Les thérapies cognitives-comportementales (TCC) sont de plus en plus utilisées et recommandées aujourd'hui dans le traitement des psychoses. Cependant, elles présentent une limite importante. En effet, des taux de refus de participation variant de 8% à 62% et des taux d'abandon variant de 2,7 à 26,6% sont observés dans certaines recherches sur la TCC et semblent indiquer une résistance à l'utilisation de ce service. Le but de la présente étude est de dresser des profils comparatifs d'individus en début d'évolution d'une psychose selon leur réponse à l'entrevue de recrutement pour une TCC dans un contexte de recherche. Vingt-sept personnes ont été rencontrées au cours du recrutement pour la TCC. Vingt-deux personnes (N=22) ont accepté de participer à la présente étude. Les profils ont été dressés à partir de variables socio-démographiques, des symptômes psychotiques, du niveau d'autocritique, de l'anxiété, du fonctionnement global, social et occupationnel, de l'estime de soi, de l'attitude face à la médication, de la perception des coûts et bénéfices associés à la TCC et de la perception d'efficacité personnelle. Le groupe refus a obtenu un score moins élevé à la PANSS pour l'échelle de psychopathologie générale (ρ = 0.0213), un niveau d'anxiété sociale moins élevé (ρ = 0.0072) et une meilleure perception d'efficacité personnelle à être en contact avec les autres (ρ = 0.0119). La tendance la plus nette dans les résultats est à l'effet que les individus qui refusent la TCC sont moins symptomatiques et vivent moins de symptômes de phobie sociale. Il y a toutefois un résultat suggérant que quand les symptômes sont très sévères, l'individu peut avoir tendance à refuser la thérapie. Des recherches futures pourront mieux clarifier le rapport entre la sévérité des symptômes et la probabilité qu'une thérapie soit acceptée.

La pédopsychiatrie est actuellement traversée par un débat important : alors qu'elle a généralement eu pour projet d'accompagner le travail de subjectivation des enfants qui lui sont confiés, sa démarche est aujourd'hui remise en question par le retour des modèles médicaux classiques qui connaissent un renouveau grâce aux recherches effectuées dans les champs des neurosciences et de la psychologie cognitive. A l'intérieur de ce débat, la discussion porte essentiellement sur les conceptions sous-jacentes à la lecture de ces troubles à partir d'une controverse qui remet en scène l'opposition psychogénèse / organogenèse, curabilité / incurabilité, des troubles mentaux chez l'enfant. Notre démarche s'inscrit dans le cadre d'un dispositif chargé de l'accompagnement et du soin d'enfants bénéficiant d'une intégration scolaire dans des classes spécialisées de l'éducation nationale. Ces enfants présentent des troubles importants de la personnalité et du comportement pris dans des "dysharmonies psychotiques" ou des "dysharmonies d'évolution", associées à des retards mentaux. Dans ce travail, il est envisagé que les retards du développement intellectuel correspondent ici à des tableaux d'apparence déficitaire qui relèvent essentiellement des contraintes cognitives exercées par les processus psychopathologiques mis en jeu dans ces cadres nosographiques. La mise en évidence de compétences cognitives préservées, chez ces enfants qui montrent par ailleurs des profils déficitaires, permettrait de préciser la composante dysharmonique des troubles du développement, et d'apporter un nouvel éclairage quant à la nature de ces troubles. D'autre part, l'observation de profils cognitifs, plus ou moins spécifiques de chacune des entités nosographiques concernées, pourrait révéler les liens de continuité entre les processus cognitifs et les processus psychiques, et faire apparaître des contraintes cognitives caractéristiques des processus psychopathologiques sous-jacents. Cette démarche permettrait d'étayer la réflexion portant sur le projet de soins par une connaissance approfondie des liens entre processus psychiques et processus cognitifs. / Child psychiatry is at present crossed by an important debate: whereas its project has generally been to support the work of subjectivation of the children entrusted in its care, today its approach is challenged by the return of classical medical models which experience a renewal of interest thanks to the research carried out into neuroscience and cognitive psychology. Inside this debate, the discussion essentially revolves around the conceptions that lie under the interpretation of the disorders, from a controversy that brings again into play the opposition psychogenesis / organogenesis, curability / incurability of the mental disorders in the children’s. Our approach falls within the scope of a system which is in charge of the support and care of children who are benefiting from integration into specialised classes of state education schools. These children show important personality and behavioural problems which are part of “psychotic disharmonies” or “evolution disharmonies” combined with backwardness. In this work, it is expected that the intellectual development retardation corresponds to apparently deficient pictures which are the products of cognitive constraints exercised by the psychopathological processes at work in these nosographic contexts. Bringing to the fore preserved cognitive abilities among these children, who in other respects show deficient profiles, would enable to specify the disharmonic component of the development disorders and shed new light on the nature of these disorders. Moreover observing cognitive profiles, more or less specific to each nosographic entity concerned, could reveal the links of continuity between the cognitive processes and psychic processes, and bring to light cognitive constraints which are characteristic of the underlying psychopathological processes. This approach would enables to back up our reflections upon the care project thanks to a thorough knowledge of the links between psychic processes and cognitive processes.

À partir de l'affirmation sur l'universalité du délire à laquelle Lacan se réfère à la fin de son enseignement, une enquête rétrospective a été réalisée depuis Lacan en s'étendant jusqu'à Freud. Pour cela, il fallait vérifier ce que Lacan voulait dire par être fou. Une réflexion sur la clinique structurelle et continuiste chez les deux auteurs a été élaborée ainsi que la notion de diagnostic en psycanalyse en ayant pour fil conducteur les questions qui se réfèrent aux frontières cliniques et théoriques entre la névrose et la psychose. L'approche de Lacan aux catégories du délire et de la folie ouvre un chemin d'investigation vers le rapport de la folie et ce qui seraient ces phénomènes. La discussion entre la limite d'être ou ne pas être fou, entre névrose et psychose apparaît constamment dans la psycanalyse, et la théorie borroméene peut aider à comprendre cette question puisqu'elle permet une clinique à plusieurs tonalités dans laquelle de différents dégrés de folie sont possibles, ce qui semble être présent depuis Freud. Parmi ces autres travaux, il a mis l'accent sur l'article Die Verneinung (1925) qui permettrait de traiter certains phénomènes cliniques et impasses diagnostics selon une approche différente d'après les termes employés par Freud. La décision méthodologique adoptée dans cette thèse portait sur la recherche bibliographique, en faveur de Freud et Lacan, ainsi que sur certains de ses commentateurs qui avaient comme thèmes de référence les limites de la folie et le diagnostic différentiel en psychanalyse. Au cours de notre formation doctorale à Nice, en France, nous avons approfondi l’article de 1925 de Freud Die Verneinung par le biais de sa version bilingue allemand/français. De là, nous soulignons le terme utilisé par Freud, l’élevant à la dignité de concept, ce qui nous a conduit à établir une nouvelle hypothèse théorique et clinique, traitée avec méticulosité dans la thèse. Ainsi et à partir de l'affirmation lacanniene, il était possible de corroborer l'hypothèse selon laquelle tout le monde est fou, c'est-à-dire délirant, comme une conception qui apparaît depuis Freud. / Taking into consideration the statement on the universality of delirium, to which Jacques Lacan refers at the end of his teaching, a retrospective investigation on the subject was held since Lacan, extending to Sigmund Freud’s work. For this, it was important to examine what would be this "being mad" which Lacan refers to. Having the questions concerning the clinical and theoretical boundaries between neurosis and psychosis as the research’s guideline, a reflection on the structural clinic and the clinic of continuity was elaborated in both authors, as well as the notion of diagnosis in psychoanalysis. Lacan's approximation of the categories of delirious and madness opens a way of an investigation into the relation of madness and what would be its phenomena. The discussion between the limit of being mad or not, between neurosis and psychosis appears constantly in psychoanalysis, and the borromean theory can help in the understanding of this question since it makes possible a multi-tone clinic, in which different degrees of madness are possible. A notion that already seems to be present in the Freudian works. Among his other works, the article Die Verneinung (1925) was emphasized which, from the terms and conceptions employed by Freud, allowed to treat some clinical phenomena and diagnostic impasses by a different approach. The methodological decision adopted in this thesis focused on bibliographical research, in favor of Freud and Lacan, as well as on some of its commentators whose themes were the limits of madness and the differential diagnosis in psychoanalysis. During our research in Nice, France, we have deepened the 1925 article by Freud Die Verneinung through its bilingual German / French version. From here we emphasize the term used by Freud, elevating it to the dignity of concept, which led us to establish a new theoretical and clinical hypothesis, treated with meticulousness in the thesis. Thus taking into consideration the Lacanian affirmation, it was possible to corroborate the hypothesis that everyone is mad, that is to say, delirious, as a conception that appears since Freud.

Reproduction de : Thèse d'exercice : Médecine : Nancy 1 : 2006. / Titre provenant de l'écran-titre.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

L’objectif de cette thèse sur articles était d’identifier des facteurs de risque environnementaux (FRE) associés à la survenue et au maintien des troubles psychotiques non-affectifs, dans un contexte français. Nous nous sommes appuyé sur les modèles socio-développemental-cognitif de Howes et Murray, et de la sensibilisation. Nos résultats ont montré l’implication d’un FRE populationnel, la fragilité économique, et de plusieurs aspects d’un FRE individuel, les traumatismes infantiles, dans l’accroissement du risque de développer ou de survenue d’un trouble psychotique. Concernant l’évolution de la maladie : nous avons identifié les expériences traumatiques infantiles et la consommation de cannabis comme étant deux facteurs modificateurs du cours évolutif de la maladie. Nous avons enfin cherché à montrer les apports de la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité, pour intégrer les résultats issus de nos deux modèles initiaux dans un cadre bio-psycho-social. Nos travaux indiquent que des FRE populationnels et individuels sont associés à la survenue et au maintien des troubles psychotiques. Ils ouvrent la voie à de nouvelles stratégies thérapeutiques. / This article thesis aimed to identify environmental risk factors (ERF) that are associated with the onset and the prognosis of non-affective psychotic disorders, in a French context. We based our work on Howes and Murray’s sociodevelopmental-cognitive model, and the sensitization model. Our results showed that one area-level environmental risk factor, namely the economic deprivation, and several aspects of childhood traumas, an individual ERF, are associated with an increased risk to develop psychotic disorders. Furthermore, we identified childhood traumas and cannabis consumption as modifier factors for these disorders. Finally, we sought to link our previous results, the two original models, and conceptual inputs from the theory of structural dissociation of personality in a coherent, clinically useful, and biopsychosocial framework. Our results suggest that both arealevel and individual environmental risk factors are involved in the onset and poor prognosis of psychotic disorders. They open perspectives for new therapeutic strategies.

La dépendance à la cocaïne est un problème de santé publique d’importance croissante. Il n’existe pas actuellement de traitement pharmacologique validé dans la dépendance à la cocaïne. Les essais thérapeutiques nécessitent une méthodologie qui permette d’évaluer l’efficacité des médicaments employés. Il n’existait pas à ce jour de mesure d’efficacité des traitements pharmacologiques dans la dépendance à la cocaïne validée en français. Nous avons mis au point et validé des questionnaires pouvant servir de mesures intermédiaires d’efficacité pour les essais pharmacologiques dans la dépendance à la cocaïne. Nous avons choisi de nous intéresser à deux types de variables intermédiaires : le craving et les symptômes psychotiques. Le craving est le besoin impérieux de reconsommer une drogue. Ce concept psychologique est un marqueur de dépendance. Nous avons conçu un questionnaire de craving en langue française : l’OCCS (Obsessive Compulsive Cocaïne Scale), en nous basant sur les travaux de plusieurs équipes travaillant dans le domaine de la dépendance à l’alcool. Nous avons validé ce questionnaire sur une population de 119 sujets cocaïnomanes suivis en centre de soins (Vorspan et al 2012). Nous avons notamment montré que les scores à ce questionnaire étaient corrélés à une mesure de craving par échelle visuelle analogique, étaient supérieurs chez les sujets dépendants par rapport aux sujets abuseurs de cocaïne, et étaient sensible au changement. Nous avons déjà utilisé le questionnaire de craving OCCS dans un essai thérapeutique en ouvert d’aripiprazole chez 10 patients dépendants du crack non schizophrènes (Vorspan et al 2008). Nous proposons également de l’utiliser pour évaluer l’efficacité d’interventions non pharmacologiques dans la dépendance à la cocaïne, comme la stimulation cérébrale profonde (Vorspan et al 2011), ou des interventions psychothérapeutiques. Les symptômes psychotiques se composent de différentes manifestations (hallucinations, idées délirantes et modifications comportementales). Nous avons choisi d’adapter en français un questionnaire évaluant les symptômes psychotiques transitoires survenant dans les quelques minutes à quelques heures suivant une consommation de cocaïne : le SAPS-CIP (Scale for Assessment of Positive Symptoms for Cocaine-Induced Psychosis). Nous avons montré que ces symptômes sont fréquents mais d’intensité variable dans une population de patients cocaïnomanes suivis en centre de soins (Vorspan et al, soumis), et qu’ils étaient sensibles au changement (Vorspan et al 2011). Il existe des hypothèses de vulnérabilité génétique à la survenue des symptômes psychotiques lors de l’usage de cocaïne. La vulnérabilité à cette complication pourrait être un facteur de protection vis-à-vis de l’acquisition d’une dépendance à la cocaïne (Brousse et al 2010). La mesure des symptômes psychotiques survenant lors de l’usage de drogue permet de modéliser une vulnérabilité pharmacogénétique vis-à-vis des addictions. Nous proposons d’utiliser ces deux mesures (OCCS pour le craving et SAPS-CIP pour les symptômes psychotiques) dans les essais thérapeutiques dans la dépendance à la cocaïne. En effet, il paraît pertinent, au regard des particularités cliniques de la dépendance à la cocaïne, de viser une réduction ou une disparition de ces deux ordres de symptômes. Une diminution du craving pourrait constituer une variable intermédiaire de l’objectif final d’obtenir une abstinence de la drogue. Une diminution des symptômes psychotiques pourrait constituer un moyen de réduction de la morbi-mortalité liée à l’usage de cocaïne. / Cocaine dependence is a growing public health concern in France. There is no pharmacological treatment validated for cocaine dependence treatment. Clinical trials require that validated methods are used to ascertain the efficacy of new drugs that are tested. There was no validated tool available to conduct pharmacological trials for cocaine dependence in French. We conceptualized and validated questionnaires that could be used as surrogate endpoints in pharmacological trials for cocaine dependence. We choose to work on two types of surrogate variables: craving and psychotic symptoms.Craving is the overwhelming desire to use a drug. It is a psychological construct that can be used as a biomarker of dependence. We designed a craving questionnaire in French named OCCS (Obsessive Compulsive Cocaïne Scale) after the work of several research teams working in the field of alcohol dependence. We validated this questionnaire in a sample of 119 cocaine addicts in a clinical setting (Vorspan et al 2012). We could demonstrate that the scores obtained on this questionnaire were correlated to those obtain on a visual analogue scale of craving. We could also demonstrate that the scores were higher in cocaine dependent that in cocaine abusing subjects. Lastly, we could demonstrate that the scores were time-sensitive. We used this questionnaire OCCS in an open-label trial of aripiprazole in 10 non-schizophrenic crack dependent patients (Vorspan et al 2008). We propose that this questionnaire could be used in clinical trials assessing the efficacy of various therapeutic interventions in cocaine dependent subjects, pharmacological treatments, but also deep brain stimulation (Vorspan et al 2011) and psychological interventions. Psychotic symptoms are composed of various phenomenons (hallucinations, delusions and behavioural modifications). We choose to adapt in French a validated questionnaire that assesses psychotic symptoms occurring between a few minutes to a few hours after cocaine intake: the SAPS-CIP (Scale for Assessment of Positive Symptoms for Cocaine-Induced Psychosis). We could demonstrate that those symptoms are frequent but of variable intensity in a sample of French cocaine addicts in a clinical setting (Vorspan et al, soumis). We could also demonstrate that those symptoms are change sensitive (Vorspan et al 2011). We hypothesized that there is a genetic vulnerability to cocaine-induced psychotic symptoms, and that being sensitive to the occurrence of psychotic symptoms could be a protective factor toward the development of cocaine dependence (Brousse et al 2010). The variability of cocaine-induced psychotic symptoms helps to conceptualize a pharmacogenetic model of drug dependence. We propose that those two questionnaires (OCCS for craving and SAPS-CIP for psychotic symptoms) could be used in clinical trial in cocaine dependent subjects. It seems very helpful indeed, knowing the clinical pattern of cocaine dependence, to design trails aimed at reducing or suppressing craving and psychotic symptoms. Reducing or suppressing craving could be a surrogate endpoint for cocaine abstinence. Reducing or suppressing cocaine-induced psychotic symptoms could reduce the morbidity and mortality associated with cocaine use.

L'évaluation de la personnalité des individus souffrant de schizophrénie (SZ) ou de psychose apparentée à la schizophrénie (PASZ) renseigne sur l'étiologie de la maladie, le pronostic et le traitement à privilégier. Il n'y a pas de consensus actuellement quant à l'emploi d'une méthode particulière pour l'évaluation de la personnalité chez la population à l'étude. La validité convergente de 2 méthodes fréquemment utilisées, soit l'Inventaire Clinique Multiaxial de Millon-III (MCMI-III), et l'entrevue semi-structurée de l'Axe II («Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders»; SCID-II) a été évaluée auprès d'un échantillon de 20 participants atteints de SZ et de PASZ. Tel qu'attendu, l'accord est faible pour la majorité des 12 échelles cliniques. L'hypothèse voulant qu'il existe une relation linéaire négative entre le degré d'accord du MCMI-III et du SCID-II et la présence d'alexithymie est confirmée dans le présent échantillon. L'alexithymie, évaluée à l'aide de l'Échelle d'Alexithymie de Toronto («Toronto Alexithymia Scale»; TAS), expliquerait une proportion substantielle de la variance du désaccord diagnostique entre les instruments (27%). Ces résultats supportent la pertinence de raffiner les méthodes d'évaluation de la personnalité et l'importance d'évaluer la présence d'alexithymie chez les personnes souffrant de schizophrénie et de psychose apparentée.

Les performances neuropsychologiques des individus atteints de schizophrénie (SZ) s'avèrent significativement en lien avec leur niveau de fonctionnement social, selon une métanalyse de Green, Kern, Braff et Mintz (2000). La littérature abondante et hétérogène sur cette question de recherche présente toutefois plusieurs limites auxquelles les travaux de recherche actuels apportent des éléments de réponse. Par exemple, quel est le pouvoir prédictif des déficits neuropsychologiques spécifiques par rapport à celui d'un facteur général de cognition, ou par rapport à celui des symptômes psychiatriques également associés à la maladie? Cinquante et un individus en début d'évolution d'une SZ ou d'une psychose apparentée à la SZ et 34 participants témoins ont été évalués sur le plan neuropsychologique (batterie exhaustive), symptomatologique (SCID ou PANSS) et fonctionnel (Échelle d'autonomie fonctionnelle de Strauss et Carpenter: Poirier et al., 2004). Les participants du groupe clinique ont été évalués dans le cadre de leur suivi à la Clinique Notre-Dame des Victoires (CNDV), par les cliniciens prenant part à leur traitement et par des assistants de recherche dûment formés. Les participants du groupe contrôle ont été recrutés par affiches dans les diverses cliniques médicales de la région. Dans un contexte où les performances neuropsychologiques des participants du groupe clinique ont été jugées beaucoup moins déficitaires qu'attendu compte tenu de la littérature sur la SZ, les différentes analyses corrélationnelles univariées et multivariées font principalement ressortir l'importance des habiletés neuropsychologiques suivantes dans l'explication de la variance du fonctionnement social des individus du groupe clinique : l'organisation visuo-perceptive, les fonctions exécutives et le fonctionnement cognitif général, soit des habiletés cognitives plus générales (multidéterminées) que spécifiques. Les résultats suggèrent également que les corrélations incluant les déficits neuropsychologiques s'avèrent en partie indépendantes de celles incluant les symptômes psychiatriques de la maladie, bien que les symptômes de désorganisation et les symptômes dépressifs/anxieux expliquent eux aussi une proportion significative et indépendante de la variance du niveau de fonctionnement social. De telles conclusions ont des implications importantes en termes d'estimation du pronostic, entre autres, et également en termes de pistes de traitement à cibler dans le développement de la remédiation cognitive ou de nouveaux traitements pharmacologiques.

Résumé en français Objectifs : Ce mémoire propose d’explorer l’assiduité aux interventions psychosociales chez les personnes atteintes de troubles psychotiques en répondant à trois questions : 1- Quels sont les facteurs influençant l’assiduité aux interventions psychosociales pour une clientèle atteinte de troubles psychotiques? 2- Sont-ils comparables aux facteurs influençant l’observance à la médication? 3- Quel est le taux d’abandon des interventions psychosociales et quels sont les facteurs qui font varier ce taux? Méthodes : Cette étude a permis de faire la synthèse des facteurs influençant l’observance à la médication à partir des revues systématiques publiées sur le sujet, et d’établir les facteurs influençant l’assiduité aux interventions psychosociales à partir des raisons d’abandon citées dans les essais cliniques randomisés publiés. Une méta-analyse a permis de combiner les essais cliniques rapportant les abandons et ainsi d’en établir un taux. Résultats : Nous avons répertorié 92 essais cliniques randomisés sur les interventions psychosociales avec les personnes atteintes de troubles psychotiques. De ce nombre, 43 ont permis de répertorier les raisons d’abandon. Les raisons d’abandon s’avèrent principalement liées à la maladie et liées à l’accessibilité, la continuité et la qualité des soins et services. Un taux d’abandon de 13% a été obtenu à partir de l’agrégation de 74 études dans la méta-analyse. Des facteurs faisant varier ce taux ont été identifiés. Conclusion : Plusieurs facteurs (personnels, lié aux traitements, sociaux) influençant l’assiduité aux interventions psychosociales chez les personnes atteintes de troubles psychotiques ont été identifiés. De plus, le faible taux d’abandon obtenu démontre bien la faisabilité clinique de ce type d’intervention. S’ajoutant à l’efficacité déjà bien démontrée de certaines modalités d’intervention psychosociales, le taux d’assiduité à ces mêmes modalités constitue un argument supplémentaire pour en assurer la disponibilité aux personnes atteintes d’un trouble psychotique. / Abstract Aims : This report suggest investigating the compliance in the psychosocial treatment among persons with schizophrenia spectrum disorder by answering three questions : 1- What are factors influencing compliance in the psychosocial treatment among persons with schizophrenia spectrum disorder? 2- Are they comparable to factors influencing compliance with pharmacological treatment? 3- What is the dropout rate of the psychosocial treatment and which are the factors which make vary this rate? Methods : A systematic review allowed to make the synthesis of factors influencing the compliance in the medication from the systematic reviews published on the subject and to establish factors influencing the compliance in the psychosocial treatment from the reasons of drop-out specified in the published randomized clinical trials. A meta-analysis allowed to combine clinical trials reporting drop-out and so to establish a rate. Results : We listed 92 clinical trials randomized on the psychosocial treatment among persons suffering from schizophrenia spectrum disorder , of this number 43 allowed to list the reasons of drop-out. The reasons of drop-out turn out mainly related to the disease and related to the accessibility, the continuity and the quality of the care and the services. A 13 % dropout rate was obtained from the aggregation of 74 studies in the meta-analysis. Factors making vary this rate were identified. Conclusions: Several factors which influence the compliance in the psychosocial treatment among persons suffering from schizophrenia spectrum disorders are identified. Furthermore, the low drop-out rate calculated demonstrates well the clinical feasibility of this type of treatment. Being added to the efficiency already well demonstrated by certain psychosocial modalities of treatnebt, the compliance rate in these same modalities establishes an additional argument to assure the availability among persons suffering from schizophrenia spectrum disorders.