Introdução: O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito de uma estratégia restritiva de transfusão de hemácias comparada a uma estratégia liberal na evolução clínica de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Métodos: Estudo prospectivo, randomizado, e controlado. Foram randomizados 512 pacientes para uma estratégia liberal de transfusão (hematócrito 30%) ou restritiva (hematócrito 24%). Resultados: Os pacientes apresentaram idade média de 60,7 ± 12,5 anos no grupo liberal e 58,6 ± 12,5 anos no grupo restritivo. Em ambos, houve predomínio de pacientes com fração de ejeção normal, mas 13% dos pacientes do grupo liberal e 15% do grupo restritivo apresentavam fração de ejeção abaixo de 40%. A mortalidade ou a morbidade grave em 30 dias foi semelhante nos dois grupos (10% na estratégia liberal e 11% na estratégia restritiva, P=0,518). Não houve diferença entre os grupos em relação às taxas de complicações secundárias. A média da concentração de hemoglobina foi 10,5 0,9 g/dL no grupo liberal e 9,1 1,2 gdL no grupo restritivo (P<0,001). No grupo liberal, 198 pacientes (78%) receberam transfusão de hemácias, e no grupo restritivo 118 pacientes (47%). Independente da estratégia utilizada, o número de transfusão de hemácias foi fator preditor independente para a ocorrência de complicações clínicas graves ou morte em 30 dias (OR=1,21; IC 95%=1,1-1,4, P= 0,002). Conclusão: A estratégia restritiva de transfusão foi tão segura quanto à estratégia liberal em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea. Cada unidade de concentrado de hemácias administrada foi associada a aumento de 1,2 vezes no risco de mortalidade em 30 dias / Introduction: The aim of this study was to evaluate whether a restrictive strategy of red blood cells transfusion is as safe as a liberal one with respect to clinical outcomes. Methods: In this prospective, randomized, controlled clinical trial we randomly assigned 512 patients after cardiac surgery to a liberal strategy of transfusion (to maintain a hematocrit at least at 30%) or to a restrictive one (to maintain a hematocrit at least at 24%). Results: The mean age of patients was 60.7 ± 12.5 year-old in liberal group vs. 58.6 ± 12.5 year-old in restrictive group. In both groups, most patients had normal left ventricular function, but 13% of patients in the liberal group and 15% in the restrictive one presented ejection fraction of less than 40%. The primary end-point - a composite endpoint of 30 day all cause mortality or severe morbidity was similar between groups (10% in the liberal-strategy group vs. 11% in the restrictive-strategy group) (P=0.518). Also, there were no differences between groups with respect to the rates of other complications. Hemoglobin concentrations were maintained at a level of 10.5 ± 0.9 g/dL in the liberal group and 9.1 ± 1.2 g/dL in the restrictive group (P<0.001). A total of 198 patients (78%) in the liberal group and 118 patients (47%) in the restrictive group received a blood transfusion (P<0.001). Independently of the strategy group, the number of transfused RBC units was an independent risk factor for the occurrence of several clinical complications or death at 30 days (HR = 1.21; CI 95%=1.1-1.4, P=0.002). Conclusions: A restrictive transfusion strategy was as safe as a liberal strategy in patients undergoing cardiac surgery. For each RBC unit transfused, transfusion was independently associated with a 1.2-fold higher risk of death at 30 days

Objetivo: Avaliar a correlação entre a concentração sérica e a expressão tecidual do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) na interface materno embrionária e avaliar a associação entre a profundidade da invasão trofoblástica e a expressão tecidual do VEGF em gestações ectópicas ampulares. Métodos: Estudo prospectivo com 34 mulheres com o diagnóstico de gestação ectópica ampular espontaneamente concebidas, submetidas à salpingectomia no período de 11 de julho de 2012 a 19 de agosto de 2013. Os critérios de exclusão foram: diagnóstico de gestação tubária não ampular, impossibilidade de coleta de sangue para a dosagem do VEGF sérico, da análise anatomopatológica ou da dosagem do VEGF na peça cirúrgica. Após a confirmação diagnóstica de gestação tubária e antes da realização da salpingectomia foram dosadas as concentrações séricas maternas de VEGF pela técnica de luminex. Após o procedimento cirúrgico foi analisada a expressão tecidual de VEGF por imuno-histoquímica e pela técnica de point-counting. Histologicamente, a invasão trofoblástica na parede tubária foi classificada em grau I: limitada à mucosa da tuba uterina; grau II: até a camada muscular; grau III: invasão de toda a espessura da tuba uterina. Resultados: 8 pacientes apresentaram invasão grau I, 7 pacientes com grau II e 19 com invasão grau III. Não se observou diferença estatisticamente significativa na associação entre o VEGF tecidual e os diferentes graus de invasão trofoblástica (p= 0,621) e a correlação do VEGF tecidual com a sua dosagem sérica pelo coeficiente de Spearman (Rho = -0,057) foi fraca (p= 0,748). Foi realizado modelo de regressão logística para comparar o desempenho do VEGF tecidual como fator de predição da profundidade da invasão do trofoblasto na parede tubária, comparando o grau I vs II e III e o grau III vs I e II e não houve diferença estatisticamente significativa. Conclusões: em gestações ectópicas ampulares, a profundidade da invasão do tecido trofoblástico na parede tubária não está associada com a concentração tecidual do VEGF e não há correlação entre as suas dosagens sérica e tecidual / Objetive: To evaluate the correlation between serum concentration and tissue expression of vascular endothelial growth factor (VEGF) at the feto-maternal interface and to associate the depth of trophoblastic invasion into the tubal wall with tissue VEGF in ampullary pregnancies. Methods: A prospective study was conducted on 34 spontaneously conceived ampullary ectopic pregnancies that were submitted to salpingectomy between July 11th, 2012 and August 19th, 2013. Exclusion criteria were: diagnosis of not ampullary pregnancy, impossibility of collecting blood sample for serum VEGF determination, impossibility of either anatomopathological or tissue VEGF analysis. Maternal serum VEGF concentrations were measured after the diagnosis confirmation and before salpingectomy. After surgery, tissue VEGF expression was measured by immunohistocemistry and point counting technique. Histologically, trophoblastic invasion into the tubal wall was classified as grade I when limited to the tubal mucosa, grade II when reaching the muscle layer and grade III when comprising the full thickness of the tubal wall. Results: 8 patients had tubal infiltration grade I, 7 had grade II and 19 had grade III infiltration. Depth of trophoblastic invasion was not associated with tissue VEGF expression (p= 0.621). The correlation between tissue expression and serum VEGF concentration was not present (Spearman\'s coefficient, Rho = -0.057) (p= 0.748). Logistic regression showed that tissue VEGF expression was not predictor of trophoblastic invasion and there was not statistically significant difference when comparing grade I vs II and III and grade III vs I and II. Conclusions: in ampullary pregnancies, the depth of trophoblastic penetration into the tubal wall is not associated with tissue VEGF expression. Serum VEGF do not show any correlation with tissue expression

This study examined the short term memory (STM) difference of magnetic resonance imaging (MRI) technologists versus non-MRI technologists. Human and animal studies have indicated that residual magnetic fields have caused changes within the cerebral structure. Research on residual magnetic fields and their effect on STM is still at its infancy. A quasi-experimental design was used to determine if any significant difference existed between the STM of MRI technologists (n = x) and a control population sample (n = x). The STM of both groups was assessed with the use of the Rivermead Behavioural Memory Test-Third Edition. Solicitation of the participants was from a national MRI organization, the American Society of Radiologic Technologists, and community workers within the profession. The control group of participants was solicited through community board postings. Only the New York/New Jersey metro area and the New Hampshire/Maine area participants were used for this study. These participants were of various age ranges, genders, and educational levels. ANOVA and regression analyses were used to analyze the data. The study showed mixed results, indicating no significant STM difference in the overall memory scores of both groups F (1, 80) =3.061, p =..084, but it did show a significant difference in STM when it came to prospective memory, memory of planned events. These findings illustrate a need for further research in this area. Expanding the geographical reach and sample size could clarify the role of MRI on STM. The results of this study suggest that procedures that limit the exposure of the MRI technologists to the residual magnetic fields surrounding MRI machines could yield a reduction in loss of prospective memory.

Cette thèse de doctorat a pour objet d’évaluer les effets potentiels d’une concurrence accrue sur le marché de la santé. Elle porte une attention particulière aux effets de la concurrence sur l’efficacité allocative du système de santé en termes de soins et de dépenses de santé. Dans leur ensemble, nos résultats suggèrent que les effets canoniques de la concurrence ne s’appliquent pas nécessairement au marché de la santé, et détaillent des circonstances dans lesquelles une hausse de la concurrence pourrait nuire au bien-être social. Cette thèse comporte une introduction et trois chapitres (articles académiques), chacun portant sur un aspect diffèrent de l’efficacité du système de santé. Le premier chapitre analyse l’impact de la concurrence sur les pratiques de soins hospitaliers et leur régulation par tarification prospective. Le second chapitre détaille les enjeux de régulation liés à la nature incomplète de l’information sur les patients au moment de choisir la procédure de soins à adopter, à commencer par la décision de mettre en œuvre des tests de diagnostic supplémentaires. Le dernier chapitre de cette thèse discute les conséquences possibles de l’asymétrie qui peut exister entre fournisseur de soins public et privé en termes d’obligation de couverture et pouvant être appliqué au marché de l’aide à domicile des personnes âgées. / The purpose of this thesis is to study the potential effects of an increased competition between health-care providers on the allocative efficiency of the health-care system. In a theoretical framework it discusses the effect of competitive pressure considering the decentralization of treatment decisions, diagnostic tests’ performance, and the organization of care coverage. It is composed of an introduction and three chapters (essays), each of them focusingon a different aspect of the health-care system efficiency. Our findings globally suggest that the canonical effect of competition does not necessarily applies to the health-care market,and detail circumstances in which competition could degrade social welfare. The first chapter analyses the impact of competition on hospitals’ treatment praxis and their regulation through fixed-repayments. The second chapter details the regulation issues related to the incomplete nature of the information on patients’ illness before the decision to perform diagnostic tests.The last chapter of this thesis discusses the possible outcomes of the asymmetry of obligation of services between public and private competitors in an application to the home-care market for the elderly.

Background: Diabetes mellitus and vascular diseases have a significant impact on the eye. / Aim: To determine the prevalence, risk factors, and racial/ethnic differences of major eye conditions, particularly retinal conditions, associated with diabetes and vascular diseases. / Scope: To date, the majority of studies have examined the association of retinal vascular calibre and diabetes in predominantly white Caucasian populations. Further elucidation of ethnic differences in effects of hyperglycaemia on early microvascular disease is relevant, particularly amongst Asians where diabetes is likely to see the largest increase in prevalence over the next decade. We therefore examined these findings from three Asian population-based studies, the Singapore Malay Eye Study (n=3280), Singapore Prospective Cohort Study and Singapore Cardiovascular Cohort Study 2 (n=3748). / Results: The prevalence of diabetic retinopathy in the Singapore Malay Eye Study was 35%, and associated with longer duration of diabetes, poorer glycemic and blood pressure control. More importantly, 9.0% had vision-threatening retinopathy, and retinopathy was found in 6.0% of people without diabetes. Retinal vascular calibre changes were incriminated in diseases such as diabetes and hypertension, independent of traditional cardiovascular risk factors. Wider venular calibre was independently associated with early age-related macular degeneration. We also found a novel association between peripheral artery disease and glaucoma, stronger in persons with diabetes, independent of vascular risk factors, supporting the vascular theory of glaucoma. / Implications: Subtle changes in retina, including retinal vascular calibre may be early markers of widespread microvascular changes in diabetes, resulting from chronic hyperglycaemia and other pathogenic processes. These results will have broad implications for understanding the impact of both microvascular and macrovascular complications of diabetes in the Asia Pacific region and targeting relevant therapeutic interventions.

Si, à l'échelle de la planète, les changements manifestes des modes d'usages des terres (déforestation, urbanisation ...) ont de lourdes répercussions sur l'environnement, des changements plus subtils à l'échelle locale peuvent également induire des dommages importants. Par exemple, l'évolution des paysages agricoles fragmentés en Bretagne (France) durant les 50 dernières années a provoqué une importante dégradation de la qualité des eaux. Depuis la mise en place de la Directive Cadre Européenne sur l'eau (directive 2000/60/CE), la gestion de l'eau est entrée dans une phase d'obligation de résultats à l'horizon 2015. Pour être efficace, elle nécessite de prendre en compte les changements qui se produisent à l'échelle de la haie ou de la parcelle, où l'eau acquiert ses caractéristiques physico-chimiques. Mais surtout elle exige d'adopter une vision à moyen et long terme pour s'assurer, en fonction des évolutions futures possibles, de l'efficience et des effets durables des actions en cours et futures. La construction de scénarios prospectifs des modes d'occupation des sols et des structures paysagères à une échelle très fine apparaît dès lors une démarche appropriée pour éclairer les décisions des gestionnaires de l'eau et des acteurs locaux. <br />L'objectif de ce travail est de produire une démarche méthodologique générique pour élaborer des scénarios prospectifs spatialisés. Fondée sur la méthode des scénarios en prospective, cette démarche se nourrit des apports méthodologiques utilisés en modélisation de systèmes complexes afin d'apporter une dimension spatiale aux scénarios prospectifs. Articulée avec le volet prospectif du SAGE du bassin versant du Blavet (2000 km²), cette démarche a été appliquée à trois petits sous bassins versants représentatifs de la diversité des paysages agricoles bocagers rencontrés. Elle s'organise en quatre phases. La première phase vise à construire « la base » des scénarios. La deuxième phase consiste à construire des scénarios prospectifs pertinents pour éclairer les futurs possibles du territoire étudié. La troisième phase constitue la phase de spatialisation des scénarios. Suivant le type de scénarios (exploratoire ou normatif), la méthode diffère : une plateforme de modélisation dynamique et spatialement explicite (L1) a été utilisée et optimisée dans le cas des scénarios exploratoires ; un SIG a servi pour élaborer les scénarios normatifs. Enfin, la dernière phase consiste à évaluer les scénarios prospectifs spatialisés, leurs impacts sur les ressources en eau et leurs apports pour les gestionnaires et les acteurs locaux.<br />Les scénarios exploratoires produits ont permis de quantifier et de localiser les influences possibles de la nouvelle réforme de la PAC appliquée en 2006, de l'agrandissement des exploitations agricoles sur l'évolution des modes d'usages des sols et également l'influence des changements de la structure spatiale du parcellaire sur les transferts de flux. Les scénarios normatifs ont permis d'identifier les enjeux de gestion de l'eau entre acteurs locaux et gestionnaires. Au final, la localisation de zones à risque vis-à-vis des ressources en eau et l'identification de leviers d'actions (synergies locales, maîtrise du foncier) confèrent aux scénarios prospectifs un rôle d'outil d'aide à la décision pour les gestionnaires de l'eau et les acteurs locaux.

Cette thèse traite des politiques visant à combler l'installation de réseaux haut débit et de téléphonie mobile dans les territoires dépeuplés. Axée sur les politiques d'aménagement du territoire et sur les technologies de l'information et de la communication, elle démontre comment les gouvernements de 1997 à 2005 ont ajusté les progrès des techniques de télécommunications aux préoccupations politiques de leur temps. Nous analysons la place des communications dans l'aménagement et démontrons comment les communications, de moyens dans une opération d'aménagement sont devenues la finalité d'une politique. L'écart entre les discours sur la société de l'information et les pratiques de mise en place de réseaux électroniques montre comment l'Etat a décuplé ses annonces de promesses sociales afin de faire intervenir les collectivités sur le sujet. L'usage du concept dégradé de réseau a permis de confondre un changement technique avec un changement territorial.

Le contexte énergétique et politique en France laisse présager de l'apparition d'une forte contrainte de réduction des émissions de CO2 des ménages dans les décennies à venir. Plusieurs interrogations se posent alors : Quelles sont les technologies permettant d'atteindre une telle réduction ? Quelles politiques mettre en œuvre pour atteindre un tel objectif ? Et quel est l'impact de ces politiques sur le budget des ménages ? Le présent travail de thèse s'attache à répondre à ces questions à partir d'un modèle bottom-up d'optimisation de type TIMES portant sur les secteurs résidentiel et transports, réalisé dans le cadre de cette thèse. Ce modèle s'appuie notamment sur une représentation des ménages très désagrégée qui permet d'apporter beaucoup plus de robustesse par rapport aux autres modèles de ce type, basés sur la description d'un ménage moyen. De plus, à l'aide d'une enquête auprès de 2000 ménages réalisée dans le cadre de cette thèse, il est possible de prendre en compte le comportement de consommation des ménages de manière relativement fine, notamment en rendant compte des contraintes subies par les ménages et des arbitrages qu'ils réalisent entre coût et confort. L'exercice de prospective réalisé à partir de ce modèle permet d'évaluer l'efficacité en terme de réduction et l'impact sur le budget des ménages de différents outils politiques. Il permet notamment de visualiser que l'instauration d'une taxe carbone est un moyen efficace de réduire les émissions et que la mise en place conjointe de subventions ciblées permet de compléter l'action de cette taxe tout en diminuant son impact distorsif sur le budget des ménages.

La présente thèse vise à explorer différents types de modèles log-bilinéaires dans le domaine des sciences actuarielles. Le point de départ consiste en le modèle de Lee-Carter, utilisé pour les problèmes de projection de la mortalité. Différentes variantes sont développées, et notamment le modèle de Poisson log-bilinéaire. L'introduction de variables explicatives est également analysée. Enfin, une tentative de d'exportation de ces modèles au cas des triangles IBNR est effectuée.

La présente thèse vise à explorer différents types de modèles log-bilinéaires dans le domaine des sciences actuarielles. Le point de départ consiste en le modèle de Lee-Carter, utilisé pour les problèmes de projection de la mortalité. Différentes variantes sont développées, et notamment le modèle de Poisson log-bilinéaire. L'introduction de variables explicatives est également analysée. Enfin, une tentative de d'exportation de ces modèles au cas des triangles IBNR est effectuée.