The overall aim of this thesis was to study the thinking strategies and clinical reasoning processes of registered nurses (RNs) and to implement and test a computerized decision support system (CDSS) integrated into the electronic health care record (EHR) to improve patient outcomes, i.e. to prevent pressure ulcers (PUs) and malnutrition among residents in nursing homes.  A think-aloud (TA) study with a purposeful sample of RNs (n=30) was conducted to explore their thinking strategies and clinical reasoning (Paper I). A quasi-experimental study with a convenience sample of residents (at baseline, n=491 and at follow-up, n=480) from nursing homes (n=15) allocated into two intervention groups and one control group was carried out in 2007 and 2009 (Paper II). In Paper III residents’ records were reviewed with three instruments. Nursing personnel (n=25) from four nursing homes that had used the CDSS for eight months were interviewed and the CDSS was tested by nursing personnel (n=5) in two usability evaluations (Paper IV). The results showed that the RNs used a variety of thinking strategies and a lack of systematic risk assessment was identified (Paper I). The proportion of malnourished residents decreased significantly in one of the intervention groups after implementing the CDSS, however there were no differences between the groups (Paper II). The CDSS resulted in more complete and comprehensive documentation of PUs and malnutrition (Paper III). The nursing personnel considered ease of use, usefulness and a supportive work environment as the main facilitators of CDSS use in nursing homes. Barriers were lack of training, resistance to using computers and limited integration of the CDSS within the EHR system (Paper IV). In conclusion, the findings support integrating CDSSs into the EHR in nursing homes to support the nursing personnel.

L’escarre est une pathologie liée à l’immobilité des patients, accidentelle ou associée à des comorbidités. Les premières lésions apparaissent dans le muscle avant de se développer en plaie cutanée sans que les mécanismes physiopathologiques de cette atteinte ne soient encore connus. L’objectif principal de cette thèse était d’identifier des voies de signalisation intervenant de manière précoce dans le développement des escarres au travers d’une étude transversale. Nous formulons l’hypothèse qu’une compression musculaire induit une altération de l’homéostasie calcique musculaire par atteinte des canaux calciques du réticulum sarcoplasmique (les récepteur de la ryanodine de type 1, RyR1) conduisant à la lésion du tissu musculaire et une inflammation du tissu sous-cutané.Sur un modèle animal de compression de 2 heures, à 100 mmHg, nous avons identifié une initiation des voies apoptotiques et une augmentation du stress oxydant des muscles de la paroi abdominale. Le RyR1 y est hyper-nitrosylé et hyper-oxidé et sa protéine régulatrice, calstabin1 se dissocie sous l’action de ce remodelage, ce qui entraîne une fuite calcique du réticulum sarcoplasmique vers le cytosol. Cette dysfonction n’est pas réversible à 3 jours post-compression mais il est possible de la prévenir en traitant les souris avec un rycal qui bloque la déplétion de la calstabin1. En clinique, chez une cohorte de patients paraplégiques, porteurs d’escarres, nous avons identifiés un remodelage du RyR1 dans les muscles paralysés (comparaison intra patient avec une biopsie saine) et une hypoxie des tissus sous la lésion médullaire. La dissociation de la calstabin1 au RyR1 a pu être corrélée à la pression moyenne et maximale exercée sur la peau de la zone sacrée du patient allongé en regard du muscle biopsié.Ce travail de thèse a permis de préciser les voies de signalisation intervenant de manière précoce dans le développement des escarres dans le muscle squelettique. Une compression mécanique induit une augmentation du stress oxydant, un remodelage du RyR1 et une dysfonction du canal à cause de la perte de l’interaction RyR1/calstabin1. Ces résultats ouvrent des perspectives intéressantes sur des traitements préventifs pharmacologiques et de suivi non-invasif qui permettront de retarder l’apparition des premières lésions musculaires. / Pressure ulcer is a pathology related to patient immobility, which can be either accidental or incidental to comorbidities. The first damage are located in muscle tissue before developing in cutaneous breakdown per an unclear pathophysiology. The core objective of my PhD was to identify the early signaling pathways involved in pressure ulcer development, through a transversal study. We hypothesized that muscle compression will induce a calcium imbalance in muscles by a dysfunction of calcium channels from the sarcoplasmic reticulum (Ryanodine receptor isoform 1, RyR1) which will lead to muscle damage and sub-cutaneous inflammation.Mice model of a 100 mmHg, 2 hours compression of abdominal muscles was used to identify the apoptotic pathway initiation and a rise of oxidative stress. RyR1 is hyper-nitrosylated and hyper-oxydated thus this remodeling induces depletion of RyR1 stabilizing protein, calstabin1, and the resulting leaky phenotype increases intracellular calcium concentration. This channel functional impairment was not reversible up to 3 days post-compression but it was possible to prevent it through rycal treatment, protecting the binding calstabin1/RyR1. In a clinical trial, we identified from a paraplegic population with existing pressure ulcers, a RyR1 remodeling in paralyzed muscles (intra patient comparison with a healthy muscle biopsy) and a hypoxia of tissues below the spinal cord injury. Calstabin1 dissociation was correlated to the mean and peak pressure intensity of interface pressure applied over the sacrum skin of the bedridden patient directly above the biopsy location.This thesis project focused on early signaling pathways participating in pressure ulcer in skeletal muscle. A mechanical strain induces an increase of the intracellular redox state, post translational RyR1 modifications and a channel dysfunction because of calstabin1 depletion. The significance of my work is to propose both pharmacology and non-invasive monitoring solutions to prevent first muscle damage in pressure ulcer development.

Introdução: Os pacientes com doenças avançadas, ameaçadoras da vida, de qualquer etiologia, podem apresentar intercorrências ao longo do curso da doença e nem sempre é fácil para o profissional diferenciar rapidamente se ele está em terminalidade da doença ou fase final de vida, pois a piora do quadro clínico pode ser devida a algo reversível. Tendo em vista que a pele é considerada o maior órgão do corpo humano, assim como ocorre com os demais órgãos, pode sofrer disfunção quando a pessoa está em fase final de vida. Nesse contexto, a disfunção da pele está relacionada à diminuição da perfusão cutânea, que leva à hipóxia localizada, e por não conseguir manter sua função normal, alterações inevitáveis podem ocorrer. Objetivo: Identificar e analisar a incidência de alterações de pele e seus fatores preditivos em pacientes hospitalizados em cuidados paliativos, na terminalidade da doença e na fase final de vida. Métodos: Estudo de coorte prospectiva, realizado em uma unidade de internação de cuidados paliativos. Vinte e quatro pacientes foram acompanhados até a alta, transferência ou óbito. Os instrumentos Edmonton Symptom Assessment System, Malnutrition Screening Tool, Palliative Performance Scale, Escala de Braden e Pressure Ulcer Scale for Healing foram utilizados para a avaliação inicial e seguimento. Empregaram-se os testes U de Wilcoxon-Mann- Whitney, Qui-quadrado e Fisher, Curva de Kaplan-Meier e Log-rank além da Classification and Regression Tree para análise dos dados. Resultados: A maioria da amostra foi de mulheres (13/ 54,2%) e idade média de 67,6 (DP=21,8), a maioria dos pacientes (23/ 95,8%) tinha funcionalidade prejudicada (50%) e algum grau de desnutrição (15/ 62,5%). A incidência de alterações de pele foi 16,7%, ocorrendo colorações acinzentada (n=2) e amarelo-esverdeada (n=1) da pele e lesões por pressão (n=9). O número de pacientes com alterações de pele que faleceram foi significativamente maior do que aqueles sem essas alterações (p=0,035); e pacientes com essas alterações apresentaram 17 vezes mais chances de falecer comparativamente àqueles sem as alterações. Idade 50 anos foi preditiva de alterações de pele na amostra estudada. Conclusão: Trata-se do primeiro estudo nacional que investiga as alterações de pele em pacientes hospitalizados em final de vida. Em coorte de 24 pacientes, constatou-se incidência de 16,7% de alterações, predominando as lesões por pressão. Verificou-se ainda que os pacientes com essas alterações de pele no final da vida tem mais chances de falecer quando comparados àqueles sem tais alterações. / Background: Patients with advanced life-threatening diseases of any etiology may experience complications over the course of the disease and is not always easy for the professional to rapidly differentiate if the patient is in the terminal phase of the disease or at the end of life, because the worsening of symptoms may be due to a reversible state. The skin is considered the largest organ of the body and, as other organs, may become dysfunctional at the end of life. In this context, skin dysfunction is associated with decreased cutaneous perfusion, which leads to local hypoxia, and for failing to maintain its normal function, inevitable changes may occur. Aim: To estimate and evaluate the incidence and predictors of skin changes in hospitalized patients in the terminal phase of the disease and at the end of life, who were receiving palliative care. Methods: This prospective cohort study was conducted in an inpatient palliative care unit. Twenty-four patients were followed until discharge, transfer, or death. Some instruments were used in the initial and follow-up assessments of patients, including the Edmonton Symptom Assessment System, Malnutrition Screening Tool, Palliative Performance Scale, Braden Scale, and Pressure Ulcer Scale for Healing. The Wilcoxon-Mann-Whitney U-test, chi-square test, Fishers test, Kaplan-Meier curve, Log-rank test, and Classification and Regression Tree analysis were performed for data analysis. Results: Most patients were women (13/ 24, 54.2%), the mean age was 67.6 years (SD=21.8), the majority of patients (23/ 24, 95.8%) had lost 50% of their functional capacity, and had some degree of malnutrition (15/ 24, 62.5%). The incidence of skin changes was 16.7%; cases of grayish skin (n=2), yellow-greenish skin (n=1), and pressure ulcers (n=9) were detected. The number of patients who died was significantly higher among those with skin changes than among those without such changes (p=0.035), and patients with skin changes were 17 times more likely to die than those without changes. Age 50 years was predictive of skin changes in the study population. Conclusion: This was the first Brazilian study to investigate skin changes in hospitalized patients near and at the end of life. In a cohort of 24 patients, the incidence of skin changes was 16.7%, with predominance of pressure ulcers. It was also found that patients with skin changes at the end of life were more likely to die when compared to those without such changes.

Pacientes críticos hospitalizados têm risco elevado para desenvolver úlcera de pressão (UP), a qual muitas vezes é considerada como uma iatrogenia. Assim, estudos de prevalência são necessários para identificar a situação inicial do hospital para estabelecer um plano de ação. Para alcançar esta meta, este estudo foi realizado de forma retrospectiva em um hospital universitário de Minas Gerais. Os prontuários de 234 pacientes críticos foram revisados após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Foram considerados pacientes críticos aqueles que estiveram internados no Centro de Terapia Intensiva (CTI). Os dados coletados foram referentes a todo o período de hospitalização, incluindo o tempo anterior e posterior à CTI. A maior parte dos pacientes era do sexo masculino (61,5%), brancos (65,4%), e as doenças mais freqüentes foram referentes ao sistema circulatório (37,6%). Grande parte tinha idade entre 21 e 49 anos (36,8%), e 32,5% tinham mais que 65 anos. O coeficiente de prevalência de UP foi de 25,6%. Dos 60 pacientes com UP, 30,0% apresentaram a UP antes da admissão no CTI, 55,0% durante a internação no CTI e 10% após sair do CTI. O tempo médio de hospitalização foi de 21,2 dias (DP 19,7). O tempo médio de hospitalização no CTI foi de 8,6 dias (DP 14,8). Cento e cinco pacientes (44,9%) foram a óbito durante a hospitalização, demonstrando a gravidade das condições de saúde desta população. O teste do Qui-Quadrado identificou presença de associação (α=0,05) entre a UP e idade maior ou igual a 65 anos, maior tempo de hospitalização e saída do hospital por óbito. São feitas recomendações para que se utilize a Escala de Braden para auxiliar o profissional enfermeiro na identificação dos pacientes que apresentam risco para desenvolver UP para seleção das medidas preventivas. / Hospitalized critical patients have a high risk of developing pressure ulcers (PU), which are many times considered iatrogeny. Therefore, there is a need for prevalence studies in order to identify the initial situation in the hospital to then establish an action plan for intervention. To reach this goal, this study was accomplished in a retrospective way at a university hospital in Minas Gerais State. A total of 234 critical patients' records were reviewed after the approval by the institution’s Research Ethics Committee. Patients were considered critical if they had been hospitalized in the Intensive Therapy Unit (ITU). The collected data referred to the whole hospitalization period, including the previous and subsequent time at ITU. Most patients were male (61.5%) and white (65.4%), and the most frequent diseases were those related to the circulatory system (37.6%). Most were aged between 21 and 49 years old (36.8%), and 32.5% were aged over 65 years. The PU prevalence was 25.6%. From the 60 patients with PU, 30.0% had presented PU before the admission at the ITU, 55.0% during the hospitalization at the ITU, and 10% after leaving the ITU. The mean time of hospitalization was 21.17 days (DP 19.67). The mean time of hospitalization in ITU was 8.62 days (DP 14.78). From the total of patients, 105 (44.9%) died during the hospitalization, demonstrating the severity of this population’s health conditions. The Chi-Square Test identified the presence of an association (α=0,05) between PU and age equal or over 65 years of age. The longer the patient stayed in the hospital, the higher the probability of death. There are recommendations for the use of Braden’s Scale to help the professional nurse in the identification of patients that present risks of developing PU. Such preventive measures contribute to a better quality of life, lower costs, and more efficiency to the professional’s work.

O desenvolvimento de úlcera por pressão é um evento adverso indesejável com incidência alta e estável ao longo do tempo. A presença deste evento acarreta dor, desconforto e aumento de morbimortalidade para as pessoas portadoras desse tipo de lesão, além do custo elevado nos diferentes serviços de saúde envolvidos no tratamento do evento. Na presente pesquisa, o foco de investigação da problemática foi o paciente cirúrgico. Assim, o objetivo geral do estudo foi analisar o risco de desenvolvimento, fatores de risco e a incidência de úlcera por pressão em pacientes submetidos a cirurgias eletivas de porte II, III e IV. Para tal adotamos a abordagem metodológica quantitativa, delineamento de pesquisa não experimental, tipo de estudo correlacional, prospectivo. A amostra foi composta por 148 pacientes adultos, de ambos os sexos, submetidos a cirurgias ortopédicas, neurológicas, do aparelho digestivo, urológicas, cardiovasculares e de obesidade mórbida. Em relação ao risco de desenvolvimento de úlcera por pressão, o qual foi mensurado por meio da aplicação da Escala de Braden, os pacientes que não desenvolveram esse tipo de lesão apresentaram na primeira avaliação um escore total médio de 20,12, que decresceu na segunda avaliação para uma média de 16,16. Para esse grupo o escore total mais frequente foi de 22, na primeira avaliação, o que classifica esse grupo como sem risco para o desenvolvimento de UP no pré operatório. Para o grupo que desenvolveu as lesões, a média do escore total da Escala de Braden, na primeira avaliação, foi de 15,81, caindo para 11,73, na segunda avaliação, sendo que para este grupo o escore total mais frequente na primeira avaliação foi de 18. Assim este grupo pode ser classificado, no pré operatório, de baixo risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão. Na amostra estudada, a incidência de úlcera por pressão foi de 25%; as áreas corporais mais acometidas pelas lesões foram a região sacro/glútea (68%), calcâneos (18%), região dorsal (9%) e o pavilhão auricular (5%). A maioria das lesões diagnosticadas foi de grau II (57%), seguida por lesões de grau I (41%) e grau III (2%). Na amostra investigada nenhuma lesão de grau IV foi detectada. No modelo de regressão linear binominal empregado, as variáveis preditoras para o desenvolvimento de úlcera por pressão foram o tempo de anestesia e o porte cirúrgico quando investigadas em associação com outras variáveis relacionadas ao procedimento anestésico cirúrgico. Em relação às variáveis clínicas do paciente estudadas, a classificação ASA e a presença de hipertensão arterial foram preditoras para o desenvolvimento de úlcera por pressão quando investigadas em associação com outras variáveis. No modelo de regressão logística binária, as variáveis preditoras para desenvolvimento de úlcera por pressão foram idade, sexo e o tempo de anestesia quando estudadas em associação com outras variáveis. A presente investigação buscou dar o primeiro passo para o desenvolvimento de uma proposta de organização da avaliação do desenvolvimento de úlcera por pressão no paciente cirúrgico, a qual é simples e fácil de ser aplicada pelo enfermeiro no perioperatório. / The development of pressure ulcer (PU) is an adverse unwelcome event with high and stable incidence throughout time. The presence of such event results in pain, discomfort, and increase of morbi-mortality in people bearing this type of lesion, besides the high costs of different health services related to the event\'s treatment. In the present research, the investigation focus of the problematic was on the surgical patient, thus the general objective of the study was analyzing the risk of development, risk factors, and the incidence of pressure ulcer in patients submitted to elective surgeries of size II, III and IV. Having that in mind, it was adopted the quantitative methodological approach, non-experimental research outlining, a type of correlational, prospective study. The sample was composed of 148 adult patients, of both genders, submitted to orthopedic, neurological, of the digestive tract, urological, cardiovascular, and morbid obesity surgeries. Concerning the risk of pressure ulcer development, which was measured through the application of Braden Scale, the patients who did not develop such type of lesion exhibited, in their first evaluation, a total average score of 20.12 that decreased in the second evaluation to an average of 16.16. For that group, the most frequent total score was of 22, in their first evaluation, fact that classifies such group as a non-risk one for the development of PU in pre-operatory period. For the group that developed the lesions, Braden Scale\'s total average score, in the first evaluation, was of 15,81 falling to 11,73 in the second evaluation, whereas in this group the most frequent total score in the first evaluation was of 18. Therefore, this group could be classified, in pre-operatory period, as of low risk for the development of pressure ulcer. In the studied sample, the incidence of pressure ulcer was of 25%; the body areas mostly affected by lesions were the sacral/gluteal area (68%), calcaneus (18%), dorsal region (9%), and the auricular pavilion (5%). Most diagnosed lesions were of grade II (57%), followed by lesions of grade I (41%) and grade III (2%). In the investigated sample, no grade IV lesion was detected. Under the employed model of binominal linear regression, the predicting variables for the development of pressure ulcer were anesthesia time and the surgical size when investigated in association with other variables related to the surgical anesthetic procedure. Concerning the patient\'s clinical variables studied, the classification ASA and the presence of hypertension were predictors for the development of pressure ulcer when investigated in association with other variables. In the binary logistic regression model, the predicting variables form the development of pressure ulcer were age, gender, and the anesthesia time when studied in association with other variables. The present investigation sought to give the first step towards the development of a proposition for the organization of the pressure ulcer development evaluation in the surgical patient, which is simple and easy to be applied by the nurse during the perioperative period.

As instituições de saúde buscam melhorar a qualidade assistencial e segurança do paciente reduzindo agravos como a ocorrência da Úlcera por Pressão (UPP) pela análise dos processos que interferem neste resultado, um indicador de qualidade da enfermagem e serviços de saúde. Estudo objetivou analisar a ocorrência de Úlcera por Pressão em Unidades de Terapia Intensiva e a conformidade do uso de medidas preventivas pelos enfermeiros. Utilizando desenho descritivo exploratório com análise quantitativa, foram analisados dados sociodemográficos e clínicos de pacientes internados em quatro UTIs, incidência e prevalência de UPP, ações para prevenção registradas em prontuário, concordância entre enfermeiros e pesquisadora quanto subescores e escore total da escala de Braden e classificação de risco para UPP. Foram avaliados 346 pacientes, sendo 68 na UTI 1, 84 na UTI 2, 97 na UTI 3 e 97 na UTI 4. Desses, 61,8% eram do sexo masculino, média de idade 56 anos, tempo médio de internação nas UTIs 8,51 dias. A maioria apresentou escores médios na escala entre 13 e 16 na avaliação inicial. Cinqüenta e quatro pacientes (15,6%) foram admitidos na UTI com UPP e 40 (13,69%) pacientes desenvolveram UPP enquanto internados na UTI. Os pacientes que tiveram maior freqüência de UPP eram de alto risco com escores de 10 a 12. Houve predomínio de UPP na região sacral e de estágio II. A maioria desenvolveu-se entre o 2º e o 7º dia de internação e a maior freqüência ocorreu nos pacientes com idade 60 anos. Em 100% dos prontuários não havia registro de enfermagem sobre o risco do paciente para UPP. Havia 39,7% registros corretos de pele íntegra e 85,5% registros corretos da presença de UPP. Quanto ao registro do estadiamento da UPP, a maioria não apresentava conformidade com as recomendações internacionais. Os pacientes admitidos com UPP tiveram maior número de registro de medidas preventivas (57%), com maior freqüência para a hidratação da pele (80,3%) e uso do colchão caixa de ovo (66,9%). Vinte e dois enfermeiros participaram da avaliação da concordância dos dados dos pacientes com a pesquisadora. Tinham tempo médio de profissão de 5 anos e tempo de atuação nas UTIs de 2 anos e oito meses. Houve concordância geral para os escores das subescalas Percepção Sensorial, Mobilidade, Fricção e Cisalhamento. A subescala Umidade, obteve pobre concordância nas UTIs 2 e 4, e não houve concordância na UTI 3. Nas UTIs 3 e 4 não houve concordância para a subescala Atividade e nas UTIs 2 e 4 para a subescala Nutrição. Quanto ao escore total da escala de Braden e classificação em níveis de risco, a concordância ocorreu apenas nas UTIs 1 e 2 (Kappa > 0,5). Os resultados obtidos demonstram a necessidade da avaliação do processo da assistência de enfermagem, de modo a identificar a conformidade das ações de enfermagem e os aspectos que exigem mudanças institucionais, já que podem interferir na ocorrência da UPP visando à melhoria da qualidade e maior segurança para os pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva. / Health institutions seek to improve the quality of care and patient safety by reducing the occurrence of events such as pressure ulcers (PU) by the analysis of the processes that interfere with this result, an quality indicator of nursing and health services. Study aimed to analyze the occurrence of pressure ulcers in Intensive Care Units and the conformity with preventive measures used by nurses. Using an exploratory descriptive design with quantitative methods sociodemographic and clinical data of patients admitted to four ICUs were colected and analyzed, as well as incidence and prevalence of PU, actions for prevention recorded in patient records, agreement among the nurses and researcher related to Braden scale total score and subscores and classification of level of risk for PU development. There were evaluated 346 patients, 68 in ICU 1, 84 in ICU 2, 97 in ICU 3 and 97 in ICU 4. Of the total, 61.8% were male, mean age 56 years, mean lenght of ICU stay 8.51 days. Most ICUs had Braden mean scores in the range of 13 and 16 in the initial evaluation. Fifty-four patients (15,6%) were admitted to the ICU with UPP and 40 (13,69%) patients developed pressure ulcers while hospitalized in ICU. Patients who had higher frequency of UPP were in high risk with a score 10-12. PU were predominantly in the sacral region and stage II. Most ulcers developed between the 2nd and 7th day of hospitalization and occurred more frequently in patients aged 60 years. In 100% of the records nursing records about patient's risk for PU was not documented. There were 39.7% correct records about intact skin and 85.5% correct records about the presence of PU. As for the staging of the PU, the majority of nursing records were not in conformity with international recommendations. Patients admitted with PU had higher registration number of preventive actions (57%), more frequently related to hydration of the skin (80.3%) and use the eggcrate mattress (66.9%). Twenty-two 22 nurses participated in the appraisal of their agreement with the researcher about patient's collected data. Their average time of working in nursing was 5 years and time working in ICU was 2,8 years. There was general agreement for the scores of the subscales Sensory Perception, Mobility, Friction and Shear. Related to subscale humidity, poor agreement was obtained in ICUs 2 and 4, and no agreement was obtained in ICU 3. On ICU 3 and 4 there was no agreement for Activity subscale and in ICUs 2 and 4 for subscale Nutrition. Regarding the total score of the Braden scale and classification of risk levels, the correlation was observed only in ICU 1 and 2 (kappa > 0.5). The results demonstrate the need for evaluation of nursing care process in order to identify the compliance conformity of nursing actions and issues requiring institutional changes that may interfere with detection of the PU to increase quality of care and safety management of patients in intensive care units.

O fenômeno da omissão de cuidados de enfermagem é definido como qualquer aspecto do cuidado requerido pelo paciente que é omitido (em parte ou por completo) ou atrasado. Pode ocasionar consequências negativas para a assistência, tendo impacto na qualidade do cuidado e nos custos institucionais. Este estudo de delineamento metodológico teve como objetivos realizar a adaptação cultural do instrumento MISSCARE para uso no Brasil e testar parcialmente as suas propriedades psicométricas. O instrumento MISSCARE possui 41 itens distribuídos em duas partes. A parte A contém 24 itens referentes aos elementos dos cuidados de enfermagem omitidos com resposta variando de sempre omitido (1) a nunca omitido (5), e a parte B apresenta 17 itens relacionados às razões para a não prestação dos cuidados, com as possibilidades de resposta variando de razão significante (1) a não é uma razão para omissão do cuidado (4). A pesquisa, aprovada pelo comitê de ética, foi realizada em duas fases. A primeira consistiu no processo de adaptação cultural, que verificou a validade de face e de conteúdo, realizada por um comitê de cinco juízes conforme os passos preconizados pela literatura. A segunda visou analisar a consistência interna do instrumento com 60 profissionais da equipe de enfermagem de um hospital público de ensino universitário do interior do Estado de São Paulo. Os resultados demonstraram que a maioria dos participantes era do sexo feminino (75%), com idade média de 40,4 anos. Houve maior frequência de sujeitos com ensino médio (60%) na categoria de técnico em enfermagem (36,7%). Mudar o decúbito do paciente a cada duas horas, assistência às necessidades higiênicas dentro de cinco minutos da solicitação e participação em discussão da equipe interdisciplinar sobre a assistência ao paciente foram os três cuidados de enfermagem mais omitidos, enquanto o controle da glicemia capilar, banho/higiene e cuidados com punção venosa foram os elementos menos omitidos. O número inadequado de pessoal foi a razão mais citada pelos profissionais para essa omissão dos cuidados. Os valores do coeficiente alfa de Cronbach para as partes A e B do instrumento foram 0,964 e 0,924, respectivamente e, considerando-se os fatores da parte B, 0,906 para comunicação, 0,797 para recursos materiais e 0,785 para recursos laborais. Conclui-se que a versão adaptada do MISSCARE para o português mostrou-se confiável na amostra estudada. Novos estudos devem ser realizados para a avaliação de propriedades psicométricas adicionais antes que o instrumento seja utilizado no Brasil. / Missed care is a phenomenon defined as neglecting or delaying (partially or as a whole) any aspect of care required by the patient, which can imply negative consequences for the service, and, thus, affect the quality of care and increase institutional costs. The objectives of the present methodological study were to perform the cultural adaptation of the MISSCARE instrument for its use in Brazil, and perform a partial assessment of its psychometric properties. The MISSCARE instrument comprises 41 items distributed into two parts. Part A contains 24 items referring to the elements of the nursing care that was omitted, with answers ranging between always omitted (1) to never omitted (5), and part B comprises 17 items related to the reasons for not providing the care, with answer choices ranging from significant reason (1) to no reason for omitting care (4). The study, approved by the ethics committee, was performed in two phases. The first consisted of the cultural adaptation process, which was performed by a committee of five judges, in compliance with the steps recommended in literature, and found face and content validity. The second phase consisted of analyzing the internal consistency of the instrument with 60 nursing team workers of a public university hospital located in the interior of São Paulo state. The results showed that most participants were female (75%), with an average age of 40.4 years. Most subjects had a secondary level education (60%) and held a nursing technician degree (36.7%). Changing patient position every two hours, providing hygiene care within five minutes of their request, and participating in interdisciplinary team discussion about the patient care were the three most often omitted nursing care item, whereas capillary blood glucose management, bath/hygiene and venous puncture care were the least omitted. The main reported reason for the missed care was the shortage of personnel. The values found for Cronbach\'s alpha in parts A and B of the instrument were 0.964 and 0.924, respectively, and considering the factors of part B, 0.906 for communication, 0.797 for material resources and 0.785 for occupational resources. In conclusion, it was found that the adapted version of the MISSCARE instrument for the Brazilian Portuguese language was reliable for the studied sample. Further studies should be performed to assess the additional psychometric properties before the instrument can be used in Brazil.

Na busca da qualidade de assistência nos serviços de saúde enfatiza-se a necessidade de conhecimento científico dos profissionais de enfermagem relacionado à prevenção da úlcera por pressão (UP), visto que frequentemente a prática não é baseada em evidências, e sim em mitos, tradições e experiências. Em âmbito internacional, existem várias diretrizes para a prática clínica que apresentam recomendações. Os objetivos deste estudo foram investigar o conhecimento dos membros da equipe de enfermagem que atuam diretamente na assistência a pacientes adultos e idosos em um hospital universitário sobre a prevenção da úlcera por pressão, e explorar a relação dos escores do teste de conhecimento com variáveis sócio-demográficas e estratégias de busca de informações científicas. Trata-se de pesquisa descritiva-exploratória, com métodos quantitativos. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética da instituição e os dados foram coletados por meio de um instrumento estruturado e validado. Dos 386 participantes, 64,8% eram auxiliares/técnicos de enfermagem e 35,2% enfermeiros. A porcentagem média de acertos no teste de conhecimento foi 79,4% (DP 8,3) para os enfermeiros e 73,6% (DP 9,8) para os auxiliares/técnicos de enfermagem. Dos participantes, 92 (23,9%) acertaram menos de 70% no teste. Em relação à avaliação e classificação da UP, os itens com acertos menores do que 60% foram referentes à classificação da UP em estágio II (29,5%) e III (37%) e a presença da dor na UP em estágio II (56,5%). Os itens sobre prevenção com acertos menores do que 50% foram referentes ao uso da massagem (39,6%), rodas dágua ou de ar (35,2%), luvas dágua ou ar (47,9%), ao posicionamento do paciente quanto elevação da cabeceira do leito (27,7%), e ao período de tempo para reposicionamento quando sentado na cadeira (28%) e em decúbito lateral (37,3%). A porcentagem de acertos dos auxiliares/técnicos de enfermagem diminuiu com o tempo de formação profissional assim como com o tempo de serviço (p<0.05). A porcentagem de acertos dos enfermeiros com Especialização foi maior (80,6%) do que os sem Especialização (77,6%) e dos enfermeiros com Mestrado foi maior (83,1%) do que os sem Mestrado (79,1%). Os enfermeiros que participaram em pesquisa durante a graduação obtiveram porcentagem de acertos maiores do que aqueles que não participaram (p<0.05). As porcentagens de acertos dos que participaram em eventos científicos, comissões ou grupos de estudos e em atividades educacionais da instituição foram maiores dos que não participaram, (p<0.05). Os enfermeiros que faziam assinatura de revistas científicas e leitura de publicações científicas obtiveram maior porcentagem de acertos (p<0.05). Também os participantes que faziam o uso da biblioteca e da internet para a busca de informações científicas obtiveram melhor escore (p<0.05). Em relação às estratégias de busca de informações científicas com outros profissionais, a porcentagem de acertos obtida pelos participantes foi maior naqueles que afirmaram utilizar qualquer uma das formas. Os resultados obtidos podem auxiliar a identificar fatores antecedentes que interferem no conhecimento dos membros da equipe de enfermagem e nortear no contexto estudado, o planejamento de estratégias para disseminação e adoção de medidas preventivas tidas como inovações. / In the search for health service care quality, nursing professionals need for scientific knowledge on pressure ulcer (PU) prevention is emphasized, as practice frequently is not based on evidence, but on myths, traditions and experiences. In the international context, various guidelines for clinical practice present recommendations. This study aimed to examine the knowledge of nursing team members who deliver direct care to adult and elderly patients at a university hospital about pressure ulcer prevention, and to explore the relation between knowledge test scores, sociodemographic variables and scientific information search strategies.This descriptive-exploratory research used quantitative methods. The research project was approved by the ethics committee at the institution and data were collected through a structured and validated instrument. In total, there were 386 participants, 64.8% of whom were nursing auxiliaries/technicians and 35.2% nurses. The mean percentage of correct answers on the knowledge test was 79.4% (SD 8.3) for nurses and 73.6% (SD 9.8) for nursing auxiliaries/technicians. Among the participants, 92 (23.9%) gave less than 70% of correct answers on the test. As to PU assessment and classification, items answered correctly by less than 60% were related to PU classification in stage II (29.5%) and III (37%) and the presence of pain in stage II PU (56.5%). Items on prevention with less than 50% of correct answers referred to the use of massage (39.6%), water or air-filled cushions (35.2%), water or air-filled gloves (47,9%), patients positioning in terms of bed head elevation (27.7%), and to the period of time for repositioning when seated in a chair (28%) and in lateral decubitus (37.3%). The percentage of correct answers among nursing auxiliaries/technicians decreased with time since graduation and service time (p<0.05). Nurses with a Specialty degree gave more correct answers (80.6%) than nurses without this degree (77.6%), and nurses with a Masters degree scored higher (83.1%) than nurses without this degree (79.1%). Nurses who participated in research during their undergraduate program scored higher than those who did not participate (p<0.05). Correct answer percentages for participants who took part in scientific events, committee or study groups and in educational activities at the institution were higher than for those who did not (p<0.05). Nurses who subscribed to scientific journals and read scientific publications scored higher (p<0.05). The same was true for participants who used the library and internet to seek scientific information (p<0.05). As to strategies to seek scientific information from other professionals, participants who affirmed using any possible form scored higher. The obtained results can help to identify preceding factors interfering in nursing team members knowledge and guide the planning of dissemination strategies and the adoption of prevention measures considered innovative in the study context.

Orientador: Luciana Patrícia Fernandes Abbade / Resumo: Introdução: as úlceras por pressão ou lesões por pressão (LPPs) têm alta incidência, principalmente nas unidades hospitalares. Ensaios clínicos randomizados (ECRs) de intervenções terapêuticas para LPP devem incluir uma descrição clara dos desfechos e resultados para aumentar a transparência, replicabilidade e melhorar a construção da evidência científica. Objetivos: avaliar a completude das descrições dos desfechos de intervenções terapêuticas em ECRs de pacientes adultos com LPP, descrevendo a frequência de ECRs com desfechos primários relatados, métodos de medição ou ferramentas usadas para avaliar os desfechos e os resultados dos desfechos relatados. Métodos: foi realizada pesquisa sistemática dos ECRs publicados no período de janeiro de 2006 a abril de 2018 nas bases de dados: PubMed, Cochrane, Cinahl, Embase, Lilacs, Scopus e Web of Science. O processo de seleção dos estudos foi realizado em duas etapas de triagem: título e resumo, e revisão do texto completo, sempre por dois pesquisadores de forma independente. A completude do desfecho foi avaliada de acordo com cinco critérios: domínio, medida específica, métrica específica ou formato dos dados de resultado que foram usados para análise, método de agregação e tempo que foi utilizado para análise. A qualidade dos resultados do desfecho foi classificada como completa, incompleta ou não reportada. Conduzimos uma análise descritiva do número, tipo e graus de especificação dos desfechos nos ECRs incluídos. A frequência das... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Background: pressure ulcer or pressure injuries (PI) have a high incidence, mainly in hospital units. Randomized controlled trials (RCTs) of therapeutic interventions for PI should include a clear description of outcomes and results to increase transparency, replicability and improve the construction of scientific evidence. Objectives: the primary objective of this study is to evaluate the completeness of the descriptions of outcomes of therapeutic interventions in RCTs in adult PI patients. Secondary objectives are: to describe the frequency of RCTs with reported primary outcomes, measurement methods, or tools used to assess outcomes and results of reported outcomes. Methods: a systematic research of RCTs published between January 2006 and April 2018 was carried out in the data bases: PubMed, Cochrane, Cinahl, Embase, Lilacs, Scopus and Web of Science. The selection process of the studies was carried out in two stages of screening: title and abstract, and review of the full text, always by two researchers independent. The completeness of the outcome was evaluated according to five criteria: domain, specific measure, specific metric or format of the outcome data that was used for analysis, aggregation method and time that was used for analysis. The quality of the results of the outcome was classified as complete, incomplete or unreported. We conducted a descriptive analysis of the number, type, and degree of specification of outcomes in the included RCTs. The frequency of cat... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor

Background: Many nursing home residents are at risk of developing a pressure ulcer, which is an area of localised damage to the skin and/or underlying tissue due to immobility, increasing age and co-morbidities. Whilst guidelines for the prevention of pressure ulcers exist, their implementation can be sub-optimal. Care bundles are a set of research-informed practices used to facilitate the implementation of evidence into practice and incorporating psychological theory within their development may enhance their effectiveness. I aimed to co-design and assess the feasibility of implementing a theory and research-informed pressure ulcer prevention care bundle intervention in a nursing home setting. Method: This thesis comprised four separate studies as part of an overall mixed methods research design. Firstly, I conducted a systematic review and meta-analysis to determine the effects of care bundles per se on patient outcomes. I then conducted theory-informed qualitative, semi-structured interviews with nursing home care staff and NHS community-based nurses to explore the context of, and the barriers and facilitators to, pressure ulcer prevention in nursing homes. Next I co-designed a pressure ulcer prevention care bundle with 13 healthcare workers during a four hour workshop and supplemental email consultation. Using the Nominal Group Technique, we reached a consensus about the content of the care bundle. Following the steps of the Behaviour Change Wheel, I finalised the care bundle intervention. The final study involved a before-after study design where one nursing home implemented the care bundle intervention. I collected and analysed quantitative and qualitative data to gain a more holistic understanding of the feasibility issues related to the implementation. Findings: Findings from the systematic review suggested that care bundles may reduce the risk of negative outcomes in patients. These findings were based on very low quality evidence and the original study authors rarely reported adherence to the care bundle interventions. The theoretical understanding of the complexities in the prevention of pressure ulcers in nursing homes suggested there were four barriers and six facilitators, which my final care bundle intervention addressed. The co-designed care bundle intervention comprised three elements: support surfaces, skin inspection, repositioning; alongside three intervention functions and seven behaviour change techniques. In the final feasibility study, during the baseline period, there were 462 resident bed days and 5 new pressure ulcers recorded and in the intervention phase there were 1,181 resident bed days and no new pressure ulcers. The care bundle intervention appeared to be acceptable to the nursing home care staff and we have identified specific issues relating to the feasibility of implementing the care bundle intervention. Conclusions: The current research evidence-base for care bundles is poor. However, it was possible to co-design and implement a pressure ulcer prevention care bundle intervention for a nursing home setting. Further feasibility research is necessary before we can assess whether the care bundle intervention is effective in preventing pressure ulcers in nursing homes.