La schizophrénie étant un problème de santé mentale chronique, elle requiert, de la part des personnes qui en sont atteintes, une assiduité perpétuelle au traitement ainsi qu’au suivi clinique. Bien que la recherche fuse en la matière, peu de littérature s’attarde à l’expérience clinique vécue par les patients. Il devient donc difficile d’humaniser cette maladie, qui, plus souvent qu’autrement, est décrite de manière quantitative ou encore sous une perspective biomédicale. Pourtant, une bonne mise en place d’un système de soins et de services dépend non seulement de ce type de connaissances, mais également des réalités uniques qui sont façonnées par les infrastructures et les services offerts. L’étude en question se penche donc sur cette perspective humaine et personnelle, puisqu’elle est basée sur les données recueillies par les infirmières et les autres professionnels de la santé qui ont été classées dans le dossier médical d’un patient schizophrène. Ce dossier, datant de 1983 à 2007 et provenant des archives du Département de psychiatrie de l’Hôpital Montfort d’Ottawa, relève les différentes hospitalisations ainsi que les suivis en clinique externe. L’étude vise à décrire ce parcours en faisant état du nombre de suivis et de leur contenu, en plus de décrire les trajectoires multiples du patient. L’emploi de l’approche socio-historique permet de retracer le parcours d’un patient dans le temps. Ainsi, le travail des infirmières se trouve au cœur des soins administrés au patient, puisque c’est, en grande partie, à travers leur plume que la progression clinique du patient est racontée. Cette approche est agrémentée par une analyse statistique des caractéristiques démographiques de la population psychiatrique de ce même Département, de par l’analyse des registres d’admission. Cela permet de contextualiser la situation du patient choisi au sein de son environnement clinico-social. En analysant le dossier médical et les données recueillies, il est possible de constater que plusieurs obstacles sont rencontrés par le patient : la récurrence des hospitalisations, la mauvaise coordination des ordonnances de la cour, les dynamiques familiales complexes, la violence conjugale, la toxicomanie, les problèmes avec la justice, l’arrêt brusque et intermittent du suivi clinique, les péripéties d’emploi, etc. Ces observations permettent d’imager les réalités vécues parallèlement à celles du système en place. Elles contribuent ainsi, bien qu’un tout petit peu, à une critique du mouvement de désinstitutionnalisation et à une édification des retombées de cette intégration communautaire des patients psychiatriques; retombées qui, malgré leur bienveillance initiale, ne sont pas aussi inclusives ou flexibles qu’elles n’y paraissent.

Cette thèse porte sur l’itinéraire thérapeutique des personnes qui se pensent possédées par un esprit maléfique ou une divinité à travers les différentes thérapies disponibles à Kanke, ville du nord de l’Inde. Trois hôpitaux psychiatriques, construits à l’époque coloniale, s’y concentrent. Depuis quelques décennies un dargah, sanctuaire musulman, a été construit sur les terres-mêmes de l’un d’entre eux. Il est spécialisé dans le traitement des personnes possédées, tout comme les bhaktain, dévotes possédées par des divinités qui officient à leur domicile. Le travail de terrain a été réalisé dans deux hôpitaux psychiatriques, au dargah, et auprès de deux bhaktain. Dans les thérapies délivrées par les bhaktain et thérapeutes du dargah, l’émotion est suscitée chez le patient : il s’agit de provoquer l’esprit impur possédant le patient au moyen de substances divines. L’esprit maléfique se manifeste, et sera contraint de quitter ce corps. Si certains affirment avoir guéri, d’autres possédés consultent en psychiatrie. Les enjeux familiaux et socioéconomiques jouent un rôle de taille dans le choix du lieu de soins.L’interprétation des troubles est bien différente en psychiatrie où les professionnels utilisent des manuels de classification des troubles mentaux rédigés aux Etats-Unis pour diagnostiquer ces patients de milieu rural, pauvre, et parfois tribal. Ici, la possession est considérée comme un signe de maladie mentale. Les professionnels tentent de décourager l’interprétation des troubles en termes de possession au profit d’une conception neuroscientifique des problèmes et encouragent le patient à un contrôle émotionnel, usant parfois de références à l’hindouisme brahmanique.Les patients qui circulent entre ses lieux de soins sont pris dans ces logiques de soins antinomiques. La difficile articulation des différentes interprétations et pratiques thérapeutiques nous renseignent sur les enjeux politiques qui sous-tendent les rapports entre les différents thérapeutes. / This thesis is about the therapeutic journey of people who think they are possessed by a malefic spirit or a divinity. Various therapies are available for them in Kanke (north India). Here three psychiatric hospitals, built in the colonial period, provide mental health care. Few decades ago a dargah, a Muslim sanctuary, was built on one of them. It is specialized in the treatment of possessed people, like bhaktain, devotees possessed by divinities, which provide therapy at home. The fieldwork was realized between 2008 and 2014 in two psychiatric hospitals, in the dargah, and with two bhaktain.In the therapies delivered by bhaktain and therapists of the dargah, the patient’s emotion is stimulated : the impure spirit possessing the patient is provoked by means of divine substances. The malefic spirit manifests itself, and is forced to leave the body. While some possessed people assert being cured, others consult in psychiatry. The family and socioeconomic stakes play an important role in the choice of the place of care.The interpretation of the disorders is very different in psychiatry where the professionals use medical textbooks of classification of mental disorders published in the United States to diagnose these rural, poor, and sometimes tribal patients. Here, the possession is considered as a sign of mental illness. Only the private hospital tries another approach. The professionals try to discourage the interpretation of the disorders adopting a neuroscientific conception of the problems and encourage the patient to an emotional control, sometimes referring to Brahmanical Hindu texts. The patients who circulate between these places of care are caught in these paradoxical logics of care. The difficult articulation of the various interpretations and therapeutic practices the patient encounters informs us about the political stakes which influence relationships between therapists of various places of care.

Le développement de la psychiatrie française est fortement marqué territorialement, depuis les grandes structures asilaires du XIXe siècle à la politique de sectorisation, qui a inscrit la désinstitutionalisation (soit la fermeture de lits d'hospitalisation et l'ouverture de structures implantées dans la communauté) dans un cadre territorial. Le développement des services de santé mentale implantés au plus proche du lieu de vie du patient, dans le sillage de la désinstitutionalisation, est un processus avec de nombreuses implications géographiques. Malgré la forte dimension spatiale des politiques de soins en santé mentale en France, le champ de recherche de la géographie des soins psychiatriques est très peu développé dans notre pays, comparé aux autres pays occidentaux. Dans cette recherche, nous analysons la localisation des services de santé mentale du XIXe siècle à nos jours, démontrant l'extrême difficulté d'achever les ambitions thérapeutiques initiales de la politique de sectorisation. Les critères administratifs, économiques et sociaux, ainsi que des pratiques d'exclusion, ont souvent dépassé les objectifs cliniques. En combinant approches qualitative et quantitative, analyses à l'échelle nationale et locale, cette recherche propose une lecture spatiale de l'histoire de la psychiatrie française institutionnelle et ouvre un large champ de recherches potentielles dans notre pays.

Cette thèse de doctorat a pour objectif général d'évaluer l'efficacité d'interventions de remédiation cognitive auprès d'enfants qui présentent des difficultés d'adaptation, plus spécifiquement un trouble oppositionnel avec provocation (TOP) ou un trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité (TDAH). La remédiation cognitive, développée à partir d'études sur la plasticité cérébrale, est en fait une méthode d'intervention qui a pour objectif principal d'améliorer les fonctions cognitives déficitaires au sein d'une population clinique. L'hypothèse sous-tendant la remédiation cognitive est que les déficits cognitifs affectent la capacité des personnes à fonctionner adéquatement dans la vie de tous les jours et que cette intervention peut améliorer leur sort (Medalia & Lim, 2004). Bien que cette stratégie d'intervention soit utilisée depuis plusieurs années auprès de diverses populations cliniques (traumatisés cranio-cérébral, victimes d'accidents vasculo-cérébral, schizophrènes, personnes âgées), elle a fait l'objet de peu d'investigations auprès d'une clientèle d'enfants présentant des difficultés d'adaptation. En particulier, aucune étude n'a à ce jour permis d'évaluer l'efficacité de la remédiation cognitive comme stratégie d'intervention auprès d'enfants présentant un TOP. Quelques études se sont en revanche intéressées à l'utilisation de la remédiation cognitive comme stratégie d'intervention auprès d'enfants avec un TDAH. Toutefois, les études qui s'intéressent à l'apport d'entraînements cognitifs spécifiques sur une fonction cognitive déficitaire et à la généralisation de tels entraînements sur des fonctions cognitives secondaires demeurent peu nombreuses. De plus, à notre connaissance, aucune étude n'a comparé l'efficacité d'un programme de remédiation cognitive axé sur le déficit cognitif primaire selon le modèle explicatif du TDAH de Barkley (1997), soit l'inhibition, à un second programme de remédiation cognitive axé sur la mémoire de travail (déficit cognitif secondaire selon le modèle de Barkley). La première étude proposée s'intéresse donc à l'utilisation de la remédiation cognitive comme stratégie d'intervention auprès d'une clientèle d'enfants présentant un TOP. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'efficacité de programmes de remédiation cognitive visant le développement des habiletés d'inhibition ou le développement des habiletés de mémoire de travail quant à l'amélioration du fonctionnement cognitif et de l'autorégulation du comportement, auprès d'enfants avec un TOP. Afin de vérifier cet objectif, le rendement des enfants recevant l'un ou l'autre des programmes de remédiation cognitive et le rendement des enfants d'un groupe de comparaison ne recevant aucune intervention sont comparés. Les résultats montrent une amélioration du rendement à des mesures secondaires d'inhibition et de résolution de problèmes, pour les enfants ayant bénéficié du programme mémoire de travail seulement. Sur le plan comportemental, des améliorations sont également rapportées par les enseignants en ce qui concerne les comportements de bris de règles, d'inattention et d'hyperactivité-impulsivité, toujours pour les enfants ayant reçu le programme mémoire de travail. Aucun effet d'intervention n'est observé par les enfants ayant reçu le programme inhibition. Dans leur ensemble, ces résultats tendent donc à appuyer l'utilité d'un programme de remédiation cognitive visant le développement des habiletés de mémoire de travail avec une population d'enfants présentant un TOP. La seconde étude proposée a, quant à elle, pour objectif de vérifier l'impact de deux programmes de remédiation cognitive axés spécifiquement sur deux fonctions exécutives déficitaires dans le TDAH, soit l'inhibition et la mémoire de travail, sur (1) les fonctions attentionnelles et exécutives (attention soutenue, inhibition, résolution de problèmes et mémoire de travail) et (2) l'autorégulation du comportement. Pour ce faire, le rendement des groupes d'enfants recevant un programme de remédiation cognitive (groupe mémoire de travail et groupe inhibition) et le rendement d'un groupe d'enfants en liste d'attente sont comparés. Les résultats obtenus montrent uniquement une amélioration des capacités de mémoire de travail non-verbale directement entraînées et une diminution des comportements d'inattention rapportée par les parents seulement pour les enfants ayant bénéficié du programme mémoire de travail, ce qui constitue un effet limité de l'intervention. Pour expliquer ces résultats, deux hypothèses sont avancées et discutées, soit l'intensité de l'intervention et la motivation de l'enfant. En conclusion, les résultats obtenus par ces études supportent l'idée que la remédiation cognitive peut s'avérer une stratégie d'intervention intéressante pour certains enfants. Toutefois, les conditions dans lesquelles l'intervention se tient doivent être favorables et il demeure nécessaire de bien documenter ces conditions à l'aide de devis expérimentaux. Ainsi, la vente libre de programmes informatisés ayant pour objectif l'entraînement cognitif n'est pas suffisante pour en justifier l'efficacité et l'utilisation universelle. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Remédiation cognitive, Trouble déficitaire de l'attention/hyperactivité, Trouble oppositionnel avec provocation, Fonctionnement cognitif, Autorégulation du comportement.

Diss.--Halle, 2000. / Bibliogr. p. 250-262. Index.

Thèse d'exercice : Médecine. Psychiatrie : Université de Nantes : 2004. / Bibliogr. f. 132-135 [63 réf.].

Thèse de doctorat : Philosophie et épistémologie : Paris 12 : 2006. / Titre provenant de l'écran-titre. Bibliogr. f. 313-332.

Thèse de doctorat : Psychopathologie et clinique psychanalytique : Rennes 2 : 2007.

Reproduction de : Thèse d'exercice : Médecine : Nancy 1 : 2006. / Titre provenant de l'écran-titre.

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