Ce travail porte sur l’étude du traitement de la question sociale dans le domaine de la santé à l’hôpitalpublic au prisme des rapports de pouvoir et de l’organisation du système de santé. Ainsi, l’enquête sociologiquea porté sur les Permanences d’accès aux soins de santé (PASS) présentes au sein d’hôpitaux publics enFrance et dont l’accès est réservé aux personnes éloignées du système de santé, dont le cas emblématiqueest celui de l’étranger sans papier.La méthode a consisté à combiner des éléments sociohistoriques et une enquête empirique qui s’est dérouléesur trois années auprès de seize PASS implantées dans huit villes et au sein d’organismes en lien avecelles, telles des associations ou encore les tutelles institutionnelles. Des observations et des entretiens semidirectifsauprès de professionnels ont été réalisés (n=40).D’abord, l’étude de la généalogie de la question sociale en santé en France montre comment s’estprogressivement constitué à la fin du XXe siècle un espace du soin de la précarité visant à prendrespécifiquement en charge des groupes sociaux parmi les plus défavorisés. Cet espace de soin spécifique aconnu une institutionnalisation dans le système hospitalier public français au cours des années 1990,s’inscrivant à la fois dans le champ de la santé publique et dans celui de la lutte contre l’exclusion. Il remplitdes objectifs (bio-)politiques multiples : lutter contre l’exclusion sociale, garantir un droit à la santé, protégerla santé de la population générale. En second, l’étude des PASS dans l’organisation hospitalière conclut à leurmise en difficulté par les deux modèles dominants concurrents (spécialisation technique et néo-managérial).Face à cette situation, diverses stratégies (d’adaptation et d’autonomisation) sont déployées par différentsacteurs à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital. Enfin un troisième résultat relève de l’analyse des catégoriesde patients produites lors des interactions avec les professionnels des PASS. Elle met en lumière le rôle qu’ellesjouent dans la stratification du système de santé à ses marges les plus basses. Les patients sont ainsi séparésen groupes plus ou moins légitimes selon des critères de citoyenneté et de solvabilité auxquels sont attribuéesdes valeurs de la vie différenciées. Cela se caractérise dans le quotidien des PASS, par une tension permanenteentre inclusion et exclusion du patient et une distribution différenciée des soins. Un gouvernement individualiséet flexible permet de poursuivre dans un tel contexte la multiplicité des objectifs (bio-)politiques. / This thesis explores how the “social question” (question sociale) is managed as an issue of health at publichospitals through the lens of power relations and health care structures. To this end, the sociological studyexamines the “healthcare access unit” (Permanence d’accès aux soins de santé, PASS) of public hospitals in France,which are reserved for persons who are excluded from the healthcare system – most notably irregular migrants.The employed methods combine a socio-historical analysis with ethnographic fieldwork — including participantobservation and semi-structured interviews (n=40) — conducted over the course of three years in sixteen PASSunits based at eight different hospitals, and in the broader structures within which they exist (i.e. associationsand institutional guardianships).In the first section, a genealogy of the “social question” in health in France demonstrates how space for thehealthcare of poverty has emerged at the end of the 20th century, which specifically targets social groups amongthe most destitute. This space of a particular type of care was increasingly institutionalized in the public hospitalsystem during the 1990’s, embedding itself in both the field of public health and in the fight against socialexclusion. This space fulfills several (bio)political objectives: fighting social exclusion, ensuring a right to health,and protecting the health of the population as a whole. Second, an analysis of PASS units in the organisation ofpublic hospitals exposes how they are weakened through two dominant and competing models (technicalspecialization and new public management). Faced with this situation, varied strategies (ex. of adaptation andempowerment) are employed by different actors inside and outside of the hospital. Lastly, a third section lays outthe categories of patients that are produced during interactions with professionals from PASS units. It exposesthe role of these categories in the stratification of the health care system along its lowest margins. Patients aredivided into more or less legitimate groups - based on criteria of citizenship and of solvency – each of which areafforded differentiated values of life. These dynamics are characterized by a permanent tension betweeninclusion and exclusion in the field, and by a differentiated distribution of health care. In such a context, anindividualized and flexible government allows for the pursuit of these multiple (bio)political objectives.

Cette thèse a étudié le travail de l'Agent de Santé Communautaire (ASC) dans la conception des Projets Thérapeutiques Singuliers (PTS), visant à produire des connaissances sur un monde professionnel émergent dans un contexte d'innovation sociale, et également à contribuer à la définition des dimensions relatives à la conduite de projet, intégrant la production du travail et l'élaboration de l'expérience collective des travailleurs. Il s'agit d'une analyse qualitative dont les procédures on été guidées par l'approche méthodologique de l'analyse ergonomique du travail. Les analyses du travail de l'ASC ont été ancrées dans les concepts de monde professionnel et de monde commun, deux analyseurs qui contribuent à la compréhension de la dimension collective inhérente au processus de conception. Les résultats de cette thèse ont montré que, bien que le monde professionnel de l'ASC soit en cours de consolidation, il possède sa propre logique, centrée sur les besoins des utilisateurs et guidée par les prémisses innovatrices du système de santé publique. Pour atteindre l'objectif de contribuer à la définition des dimensions liées à la conduite des PTS, cette recherche a montré que la construction d'un monde commun dans le cadre du service étudié n'en est encore qu'à ses débuts. Les réunions d'équipe, en tant qu’elles contribuent aux échanges professionnels entre les travailleurs sont ici particulièrement questionnées. Une telle situation affaiblit la conception du PTS, en particulier lorsque les équipes opèrent en suivant le paradigme biomédical. Cette orientation limite l’apport des ASC dans la conception des PTS, puisque la contribution de ces dernières est basée sur les dimensions d'un processus santé/maladie, qui dépassent les questions biomédicales. / This thesis investigated the work of the Community Health Agent (CHA) in the design of Singular Therapeutic Projects (STP) in order to produce knowledge related to an emerging professional world in the context of social innovation and to contribute to the definition of dimensions related to projects management, integrating work fabrication and elaboration of the collective experience of workers. This is a qualitative research which procedures were guided by the methodological approach of Ergonomic Analysis of Work. Analysis of the work of CHA were framed within the concepts of Professional World and Common World, two analyzers that contribute to our understanding of the collective dimension inherent to the conceptual processes. The results of this thesis showed that, although the CHA Professional World is in the process of consolidation, it displays its own logic, which is centered on the user's needs and guided by the innovative premises of the public health system. In order to meet the objective of contributing to the definition of dimensions related to management of STP, this research showed that the construction of a Common World within the scope of the service studied is still incipient, since team meetings have little support to promote exchanges between workers. Such situation weakens the proper concept of STP, especially as teams operate within the current biomedical paradigm, which restricts the participation of CHA in designing STP, because their contribution is based on the dimensions of the health-disease process, which goes beyond biomedical issues. / Esta tese investigou o trabalho do Agente Comunitário de Saúde (ACS) na concepção de Projetos Terapêuticos Singulares (PTS) com o objetivo de produzir conhecimento relativo a um mundo profissional emergente num contexto de inovação social e, ainda, contribuir com a definição das dimensões relativas à gestão de projetos, integrando a fabricação do trabalho e a elaboração da experiência coletiva dos trabalhadores. Trata-se de uma pesquisa qualitativa que teve seus procedimentos norteados pela abordagem metodológica da Análise Ergonômica do Trabalho. As análises tecidas sobre o trabalho dos ACS foram ancoradas pelos conceitos de Mundo Profissional e Mundo Comum que são analisadores que contribuem para a compreensão da dimensão coletiva inerente aos processos de concepção. Os resultados desta tese demonstraram que embora o Mundo Profissional do ACS esteja à guisa de consolidação ele apresenta uma lógica própria centrada nas necessidades dos usuários e norteada pelas premissas inovadoras do Sistema Único de Saúde. Para atender ao objetivo de contribuir com a definição das dimensões relativas a gestão dos PTS, esta pesquisa demonstrou que a construção de um Mundo Comum no âmbito do serviço estudado ainda é incipiente, visto que, as reuniões de equipe contam com pouco suporte para fecundar a troca entre os trabalhadores. Tal quadro fragiliza a concepção dos PTS, sobretudo, quando as equipes operam fixadas no paradigma biomédico o que restringe a participação do ACS na concepção dos PTS uma vez que a sua contribuição se fundamenta nas dimensões do processo saúde-doença ultrapassam as questões fisiopatológicas.

Les androgènes sont largement impliqués dans le développement et le maintien des fonctions de leurs organes cibles en contrôlant les processus de survie, d'apoptose, de prolifération ou encore de différenciation cellulaire. L'action de ces hormones est relayée par le récepteur des androgènes (AR) dont l'activité est hautement régulée par son interaction avec des partenaires protéiques. Dans des cellules épithéliales androgéno-sensibles en prolifération, nous avons identifié la nucléophosmine/B23.1 (NPM) comme un nouveau partenaire du récepteur des androgènes. Nous avons montré que NPM est surexprimée dans le tissu tumoral prostatique par rapport au tissu sain au niveau de biopsies, et qu'elle contrôle le niveau d'accumulation de AR et la transcription dépendante des androgènes dans des cellules prostatiques cancéreuses. Ces arguments suggèrent que NPM pourrait être à l'origine d'une expression et d'une activité altérées de AR, et ainsi participer à la tumorigenèse prostatique

Les fentes orales sont des malformations congénitales d'origine complexe, dépendant à la fois d'expositions environnementales et d'influences génétiques. L'objectif général de ce travail est la recherche d'interactions gène-environnement dans leur étiologie. Ce projet s'appuie sur une étude épidémiologique cas-témoins menée en France (1998-2001, 240 cas-236 témoins) intégrant un schéma d'étude cas-parents. Il présente les méthodes statistiques à ce jour disponibles pour évaluer une interaction gène-environnement selon les deux schémas d'étude. Un modèle spécifique est utilisé pour différencier les effets du génotype de l'enfant de celui de la mère. Ce projet s'intéresse au gène ADH1C et à la consommation maternelle d'alcool, au gène MTHFR et à l'apport en folates de la mère, et à l'exposition professionnelle de la mère aux solvants organiques en interaction avec des gènes de métabolisme/détoxication tels que CYP2E1, ADH1C, GSTM1 et GSTT1.

Cette thèse présente la caractérisation géochimique du matérielle particulaire de l'air respirable (PM10 et PM2.5) du Santiago du Chili. L'objective principal de l'étude, est l'identification des sources polluantes à travers des traçages d'éléments chimiques afin d'identifier leur origine et les processus de génération principaux. Ceci passe par l'analyse des concentrations en éléments majeurs et traces, leurs variations entre sites, saisonnières et interannuelles. Il s'agit d'un pré-requis pour aborder l'impact de ces polluants en terme de santé publique, et fournir des outils pour faire évoluer les politiques publiques. Ce présent travail, a permis aussi, de quantifier les niveaux et variations des concentrations en éléments chimiques potentiellement toxiques qui peuvent impacter sur le taux de mortalité liées à pathologies cardiaques ou respiratoires.

Au départ d'une approche ethnographique, l'auteur étudie la façon dont des professionnels de la santé publique élaborent des projets au sein des nouveaux dispositifs locaux de promotion de la santé (les Villes-Santé de l'OMS, etc.). On constate dans un premier temps que la plupart de ces projets censés s'inscrire dans une démarche participative sont en fait marqués d'une double déconnexion : par rapport à leurs destinataires et par rapport à leurs objectifs. Dans un deuxième temps, on s'intéresse donc à ces destinataires et à leur santé subjective ainsi qu'au sens de l'agir en promotion de la santé. Dans une région économiquement défavorisée, l'expérience quotidienne que les habitants font de leur santé se caractérise par la relation d'impuissance qui éloigne ceux-ci et leur requête de protection, des institutions et leur injonction de responsabilisation. En considérant que la santé relève d'un mouvement de déprise et de reprise, on constate que les conditions de ce mouvement qui permet aux gens d' « aller bien » ou au contraire d' « aller mal » s'avèrent problématiques. Au terme de cette étude, les cadres habituels de l'action en promotion de la santé et de la réflexion en sociologie de la santé sont repensés en vue d'une plus grande créativité institutionnelle. / In the first part of this thesis, the way in which public health professionals are designing projects in health promotion local services (WHO Healthy Cities Projects, etc.), is studied from an ethnographic point of view. Most of these projects are supposed to be participation oriented but are in fact doubly disconnected from the public and from their goals. In the second part, the focus is on the public of these projects and also on the meaning of acting in health promotion. The health experience of people living in economically depressed areas refers to a powerlessness relationship between inhabitants (and their request of protection) and institutions (and their injunction of responsibility). If we consider that health is linked to a movement of proximity/distance between individuals and the world that surround them, then the problematical aspects of this movement and their impact on subjective health clearly appear. At the end of this thesis, the author offers new ways of reflecting and acting with more creativity in health promotion and sociology of health and illness.

Au départ d'une approche ethnographique, l'auteur étudie la façon dont des professionnels de la santé publique élaborent des projets au sein des nouveaux dispositifs locaux de promotion de la santé (les Villes-Santé de l'OMS, etc.). On constate dans un premier temps que la plupart de ces projets censés s'inscrire dans une démarche participative sont en fait marqués d'une double déconnexion : par rapport à leurs destinataires et par rapport à leurs objectifs. Dans un deuxième temps, on s'intéresse donc à ces destinataires et à leur santé subjective ainsi qu'au sens de l'agir en promotion de la santé. Dans une région économiquement défavorisée, l'expérience quotidienne que les habitants font de leur santé se caractérise par la relation d'impuissance qui éloigne ceux-ci et leur requête de protection, des institutions et leur injonction de responsabilisation. En considérant que la santé relève d'un mouvement de déprise et de reprise, on constate que les conditions de ce mouvement qui permet aux gens d' « aller bien » ou au contraire d' « aller mal » s'avèrent problématiques. Au terme de cette étude, les cadres habituels de l'action en promotion de la santé et de la réflexion en sociologie de la santé sont repensés en vue d'une plus grande créativité institutionnelle. / In the first part of this thesis, the way in which public health professionals are designing projects in health promotion local services (WHO Healthy Cities Projects, etc.), is studied from an ethnographic point of view. Most of these projects are supposed to be participation oriented but are in fact doubly disconnected from the public and from their goals. In the second part, the focus is on the public of these projects and also on the meaning of acting in health promotion. The health experience of people living in economically depressed areas refers to a powerlessness relationship between inhabitants (and their request of protection) and institutions (and their injunction of responsibility). If we consider that health is linked to a movement of proximity/distance between individuals and the world that surround them, then the problematical aspects of this movement and their impact on subjective health clearly appear. At the end of this thesis, the author offers new ways of reflecting and acting with more creativity in health promotion and sociology of health and illness.

Les moisissures sont des micro-organismes présents dans tous les environnements intérieurs. Les effets sur la santé associés à ces champignons microscopiques sont multiples : irritations, réactions immunoallergiques, infections et effets toxiques. Selon le niveau d'exposition et la vulnérabilité des populations, les moisissures peuvent représenter des risques plus ou moins importants pour la santé publique. Les logements humides et moisis ont par exemple été associés à des maladies chroniques respiratoires telles que l'asthme et les rhinites allergiques. Cependant, le manque d'outils valides permettant d'évaluer quantitativement l'exposition fongique environnementale constitue une des principales difficultés pour mieux appréhender le rôle des particules et des composés fongiques sur la santé humaine. Lors de ce travail de thèse, diverses techniques d'échantillonnage et méthodes d'analyses ont été évaluées afin de mesurer la contamination fongique de l'air, des surfaces et des poussières. Un indice moléculaire basé sur la technique de PCR quantitative a notamment été testé et comparé à d'autres approches pour mesurer l'exposition fongique dans des logements. Après analyse des poussières domestiques collectées au sol, cet indice a permis de discriminer les habitats avec ou sans moisissures visibles. La quantification de groupes fongiques par PCR quantitative s'avère une technique prometteuse pour la mesure de l'exposition aux moisissures dans les environnements intérieurs. Outre le développement et la validation d'outils de mesure, une démarche globale de prévention du risque fongique semble nécessaire, particulièrement chez les populations vulnérables.

La sclérose latérale amyotrophique ou SLA est une affection neurodegenerative conduisant à la mort des motoneurones, et responsable du décès des patients en moins de trois ans après la survenue des premiers symptômes. En l'absence de la découverte des causes chez la plupart des patients a considérablement pesé dans les difficultés que nous rencontrons pour découvrir un nouveau traitement. Une meilleure approche de l'épidémiologie pourrait permettre d'améliorer la connaissance de la maladie et pourrait offrir la possibilité de mieux formuler les hypothèses physio pathologiques possibles. Dans un premier temps, nous avons etudié le taux de mortalité de la SLA en France entre 1968 et 2007. Le taux brut a été de 1,74/100.000 avec un taux plus important chez l'homme que chez la femme. Le rapport standardisé de mortalité, après correction pour l'âge et le sexe, a augmenté de 0,54 (95% IC = .49-.59) en 1968 pour atteindre 1.26 (95% IC =1.20, 1.32) en 2007. Cette augmentation de mortalité est mieux expliquée par un effet dit cohorte, qui implique tous les sujets nés en même temps, plutôt que par un effet dit période. Le changement d'exposition à des toxiques environnementaux pourraient expliquer ces effets cohortes. Nous avons ensuite analysé les taux et les prédicteurs de survie au Centre SLA de la Salpêtrière en se focalisant sur la période 2002-2009 pour la survie et 1995-2009 pour les prédicteurs. Aucune variable n'est meilleure pour prédire la survie, mais une combinaison de variables (le début par les membres, la durée début des symptômes et première visite, et la force musculaire) est associée à une survie prolongée. Ce taux de survie a clairement augmenté depuis 2006.

Le contrôle de la tuberculose est un enjeu majeur de Santé Publique dans le monde. Nous avons utilisé les systèmes de surveillance mis en place dans deux pays de profil épidémiologique de la tuberculose différent (France et Chine) pour étudier la prise en charge des malades et la résistance aux antituberculeux. En France, nous avons analysé la mono-résistance primaire à l'isoniazide selon les cohortes de naissance et montré des taux de résistance plus élevés parmi les cohortes de jeunes patients nés en France. Ceci suggère une transmission récente de ces souches en France. Les données disponibles actuellement dans les réseaux ne permettent pas d'analyser plus précisément les causes de cette augmentation (origine des parents, type d'exposition, circulation d'un clone particulier ...). Pour ce qui concerne la mono-résistance à la rifampicine, son incidence est très faible (<1%). Nous avons montré que sa prise en charge est très hétérogène et que le taux de succès thérapeutique peut être amélioré. Une réflexion identique à celle qui a eu lieu pour les cas multi résistants doit être mise en place. En Chine, en utilisant un réseau régional, nous avons confirmé que la toux et l'appartenance à des populations vulnérables étaient des facteurs de risque de diagnostic tardif. La formation médicale et l'accès aux structures de soins doivent être améliorés. Les réseaux de surveillance sont des outils clés pour collecter des données permettant de fournir des indicateurs sur les caractéristiques épidémiologiques de la tuberculose sur lesquels vont se baser les programmes de lutte contre la tuberculose