Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Quelle est la force juridique des RBP en matière sanitaire, en plein contentieux comme en recours pour excès de pouvoir? Quelles sont les différences d'approche entre la France et les Etats-Unis? / What's the legal strength of CPGs in healthcare, in France and in the United States?The Institute of Medicine has defined as soon as 1992 Clinical Practice Guidelines as "systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances." As they derive from various public and private bodies, and from the consensus of experts, CPGs are considered as consensus statements representing the prevailing standard of care in the medical profession. Clinicians and judges use clinical practice guidelines in their everyday life to appreciate individual situations and reach the best solutions for patients and plaintiffs: CPGs help improve their decision-making. But the legal strength of these tools is not totally consensual. In France, CPGs are seen as evidence of the standard of care expected from physicians. In theUnited States, where CPGs appeared some years earlier, they have been subject to questions, denounced as symptoms of a “cookbook medicine” and object of experiments by various States and insurance companies – not to mention lobbies. Their legal weight seems all the same better established in the U.S. than in France, although rulings in 2011 and 2016 by the french Conseil d’Etat have given them a more central role and a more recognized legal position in France.

Les Streptocoques Béta-hémolytiques du groupe A (GAS) sont responsables de manifestations cliniques variées et de séquelles non suppuratives comme notamment le rhumatisme articulaire aigu (RAA). Les affections sévères à GAS tuent plus de 500.000 personnes chaque année. Le pouvoir pathogène du GAS est encore mal compris. Il semble être notamment lié à la présence de nombreux gènes codant pour des facteurs de virulence dans le génome du GAS, dont celui codant la protéine emm. La protéine transmembranaire M joue un rôle essentiel dans la virulence du GAS. Le typage moléculaire des GAS se base sur la séquence de la partie hypervariable de ce gène (emm-typing). L’épidémiologie du GAS semble varier au cours du temps et en fonction de la localisation géographique et/ou du contexte socio-économique. Cependant, les différences dans les critères d’inclusion des différentes études épidémiologiques disponibles dans la littérature rendent les comparaisons difficiles. Pour mieux évaluer ces variations, nous avons mené une analyse prospective de l’épidémiologie clinique et moléculaire d’isolats de GAS provenant d’enfants présentant une infection à GAS, simultanément en deux localisations géographiques différentes (Bruxelles et Brasília, Brésil). Un des points importants de notre étude a été la mise en évidence de la diversité génétique de la protéine M des isolats belges et brésiliens. Alors que de nombreux emm-types différents sont retrouvés à Brasília (48 emm-types sur 128 isolats), ceux retrouvés à Bruxelles sont relativement peu nombreux (20 emm-types sur 200 isolats) et sont ceux communément retrouvés dans les pays industrialisés. Afin de mieux comprendre les bases moléculaires de cette différence, une analyse phylogénétique basée sur la quasi-totalité de la séquence de la protéine M exposée à la surface de la bactérie a été réalisée. Cette analyse a permis de montrer que les emm-types belges sont génétiquement éloignés les uns des autres alors que les emm-types brésiliens sont génétiquement plus proches. De manière intéressante, cette analyse a montré que les souches belges présentent une grande diversité au niveau de la région de la protéine M dite ‘constante’. En conséquence, la diversité génétique globale des protéines M belges et brésiliennes est similaire, mais elle se situe dans des régions différentes de la protéine M, ce qui pourrait indiquer l’existence de pressions de sélection différentes entre les deux pays. D’un point de vue vaccinal, ces résultats indiquent qu’un vaccin dirigé contre certaines des parties constantes de M présenterait une bonne couverture théorique dans les deux pays. Par contre, le vaccin 26-valent, en cours d’évaluation clinique, aurait une couverture théorique de 76% à Bruxelles et de 32% à Brasília. Notre analyse phylogénétique a également permis de montrer que la non-sensibilité à la ciprofloxacine (observée dans 22,5 % et 9% des souches belges et brésiliennes respectivement) survient dans des souches génétiquement éloignées, contrairement à ce qui est proposé actuellement dans la littérature. De plus, nous avons mis en évidence un polymorphisme au sein des gènes codant les topoisomérases cibles de la ciprofloxacine. L’identification de mutations responsables du phénotype de non-sensibilité nécessite par conséquent une confirmation expérimentale. Les manifestations cliniques sont assez différentes entre Bruxelles et Brasília. Les infections cutanées sont beaucoup plus fréquentes à Brasília. De manière intéressante au Brésil, des souches de GAS présentant un tropisme cutané sont isolées du pharynx. Ces souches ‘cutanées’ pourraient avoir acquis des déterminants génétiques leur permettant de se développer dans des tissus pharyngés. De plus, ces résultats pourraient remettre en question le postulat que seules les souches de tropisme pharyngé sont impliquées dans le développement du RAA. D’autres études épidémiologiques dans des pays où le RAA est endémique devront être réalisées afin de préciser nos résultats et de mieux comprendre les mécanismes moléculaires menant au développement du RAA. Cependant, étant donné la prévalence du RAA et l’accès limité au diagnostic microbiologique des pharyngites dans le réseau public de soins au Brésil, nous avons développé un score clinique permettant de limiter les traitements antibiotiques chez les enfants probablement atteints de pharyngites virales. L’utilisation de ce score permettrait de réduire le nombre de prescriptions antibiotiques dans les pharyngites de l’enfant de 41 à 55% à Brasília. Le choc toxi-infectieux est une pathologie relativement rare et le RAA n’est quasi plus décrit dans les pays développés. Cependant, deux nourrissons ont présenté un choc toxi-infectieux suivi d’un RAA (HUDERF, Bruxelles). A notre connaissance, cette association clinique n’a jamais été décrite. L’analyse de ces deux cas du point de vue de la virulence bactérienne a révélé la présence de nombreux gènes de facteurs de virulence, portés par des phages et différents dans les deux souches. Nos résultats illustrent la complexité de la relation hôte-pathogène. La capacité des bactéries à s’adapter à leurs hôtes et à causer des pathologies dépend de nombreux facteurs, qui varient d’un isolat à l’autre, et dont l’importance varie d’un hôte à l’autre. Notre travail a permis d’exemplifier la diversité génétique des GAS, aussi bien au niveau du gène emm qu’au niveau des facteurs de virulence, et de l’implication de ceux-ci dans le développement de pathologies streptococciques rares.

Avec la montée de la technologie et la facilité d'accès à Internet, les utilisateurs sont submergés par un large éventail de choix disponibles et une quantité considérable d'informations [6]. Il devient nécessaire d'avoir accès à des outils et des techniques efficaces pour filtrer les données et de les rendre utilisables pour des opérations de tous les jours. À cette fin, des systèmes de recommandations, qui ont fait l'objet de recherche active et de développement au cours des 15 dernières années, sont maintenant capables de fournir aux utilisateurs des choix [51] sur ce qu'ils aimeraient lire, acheter, regarder, manger, etc. La problématique étudiée dans ce mémoire est l'utilisation d'informations implicites pour construire des systèmes de recommandations en utilisant une approche par filtrage collaboratif. Beaucoup de travaux ont été faits sur l'utilisation de filtrage collaboratif à l'aide d'informations explicites telles que les cotes [48], [43], [19], [33]. Cependant, les techniques développées pour les systèmes de recommandations comprenant des articles sans informations explicites restent rudimentaires. Le plus grand défi vis-à-vis les systèmes de recommandations à informations implicites est l'absence de rétroaction de la part de l'utilisateur si nous n'utilisons pas un expert comme par exemple, un vendeur. En outre, comme il est mentionné dans [51], lorsque qu'un système avec cote existe, la proportion des éléments évalués est souvent inférieure à 1%. Par conséquent, même pour les systèmes de recommandations qui utilisent des informations explicites telles que les cotes, il est crucial d'avoir une méthode qui tire profit des informations implicites. Les progrès dans ce domaine sont timides depuis les dernières années. Il y a eu des études sur les recommandations par rapport aux médias sociaux en se basant sur des utilisateurs et des mots-clés [18], la modélisation probabiliste [30] et la modélisation sémantique basée sur la recommandation de nouvelles [29]. S'il est vrai que ces techniques utilisent des informations implicites, seuls quelques-uns [40], [23] abordent la question de recommander des produits d'un magasin sans l'utilisation d'informations explicites. Ces méthodes nécessitent généralement la disponibilité d'un expert afin de prendre la rétroaction d'un client ou le réglage de nombreux paramètres. Dans notre étude, nous avons réussi à élaborer un algorithme permettant de soumettre des recommandations personnelles à un utilisateur en utilisant seulement des informations implicites. Notre technique, lorsque comparée à un système semblable qui utiliserait des cotes comme informations explicites, génère de très bons résultats. De plus, lorsque la méthode développée est comparée à d'autres systèmes utilisant de l'information implicite, elle offr des résultats qui sont comparables et parfois supérieurs à ceux-ci.

Les recommandations (normes) élaborées par l'UIT (l'Union Internationale de Télécommunications) précisent avec rigueur les conditions dans lesquelles les tests subjectifs de qualité visuelle doivent avoir lieu: la salle de test, les conditions de visualisation, le protocole d'évaluation, les méthodes de post-traitement des scores accordées par les évaluateurs, etc... Pourtant, les études de l'état de l'art mettent en évidence que des nombreuses inadvertances perdurent au niveau théorique et expérimental: (1) la modélisation statistique précise des scores attribués par les observateurs humains à un certain type de contenu reste encore inconnue, (2) la différence théorique et applicative entre les évaluations sur des échelles discrètes et continues ne fait pas encore l'objet d'une étude dédiée et (3) l'impact sémantique (psycho-cognitif) des étiquettes associées à l'échelle d'évaluation est toujours invoqué mais jamais évalué. Notre thèse offre un cadre méthodologique et expérimental permettant de: 1. Modéliser avec précision statistique la distribution des scores attribués par les observateurs et évaluer l'impact pratique d'une telle modélisation, 2. Établir la relation théorique entre les scores attribués par les observateurs sur une échelle continue et une échelle discrète, 3. Établir le cadre statistique permettant de quantifier l'impact sémantique induit par les étiquettes sémantiques associées à l'échelle d'évaluation, 4. Spécifier et réaliser un cadre expérimental de référence, à vocation d'utilisation ultérieure par les instances de l'UIT / Quality evaluation is an ever-fascinating field, covering at least a century of research works emerging from psychology, psychophysics, sociology, marketing, medicine… While for visual quality evaluation the IUT recommendations pave the way towards well-configured, consensual evaluation conditions granting reproducibility and comparability of the experimental results, an in-depth analysis of the state-of-the-art studies shows at least three open challenges related to the: (1) the continuous vs. discrete evaluation scales, (2) the statistical distribution of the scores assigned by the observers and (3) the usage of semantic labels on the grading scales. Thus, the present thesis turns these challenges into three research objectives: 1. bridging at the theoretical level the continuous and the discrete scale evaluation procedures and investigating whether the number of the classes on the discrete scales is a criterion meaningful in the results interpretations or just a parameter; studying the theoretical influence of the statistical model of evolution results and of the size of the panel (number of observers) in the accuracy of the results are also targeted; 2. quantifying the bias induced in subjective video quality experiments by the semantic labels (e.g. Excellent, Good, Fair, Poor and Bad) generally associated to the discrete grading scales; 3. designing and deploying an experimental test-bed able to support their precision and statistical relevance. With respect to these objectives, the main contributions are at theoretical, methodological and experimental levels

Depuis le début des années 90, les gîtes touristiques du Québec, et plus particulièrement ceux de l'Estrie, connaissent une prolifération exceptionnelle. Celle-ci se produit dans un contexte ou la quasi-absence de normes qualitatives et quantitatives est susceptible, à plus ou moins brève échéance, de ternir sérieusement l'image de ce produit et de mettre en péril la réputation du gîte et la région touristique concernée. La recherche qui vient d'être effectuée nous permet de vérifier et de confirmer les hypothèses, selon lesquelles la majorité des propriétaires de gîtes n'ont pratiquement aucune formation dans le domaine touristique, que l'hôtellerie traditionnelle est soumise à une réglementation beaucoup plus rigoureuse que les gîtes, et qu'en l'absence d'une structuration adéquate et d'une catégorisation, la clientèle de ce produit n'est pas toujours très bien protégée contre la fluctuation qualitative du gîte. Plusieurs composantes du phénomène des gîtes touristiques ont été étudiées afin d'obtenir une meilleure information sur ce sujet. Ceux-ci se résument à des enquêtes sur les profils des propriétaires, des gîtes et des clients, ainsi que sur la perception de ces derniers, et enfin, à une étude des comparables des gîtes hors du Québec. Il est maintenant possible, suite aux résultats, de proposer une structure globale d'encadrement des gîtes touristiques, laquelle vise un meilleur contrôle du produit et la protection du consommateur, pouvant ainsi être appliquée à l'échelle québécoise.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

L’anesthésie-réanimation est une discipline qui n’a acquis son autonomie que récemment. Jadis sous la direction du chirurgien, l’anesthésiste-réanimateur est, comme son nom l’indique, au cœur d’une profession multidisciplinaire. Si l’acte anesthésique suppose, en aval, l’application de techniques de réanimation, l’inverse n’est pas systématiquement le cas. En effet, l’anesthésiste-réanimateur peut être confronté, dans sa fonction de réanimateur, à la problématique du prélèvement d’organes dont la pratique fait appel à la définition de la mort, définition nécessairement sujette à discussion. Par son objet même, le contentieux civil en anesthésie-réanimation est particulièrement vaste. Son étude mettra en évidence l’élaboration des normes encadrant la discipline, sur laquelle le contexte professionnel exerce une influence déterminante, leur mise en pratique par l’anesthésiste-réanimateur, puis leur adéquation au cas clinique par le juge civil, lorsqu’un patient exercera une action en responsabilité / Anaesthetics and intensive care are closely linked in the French health care system and are always carried out by the same professional. Anaesthetics and intensive care thus form a common discipline which has acquired only recently its autonomy. Formerly under the direction of the surgeon, the anaesthetist is at the core of a multidisciplinary profession. If the anaesthetic treatment supposes, down the line, application of techniques of intensive care, the opposite is not systematically true. Indeed, the anaesthetist, taken as a member of an intensive care unit, can be confronted with the issue of organ removal which practice necessarily relates back to the difficult definition of death. Concerning its object itself, civil dispute regarding anaesthetics and intensive care covers a large-scale field. This in-depth study would highlight the drafting of norms ruling the discipline upon which the professional context has a decisive influence, then their practice by the anaesthetist itself, and finally their appropriateness to the clinical case as considered by the civil judge whenever a patient had brought legal action in responsibility before a tribunal

La quantité incroyable de contenu disponible dans les services en ligne rend le contenu intéressant incroyablement difficile à trouver. La manière la plus emblématique d’aider les utilisateurs consiste à faire des recommandations. Le graphe des K-plus-proches-voisins (K-Nearest-Neighbours (KNN)) connecte chaque utilisateur aux k autres utilisateurs qui lui sont les plus similaires, étant donnée une fonction de similarité. Le temps de calcul d’un graphe KNN exact est prohibitif dans les services en ligne. Les approches existantes approximent l’ensemble de candidats pour chaque voisinage pour diminuer le temps de calcul. Dans cette thèse, nous poussons plus loin la notion d’approximation : nous approximons les données de chaque utilisateur, la similarité et la localité de données. L’approche obtenue est nettement plus rapide que toutes les autres. / The incredible quantity of available content in online services makes content of interest incredibly difficult to find. The most emblematic way to help the users is to do item recommendation. The K-Nearest-Neighbors (KNN) graph connects each user to its k most similar other users, according to a given similarity metric. The computation time of an exact KNN graph is prohibitive in online services. Existing approaches approximate the set of candidates for each user’s neighborhood to decrease the computation time. In this thesis we push farther the notion of approximation : we approximate the data of each user, the similarity and the data locality. The resulting approach clearly outperforms all the other ones.