semelhantes às descritas na literatura, porém a porcentagem da ocorrência de disfunção do stent (26,4%) foi menor que na maioria dos estudos e a incidência de encefalopatia (58,3%) foi superior.

Esophageal varices are expanded veins of the submucosa that develop in patients with portal hypertension. They develop as collaterals between the portal vein and the superior vena cava. Varices are seen when the HPVG rises >12mmHG and can lead to a life-threatening bleeding episode. Endoscopic band ligation (EBL) is the treatment of choice of acute variceal bleeding. It is also performed for primary and secondary prophylaxis of bleeding from esophageal varices. After EBL, patients are at risk of postinterventional bleeding. Therefore, patients are often hospitalized until endoscopy proves all applied ligation bands have dropped off. At present, there is no standardized algorithm for surveillance of patients after EBL. Furthermore, risk factors for bleeding complications after EBL are poorly evaluated. The available studies mostly investigated patient collectives .after endoscopic sclerotherapy. The aim of this study was to investigate bleeding behaviour after EBL, to make recommendations for in- and out-patient surveillance after EBL and to analyze independent risk factors for bleeding complications after EBL.