Les systèmes de santé accordent une attention croissante au point de vue des usagers dans l’organisation de l’offre de soins. L’instauration d’une offre de soins sensible aux besoins et préférences des patients constitue un enjeu majeur de qualité et d’efficacité des soins. Ce travail analyse le point de vue des patients pour l’offre de soins de médecine générale en utilisant différentes méthodes permettant d’obtenir des informations complémentaires en termes d’expérience de soins, de satisfaction, d’importance ou encore de préférences. Il s’agit des méthodes Delphi, de classement du meilleur au pire et de révélation des préférences par les choix discrets. Ces méthodes sont appliquées sur deux échantillons : en population générale pour la première et chez des patients poly-pathologiques pour les 2 autres afin d’identifier les principaux enjeux actuels et à venir de la réorganisation de l’offre de soins de médecine générale du point de vue des patients. Les résultats montrent le rôle central de la relation médecin-patient et plus particulièrement de l’échange d‘informations entre le médecin et le patient. Cependant une relation médecin-patient de qualité ne doit pas pour autant être réalisée au détriment de la qualité technique du soin et de la coordination de la prise en charge du patient. Ce travail montre également l’importance de prendre en compte l’expérience de soins des patients lors de l’analyse de leur point de vue, et plus particulièrement de leur disposition au changement. L’évaluation systématique et régulière des préférences des patients en pratique quotidienne peut permettre d’améliorer la communication médecin-patient ainsi que le contenu de l’offre de soins du point de vue des patients. / The healthcare systems are paying a great interest to the patients’ perspective for the organization of health care provision. Healthcare system which is accountable and responsive of patients’ needs and preferences is a major issue for the quality and efficiency of care. In this thesis, we analyze the views of patients for the supply of GP care in using different complementary methods about patients’ experience, satisfaction, importance or preferences. These methods are applied to a sample of patients in GP and to a sample of chronically ill patients in order to identify current and future major issues for the reorganization of GP care from the patients’ perspective. The results show the main role of the doctor-patient relationship and especially of the information exchange between doctor and patient and between patient and doctor. However the quality of the doctor-patient relationship is not enough. The technical quality of care (i.e. thoroughness) and the coordination are of high importance for patients. This work highlights that it is necessary to take into account the patients’ experiences in the analysis of their perspective (e.g. preferences) to fully and appropriately understand the results, especially in terms of willingness to change. The systematic and regular screening of patient preferences in daily GP practice can improve the doctor-patient communication and the content of the provision of care from the perspective of patients.

La prise en charge des urgences est l'une des missions principales des établissements de santé. Ces derniers, au travers de la structure d'urgence, ont du depuis les années 90, répondre à une demande exponentielle de soins non programmés, ce qui a posé le problème du dimensionnement de la structure et de ses moyens. Cette situation a provoqué des problèmes organisationels énormes. Face à cette situation, les décideurs hospitaliers manquent d'outils qui sont indispensables pour redimensionner les ressources humaines et matérielles et pour planifier la prise en charge des urgences. En réponse à ces besoins, cette thèse propose une démarche d'aide à la gestion des systèmes de prise en charge des urgences. Cette démarche aborde trois principaux problèmes. Dans un premier temps, nous nous focalisons sur la modélisation des processus de prise en charge des urgences et ses principales filières. Cette modélisation, couplée à la simulation de flux, nous permettra d'analyser le fonctionnement de la structure et de déterminer les paramètres influents la prise en charge des urgences. Nous nous intéressons, dans un second temps, à l'affectation des personnels infirmiers en tenant compte de leur profil de compétence à l'aide de la programmation linéaire. Enfin, nous étudierons le problème de prise en charge des urgences vitales intrahospitalières. A l'aide d'une modélisation réunie avec une simulation, nous procédons à une démarche de conception et d'évaluation de la chaine de survie intrahospitalière. Nous abordons, dans cette dernière étape, la question de d'affectation de l'équipe mobile de réanimation d'urgence ainsi que le positionnement des défibrillateurs semi automatiques.

Les conditions de faisabilité des recherches cliniques conduites en Afrique (standard de soins, information et niveau de compréhension des participants potentiels, bénéfices de la recherche pour la population, etc.) font l'objet de débats jusqu'à présent limités aux aspects médicaux ou éthiques. Cette thèse apporte un autre éclairage en analysant ces recherches cliniques comme des objets sociaux complexes, supports de représentations socio-culturelles, de normes et d'enjeux (locaux et internationaux). Fondée sur une enquête ethnographique de 20 mois à Dakar (Sénégal), cette thèse documente les conditions de réalisation de l'expérimentation clinique et plus précisément de la recherche sur l'infection à VIH. Pour ce faire, ce travail décrit la mise en place d'un centre dédié à l'accueil et à la réalisation de dispositifs de recherche clinique sur le VIH (le CRCF) et analyse les " cultures organisationnelles " de cinq études cliniques réparties dans trois structures de santé et / ou de recherche. Cette étude permet d'une part, de comprendre les logiques des acteurs impliqués sur le terrain de la recherche clinique VIH au Sénégal; d'autre part, de restituer le " cadre de la pratique " des projets de recherche (coopération scientifique Nord-Sud, professionnalisation des acteurs de santé locaux aux " métiers de la recherche clinique ", application des procédures standard internationales, mise en place d'un environnement éthique, place des PvVIH dans le processus de recherche clinique, etc.). Enfin, la thèse montre la constitution d'une recherche médicale publique et transnationale dans le champ du VIH au Sénégal ainsi que ses spécificités.

Enjeux et pratiques de la recherche médicale transnationale en Afrique. Analyse anthropologique d’un centre de recherche clinique sur le VIH à Dakar (Sénégal). Les conditions de faisabilité des recherches cliniques conduites en Afrique (standard de soins, information et niveau de compréhension des participants potentiels, bénéfices de la recherche pour la population, etc.) font l’objet de débats jusqu’à présent limités aux aspects médicaux ou éthiques. Cette thèse apporte un autre éclairage en analysant ces recherches cliniques comme des objets sociaux complexes, supports de représentations socio-culturelles, de normes et d’enjeux (locaux et internationaux). Fondée sur une enquête ethnographique de 20 mois à Dakar (Sénégal), cette thèse documente les conditions de réalisation de l’expérimentation clinique et plus précisément de la recherche sur l’infection à VIH. Pour ce faire, ce travail décrit la mise en place d’un centre dédié à l’accueil et à la réalisation de dispositifs de recherche clinique sur le VIH (le CRCF) et analyse les « cultures organisationnelles » de cinq études cliniques réparties dans trois structures de santé et / ou de recherche. Cette étude permet d’une part, de comprendre les logiques des acteurs impliqués sur le terrain de la recherche clinique VIH au Sénégal ; d’autre part, de restituer le « cadre de la pratique » des projets de recherche (coopération scientifique Nord-Sud, professionnalisation des acteurs de santé locaux aux « métiers de la recherche clinique », application des procédures standard internationales, mise en place d’un environnement éthique, place des PvVIH dans le processus de recherche clinique, etc.). Enfin, la thèse montre la constitution d’une recherche médicale publique et transnationale dans le champ du VIH au Sénégal ainsi que ses spécificités / Issues and Practices of transnational medical research in Africa Anthropological analysis of a clinical research center on HIV in Dakar (Senegal). The feasibility of clinical researches conducted in Africa (standard of care, information and participants' understanding, benefits for the population, and so on...) has been debated but narrowed to medical or ethical aspects until now. This thesis gives another point of view to this debate, showing clinical trials as complex social objects, medium of socio-cultural representations, norms and stakes (both local and international).Based on a 20 months ethnographic study in Dakar (Senegal), this thesis documents the conditions in which clinical experimentation is being conducted and more specifically HIV research. To achieve this, this work describes the establishment of a center dedicated to the reception and the realization of clinical research on HIV (CRCF) and analyzes the « organizational cultures » of five clinical studies spreaded in three different health care or research facilities.This study allows on the one hand, to understand the logic of the actors involved in HIV clinical research in Senegal and on the other hand, to account for the "practice framework” of research projects (North-South scientific cooperation, professionalization of local health actors towards "professions of clinical research", the application of international standard procedures, the set up of an ethical environment, the role of PLWHA in clinical research process, etc..). Finally, the thesis shows the construction of a public and transnational medical research concerning HIV in Senegal both with its specificities

Introduction<p>Dans le monde, presque 10,6 millions d’enfants meurent chaque année avant d’avoir atteint leur cinquième anniversaire. En dépit de l’existence théorique d’interventions curatives efficaces, on constate que la mortalité intrahospitalière peut demeurer très élevée dans les services de pédiatrie de nombreux pays à faible revenu notamment en Afrique. Pour améliorer la prise en charge des enfants dans ces hôpitaux et par conséquent la survie des enfants, il est nécessaire avant tout de faire le constat de la situation et de la reconnaître, d’en analyser les causes, de s’attaquer aux déterminants vulnérables et de se doter d’outils d’évaluation de la qualité de soins dans les hôpitaux. En tant que pédiatre oeuvrant à l’HPG, j’ai constaté que la mortalité intrahospitalière était élevée. Fruit d’une démarche personnelle, ce travail avait pour objectif global la réduction de cette mortalité.<p>Pour y arriver, les objectifs spécifiques étaient les suivants :<p>1) Décrire et évaluer la qualité des soins intrahospitaliers chez les enfants à l’HPG.<p>2)Préciser la mortalité intrahospitalière globale ainsi que les mortalités spécifiques.<p>3)Etudier l’importance des facteurs associés à la surmortalité des enfants à l’Hôpital Provincial de Goma.<p>4)Construire un modèle de prédiction de la mortalité globale intrahospitalière ainsi qu’un score pronostique adapté au contexte.<p>5)Mettre en place un programme de formation et de supervision du personnel médical et paramédical.<p>6)Etudier l’impact de ce programme sur la mortalité intrahospitalière. <p><p>Méthodologie<p>Les analyses ont porté sur les données des études qui se sont déroulés dans le service de pédiatrie de l’hôpital provincial de Goma (HPG), il s’agit des études suivantes: une étude descriptive d’observation d’évaluation de la qualité des soins intrahospitaliers des enfants en décembre 2004 (étude qualitative utilisant la méthode de Nolan), une étude de cohorte prospective intrahospitalière portant sur les indicateurs prédictifs de la mortalité (du 1er avril 2003 au 31 mars 2004) (« avant ») ,suivi d’une intervention dont l’impact avait été évalué de nouveau par une étude de cohorte prospective intrahospitalière (du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2005) (« après ») (étude d’intervention quasi-expérimentale). <p><p>Résultats<p>Les résultats du travail étaient les suivants :<p>A) -Les facteurs qui augmentent le risque de décès étaient la référence tardive et la sévérité de la maladie à l’admission. <p>-Les facteurs limitant la qualité de la prise en charge et qui contribuaient probablement au mauvais pronostic étaient :<p>1)A l’admission, le triage n’était pas toujours correctement fait, les soins d’urgences étaient retardés l’après-midi et la nuit et 12% des admissions étaient différés. Il n’y avait pas de grille d’évaluation initiale, ni des guides pratiques de l’OMS, ni les guides standardisés de prise en charge, ni de kit d’urgence.<p>2)En hospitalisation, il y avait une insuffisance en nombre du staff (surtout l’après-midi et la nuit), le monitoring de base et les soins infirmiers étaient insuffisants surtout la nuit, les cliniciens notaient les signes cliniques, mais ne les documentaient pas toujours, le délai pour avoir le diagnostic était trop long et l’indisponibilité des médicaments prescrits.<p>-Le staff du service avait des connaissances théoriques et pratiques insuffisantes et une motivation insuffisante<p>B)-Durant la première étude de cohorte, une mortalité globale de 15,9% et des mortalités spécifiques anormalement élevées ont été observés. Les enfants les plus à risque de décès avaient, à l’admission, les caractéristiques suivantes :un âge < 1 an, un périmètre brachial < 115 mm ou un retard de croissance pondérale (-3< Z-PPA ≤ -2 et Z-PPA ≤ -3), une altération de la conscience, une raideur de la nuque, un tirage intercostal et une infection.<p>C)-Ces premières données avaient permis de construire le modèle Goma1 basé essentiellement sur les indicateurs suivants :l’âge,le périmètre brachial, l’état de conscience et le type d’infection. Grâce au score pronostique, il était destiné à la sélection à l’admission des enfants à risque élevé de décès pour une admission en soins intensifs et à la standardisation de la mortalité en vue de l’évaluation de la qualité de prise en charge. <p>D)-Une intervention a été menée, en décembre 2004 portant essentiellement sur la formation et la supervision du personnel de santé œuvrant à l’HPG. Grâce à une évaluation avant-après, on a pu déterminer l’impact probable de cette intervention :la mortalité globale a diminué de 15,9% (avant l’intervention) à 4,6% (après l’intervention) et restait toujours plus basse après l’intervention et après ajustement à l’aide du modèle. <p><p>Conclusions<p>La mortalité pédiatrique intrahospitalière est généralement beaucoup trop élevée et c’était le cas à l’HPG.<p>Notre démarche après ce constat et l’évaluation de la qualité des soins donnés aux enfants sur base d’un questionnaire qualitatif a été d’intervenir sur un des points mis en exergue par cette évaluation (formation et supervision du personnel insuffisante) et d’évaluer l’impact de ce programme sur la mortalité globale.<p>Les résultats ont suggéré un impact positif de ce programme (mortalité globale de 15,9% avant l’intervention et de 4,6% après l’intervention).<p>Si de nombreuses critiques liées à la méthodologie (évaluation uniquement qualitative, étude quasi-expérimentale avant-après, intervention limitée, etc) doivent être épinglées et limitent la portée de ce travail, la démarche entreprise a cependant permis de mobiliser le personnel de santé œuvrant dans des conditions difficiles, autour d’un projet commun et améliorer ainsi la prise en charge des enfants hospitalisés à l’HPG. / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

En 2017, il n'est plus nécessaire de se rappeler un numéro de téléphone par cœur, de patienter gentiment pour goûter les fruits et légumes de saison ou d'attendre quelqu’un à la gare avec impatience sans avoir eu de ses nouvelles : les émotions sont d'avantage liées à des moyens de communication bien plus immédiats. Le rythme naturel du temps qui passe dans nos vies semble s’apparenter pour l'homme (et pour la femme) du nouveau millénaire, davantage à une accélération effrénée et constante, une course contre le temps, dans l'illusion d'un monde instantané, hyper-rapide, super efficace : un monde « smart ». De cette manière, plutôt que d'écouter et de respecter le rythme naturel de notre respiration, de notre corps, nous choisissons à chaque instant de courir toujours plus vite, dans l'illusion omnipotente de gagner la course contre le temps, l'infaillible gardien de notre existence. Nous exprimons le désir d'être constamment connecté, créant l'illusion de l'hyper-présence. L'évolution technologique a radicalement transformé notre style de vie, notre manière de communiquer, notre propre expérience humaine et émotive. Si d'un côté la révolution technologique à laquelle nous appartenons, et dont nous continuons à en être les acteurs a permis la transformation globale des processus de communication de masse, celle-ci a en même temps permis l'émergence de nouvelles fragilités et la manifestation évidente de psychopathologies en relation à Internet. C’est à partir de la consultation de plus de 240 articles scientifiques internationaux et avec les données fournies sur la prévalence de ces nouvelles formes d’addiction en Asie (le continent technologiquement plus avancé et concerné à ce sujet), que le comité scientifique APA (American Psychiatric Association – Société Américaine de Psychiatrie) a décidé d’introduire l’Internet Gaming Disorder dans la dernière version du DSM, en Mai 2013. Le domaine de l’addiction à Internet est une frontière extrêmement emmêlée et complexe qui représente un nœud névralgique des discussions d'une partie de la communauté scientifique internationale. Voraces et habiles consommatrices des nouvelles technologies, les nouvelles générations sont particulièrement exposées au risque de développer ces nouvelles formes de dépendance. Il est nécessaire que la communauté scientifique internationale s'interroge sur de nouvelles stratégies d'intervention pour pouvoir intercepter et accueillir ces formes de malaise juvénile, qu’elle sache les définir pour les identifier et les soigner grâce à des protocoles d'intervention pour répondre de manière toujours plus efficace aux besoins réels des ces jeunes consommateurs. D'où l’intérêt de développer des projets de recherche portant sur ce sujet. Cette thèse, décrit donc un problème en émergence et la proposition d’une approche thérapeutique possible face à ces nouvelles formes d’addiction avec les arts thérapies, plus précisément avec la dramathérapie. Le cadre expérimental de cette thèse s’articule en deux parties : la première partie correspond à l’étude des répercussions physiologiques notamment sur la variation des compétences visuelles par rapport à un usage abusif ou addictif des écrans. Cette étude, qui constitue la principale expérience psychopédagogique de prévention de cette thèse, a été adressée à 250 adolescents italiens sains. La deuxième partie est une expérience clinique de prise en charge des addictions à Internet, auprès d’un public de 13 adolescents et jeunes adultes atteints du syndrome d’Asperger, addictifs aux jeux vidéo. Un dernier projet de dramathérapie adressé à des adolescents et des jeunes adultes, souffrant d’addiction aux substances constitue l’ouverture du regard clinique face aux comorbidités possibles qui caractérisent la pratique clinique de notre champ d’étude. (...) / In 2017, there is no longer a need to remember a phone number by heart, wait for the right time to taste seasonal fruit or vegetables, or wait for someone at the station without having news briefly before hugging him on the train quay Emotions are more closely related to much more immediate communication flows. The natural rhythm of time flowing in our lives seems to be synonymous for the man (and the woman) of the new millennium of a frantic and constant acceleration against time, in the illusion of a flashy world, super-fast, super-efficient: a smart world. In this way, instead of listening to and respecting the natural rhythm of our breath, our body, we choose at any time to run faster and faster, in the omnipotent illusion of winning the race against time, the unreliable guardian of our existence. We express the desire to be constantly connected, creating the illusion of hyper-presence. Technological development has radically changed our lifestyle, our way of communicating, our human and emotional, individual and collective experience. On the one hand, the technological revolution has allowed the global transformation of the mass communication process and is an inexhaustible source of knowledge and discovery; not to be demonized but to be explored with intelligence and curiosity; it has at the same time led to the emergence of new vulnerabilities and manifestations of Internet-related psychopathological discomfort. It is through the consultation of over 240 international scientific articles and data on the prevalence of these new forms of dependence in Asia (the continent most technologically advanced and involved in this regard), that the American Psychiatric Association (APA) decided to introduce the Internet Gaming Disorder in its latest version of the DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) in May 2013. The field of Internet addiction is an extremely tangled and complex border that represents a nerve node discussion in part of the international scientific community. Voracious consumers and clever users of new technologies, that is the new generations, seem to be particularly at risk of developing these dependencies. This is why it is important to develop research projects and it is urgent to propose psycho-educational prevention projects for the adolescent population. This thesis describes an emergency problem and the proposal of a possible approach facing these new addiction forms through arts therapies, more precisely through dramatherapy. The experimental part of this thesis is articulated in two parts: the first one corresponds to the study of physiological repercussion on variations of visual skills related to the use or abuse of screen use.This study, that represents the psycho pedagogical and prevention experience of this thesis, was addressed to 250 Italian sound teenagers. The second part consists of a clinical experience of cure of Internet addiction addressed to 13 video games addicted adolescents and young adults with Asperger syndrome. A further project of dramatherapy addressed to drugs addicted adolescents and young adults represents a clinical perspective in front of possible comorbidities that characterize the clinical practice in our field of study. The dramatherapy approach in the field of prevention and cure of web related addictions is considered regarding two important aspects: the recovery and reclamation of the body and sensory experience (size altered in the virtual experience facing the monitors) and the possibility to expose the person to a gaming experience through a shared transitional space. The body dimension, completely abandoned or altered in the virtual experience, is recovered and exalted through dramatherapy. The therapeutical approach is born, grows and develops in the body. In our view the stage represents the appropriate mediation between the virtual space of the abuse and real space of existence. (...)

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En cette ère d’hypertravail (Charest et Rhéaume, 2008) menant à une plus grande charge de travail, les travailleurs souffrent. Malgré cela, peu d’études ont abordé la question de la prise en charge de la santé mentale au travail dans une perspective syndicale. Nous avons ainsi approfondi nos connaissances sur les initiatives syndicales de prise en charge des risques psychosociaux (RPS) au Québec. Ce mémoire cherche donc à répondre à la question de recherche : comment se façonnent les capacités d’agir d’un syndicat local en matière de prise en charge des risques psychosociaux au travail? Pour y répondre, nous avons utilisé plusieurs écrits portant sur les ressources de pouvoir à la disposition des syndicats, les cadres identitaires et les ressources normatives pouvant venir influencer les capacités d’agir des syndicats en matière de prise en charge des risques psychosociaux. En plus de ces écrits, nous avons aussi porté une attention sur l’influence que peut exercer la collaboration patronale-syndicale sur le développement des capacités d’agir des syndicats. Nos données de recherche ont été amassées grâce à une étude de cas, où nous avons fait 8 entretiens semi-dirigés auprès d’un syndicat local affilié à la FTQ dans le secteur de la métallurgie au Québec. Nos résultats démontrent que certaines ressources et certains éléments des cadres identitaires exercent une influence positive sur les capacités d’agir du syndicat en matière de prise en charge des RPS : le réseautage externe et les intérêts partagés par le groupe de référence et le groupe d’opposition. Toutefois, les ressources et les éléments des cadres identitaires exercent une influence négative sur les capacités d’agir du syndicat en matière de prise en charge des RPS : nous pensons au projet syndical et aux ressources organisationnelles. / In this era of hyper-work (Charest and Rhéaume, 2008) leading to a greater workload and a strong subjective investment at work, workers are suffering. Despite this, few studies have addressed the issue of managing mental health in the workplace from a trade union perspective. We have thus deepened our knowledge of union initiatives for the management of psychosocial risks (PSR) in Quebec. This thesis therefore seeks to answer the research question: how are the capacities of a local union to act in terms of taking charge of psychosocial risks at work? To answer this, we used several writings on the power resources available to unions, identity frameworks and normative resources that can influence the development of unions' capacities to act in terms of taking charge of psychosocial risks. In addition to these writings, we also paid attention to the influence that labour-management collaboration can exert on the development of union capacities to act. Our research data was gathered through a case study, where we conducted 8 semi-structured interviews with a local union affiliated with the FTQ in the metallurgy sector in Quebec. Our results show that certain resources and certain elements of identity frameworks have a positive influence on the union's capacities to act in terms of taking charge of PSR: external networking and the interests shared by the reference group and the group of opposition. However, certain resources and elements of identity frameworks have a negative influence on the union’s capacity to act in terms of taking charge of RPS: we are thinking of the union project and organizational resources.