RésuméContexte :Les avortements provoqués sont un problème de santé publique, et cela de par leur fréquence, la survenue de complication, et la mortalité et morbidité qui en découlent. Les décès peuvent ainsi représenter jusqu’à 18% de décès maternels. Très peu des données y relatives sont disponibles pour la RDC, alors que ce pays montre une mortalité maternelle très élevée avec un ratio qui est passé de 546 à 1188 décès maternels pour 100.000 naissances vivantes de 2007 à 2016 malgré l’amélioration de l’accessibilité et de l’utilisation des services de santé maternelle de 2001 à 2014. Objectif :Analyser les complications des avortements provoqués et les effets de l’intégration de la stratégie standard des soins après avortement dans les structures sanitaires de référence de la ville de Kinshasa, capitale de la RDC.Méthodes :L'analyse des complications des avortements provoqués incluait trois études transversales. La première étude a déterminé la prévalence des avortements provoqués et les complications y relatives. La deuxième et la troisième ont analysé les cas de complications des avortements provoqués admis dans les structures sanitaires de référence de Kinshasa du niveau secondaire et tertiaire successivement. Ensuite, l’analyse des effets de l’intégration de la stratégie standard des soins après avortement dans les structures sanitaires de référence de la ville de Kinshasa incluait une étude quasi expérimentale avec un design avant-après-comparatif. En outre, une étude qualitative avait été menée afin de contribuer à produire un modèle des soins après avortement adapté à la ville de Kinshasa.Résultats :Il ressort de nos études que le taux des avortements provoqués en 2015 était de 55 pour 1000 femmes en âge de procréer à Kinshasa, capitale de la RDC, et que la pratique de ces avortements était significativement plus souvent observée chez les femmes célibataires, séparées, ou divorcées, chez celles n’ayant pas étudié ou n’ayant fait que l’école primaire, et chez les consommatrices d'alcool, pour la plupart au moyen de doses élevées de médicaments administrées par les femmes elles-mêmes ou par des agents de santé. Un peu plus de la moitié de ces avortements avaient entraîné des complications, principalement hémorragiques, infectieuses, et traumatiques. Les patientes présentant ces complications représentaient entre 12,4 et 17,3% de l’ensemble des admissions dans les services de gynéco-obstétrique des structures sanitaires de référence du niveau secondaire, et environ 12,2% dans celle du niveau tertiaire. Dans ces structures, la durée médiane d'hospitalisation était de 9 à 10 jours, significativement plus longue pour des patientes ayant subi une intervention chirurgicale pour pelvipéritonite post perforation utérine que pour celles ayant subi une césarienne ou une hystérectomie. De plus, cette durée était significativement plus longue pour des patientes traitées pour d’autres types de complication post-abortive, que celles traitées pour un avortement spontané. Le taux de mortalité lié à ces complications était de 2,3 à 11,3% dans les structures du niveau secondaire, et de 37,8% dans celle du niveau tertiaire.La mise en place de la stratégie standard des soins après avortement dans les structures sanitaires de référence du niveau secondaire de la ville de Kinshasa a significativement amélioré la fréquence de la pratique de l’Aspiration Manuelle Intra-Utérine qui est passée de moins de 25% à 32−82% dans les structures expérimentales (p=0,025) au détriment de dilatation-curetage, ainsi que la durée d’hospitalisation des patientes admises pour une complication d’avortement provoqué (1 jour de moins dans les structures expérimentales, p=0,020). Par contre, elle n’a pas eu d’effets significatifs sur l’utilisation des services relatifs aux complications d’avortement provoqué, la létalité, et l’offre effective de la contraception moderne post avortement.Pour ce qui est des obstacles au succès des interventions qui visent l’amélioration de la prise en charge des complications des avortements provoqués dans les structures sanitaires de référence de la ville de Kinshasa, il y a notamment la culture, les normes sociales préétablies, la défaillance de l’éducation, le manque des moyens financiers, l’automédication, le manque d’un personnel formé, l’indiscrétion dans les structures sanitaires officielles, et les influences des pharmaciens/vendeurs des médicaments, des tradipraticiens, et des certains pasteurs.Conclusion :Les études présentées dans cette thèse ont montré que la pratique des avortements provoqués était fréquente à Kinshasa, capitale de la RDC, et que les complications survenaient dans plus de la moitié des cas, lesquelles complications n’étaient pas correctement prises en charge dans les structures sanitaires de référence et menaient à un décès dans plus de 5% de l’ensemble des cas. Ces études ont, en plus, permis de mettre en évidence une insuffisance des résultats de la stratégie standard des soins après avortement implémentée par le Ministère de la Santé Publique via le Programme National de Santé de la Reproduction, et de proposer une série d’actions de réajustementSummaryContext:Induced abortions are a public health problem because of their frequency, the occurrence of complications, and the resulting mortality and morbidity. Deaths can thus represent up to 18% of maternal deaths. Very little relative data is available for the DRC, although this country shows a very high maternal mortality with a ratio that went from 546 to 1188 maternal deaths per 100,000 live births from 2007 to 2016 despite the improvement in accessibility, and use of maternal health services from 2001 to 2014.Goal:Analyze the complications of induced abortions and the effects of integrating the standard postabortion care strategy into referral health structures in the city of Kinshasa, capital of the DRC.Methods:The analysis of complications from induced abortions included three cross-sectional studies. The first study determined the prevalence of induced abortions and related complications. The second and third analyzed the cases of complications from induced abortions admitted to the referral health structures in Kinshasa at the secondary and tertiary level. Then, the analysis of the effects of integrating the standard postabortion care strategy into referral health facilities in the city of Kinshasa included a quasi-experimental study with a before-after-comparative design. In addition, a qualitative study was carried out to help produce a postabortion care model adapted to the city of Kinshasa.Results:Our studies show that the rate of induced abortions in 2015 was 55 per 1000 women of childbearing age in Kinshasa, the capital of the DRC, and that the practice of these abortions was significantly more observed among single, separated or divorced women, those with no or only primary school education, and among female alcohol users, mostly with high doses of drugs administered by women themselves or by health workers. Just over half of these abortions resulted in complications, mainly hemorrhagic, infectious, and traumatic. Patients with these complications represented between 12.4 and 17.3% of all admissions to the gyneco-obstetrics departments of referral health facilities at the secondary level, and around 12.2% at tertiary level. In these facilities, the median duration of hospitalization was 9-10 days, and this period of time was significantly longer for the patients who underwent surgery for pelvic peritonitis due to uterine perforation compared with the patients who underwent Caesarean section/hysterectomy. Furthermore, it was significantly longer for the patients who were treated for other inducedabortion related complications compared with patients treated for spontaneous abortion. The mortality rate associated with these complications was 2.3-11.3% at secondary level facilities, and 37.8% at tertiary level facilities.The implementation of the standard postabortion care strategy in the referral health facilities at the secondary level of the city of Kinshasa has significantly improved the frequency of the practice of Manual Intrauterine Aspiration, which has gone from less than 25% at 32−82% in the experimental structures (p = 0.025) to the detriment of dilation-curettage, as well as the length of hospitalization of patients admitted for a complication of induced abortion (1 day less in the experimental structures, p = 0.020). However, it did not have a significant effect on the use of services related to induced abortion complications, the lethality, and the effective supply of modern postabortion contraception.Finally, with regard to the obstacles to the success of interventions aimed at improving the management of complications from induced abortions in referral health facilities in the city of Kinshasa, there is in particular the culture, the standards social pre-established, lack of education, lack of financial means, self-medication, lack of trained staff, indiscretion in official health structures, and the influences of pharmacists / drug sellers, traditional healers, and some pastors.Conclusion:The studies presented in this thesis showed that the practice of induced abortions was frequent in Kinshasa, the capital of the DRC, and that complications occurred in more than half of the cases, which complications were not well managed in the referral health facilities and led to death in more than 5% of cases. These studies have, in addition, made it possible to highlight an inadequacy of the results of the standard postabortion care strategy implemented by the Ministry of Public Health via the National Reproductive Health Program, and to propose a series of actions. readjustment / Doctorat en Sciences de la santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Résumé : L’objectif de la thèse est de considérer différentes sources de biais dans l’analyse du risque de cancer associé à l’exposition externe aux rayonnements ionisants dans la cohorte CEA-AREVA-EDF de travailleurs du nucléaire. Cette cohorte inclut 59004 salariés de ces entreprises surveillés pour une exposition externe aux rayonnements ionisants. La dose externe cumulée des travailleurs a été reconstituée sur la base des résultats de leurs dosimètres individuels. Le premier axe a étudié la possible exposition des travailleurs à l’incorporation de radionucléides. En l’absence de données individuelles, un indicateur basé sur les unités de travail a été défini pour attribuer un niveau de risque de contamination interne à chaque travailleur et a été intégré aux analyses du risque de mortalité par cancer lié aux expositions externes.Le second axe a porté sur les expositions non professionnelles des travailleurs aux rayonnements ionisants, notamment l’exposition environnementale d’origine naturelle et l’exposition médicale due aux examens radiologiques réalisés dans le cadre de la médecine du travail. Des scénarios de doses dues à ces expositions ont été établis, et l’impact de la prise en compte de ces expositions sur le risque de mortalité par cancer a été étudié. Le troisième axe a porté sur les seuils d’enregistrement des dosimètres. Sous ces seuils, les doses sont mal quantifiées. Par le passé, les doses sous le seuil étaient enregistrées comme nulles, entraînant une sous-estimation de la dose reçue. Un historique complet des pratiques dosimétriques dans la cohorte a été réalisé et a permis la création de scenarios d’imputation des doses sous seuil. / The aim of the thesis is to study three potential sources of bias in the analyses on the cancer risk associated with chronic external exposure to low doses of ionizing radiation in the CEA-AREVA-EDF cohort. This cohort includes 59 004 nuclear workers from those companies who were badge-monitored for external exposure to radiation. The first part of this thesis is devoted to potential internal exposure to radionuclides among the workers. Given the lack of available individual data on internal contaminations, a flag attributing for each worker and for each year a potential contamination risk based on workstations was defined and added to the analyses on cancer mortality risk associated with external radiation exposure. The second part of this work focuses on non-occupational exposures to radiation.Nuclear workers are exposed to radiation from environmental and medical sources, in particular from radiological examinations carried out in an occupational health framework. Scenarios characterising non-occupational exposures to radiation were constructed and their impact on the cancer mortality risk associated with occupational exposure was examined. The third part of this thesis addresses dosimeters recording thresholds. Below those thresholds, dose quantification is deemed too imprecise. Historically, below the threshold doses were recorded as null, resulting in systemic dose underestimation. A comprehensive review of the dosimetry practices in the cohort was accomplished and led to the conception of scenarios aiming to impute below the threshold.

Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2010-2011 / La vision holistique qui sous-tend les déterminants de la santé suppose qu'une contribution est attendue de la recherche visant directement ou indirectement la santé de la population et de ses individus. Bien que l'application des connaissances (AC) issues de ces recherches ait connu un essor sans précédent ces dernières décennies, les constats sur le terrain montrent qu'un écart persiste encore entre les connaissances produites et les pratiques usuelles. L'adaptation des résultats de recherche (ARR) par les chercheurs, un des déterminants de l'utilisation de la recherche, permet de réduire cet écart. Toutefois, peu est connu sur les formes qu'elle peut prendre, l'interdépendance entre les choix de réalisation de ces formes et les déterminants de ces choix parmi les chercheurs dans les facultés de médecine du Canada. Afin de combler ce manque en connaissances, nous avons mené deux études : 1) une étude qualitative reposant sur une scoping review et une analyse documentaire visant la conceptualisation de l'ARR; et 2) une étude quantitative reposant sur les modèles Probit Multivariés et les simulations Monte-Carlo pour identifier les complémentarités de choix entre les formes d'ARR, leurs déterminants et l'estimation de l'effet de scénarios de variations de ces déterminants sur la réalisation de ces formes. Les résultats de l'étude qualitative nous ont permis de proposer une taxonomie des formes d'ARR et un cadre conceptuel pour celle-ci. L'étude quantitative révèle qu'il existe 3 grands types de complémentarité entre les formes d'ARR : politique, pragmatique et générique. Ces regroupements possèdent des particularités qui sont reliées à la perspective adoptée lors des choix entre les différentes formes d'ARR. Nous avons aussi constaté que les principaux déterminants de ces choix sont le capital relationnel avec des organisations du secteur public, la recherche collaborative et la contribution des utilisateurs. Par ailleurs, seule la forme stratégique dépend de facteurs spécifiques, à savoir l'implication en recherche appliquée et la perception d'un impact sur les pratiques professionnelles et les services de soins. L'identification de ces déterminants nous a permis de proposer des incitatifs structurels et professionnels visant le soutien de la réalisation de l'ARR par les chercheurs dans les facultés de médecine.

Parmi d’autres interventions visant à promouvoir une saine alimentation et prévenir les maladies chroniques, la taxation des boissons sucrées est recommandée et près de 50 juridictions à travers le monde l’ont adoptée au cours des 15 dernières années. Pourtant, cette mesure reste controversée. Après une introduction sur le concept de taxe nutritionnelle, le 1er chapitre de cette thèse analyse la pertinence d’une taxation des boissons sucrées en santé publique, puis les chapitres 2 et 3 approfondissent les processus politiques et débats associés à cette mesure dans deux pays : la France, où une taxe a été adoptée, et le Canada, où les discussions se poursuivent. Adapté d’un ouvrage publié en 2016, le 1er chapitre est une synthèse de connaissances intégrant des données issues de multiples disciplines dans un cadre d’analyse en 3 volets (bien-fondé, effets potentiels, applicabilité). Tout en pointant les aspects devant être davantage évalués, l’analyse indique qu’une taxation des boissons sucrées pourrait faire partie d’un éventail de politiques nutritionnelles, y compris au Canada. Une consommation excessive de ces boissons est associée à un risque accru de gain de poids, de carie dentaire et de diabète de type 2. Les taxes qui les visent tendent à générer des hausses de prix qui, lorsqu’elles sont significatives (≥ 10%), sont généralement suivies de baisses d’achat. Dans certains cas, cette mesure pourrait aussi encourager les fabricants à réduire la teneur en sucres de leurs produits. La taxation des boissons sucrées est également un moyen de générer des recettes. Son acceptabilité par le public, plutôt faible, tend à augmenter si ces revenus sont réinvestis au bénéfice de la population. Toutefois, taxer les boissons sucrées soulève des préoccupations éthiques, d’équité, de faisabilité juridique et d’acceptabilité politique dépendantes du contexte. Le 2ème chapitre met l’accent sur l’importance d’analyser le processus d’élaboration d’une « taxe soda », puisqu’il sous-tend sa conception, son éventuelle adoption et ses effets potentiels. Il existe peu d’études en la matière. L’étude du cas français (2005-2012) s’appuie sur une recension d’articles de presse et de documents institutionnels ainsi que sur une analyse thématique guidée par la théorie des courants multiples de Kingdon. Elle met en évidence plusieurs conditions ayant contribué à ouvrir une « fenêtre politique » en 2011: l'annonce a été faite par le gouvernement dans un contexte de déficits budgétaires importants ; des scénarios de taxe avaient été élaborés par le passé ; le projet de loi a été appuyé par des politiciens convaincus. Ensuite, diverses conditions (réaction vive mais désorganisée de l'industrie, intérêt des députés pour les recettes générées) ont favorisé l’adoption de la taxe, mais au détriment de sa finalité initiale de santé publique. Tenant compte de la littérature internationale, la discussion identifie divers facteurs pouvant éclairer les acteurs de santé publique souhaitant influencer le processus d’élaboration d’une « taxe soda ». Le 3ème chapitre se penche sur la situation canadienne. Afin d’explorer en quoi le débat public a pu freiner l’élaboration d’une taxation des boissons sucrées ces dernières années, une analyse de cadrage dans la presse écrite (2007-2016) a permis d’apprécier le poids respectif des positions pro- et antitaxation, le type d’acteurs qui en sont à l’origine et leurs argumentaires. Une recherche d’articles de presse a conduit au recensement de 762 positions. Les résultats mettent en évidence un nombre de positions plus important en 2016 (n=234), à l’échelle fédérale (n=267) et au Québec (n=254). Les « pics de positions » mensuels (n ≥ 10) dans ces deux juridictions révèlent un portage politique limité, un contexte politique et économique peu favorable, et des efforts de plaidoyer d’organisations « prosanté » qui n’ont pas semblé réunir le soutien suffisant pour faire basculer le débat en leur faveur. Advenant l’ouverture d’une « fenêtre politique », cette étude apporte un éclairage sur des éléments de cadrage susceptibles de « résonner » dans le débat public tout en étant compatibles avec les données probantes les plus prometteuses quant à la pertinence d’une telle taxe. Finalement, la conclusion intègre les enseignements des trois chapitres en soulignant l’intérêt d’avoir mobilisé différentes perspectives théoriques et disciplinaires, résume les conditions qui influencent l’élaboration d’une « taxe soda », et revient sur les enjeux d’une telle recherche pour soutenir les processus de décision. / Among other interventions aimed to promote healthy eating and prevent chronic diseases, sugarsweetened beverage taxation has been recommended and nearly 50 jurisdictions around the world have adopted such a tax over the past 15 years. However, this measure remains controversial. After an introduction on the concept of health-related food taxation, the first chapter of this thesis analyses the relevance of taxing soda for public health, then chapters 2 and 3 focus on the political processes and debates associated with this measure in two countries: France, where a tax has been adopted, and Canada, where discussions are still ongoing. Adapted from a book published in 2016, Chapter 1 is a knowledge synthesis integrating data from multiple disciplines into a three-part analytical framework (rationale, potential effects, applicability). While identifying areas for further evaluation, the analysis indicates that sugar-sweetened beverage taxation could be part of a portfolio of nutrition-enhancing policies, including in Canada. Excessive consumption of these drinks is associated with an increased risk of weight gain, dental caries and type 2 diabetes. Taxing sugar-sweetened beverages tends to generate price increases which, when significant (≥ 10%), are generally followed by purchase reductions. In some cases, this measure could also encourage manufacturers to reduce the sugar content of their products. Soda taxation is also a way to generate revenue. Its acceptability to the public, which is rather low, tends to increase if these revenues are reinvested for the benefit of the population. However, soda taxes raise ethical and equity concerns, legal feasibility challenges and political acceptability issues, depending on the context. Chapter 2 emphasizes the importance of analyzing the policy process of a soda tax, as it underlies its design, possible adoption and potential effects. There are few studies on this subject. The French case study (2005-2012) is based on a review of press articles and institutional documents as well as a thematic analysis guided by Kingdon's multiple streams theory. It highlights several conditions that contributed to opening a "policy window" in 2011: the announcement made by the government occurred in the context of severe budgetary deficits; tax scenarios had been developed in the past; the bill was supported by convinced political leaders. Then, various conditions (strong but disorganized reaction from the industry, interest of Deputies in the revenues generated) favoured the adoption of the tax, but to the detriment of its initial public health purpose. Taking into account the international literature, the discussion identifies various factors that may inform public health actors wishing to influence soda tax policy processes. Chapter 3 focuses on the Canadian situation. In order to explore how the public debate may have hindered the elaboration of a soda tax in recent years, a framing analysis of the topic in the media was conducted (2007-2016) to assess the respective weight of pro- and anti-taxation positions, the type of actors they originate from and their arguments. A total of 762 positions have been identified from the review of press articles. The results show a larger number of positions in 2016 (n=234), at the federal level (n=267) and in Quebec (n=254). The monthly "peaks of positions" (n ≥ 10) in these two jurisdictions reveal limited political support, an unfavourable political and economic context, and advocacy efforts by "pro-health" organizations that did not seem to gather sufficient support to shift the debate in their favour. Should a "policy window" open, this study sheds light on framing elements that may "resonate" in the public debate while being compatible with the most promising evidence regarding the relevance of such a tax. Finally, the conclusion integrates lessons from the three chapters, emphasizes the interest of having mobilized various theoretical and disciplinary perspectives, summarizes key conditions influencing the elaboration of a soda tax, and discusses how such a research may contribute to inform decisionmaking processes.

Les trois études présentées dans cette thèse portent sur 1) la comparaison de la prévalence du VIH mesurée par le programme de surveillance du VIH chez les femmes enceintes (surveillance sentinelle) et celle mesurée chez les femmes de la population générale en 2005, 2) l'analyse de l'utilité des données du programme de prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant (PTME) pour la surveillance du VIH chez les femmes enceintes (données de 2007) et 3) l'analyse des liens entre les déterminants liés au genre et la séropositivité au VIH dans la population générale en 2005. Les trois études ont été conduites au Rwanda. En premier lieu, la prévalence mesurée par la surveillance sentinelle sous-estime significativement celle mesurée dans la population générale féminine dans les villes urbaines autres que la capitale (5% contre 7,7 %, p=0,008). La distribution différente des facteurs sociodémographiques dans les deux populations est la principale cause de la différence des prévalences du VIH constatée. En deuxième lieu, la prévalence du VIH mesurée par le programme de PTME sous-estime celle mesurée par la surveillance sentinelle (3,27 % contre 4,35 % p=0,03). La faible qualité des données du programme de PTME a été associée à la différence constatée. En troisième lieu, 29,2%; 22,2% et 12,4% des femmes en union ont respectivement rapporté avoir subi la violence physique, psychologique et sexuelle. Après ajustement pour les variables socio-démographiques et les facteurs de risque sexuels chez les femmes, le rapport de cote (RCajUsté) de l'infection à VIH était de 3,23 [Intervalle de confiance (IC) à 95% : 1,30-8,03] chez les femmes qui avaient un score allant de 3 à 4 sur l'échelle de la violence psychologique perpétrée par le partenaire. Le RCajUsté chez les femmes qui ont rapporté avoir été exposée à la violence interparentale était de 1,95 (IC à 95% : 1,11-3,43). La correction du biais de classement des femmes enceintes recrutées par la surveillance sentinelle dans les villes urbaines autres que la Capitale est nécessaire pour améliorer les estimations de prévalence du VIH réalisées par ce programme. La gestion et la qualité des données du programme de PTME doivent être améliorées avant de confier à ce programme l'activité de surveillance du VIH. Les interventions ciblant la réduction de la violence basée sur le genre devraient être intégrées dans les politiques de lutte contre le VIH/SIDA.

Les infrastructures de transport, liées à la géographie du territoire, ont une influence importante sur les interactions entre individus. La progression récente de la rapidité et de la fréquence des déplacements ont notamment aidé à la diffusion à l'échelle mondiale de plusieurs maladies: HIV, SARS, H1N1, MRSA. Dans ce contexte, il est d'une importance cruciale de développer des outils théoriques permettant de comprendre comment la mobilité humaine influence la propagation de maladies infectieuses. Au cours de cette thèse, nous avons tout d'abord réalisé une revue systématique de l'utilisation des mouvements de population dans la propagation épidémique.Nous nous sommes ensuite focalisés sur l'étude des mouvements de navette et avons développé plusieurs outils pour comprendre leur influence: l'exemple de la diffusion de la grippe en France a été utilisé pour cette étude. La première partie de cette thèse a été consacrée à une review systématique des travaux portant sur des modèles de propagation épidémique intégrant des données de mobilité. Si le rôle des transports aériens dans la diffusion des pathogènes est aujourd'hui bien documenté, à l'échelle nationale/régionale, les mouvements de navette en revanche sont souvent intégrés sans que cela soit justifié. Dans la suite de cette thèse, nous avons donc cherché à comprendre l'influence que ces mouvements pouvaient avoir, en se focalisant sur le cas spécifique de la propagation de la grippe en France. Tout d'abord, nous avons effectué un calcul de l'auto-corrélation spatiale des données de suivi de propagation grippale enregistrées par le réseau Sentinelles basée sur les mouvements de navette, afin de confirmer leur influence sur la propagation de la grippe. Grâce à des outils de comparaison d' épidémies basés sur un modèle métapopulation, nous avons ensuite montré qu'il était important d'intégrer les mouvements des enfants et des adultes, qui sont différents. Cette étude nous a également permis de montrer l'existence de chemins de diffusion typiques, emprunt és selon le point de départ de l'épidémie. Dans un second temps, nous avons effectué une étude analytique de l'influence des mouvements de navette en développant un modèle linéaire basé sur le précédent. Nous proposons dans cette thèse deux outils basés sur l'analyse spectrale de la matrice de ce modèle et du sous-espace vectoriel généré par ses vecteurs propres dominants: ces outils ont permis d' étudier le rôle de chaque canton dans la diffusion de la grippe d'une part et la dynamique globale du modèle d'autre part, ainsi que de confirmer les résultats précédents.

La qualité des données est un enjeu essentiel dans les systèmes d’information sanitaire vue l’importance de ces derniers pour la prise de décision. Ce travail de recherche a un objectif double :i) d’une part, celui de mesurer la qualité des données dans le système d’information sanitaire de routine au Bénin, et, ii) d’autre part, celui d’identifier les facteurs associés à cette qualité des données en déterminant la place de l’engagement au travail au sein de ces interactions. Le but visé est finalement de fournir des outils opérationnels et des pistes de réflexion pour la santé publique et dans le domaine la recherche, pour l’amélioration de la qualité des données.<p>Dans les centres de santé de 1er échelon des départements de l’Atlantique et du Littoral, au sud du Bénin, nous avons développé six études pour atteindre les objectifs de recherche. Les études 1 et 2 basées respectivement sur les méthodologies lot quality assurance sampling et capture recapture sont destinées à mesurer la qualité des données. Les études 3 et 4, transversales, analysent l’engagement au travail des agents de santé responsables du SISR au niveau opérationnel. Les études 5 et 6, respectivement transversale et prospective, identifient les facteurs associés à la qualité des données.<p>Il ressort de ces analyses que :<p>•\ / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Les décideurs dans un système de santé publique comme celui du Québec ont un besoin grandissant d’outils d’évaluation pour soutenir la prise de décision quant aux interventions à mettre en place. Ce mémoire propose un simulateur générique, optimisé pour les problématiques de santé publique, mais également utilisable dans d’autres domaines. Son architecture logicielle est détaillée ainsi que toutes les caractéristiques qui en font un outil de choix pour les décideurs. On présente également l’optimisation des stratégies d’intervention existantes avec une méthode d’apprentissage par renforcement de type Monte-Carlo. Ceci comprend la proposition d’un nouvel algorithme de sélection d’actions dans un contexte d’apprentissage sur des populations d’individus évoluant en parallèle. On conclut le mémoire par l’application de cette infrastructure à deux problématiques de santé publique : la rétinopathie diabétique, ayant déjà fait l’objet de travaux par d’autres chercheurs, et l’ostéoporose, une application d’actualité dont la modélisation et les résultats ont été validés par des spécialistes en santé. / Decision makers in public health system, such as the one in the province of Quebec, have a growing need for assessment tools to support their decisions on the interventions to implement. This master’s thesis proposes a generic simulator optimized for public health issues, while being extensible to other areas. It details the software architecture and all the features that make it a tool of choice for decision makers. It also presents the optimization of existing intervention strategies using Monte Carlo reinforcement learning. This includes the proposal of a new algorithm for selecting actions when learning on populations of individuals evolving in parallel. We conclude with the application of this infrastructure to two public health issues : diabetic retinopathy, that has already been the subject of work by other researchers, and osteoporosis, a current application that has been validated by health care specialists.

Le but était d'évaluer l'aide à l'arrêt et d'identifier des facteurs psychosociaux du sevrage chez les fumeurs requérant a priori une aide spécifique : précaires, femmes enceintes et petits fumeurs (moins de 10 cigarettes/jour). La base de données nationale Consultation De Tabacologie (CDT) contient les dossiers de fumeurs reçus en CDT. 682 femmes enceintes consultent en 2004-2006. 80,5% fume plus de 10 cigarettes/jour. 59,8% est perdu de vue. Une faible dépendance et l'usage de patchs prédisent l'arrêt. Selon les motifs d'arrêt de 13746 consultants en 2006-2007, des réseaux sociaux non-fumeurs se développent, motivant l'arrêt via des thèmes tels "incitation ou pression des autres" (20,9% d'arrêts à 1 mois de suivi), "montrer l'exemple" (20,7%), "entourage non-fumeur" (20,3%). 5,6% des 587 femmes enceintes sont sevrées, sans effet prédictif de la grossesse ni d'autres motifs (coût, santé, image négative du tabagisme, entourage). Le coût du tabac ne prédit pas l'arrêt des chômeurs ou peu éduqués qui sacrifient parfois des besoins primaires pour le tabac. 259 fumeurs heureux de fumer (69,3% peu éduqués) et réfractaires à toute aide vont en CDT sur injonction médicale. 10,4% arrêtent de fumer. 36594 adultes consultent en 2007-2008. 13,3% des 6001 petits fumeurs sont sevrés versus 14,5% de gros fumeurs. Les petits fumeurs reçoivent moins de pharmacothérapie bien qu'elle double leur taux d'arrêt, surtout chez ceux ayant plusieurs fois tenté l'arrêt. Les thérapies cognitivo-comportementales n'aident l'arrêt des femmes enceintes et petits fumeurs qu'avec le patch. Nous proposons des pistes pour adapter la prise en charge de fumeurs pour qui les mesures actuelles sont peu efficaces.

L'objectif général de ce travail était d'étudier la relation entre exposition professionnelle maternelle aux solvants organiques et malformations congénitales.Ce projet s'est appuyé sur les données de la cohorte PELAGIE. Il s'agit d'une cohorte mère enfant avec inclusion de 3 421 femmes en début de grossesse en population générale en Bretagne. L'exposition aux solvants était définie par différentes méthodes (expositions déclarées, matrices emplois-expositions, dosages urinaires de métabolites de solvants chlorés et d'éthers de glycol).Nous avons mis en évidence une relation entre l'exposition aux solvants mesurée par des méthodes indirectes et les malformations congénitales. Puis, pour un échantillon aléatoire de451 femmes, nous avons étudié les déterminants de la détection urinaire des métabolites de solvants. Enfin, dans le cadre d'une étude cas-témoins dans la cohorte, la relation entre métabolites urinaires de solvants et malformations congénitales a été étudiée.