As doenças inflamatórias intestinais (DII) - doença de Crohn e retocolite ulcerativa, são condições crônicas que, na maioria dos casos, exigem controle com terapia medicamentosa. A atenção farmacêutica (AF), definida como a provisão responsável do tratamento farmacológico, com o propósito de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente, constitui nova forma de cuidado ao paciente, que necessita ser mais extensivamente avaliada. Este estudo teve o objetivo de avaliar a contribuição da atenção farmacêutica ao tratamento clínico de pacientes com DII em acompanhamento ambulatorial em hospital terciário. Ao longo de um ano, foi avaliado um grupo que recebeu a atenção farmacêutica (GAF; N=18) e um grupo controle (GC; N=17) não submetido aos procedimentos da AF. Os resultados da contribuição da AF foram avaliados pela comparação de diferentes variáveis entre os grupos, que foram obtidas na primeira entrevista - T(0), aos seis - T(6) e 12 - T(12) meses do estudo. Quanto aos aspectos clínicos, houve redução significativa dos índices de atividade clínica de T(6) para T(12) no GAF (mediana; variação: 2,20; 0,99 3,77 versus 1,90; 0,99 3,77; p=0,02), o que não ocorreu no GC (1,69; 0,99 3,77 versus 1,69; 0,99 3,48). No GAF, houve aumento significativo do percentual de pacientes mais aderentes ao tratamento medicamentoso (27,8% versus 72,2%; p<0,05), quando da avaliação por meio do teste de Morisky, mas não foram observadas diferenças (72,2% versus 88,9%) na adesão avaliada pelo cotejo entre medicamentos utilizados e prescrições registradas. Em ambas as formas de avaliação da adesão, tanto pelo teste de Morisky (41,2% versus 41,2%), quanto pelo confronto das medicações utilizadas e prescrições registradas (88,2% versus 82,4%), não foram observadas alterações no GC. Houve aumento significativo dos índices de conhecimento do paciente sobre o tratamento no GAF entre T(0) e T(12) (mediana; variação: 80%; 40% 100% versus 100%; 100% 100%; p0,0001), o que não ocorreu no GC (80%; 0 100% versus 80%; 60% 100%). No que se refere à qualidade de vida, avaliada pelo instrumento SF36, houve diferenças estatisticamente significativas nos dois grupos apenas no domínio de saúde mental. No GAF, houve elevação dos escores deste domínio entre T(0) e T(12) (54,0 versus 66,0; p=0,04), o que, também ocorreu no GC (60,0 versus 68,0; p=0,01). Porém, no GAF, esta mudança ocorreu mais precocemente, de T(0) para T(6) (54,0 versus 66,0; p<0,01). A AF possibilitou a identificação, em média, de 3,8 problemas relacionados ao medicamento por paciente, que em sua maioria foram resolvidos, com intervenções predominantemente focadas em orientações aos pacientes. Os pacientes do GAF, ao término do estudo, apresentaram alto grau de satisfação com a AF. Os resultados obtidos permitem concluir que a introdução de um programa de atenção farmacêutica a pacientes ambulatoriais com DII seguidos em hospital terciário trouxe contribuição positiva, proporcionando benefícios mensuráveis aos pacientes. / Inflammatory bowel diseases (IBD) Crohns disease and ulcerative colitis are chronic conditions which are usually controlled with drug therapy. Pharmaceutical care (PC), defined as the responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving definite outcomes that improve patients quality of life, is a new patient care modality, which needs to be more extensively evaluated. This study aimed at assessing the contribution of pharmaceutical care to the clinical treatment of outpatients with IBD assisted at a reference hospital. During one year, a group receiving pharmaceutical care (PCG; N=18) and a control group (CG; N=17), which did not undergo PC procedures, were evaluated. Results of PC contribution were assessed by comparing the two groups regarding different variables obtained in the first interview at - T(0), at six - T(6) and 12 - T(12) months of study. Regarding the clinical aspects, there was a significant decrease of clinical activity indexes from T(6) to T(12) in the PCG (median; range: 2.20; 0.99 3.77 versus 1.90; 0.99 3.77; p=0.22), but not in the CG (1.69; 0.99 3.77 versus 1.69; 0.99 3.48). In the PCG, there was a significant increase in the percentage of patients who were more compliant to drug treatment (27.8 % versus 72.2 %; p<0.05) as assessed using the Morisky scale; however, no differences in compliance rates were observed (72.2 % versus 88.9 %) by comparing drugs taken with registered prescriptions. In the CG, no differences were observed in none of the compliance assessment methods, neither by the Morisky scale (41.2% versus 41.2%), nor by comparing drugs taken with registered prescriptions (88.2% versus 81.2%). There was a significant increase in the values of an index for patients knowledge about the treatment in the PCG between T(0) and T(12) (median; range: 80%; 40 100 versus 100%; 100 100; p0,0001), but not in the CG (80%; 0 100 versus 80%; 60 100). With respect to quality of life, assessed by the SF36 scale, there were statistically significant differences in both groups only in the mental health domain. There was an increase in scores for this domain between T(0) and T(12) in both PCG (54.0 versus 66.0; p=0,04), and CG (60.0 versus 68.0; p=0,01). However, PCG had this increasing scores earlier, between T(0) and T(12) (54.0 versus 74.0; p<0,01). PC enabled the identification of a number of drug-related problems per patient (mean = 3.8), which were mostly solved by interventions predominantly focused on patient orientation. At the end of the study, patients in the PC group showed a high degree of satisfaction with the intervention. The achieved results allow concluding that the implementation of a pharmaceutical care program to outpatients with IBD followed at a tertiary hospital gave a positive contribution, providing measurable benefits to patients.

Neste trabalho realizou-se a avaliação de pacientes com doenças inflamatórias intestinais (DII) - doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa idiopática (RCUI) quanto às variáveis psicológicas estresse e modos de enfrentamento utilizado frente à situação de doença. Investigaram-se, ainda, as relações entre estas variáveis e diferentes aspectos clínicos das DII. Os grupos de pacientes com DC e RCUI foram compostos por 25 integrantes cada, que foram comparados com igual número de controles doentes (CD) e saudáveis (CS), sendo estes últimos selecionados dentre os acompanhantes dos pacientes. Empregaram-se instrumentos padronizados e validados de avaliação psicológica: escala de eventos vitais e inventário de enfrentamento. Os resultados mostraram que proporções elevadas e semelhantes (64 80%) dos integrantes dos quatro grupos apresentaram-se sob estresse intenso, ocorrendo, porém, diferenças entre os grupos quanto aos tipos de eventos vitais estressantes experimentados. O estresse intenso se mostrou maior e associado significativamente à idade mais avançada na DC e à doença em atividade na RCUI. Quanto aos modos de enfrentamento, na DC e na RCUI, verificaram-se proporções semelhantes e significativamente superiores à do grupo CD de casos utilizando a estratégia de confronto (40% vs. 12%; p=0,01). Na DC, a proporção de pacientes utilizando a estratégia de resolução de problemas foi significativamente maior que na RCUI (96% vs. 80%; p=0,05). Na RCUI, a proporção de pacientes utilizando a estratégia de fuga/esquiva (96%) foi significativamente maior (p=0,05) que nos grupos CD (80%) e CS (76%). A utilização das várias estratégias de enfrentamento parece ser afetada, na DC, por sexo, escolaridade e estado de atividade da doença. Na RCUI, houve efeito das variáveis: escolaridade, estado de atividade e duração da doença e estresse intenso. Estes dados indicam a ocorrência de estresse intenso nos pacientes, independente do tipo de doença e, também nos acompanhantes. A DC e a RCUI se diferenciam quanto às estratégias de enfrentamento mais utilizadas e pelos fatores que as afetam, o que deve ser levado em consideração no estabelecimento de medidas de intervenção psicológica necessárias ao cuidado integral ao paciente. / This work aimed at assessing emotional stress and coping strategies in patients with inflammatory bowel diseases (IBD): Cohns disease (CD) and ulcerative colitis (UC), as well as studying the relationships between this psychological variables and demographical and clinical characteristics. Groups of patients with CD and UC (N=25) were compared with equal number of subjects from two control groups: healthy caregivers (HC) and patients with other digestive diseases (DC). Validated and standardized psychological tools, such as a stressful live events scale and a ways of coping questionnaire were utilized. Results showed that substantial proportions (64 80%) of subjects pertaining to each of the four groups were under severe stress, with a number of inter-group differences regarding the most quoted stressful event. Severe stress was associated with older age in CD patients, and with disease activity in UC patients. Regarding coping strategies, IBD patients showed an increased proportion of utilization of confrontation (40% vs. 12%; p=0.01), when compared to the DC group. In the CD group, there was a higher proportion of patients utilizing the problem solving strategy, than in the UC group (96% vs. 80%; p=0.05). In the UC group, the proportion of patients utilizing the avoidance strategy (96%) was significantly greater (p=0.05) than in both DC (80%) and HC (76%) groups. In IBD patients, coping styles seemed to be affected by sex (only in the CD group), educational level and disease activity, as well as by disease duration and severe stress (only in the UC group). Our data therefore show that severe emotional stress occurs not only in IBD and other digestive disease patients but also in their caregivers. CD and UC patients show different coping styles, which seems also to be affected by distinct demographical and clinical variables. These findings should be taken into account when designing psychological interventions, which are needed for a more comprehensive health care.

O termo doença inflamatória intestinal engloba duas doenças inflamatórias crônicas, imunologicamente mediadas, envolvendo o trato gastrointestinal: a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa. Os sintomas intestinais são predominantes, porém, durante o curso da doença, podem ocorrer manifestações extraintestinais, incluindo o envolvimento da cavidade oral. O envolvimento oral na doença inflamatória intestinal pode se dar por diferentes tipos de lesões, sendo o tipo mais comum a afta. Lesões menos frequentes incluem, entre outras, a pioestomatite vegetante e as lesões granulomatosas da doença de Crohn. Apresentamos dez casos de doentes com manifestações orais de doença inflamatória intestinal, sendo que, em alguns desses casos, essas foram essenciais para o diagnóstico definitivo da doença, além de revisão detalhada da literatura. O envolvimento da cavidade oral pode ser prévio ou simultâneo aos sintomas gastrointestinais. Porém, na maior parte dos casos, a doença inflamatória intestinal precede o início das lesões orais em meses ou anos. Em muitos doentes, a sintomatologia intestinal pode ser mínima ou mesmo ausente, o que justifica exame minucioso do trato gastrointestinal em todos os doentes com lesões orais suspeitas, mesmo na ausência de sintomas evidentes. Geralmente, o curso clínico das lesões orais é paralelo à atividade da doença inflamatória intestinal, por isso as manifestações orais são consideradas bons marcadores cutâneos da doença / Inflammatory bowel disease comprises two chronic, tissue-destructive, clinical entities: Crohns disease and ulcerative colitis, both immunologically based. Bowel symptoms are predominant, but extra-intestinal complications may occur, including involvement of the oral cavity. Oral involvement during Inflammatory bowel disease includes several types of lesions: the most common are aphthae; uncommon lesions include, among others, pyostomatitis vegetans and granulomatous lesions of Crohns disease. Starting with a presentation of ten patients with oral manifestations, which were crucial for the final diagnosis of inflammatory bowel disease, a review on the subject is presented. Oral involvement in inflammatory bowel disease may be previous or simultaneous to the gastrointestinal symptoms. However, in the majority of cases, bowel disease precedes the onset of oral lesions by months or years. In many patients, the intestinal symptoms may be minimal and can go undetected; thus, most authors believe that the bowel must be thoroughly examined in all patients with suspected inflammatory bowel disease even in the absence of specific symptoms. Usually, the clinical course of oral lesions is parallel to the activity of inflammatory bowel disease; therefore, oral manifestations are a good cutaneous marker of inflammatory bowel disease

Introdução: Citomegalovírus (CMV) é um DNA vírus de alta prevalência, e tem uma capacidade peculiar de infectar e permanecer integrado ao DNA das células do hospedeiro, mantendo-se na forma de infecção latente. O vírus também pode ocasionar doença, o que normalmente ocorre em pacientes imunocomprometidos, promovendo o aumento da morbidade e mortalidade nestes pacientes. As doenças inflamatórias intestinais (DII), doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU), são enfermidades crônicas que afetam o trato gastrointestinal. A fisiopatologia e o tratamento destas doenças, muitas vezes, pode induzir um estado de imunossupressão. Isso incitou a ideia de que os pacientes com DII são mais susceptíveis à infecção e doença por CMV. Ainda há dúvidas e controvérsias sobre a relação entre a doença inflamatória intestinal e o CMV. Objetivos: Avaliar a frequência de infecção por CMV em pacientes com doença inflamatória intestinal, e se existe associação entre replicação viral do CMV com a atividade da DII, mediante índices clínicos e laboratoriais. Metodologia: Pacientes com DII previamente diagnosticada foram submetidos à entrevista, revisão de registros e coleta de amostras de sangue e fezes. Foram realizados os seguintes exames: pesquisa de citomegalovírus por IgG e IgM no sangue, pela técnica de reação em cadeia por polimerase (PCR) em tempo real no sangue e pela técnica de PCR qualitativa nas fezes. Estes resultados foram correlacionados com os valores de hemoglobina, proteína C-reativa, velocidade de hemossedimentação, calprotectina fecal e índices clínicos. Resultados: Quatrocentos pacientes foram elegíveis, sendo 249 com DC e 151 com RCU. No grupo de pacientes com DC, 67 apresentavam doença moderada ou grave pelo índice clínico, porém 126 se mostravam com doença ativa mediante a avaliação da calprotectina fecal. No grupo de pacientes com RCU, 21 exibiam doença moderada pelo índice clínico, mas 76 se encontravam com doença ativa, mediante a avaliação da calprotectina fecal. Drogas imunossupressoras foram amplamente utilizadas pelos pacientes, 143 pacientes com DC faziam uso de azatioprina e, destes, 48 usavam terapia combinada (anti TNF-alfa + azatioprina). Na RCU, a azatioprina foi usada por 41 pacientes e, destes, sete faziam uso de terapia combinada. Avaliando os dois grupos, 90,9% dos pacientes apresentaram anticorpos IgM contra o CMV no sangue e dez pacientes também exibiram IgG. A detecção do DNA CMV PCR em tempo real no sangue apresentou valores abaixo do limite inferior (150 cópias/mL) em todos os 400 pacientes. Enquanto isso, o DNA CMV PCR qualitativo, realizado na amostra fecal, indicou nove pacientes expressando valores positivos. Com efeito, nos 400 pacientes, identificaram-se 332 infectados sem replicação viral, 19 pacientes com replicação viral e 24 não infectados. Os pacientes com DII em uso de terapia combinada apresentaram uma chance maior de replicação viral 3,63 vezes em comparação aos pacientes que não fizeram uso deste tratamento. Conclusão: A infecção latente pelo CMV foi bastante prevalente, mas a infecção ativa foi rara. A utilização de terapia combinada, entretanto, em doentes com DII, tem associação com a replicação viral do CMV, mas sem indicar relação com a atividade inflamatória da DII / Background: Cytomegalovirus (CMV) is a highly prevalent DNA virus that has a peculiar ability to infect the host and remains integrated to his DNA as a latent infection. The virus can also appear in the form of disease, which most commonly occurs in immunocompromised patients, increasing their morbidity and mortality. Inflammatory bowel diseases (IBD), Crohn\'s disease (CD) and ulcerative colitis (UC) are chronic diseases that affect the gastrointestinal tract. The pathophysiology and treatment of these diseases often induce a state of immunosuppression, hence the assumption that patients with inflammatory bowel disease may be at greater risk for cytomegalovirus disease. However, there are still doubts and controversies about the relationship between IBD and CMV. Aim: Evaluate the frequency of CMV infection in patients with IBD correlating it with clinical and laboratorial activity indices of IBD. Methods: Patients with a previous diagnosis of IBD underwent interviews, a medical record review and collection of blood and fecal samples. The search of CMV was performed by IgG and IgM blood serology, real-time PCR in blood and qualitative PCR in feces. These results were correlated with red blood cell levels, Creactive protein, erythrocyte sedimentation rate and fecal calprotectin. Patients with CD were evaluated by Crohn\'s disease activity index and UC patients, by Truelove & Witts index. Results: Four hundred patients were eligible: 249 patients with CD and 151 with UC. In the CD group, using clinical index, 67 patients had moderate or severe disease, but 126 patients presented with active disease by evaluating fecal calprotectin. In patients with UC, 21 exhibited moderate disease by clinical index, but 76 patients presented with active disease by evaluating fecal calprotectin. Immunosuppressive drugs were widely used by patients. On CD, 143 patients of them were using azathioprine, and of these, 48 were using combo therapy (anti TNFalpha + azathioprine). On the UC, azathioprine was used in 41 patients, and seven of these were taking combo therapy. The great majority of patients (90,9%) had positive CMV IgG, ten patients had positive CMV IgM, nine patients had positive qualitative detection of CMV DNA by PCR in faeces, and in all 400 patients quantitative detection of CMV DNA by real-time PCR in blood was negative. In the 400 patients, we identified 332 CMV infected without viral replication, 19 patients CMV infected with viral replication (active infection) and 24 non-infected CMV patients. Analyzing the 19 patients with active infection, we only found an association with the use of combo therapy (anti TNF-alpha + azathioprine), and patients on combo therapy have a viral replication chance 3.63 times compared to patients who do not use this treatment. Conclusion: Latent cytomegalovirus infection is extremely frequent in the inflammatory bowel disease population, but the active cytomegalovirus infection is rare; and the use of combination therapy in patients with IBD is associated with viral replication of CMV, but without presenting relation to inflammatory activity of IBD

As doenças inflamatórias intestinais (DII) - doença de Crohn e retocolite ulcerativa, são condições crônicas que, na maioria dos casos, exigem controle com terapia medicamentosa. A atenção farmacêutica (AF), definida como a provisão responsável do tratamento farmacológico, com o propósito de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente, constitui nova forma de cuidado ao paciente, que necessita ser mais extensivamente avaliada. Este estudo teve o objetivo de avaliar a contribuição da atenção farmacêutica ao tratamento clínico de pacientes com DII em acompanhamento ambulatorial em hospital terciário. Ao longo de um ano, foi avaliado um grupo que recebeu a atenção farmacêutica (GAF; N=18) e um grupo controle (GC; N=17) não submetido aos procedimentos da AF. Os resultados da contribuição da AF foram avaliados pela comparação de diferentes variáveis entre os grupos, que foram obtidas na primeira entrevista - T(0), aos seis - T(6) e 12 - T(12) meses do estudo. Quanto aos aspectos clínicos, houve redução significativa dos índices de atividade clínica de T(6) para T(12) no GAF (mediana; variação: 2,20; 0,99 3,77 versus 1,90; 0,99 3,77; p=0,02), o que não ocorreu no GC (1,69; 0,99 3,77 versus 1,69; 0,99 3,48). No GAF, houve aumento significativo do percentual de pacientes mais aderentes ao tratamento medicamentoso (27,8% versus 72,2%; p<0,05), quando da avaliação por meio do teste de Morisky, mas não foram observadas diferenças (72,2% versus 88,9%) na adesão avaliada pelo cotejo entre medicamentos utilizados e prescrições registradas. Em ambas as formas de avaliação da adesão, tanto pelo teste de Morisky (41,2% versus 41,2%), quanto pelo confronto das medicações utilizadas e prescrições registradas (88,2% versus 82,4%), não foram observadas alterações no GC. Houve aumento significativo dos índices de conhecimento do paciente sobre o tratamento no GAF entre T(0) e T(12) (mediana; variação: 80%; 40% 100% versus 100%; 100% 100%; p0,0001), o que não ocorreu no GC (80%; 0 100% versus 80%; 60% 100%). No que se refere à qualidade de vida, avaliada pelo instrumento SF36, houve diferenças estatisticamente significativas nos dois grupos apenas no domínio de saúde mental. No GAF, houve elevação dos escores deste domínio entre T(0) e T(12) (54,0 versus 66,0; p=0,04), o que, também ocorreu no GC (60,0 versus 68,0; p=0,01). Porém, no GAF, esta mudança ocorreu mais precocemente, de T(0) para T(6) (54,0 versus 66,0; p<0,01). A AF possibilitou a identificação, em média, de 3,8 problemas relacionados ao medicamento por paciente, que em sua maioria foram resolvidos, com intervenções predominantemente focadas em orientações aos pacientes. Os pacientes do GAF, ao término do estudo, apresentaram alto grau de satisfação com a AF. Os resultados obtidos permitem concluir que a introdução de um programa de atenção farmacêutica a pacientes ambulatoriais com DII seguidos em hospital terciário trouxe contribuição positiva, proporcionando benefícios mensuráveis aos pacientes. / Inflammatory bowel diseases (IBD) Crohns disease and ulcerative colitis are chronic conditions which are usually controlled with drug therapy. Pharmaceutical care (PC), defined as the responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving definite outcomes that improve patients quality of life, is a new patient care modality, which needs to be more extensively evaluated. This study aimed at assessing the contribution of pharmaceutical care to the clinical treatment of outpatients with IBD assisted at a reference hospital. During one year, a group receiving pharmaceutical care (PCG; N=18) and a control group (CG; N=17), which did not undergo PC procedures, were evaluated. Results of PC contribution were assessed by comparing the two groups regarding different variables obtained in the first interview at - T(0), at six - T(6) and 12 - T(12) months of study. Regarding the clinical aspects, there was a significant decrease of clinical activity indexes from T(6) to T(12) in the PCG (median; range: 2.20; 0.99 3.77 versus 1.90; 0.99 3.77; p=0.22), but not in the CG (1.69; 0.99 3.77 versus 1.69; 0.99 3.48). In the PCG, there was a significant increase in the percentage of patients who were more compliant to drug treatment (27.8 % versus 72.2 %; p<0.05) as assessed using the Morisky scale; however, no differences in compliance rates were observed (72.2 % versus 88.9 %) by comparing drugs taken with registered prescriptions. In the CG, no differences were observed in none of the compliance assessment methods, neither by the Morisky scale (41.2% versus 41.2%), nor by comparing drugs taken with registered prescriptions (88.2% versus 81.2%). There was a significant increase in the values of an index for patients knowledge about the treatment in the PCG between T(0) and T(12) (median; range: 80%; 40 100 versus 100%; 100 100; p0,0001), but not in the CG (80%; 0 100 versus 80%; 60 100). With respect to quality of life, assessed by the SF36 scale, there were statistically significant differences in both groups only in the mental health domain. There was an increase in scores for this domain between T(0) and T(12) in both PCG (54.0 versus 66.0; p=0,04), and CG (60.0 versus 68.0; p=0,01). However, PCG had this increasing scores earlier, between T(0) and T(12) (54.0 versus 74.0; p<0,01). PC enabled the identification of a number of drug-related problems per patient (mean = 3.8), which were mostly solved by interventions predominantly focused on patient orientation. At the end of the study, patients in the PC group showed a high degree of satisfaction with the intervention. The achieved results allow concluding that the implementation of a pharmaceutical care program to outpatients with IBD followed at a tertiary hospital gave a positive contribution, providing measurable benefits to patients.

A adesão ao tratamento medicamentoso é um importante fator determinante no sucesso terapêutico. A adesão do paciente pode ser influenciada por fatores diversos, ligados à doença, ao tratamento, ao paciente, às condições sociais e econômicas, como também, relacionada ao sistema de saúde que o atende. Ainda que existam inúmeros estudos sobre a adesão ao tratamento em portadores com doenças crônicas, são escassas as investigações sobre este tema nas doenças inflamatórias intestinais. O presente trabalho teve o objetivo de avaliar a adesão ao tratamento medicamentoso e os possíveis fatores que a influenciam, em pacientes portadores de doenças inflamatórias intestinais (DII): doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP), da Universidade de São Paulo. Como controles, foram investigados pacientes portadores de pancreatite crônica e insuficiência pancreática (PC), com medicação fornecida pelo hospital, tal como os pacientes portadores de DII. Foram também investigados pacientes portadores de afecções digestivas variadas (ADV), grupo no qual a medicação prescrita não era fornecida pelo hospital. Por meio de estudo transversal e indireto, foi realizada entrevista estruturada para avaliar a adesão de 110 pacientes, que foram caracterizados como apresentando maior ou menor grau de adesão. Esta classificação foi baseada no cotejo entre os dados do prontuário e os informados pelo paciente em entrevista, considerando a afirmação do paciente que usava a medicação e que conhecia o nome da droga em uso. Utilizou-se, também, o teste de Morisky, que permite avaliar o padrão de comportamento do paciente em relação ao uso diário do medicamento. Este teste consiste de quatro perguntas padronizadas relacionadas ao esquecimento, descuido com o horário de tomada do medicamento, percepção de efeitos colaterais e ausência de sintomas. Na análise dos medicamentos utilizados pelo paciente, foram observadas as seguintes proporções de pacientes classificados como menos aderentes: 15,4% em pacientes portadores de DC, 13,3% na RCU, 8,4% na PC e 16,6% nos pacientes do grupo ADV. Porém, o teste de Morisky mostrou as seguintes proporções de menos aderentes: 50% de pacientes portadores de DC, 63,3% na RCU, 54,2% na PC e 63,4% na ADV. Não houve diferenças estatisticamente significativas, entre os grupos de pacientes, tanto na análise dos medicamentos utilizados pelo paciente como pelos resultados do teste de Morisky. Em análise univariada, nenhum dos fatores demográficos, sociais, clínicos ou referentes ao tratamento medicamentoso apresentou relação estatisticamente significativa, comum a todos os grupos, que indicasse influência sobre a adesão ao tratamento. Apesar do alto grau de adesão, de acordo com a análise dos medicamentos utilizados, detectou-se alto percentual de não-adesão ao tratamento medicamentoso ligado ao comportamento habitual e independente do diagnóstico, ou do acesso gratuito aos medicamentos. Isto pode indicar a existência de um padrão específico de comportamento dos usuários do serviço, o que sugere a necessidade de maior atenção dos profissionais de saúde para o problema, bem como medidas de educação do paciente quanto ao uso dos medicamentos. / Compliance to drug therapy is an important factor determining a successful treatment. Patient compliance may be influenced by various factors related to the disease, to treatment, to the patient himself, to his socioeconomic condition, as well as to the health system. Although many studies have assessed compliance to treatment in patients with chronic diseases, few investigations are available in inflammatory bowel diseases (IBD). The objective of the present study was to assess compliance to drug therapy in patients with IBD - Crohn’s disease (CD) and ulcerative colitis (UC), seen at the University Hospital, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto (HCFMRP), University of São Paulo, Brazil. Patients with chronic pancreatitis (CP) and pancreatic insufficiency who received free medication supplied by the hospital, like the IBD patients, were used as controls. Patients with various digestive affections (VDA) whose prescribed medication was not supplied by the hospital were also investigated. In a transverse and indirect study, a structured interview was applied to assess the compliance of 110 patients, who were characterized as presenting a higher or lower degree of compliance. This classification was based on a comparison of data in the medical records to the information provided by the patient in the interview, considering the patient’s statements that he/she actually used the medication and was capable of produce correctly its name. The Morisky test was also used to assess the behavioral pattern of the patient regarding the daily use of the medication. This test consists of four standardized questions that evaluate forgetfulness, carelessness regarding the time when the medication should be taken, the perception of side effects, and the absence of symptoms. In the analysis of patient statements on medication in use, the proportions of patients regarded as less compliant were as follows: 15.4% of patients with CD, 13.3% of those with UC, 8.4% of those with CP, and 16.6% of those with VDA. However, the Morisky test revealed the following proportions of less compliant patients: 50% of patients with CD, 63.3% of those with UC, 54.2% of those with CP, and 63.4% of those with VDA. No statistically significant differences were observed between the four groups regarding evaluation according to either the analysis of patient statements or the results of the Morisky test. Univariate analysis revealed that none of the demographic, social, or clinical factors or the variables related to drug therapy showed statistically significant relationships, common to all groups, that would indicate their influence on compliance to treatment. Despite the high degree of compliance evaluated by patient statements on medication in use, a high degree of noncompliance to treatment linked to habitual behavior was detected. Those findings were independent on either disease type or free access to medication. This may indicate the existence of a specific behavioral pattern common to the local health system users, which suggests the need for better consideration of the problem on the part of the health professionals, as well as the need for measures of patient education regarding medication use.

Submitted by JAQUELINE RIBEIRO DE BARROS null (jack_kbca@hotmail.com) on 2016-04-18T17:10:25Z No. of bitstreams: 1 dissertação 18042016.pdf: 4767202 bytes, checksum: 13d294155fb8e9de0350cb1df1e26df9 (MD5) / Approved for entry into archive by Ana Paula Grisoto (grisotoana@reitoria.unesp.br) on 2016-04-19T16:24:20Z (GMT) No. of bitstreams: 1 barros_jr_me_bot.pdf: 4767202 bytes, checksum: 13d294155fb8e9de0350cb1df1e26df9 (MD5) / Made available in DSpace on 2016-04-19T16:24:20Z (GMT). No. of bitstreams: 1 barros_jr_me_bot.pdf: 4767202 bytes, checksum: 13d294155fb8e9de0350cb1df1e26df9 (MD5) Previous issue date: 2016-02-19 / Doença inflamatória intestinal (DII) é um termo amplo, usado para a Doença de Crohn (DC) e a Retocolite Ulcerativa (RCUI), ambas caracterizadas pela inflamação crônica do intestino. A DII pode alterar permanentemente a qualidade de vida (QV) dos pacientes, sobretudo em seu período de exacerbação. Os sintomas apresentados pelos portadores da doença podem gerar mudanças de grande impacto nas atitudes e condutas, assim como nos aspectos emocionais, sociais, físicos e sexuais. Frente à escassez de estudos científicos, achamos oportuno estudar as consequências da DII sobre a sexualidade dos pacientes e a prevalência de disfunção sexual. Os objetivos foram avaliar a prevalência de disfunção sexual nos pacientes com DII e identificar os fatores clínicos e psicológicos associados com a disfunção sexual nos pacientes. Metodologia: foi realizado um estudo observacional, de corte transversal. Foram avaliados 99 pacientes com DII atendidos no Ambulatório DII do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu e os resultados foram comparados com dados de 118 indivíduos não cônjuges que acompanhavam os pacientes no Ambulatório de DII e no Pronto Socorro Adulto. Foi utilizado um protoloco para obtenção de dados sociodemográficos, clínicos e de estilo de vida. A atividade da doença foi classificada através do Escore de Mayo (RCUI) e do Índice de atividade da Doença de Crohn (CDAI). Os instrumentos para avaliação da QV, sintomas pscicológicos e autoestima foram: Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ), The Medical Outcomes Study 36 item Short-Form Health Survey (SF-36), Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) e Escala de Autoestima de Rosenberg. Para avaliar a disfunção sexual feminina foi utilizado o Female Sexual Function Index (FSFI) e para a disfunção erétil o International Index of Erectile Function (IIEF). Foi adotado um nível de significância estatístico de p<0,05. Resultados: Foram avaliados 56 pacientes com DC e 43 pacientes com RCUI. A idade média foi de 38,89 anos (±10,15) e houve predomínio do sexo feminino (56,57%). O grupo controle foi composto por 118 indivíduos com idade média de 38,13 (±10,18) anos e predomínio do sexo feminino (59,32%). Na análise da QV avaliada através do questionário IBDQ, notou-se que 27,27% dos pacientes apresentavam QV excelente, 38,38% QV boa, 28,28% QV regular e apenas 6,06% QV ruim. 47% dos pacientes e 36% dos controles foram classificados como ansiosos (p=0,096). 24% dos pacientes e 17% dos controles foram classificados como depressivos (p=0,23). 28% dos pacientes e 12,5% controles apresentaram disfunção erétil (DE) (p=0,11) A presença de DE no grupo paciente foi associada com a presença de perda de peso (p=0,0593), fadiga (p=0,0277) e fraqueza (p=0,0445), além de história de cirurgia perianal nos pacientes com DC (p=0,0009), presença de doença perianal (p=0,0078) e satisfação com a vida sexual (p<0,0001). A presença de depressão (OR:1,501; IC95%:1,106-2,037; p=0,0091) (R=-0,32180; p=0,0354) e baixa autoestima (OR:0,817; IC95%:0,709–0,942;p=0,0053) (R=0,43244; p=0,0038) foram associados com risco aumentado de DE. Com relação à QV, pacientes com maiores pontuações no questionário IBDQ (OR: 0,981; IC95%:0,963–0,999; p=0,0379) e no domínio aspectos físicos (OR: 0,984; IC95%:0,968 - 1; p=0,0476) e estado geral de saúde (OR: 0,958; IC95%:0,924-0,993; p=0,0177) do questionário SF-36 apresentaram risco diminuído de DE. Com relação às mulheres, 93% das pacientes e 96% controles apresentaram disfunção sexual (p=0,69). Apesar disso, mais de 70% delas relataram ter lubrificação vaginal e mais de 80% relataram estar satisfeitas com a vida sexual em geral. A presença de disfunção sexual feminina foi associada com a presença de dispareunia (p=0,0346), alta autoestima (R:-0,32924; p=0,0132), lubrificação vaginal durante o ato sexual (p=0,0046) e satisfação com a vida sexual (OR: 0,054; IC95%:0,005-0,625; p=0,0185). Conclusões: A disfunção sexual é frequente nos pacientes com DII. Os distúrbios do humor e os aspectos sociais apresentam um maior impacto na função sexual dos pacientes em detrimento aos fatores relacionados à doença. Os temas relacionados ao relacionamento interpessoal, intimidade sexual e emocional, auto-imagem e atividade sexual devem ser abordados com todos os pacientes. / Inflammatory bowel disease (IBD) is an ample term used for Crohn's disease (CD) and Ulcerative Colitis (UC), both characterized by chronic inflammation of the gastrointestinal tract. Inflammatory Bowel Disease can permanently change the quality of life (QOL) of these patients, especially during periods of exacerbation. The symptoms presented by patients with the disease can have strong effects of changes in attitudes and behaviors, as well as the emotional, social, physical and sexual. Faced by the shortage of scientific studies, we thought that was interesting to study the impact of IBD on sexuality of patients and the prevalence of sexual dysfunction. The aims were to assess the prevalence of sexual dysfunction in patients with IBD and to identify the clinical and psychological factors associated with sexual dysfunction in patients. Methodology: It was an observational study, of transversal cut, where 99 patients with IBD were evaluated and seen in the Inflamatory Bowel Diseases Ambulatory of the Medicine School’s Clinic Hospital of Botucatu and 118 controls paired by gender and age. A protocol was used to obtain demographic data, clinical and lifestyle Disease activity was classified by the score of Mayo (RCUI) and the DC Activity Index (CDAI). The instruments for evaluation of psychological symptoms and quality of life (QOL) were: Hospital Scale Anxiety and Depression (HAD), Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ) and The Medical Outcomes Study 36 Item Short-Form Health Survey (SF-36). To assess female sexual dysfunction we used the Female Sexual Function Index (FSFI) and erectile dysfunction the International Index of Erectile Function (IIEF). A level of statistical significance of p <0,05 was adopted. Results: We evaluated 56 patients with CD and 43 patients with UC. The average age was 38.89 years (±10.15) and there was a predominance of females (56.57%). The control group consisted of 118 individuals with an average age of 38.13 (±10.18) years and predominance of females (59.32%). In the analysis of QOL assessed by IBDQ questionnaire, it was noted that 27.27% of patients had excellent QOL, 38.38% good QOL, 28.28% regular QOL and only 6.06% poor QOL. 47% of patients and 36% of controls were classified as anxious (p=0.096). 24% of patients and 17% of controls were classified as depressed (p=0.23). 28% of patients and 12.5% had ED controls (p=0.11) The presence of ED in the group of patients was associated with the presence of weight loss (p=0.0593), fatigue (p=0.0277) and weakness (p=0.0445), and history of perianal surgery in CD patients (p=0.0009), presence of perianal disease (p=0.0078) and satisfaction with sex life (p<0.0001). The presence of depression (OR:1.501; 95% CI:1.106 to 2.037; p=0.0091) (R=-0.32180; p=0.0354) and low self-esteem (OR:0.817; 95% CI:0.709 to 0.942; p=0.0053) (R=0.43244; p=0.0038) were associated with increased risk of erectile dysfunction (ED). Regarding QOL, patients with higher scores on questionnaires IBDQ (OR:0.981; 95% CI:0.963 to 0.999; p=0.0379) and in the areas physical (OR:0.984; 95% CI:0.968 to 1; p=0.0476) and general health (OR:0.958; 95% CI:0.924 to 0.993; p=0.0177) of the SF-36 questionnaire showed decreased risk of ED. With regard to women, 93% of patients and 96% of controls reported sexual dysfunction (p=0.69). Nevertheless, over 70% of them reported having vaginal lubrication and over 80% reported being satisfied with their sex life in general. The presence of female sexual dysfunction has been associated with the presence of dyspareunia (p=0.0346), high self-esteem (R:-0.32924, p=0.0132), vaginal lubrication during sex (p=0.0046) and satisfaction with sex life (OR:0.054; 95% CI:0.005 to 0.625; p=0.0185). Conclusions: Sexual dysfunction is common in patients with IBD. Disorders of mood and social aspects have a greater impact on sexual function of patients over the factors related to the disease. Issues related to interpersonal relationships, sexual and emotional intimacy, self-image and sexual activity should be addressed with all patients.

O termo doença inflamatória intestinal engloba duas doenças inflamatórias crônicas, imunologicamente mediadas, envolvendo o trato gastrointestinal: a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa. Os sintomas intestinais são predominantes, porém, durante o curso da doença, podem ocorrer manifestações extraintestinais, incluindo o envolvimento da cavidade oral. O envolvimento oral na doença inflamatória intestinal pode se dar por diferentes tipos de lesões, sendo o tipo mais comum a afta. Lesões menos frequentes incluem, entre outras, a pioestomatite vegetante e as lesões granulomatosas da doença de Crohn. Apresentamos dez casos de doentes com manifestações orais de doença inflamatória intestinal, sendo que, em alguns desses casos, essas foram essenciais para o diagnóstico definitivo da doença, além de revisão detalhada da literatura. O envolvimento da cavidade oral pode ser prévio ou simultâneo aos sintomas gastrointestinais. Porém, na maior parte dos casos, a doença inflamatória intestinal precede o início das lesões orais em meses ou anos. Em muitos doentes, a sintomatologia intestinal pode ser mínima ou mesmo ausente, o que justifica exame minucioso do trato gastrointestinal em todos os doentes com lesões orais suspeitas, mesmo na ausência de sintomas evidentes. Geralmente, o curso clínico das lesões orais é paralelo à atividade da doença inflamatória intestinal, por isso as manifestações orais são consideradas bons marcadores cutâneos da doença / Inflammatory bowel disease comprises two chronic, tissue-destructive, clinical entities: Crohns disease and ulcerative colitis, both immunologically based. Bowel symptoms are predominant, but extra-intestinal complications may occur, including involvement of the oral cavity. Oral involvement during Inflammatory bowel disease includes several types of lesions: the most common are aphthae; uncommon lesions include, among others, pyostomatitis vegetans and granulomatous lesions of Crohns disease. Starting with a presentation of ten patients with oral manifestations, which were crucial for the final diagnosis of inflammatory bowel disease, a review on the subject is presented. Oral involvement in inflammatory bowel disease may be previous or simultaneous to the gastrointestinal symptoms. However, in the majority of cases, bowel disease precedes the onset of oral lesions by months or years. In many patients, the intestinal symptoms may be minimal and can go undetected; thus, most authors believe that the bowel must be thoroughly examined in all patients with suspected inflammatory bowel disease even in the absence of specific symptoms. Usually, the clinical course of oral lesions is parallel to the activity of inflammatory bowel disease; therefore, oral manifestations are a good cutaneous marker of inflammatory bowel disease

Neste trabalho realizou-se a avaliação de pacientes com doenças inflamatórias intestinais (DII) - doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa idiopática (RCUI) quanto às variáveis psicológicas estresse e modos de enfrentamento utilizado frente à situação de doença. Investigaram-se, ainda, as relações entre estas variáveis e diferentes aspectos clínicos das DII. Os grupos de pacientes com DC e RCUI foram compostos por 25 integrantes cada, que foram comparados com igual número de controles doentes (CD) e saudáveis (CS), sendo estes últimos selecionados dentre os acompanhantes dos pacientes. Empregaram-se instrumentos padronizados e validados de avaliação psicológica: escala de eventos vitais e inventário de enfrentamento. Os resultados mostraram que proporções elevadas e semelhantes (64 80%) dos integrantes dos quatro grupos apresentaram-se sob estresse intenso, ocorrendo, porém, diferenças entre os grupos quanto aos tipos de eventos vitais estressantes experimentados. O estresse intenso se mostrou maior e associado significativamente à idade mais avançada na DC e à doença em atividade na RCUI. Quanto aos modos de enfrentamento, na DC e na RCUI, verificaram-se proporções semelhantes e significativamente superiores à do grupo CD de casos utilizando a estratégia de confronto (40% vs. 12%; p=0,01). Na DC, a proporção de pacientes utilizando a estratégia de resolução de problemas foi significativamente maior que na RCUI (96% vs. 80%; p=0,05). Na RCUI, a proporção de pacientes utilizando a estratégia de fuga/esquiva (96%) foi significativamente maior (p=0,05) que nos grupos CD (80%) e CS (76%). A utilização das várias estratégias de enfrentamento parece ser afetada, na DC, por sexo, escolaridade e estado de atividade da doença. Na RCUI, houve efeito das variáveis: escolaridade, estado de atividade e duração da doença e estresse intenso. Estes dados indicam a ocorrência de estresse intenso nos pacientes, independente do tipo de doença e, também nos acompanhantes. A DC e a RCUI se diferenciam quanto às estratégias de enfrentamento mais utilizadas e pelos fatores que as afetam, o que deve ser levado em consideração no estabelecimento de medidas de intervenção psicológica necessárias ao cuidado integral ao paciente. / This work aimed at assessing emotional stress and coping strategies in patients with inflammatory bowel diseases (IBD): Cohns disease (CD) and ulcerative colitis (UC), as well as studying the relationships between this psychological variables and demographical and clinical characteristics. Groups of patients with CD and UC (N=25) were compared with equal number of subjects from two control groups: healthy caregivers (HC) and patients with other digestive diseases (DC). Validated and standardized psychological tools, such as a stressful live events scale and a ways of coping questionnaire were utilized. Results showed that substantial proportions (64 80%) of subjects pertaining to each of the four groups were under severe stress, with a number of inter-group differences regarding the most quoted stressful event. Severe stress was associated with older age in CD patients, and with disease activity in UC patients. Regarding coping strategies, IBD patients showed an increased proportion of utilization of confrontation (40% vs. 12%; p=0.01), when compared to the DC group. In the CD group, there was a higher proportion of patients utilizing the problem solving strategy, than in the UC group (96% vs. 80%; p=0.05). In the UC group, the proportion of patients utilizing the avoidance strategy (96%) was significantly greater (p=0.05) than in both DC (80%) and HC (76%) groups. In IBD patients, coping styles seemed to be affected by sex (only in the CD group), educational level and disease activity, as well as by disease duration and severe stress (only in the UC group). Our data therefore show that severe emotional stress occurs not only in IBD and other digestive disease patients but also in their caregivers. CD and UC patients show different coping styles, which seems also to be affected by distinct demographical and clinical variables. These findings should be taken into account when designing psychological interventions, which are needed for a more comprehensive health care.

A adesão ao tratamento medicamentoso é um importante fator determinante no sucesso terapêutico. A adesão do paciente pode ser influenciada por fatores diversos, ligados à doença, ao tratamento, ao paciente, às condições sociais e econômicas, como também, relacionada ao sistema de saúde que o atende. Ainda que existam inúmeros estudos sobre a adesão ao tratamento em portadores com doenças crônicas, são escassas as investigações sobre este tema nas doenças inflamatórias intestinais. O presente trabalho teve o objetivo de avaliar a adesão ao tratamento medicamentoso e os possíveis fatores que a influenciam, em pacientes portadores de doenças inflamatórias intestinais (DII): doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU), do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP), da Universidade de São Paulo. Como controles, foram investigados pacientes portadores de pancreatite crônica e insuficiência pancreática (PC), com medicação fornecida pelo hospital, tal como os pacientes portadores de DII. Foram também investigados pacientes portadores de afecções digestivas variadas (ADV), grupo no qual a medicação prescrita não era fornecida pelo hospital. Por meio de estudo transversal e indireto, foi realizada entrevista estruturada para avaliar a adesão de 110 pacientes, que foram caracterizados como apresentando maior ou menor grau de adesão. Esta classificação foi baseada no cotejo entre os dados do prontuário e os informados pelo paciente em entrevista, considerando a afirmação do paciente que usava a medicação e que conhecia o nome da droga em uso. Utilizou-se, também, o teste de Morisky, que permite avaliar o padrão de comportamento do paciente em relação ao uso diário do medicamento. Este teste consiste de quatro perguntas padronizadas relacionadas ao esquecimento, descuido com o horário de tomada do medicamento, percepção de efeitos colaterais e ausência de sintomas. Na análise dos medicamentos utilizados pelo paciente, foram observadas as seguintes proporções de pacientes classificados como menos aderentes: 15,4% em pacientes portadores de DC, 13,3% na RCU, 8,4% na PC e 16,6% nos pacientes do grupo ADV. Porém, o teste de Morisky mostrou as seguintes proporções de menos aderentes: 50% de pacientes portadores de DC, 63,3% na RCU, 54,2% na PC e 63,4% na ADV. Não houve diferenças estatisticamente significativas, entre os grupos de pacientes, tanto na análise dos medicamentos utilizados pelo paciente como pelos resultados do teste de Morisky. Em análise univariada, nenhum dos fatores demográficos, sociais, clínicos ou referentes ao tratamento medicamentoso apresentou relação estatisticamente significativa, comum a todos os grupos, que indicasse influência sobre a adesão ao tratamento. Apesar do alto grau de adesão, de acordo com a análise dos medicamentos utilizados, detectou-se alto percentual de não-adesão ao tratamento medicamentoso ligado ao comportamento habitual e independente do diagnóstico, ou do acesso gratuito aos medicamentos. Isto pode indicar a existência de um padrão específico de comportamento dos usuários do serviço, o que sugere a necessidade de maior atenção dos profissionais de saúde para o problema, bem como medidas de educação do paciente quanto ao uso dos medicamentos. / Compliance to drug therapy is an important factor determining a successful treatment. Patient compliance may be influenced by various factors related to the disease, to treatment, to the patient himself, to his socioeconomic condition, as well as to the health system. Although many studies have assessed compliance to treatment in patients with chronic diseases, few investigations are available in inflammatory bowel diseases (IBD). The objective of the present study was to assess compliance to drug therapy in patients with IBD - Crohn’s disease (CD) and ulcerative colitis (UC), seen at the University Hospital, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto (HCFMRP), University of São Paulo, Brazil. Patients with chronic pancreatitis (CP) and pancreatic insufficiency who received free medication supplied by the hospital, like the IBD patients, were used as controls. Patients with various digestive affections (VDA) whose prescribed medication was not supplied by the hospital were also investigated. In a transverse and indirect study, a structured interview was applied to assess the compliance of 110 patients, who were characterized as presenting a higher or lower degree of compliance. This classification was based on a comparison of data in the medical records to the information provided by the patient in the interview, considering the patient’s statements that he/she actually used the medication and was capable of produce correctly its name. The Morisky test was also used to assess the behavioral pattern of the patient regarding the daily use of the medication. This test consists of four standardized questions that evaluate forgetfulness, carelessness regarding the time when the medication should be taken, the perception of side effects, and the absence of symptoms. In the analysis of patient statements on medication in use, the proportions of patients regarded as less compliant were as follows: 15.4% of patients with CD, 13.3% of those with UC, 8.4% of those with CP, and 16.6% of those with VDA. However, the Morisky test revealed the following proportions of less compliant patients: 50% of patients with CD, 63.3% of those with UC, 54.2% of those with CP, and 63.4% of those with VDA. No statistically significant differences were observed between the four groups regarding evaluation according to either the analysis of patient statements or the results of the Morisky test. Univariate analysis revealed that none of the demographic, social, or clinical factors or the variables related to drug therapy showed statistically significant relationships, common to all groups, that would indicate their influence on compliance to treatment. Despite the high degree of compliance evaluated by patient statements on medication in use, a high degree of noncompliance to treatment linked to habitual behavior was detected. Those findings were independent on either disease type or free access to medication. This may indicate the existence of a specific behavioral pattern common to the local health system users, which suggests the need for better consideration of the problem on the part of the health professionals, as well as the need for measures of patient education regarding medication use.