L’article 2 de la loi n°94-43 du 18 janvier 1994, transférant l’organisation des soins en milieu carcéral du ministère de la Justice au service public hospitalier, a souvent été présenté comme une réforme de santé publique s’imposant au vu de l’état des prisons françaises. L’épidémie de sida et le volontarisme des ministres de la Santé suffiraient à rendre compte de ce qui a été qualifié de « révolution sanitaire ». Pourtant au-delà de ces facteurs conjoncturels, les conditions de possibilité de cette réforme s’inscrivent plus largement au croisement d’une double dynamique, professionnelle et carcérale, que cette recherche propose de retracer. En effet, la loi du 18 janvier 1994 est également la réforme d’une profession et d’un secteur d’action publique tous deux fortement contestés. La réforme de l’organisation des soins en prison marque l’échec d’une stratégie de spécialisation médicale, entendue comme la tentative opérée par certains praticiens d’occuper une position spécifique au sein du secteur médical.Initiée au début des années soixante par le premier Médecin-inspecteur des prisons, Georges Fully, l’affirmation d’une « médecine pénitentiaire » spécifique avait alors pour but de conférer aux praticiens une plus grande légitimité, et ainsi autonomie, à l’égard de leur employeur, l’Administration pénitentiaire. La spécialisation était ainsi conçue comme une ressource supplémentaire afin de mettre fin au tiraillement auquel étaient confrontés les praticiens travaillant en détention entre leur statut de vacataire du ministère de la Justice et celui de médecin-traitant des détenus. Toutefois, après la violente contestation des prisons survenue durant les années soixante-dix, l’affirmation d’une médecine pénitentiaire devient pour le nouveau Médecin-inspecteur, Solange Troisier, le moyen de légitimer un secteur d’action publique discrédité : l’organisation des soins en milieu carcéral. La consécration d’une médecine spécifique aux détenus est également pour elle le moyen de faire prévaloir les exigences du Code de procédure pénale sur celles issus du Code de déontologie. La spécialisation de la médecine pénitentiaire devient ainsi un moyen de s’autonomiser non pas du ministère de la Justice mais du secteur médical. La réforme de 1994 marque l’échec de cette tentative de spécialisation médicale. Elle résulte de la rencontre entre un « segment » de praticiens défendant l’idée d’une médecine non-spécifique avec quelques magistrats-militants, issus du Syndicat de la magistrature, en poste à l’Administration pénitentiaire favorables à un « décloisonnement » de l’institution carcérale. La loi du 18 janvier 1994 marque l’aboutissement de cette stratégie et l’échec de la tentative de spécialisation. A la « médecine pénitentiaire », désormais rattachée à un passé stigmatisant révolu, succéderait une « médecine exercée en milieu carcéral ».L’enjeu de cette thèse est par conséquent de retracer la sociogenèse d’une réforme à partir des dynamiques qui traversent un groupe professionnel, d’une part, et des transformations qui affectent un secteur d’action publique, d’autre part. On montrera également que la spécialisation de la médecine ne peut être comprise que si elle est articulée à d’autres logiques et qu’elle ne peut ainsi être réduite à sa seule dimension médicale. / Article 2 of French law No 94-43 of January 18, 1994, which concerns the transfer of the organization of health care in prisons from the Ministry of Justice to the public hospital service, has often been presented as a necessary public health reform considering the state of French prisons. The AIDS epidemic and the voluntary work of the Ministry of Health and the Ministry of Justice have revealed the need for what has been called a “sanitary revolution”. However, the conditions required for this reform would seem to require a dual approach: both professional and institutional, which this study will underline. Indeed, The French law of January 18, 1994 is also the reform of a profession, and of a sector of action, that is strongly criticized publicly. The reform of organization of health care in prisons underlines the failure of a strategy for a medical specialty, and is viewed by a few observers as an attempt by some practitioners to establish a particular position within the medical sector.Launched in the early sixties by the very first Doctor-inspector for prisons, Georges Fully, the assertion of specific “ health care in prison” was designed to give more legitimacy to the practitioners and therefore to allow them a greater level of autonomy from their employer, the prison administration. The specialization was designed to be an additional resource to help to put an end to the tension that the practitioners working in prison had to face, between their contract status at the Ministry of Justice and their status as general practitioners working in prisons . However, after the violent protests in prisons during the seventies, the organisation of “ health care in prisons” became for the new Doctor-inspector, Solange Troisier, a means of legitimizing the work of a discredited public service. The consecration of a specific medical practice for prisoners was also for her a means of asserting the requirements of the Code of Criminal Procedure over those of the Code of Medical Ethics. Thus the specialization of health care in prison became a means of empowerment not for the Ministry of Justice but for the medical sector.The reform of 1994 marks the failure of this attempt of medical specialization. It results from interactions between a group of practitioners defending the idea of a non-specific medical care and several militant magistrates, coming from the trade union of magistrates, working in the prison administration who were in favour of a opening-out of the penitentiary institution. The French law of January 18, 1994, highlights the accomplishment of this type of strategy and the failure to create a specialized health care in prison, the latter being then attached to a stigmatized and outdated past.The issue of this thesis is consequently to explore the sociogenesis of a reform from the dynamics which guide a professional group, on the one hand, and the evolutions which affect a public sector of action, on the other hand. We will also show that the specialization of medicine can be understood only if it is apprehended differently and subsequently cannot be reduced only to its medical dimension.

No description available.

Cette thèse concerne la morbidité maternelle de l’accouchement et du post-partum. Elle cherche à mieux comprendre le phénomène en mesurant son ampleur, identifiant ses déterminants. Cette thèse a cherché également à explorer les conséquences de la morbidité maternelle sévère (near miss) lors de l’accouchement et dans le post-partum. Ceci, afin de contribuer à l’amélioration de la prise en charge de la mère et de son nouveau-né.Notre cadre d’analyse s’est appuyé sur deux modèles conceptuels complémentaires. le premier modèle utilisé est celui de Geller et al (2002) qui montre la progression de l’état de santé des femmes tout au long du continuum de la grossesse et le degré d’évolution des complications; celles-ci pouvant éventuellement survenir en post-partum (Geller et al 2002). Le deuxième modèle est celui de Graham et al (2006), qui montre l’importance de décrire les différents facteurs influençant l’évolution de la santé de la femme pendant la grossesse, l’accouchement et en post-partum; à savoir les facteurs liés à l’environnement de la femme et ceux en rapport avec le système de santé. Les résultats de notre recherche sont structurés comme suit:La première étude a défini l’ampleur et les catégories de la morbidité en post-partum. Elle en a également comparé la perception par les femmes et celle diagnostiquée par le médecin. Pour faire aboutir notre démarche, nous avons mené une étude descriptive transversale dans le quartier Al Massira de Marrakech pendant une année (en 2011). Nous avons combiné un examen clinique et un examen de laboratoire (NFS, hémoglobine) à un questionnaire administré au 42ème jour après l’accouchement adressé à 1 210 femmes ayant réalisé une consultation du post-partum. Lors de cette consultation, 44% des femmes ont exprimé au moins une plainte. Concernant les problèmes gynécologiques (20%), les problèmes de santé mentale (10%), des hémorroïdes; et les problèmes mammaires représentant respectivement 6% et 5% des femmes. Lors de cette même consultation, selon le diagnostic du médecin, 60% des femmes ont eu un problème de santé. Les diagnostics les plus fréquents portaient sur des problèmes d’ordre gynécologique (22%), d’anémie confirmée en laboratoire (19%), alors que les problèmes liés à la santé mentale ne se sont retrouvés que chez 5% des femmes. L’analyse comparative de la morbidité ressentie et diagnostiquée met par conséquent en avant une divergence entre les plaintes exprimées par les femmes à la consultation du post-partum et la morbidité clinique établie par le médecin. La deuxième étude, a identifié les déterminants d’apparition des cas de near miss. c’est une étude cas-témoins mixte (quantitative et qualitative), dans les deux districts (Marrakech et Al Haouz) du 1er février au 31 juillet 2012. Nous avons inclus dans notre échantillon tous les cas de near miss maternels (80 cas) détectés durant la période de l’étude. Pour les témoins (219 femmes), nous avons sélectionné les parturientes qui ont eu des complications similaires à celles des near miss, sans pour autant arriver à être un épisode near miss. Pour le volet qualitatif, nous avons pris un échantillon de 30 near miss maternels et 30 témoins, avec lesquels nous avons conduit des entretiens approfondis pour retracer leurs itinéraires de prise en charge. L'incidence des near miss maternels était de 12 ‰ accouchements en intra hospitalier. Les troubles hypertensifs (45%) et l’hémorragie sévère (39%) étaient les catégories de causes directes les plus fréquentes des near miss. Les facteurs de risque des épisodes de near miss étaient le faible niveau d’instruction, le non suivi pendant la grossesse et le fait d’avoir eu des complications pendant celle-ci. Concernant les délais de prise en charge, on constate que les femmes ayant accusé un retard de plus de 24 heures avant de se présenter au prestataire de soins ont eu un risque huit fois plus élevé de développer un épisode de near miss. De même, les femmes ayant attendu plus de 60 minutes au niveau des structures de premiers niveaux ont présenté un risque quatre fois plus important de développer un épisode de near miss. Les principales raisons d’être near miss pour le premier délai à la maison étaient le manque de pouvoir décisionnel des femmes, le manque d’argent, et la peur des établissements de santé. Concernant le retard auprès des structures du premier niveau, la majorité des femmes near miss ont rapporté des raisons liées aux nombreuses références successives et sans explication. Elles ont également fait allusion aux comportements peu accueillants des prestataires de soins.La 3ème étude, avait comme objectif de comprendre l’état de santé physique et mentale des femmes near miss à 8 mois en post-partum. Dans ce sens nous avons réalisé une étude en utilisant une cohorte prospective avec des méthodes mixtes (quantitative et qualitative). Nous avons recruté 80 femmes near miss et 188 femmes ayant un accouchement normal au niveau des trois hôpitaux de référence de Marrakech et d’A Haouz. Un échantillon de 20 cas near miss et de 20 cas de femmes ayant eu un accouchement normal a été sélectionné pour entretiens approfondis. À la consultation de 8 mois en post-partum, 76 cas des near miss et 169 femmes ayant eu un accouchement normal ont eu la consultation médicale. Les femmes near miss étaient plus pauvres et moins instruites que les femmes ayant eu un accouchement sans complication. La proportion des complications graves était plus importante chez les femmes near miss (22%) comparativement aux femmes ayant accouché sans complication (6%) (p = 0,001). Le risque d'avoir une dépression était sept fois plus élevé chez les near miss avec un décès périnatal comparativement à celles avec accouchement normal. Durant les entretiens approfondis, les femmes ont mis l’accent sur le fardeau économique, les complications obstétricales qui ont entraîné des conséquences néfastes et durables sur l’état de santé de la femme et de sa relation avec son conjoint et sa belle-famille.À travers les résultats de notre recherche; nous avons conclu trois points essentiels:  Une meilleure écoute et une compréhension réelle des plaintes exprimées par les femmes sont de facto des éléments phares pour assurer une meilleure qualité de la prise en charge des femmes. La sensibilisation des cliniciens et des sages femmes et la révision du contenu de la formation des médecins, surtout en ce qui concerne les cours en obstétrique, afin d’intégrer le volet relatif à la santé mentale sont également importants. Ces éléments sont importants et pourraient contribuer à une meilleure qualité des soins maternels et néonatals.  L’amélioration de la qualité de prise en charge des femmes et de leurs nouveau-nés est tributaire d’un circuit de référence(s) clairement défini basé sur les profils et les caractéristiques des femmes à orienter rapidement à un niveau plus compétent, et du respect de la filière de soins dans des délais opportuns. Il est enfin primordial de développer des mécanismes de soins de santé maternels et néonatals qui ne se concentrent pas uniquement sur l’épisode de l'accouchement et autour des interventions obstétricales, mais également sur les femmes et leurs nouveau-nés dans le post-partum. Davantage de ressources sont de ce fait nécessaires pour veiller à ce que ces femmes reçoivent des soins adéquats avant et après la sortie de l'hôpital. La sensibilisation et l’implication de la famille et du conjoint à différentes étapes de la grossesse sont essentielles pour le bien-être de la femme et de son nouveau-né. / Doctorat en Sciences de la santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Face au peu de données représentatives de l’allaitement maternel exclusif (AME) en Wallonie et à Bruxelles, au manque de données concernant les durées d’allaitement maternel (AM), face à la difficulté de recouper les données d’AM avec les caractéristiques sociodémographiques des parents, face à l’inexistence de données considérant la volonté de durée d’AM de la mère, etc. un module spécifique sur l’AM a été introduit dans les enquêtes de couverture vaccinales (ECV) ayant eu lieu en Wallonie et à Bruxelles. Plus de 520 familles d’enfant de 18 à 24 mois ont répondu en 2012 et en 2015 à une vingtaine de questions sur l’AM. Les taux wallons restent parmi les plus bas des régions à hauts revenus, alors que ceux de Bruxelles sont parmi les plus élevés. En Wallonie, 82% des mères ont initié l’allaitement dont 73% de façon exclusive. Ces chiffres étaient respectivement de 93% et 83% à Bruxelles. En Wallonie, une diminution significative était observée entre les taux d’AM à la naissance et à la sortie de la maternité, ce qui n’était pas le cas à Bruxelles. Seuls 13% des enfants en Wallonie et 26% à Bruxelles ont été allaités exclusivement pendant une période de 6 mois, durée recommandée par l’OMS. Hormis les facteurs « classiques » associés à l’AM retrouvés dans les différentes enquêtes (niveau d’études, origine étrangère, âge supérieur de la mère, primiparité, enfant né par voie basse, à terme, ), avoir un conjoint soutenant, connaître les durées idéales de l’AM, ne pas avoir rencontré de difficulté lors de la mise en place de l’allaitement les premières semaines, ne pas travailler ou avoir pris un congé parental étaient des facteurs favorisant la durée de l’allaitement maternel exclusif. Près de 60% des mères dans les deux régions étaient insatisfaites de la durée de l’AM réalisée. Une mère sur deux a présenté des difficultés lors de la mise en place de l’allaitement les premières semaines. Près de 45% des mères ignoraient avant de les vivre que de telles difficultés étaient inhérentes à l’AM. Les premiers mois, la perception de manque de lait était responsable d’un pourcentage important de sevrage, il en était de même pour les difficultés tels qu’engorgement, crevasse, mastite, mauvaise prise du sein par le nourrisson. Plus de 20% des mères ont déclaré avoir obtenu des informations contradictoires sur l’AM (positions, durées entre 2 tétées, ) à la maternité. En plus de dresser la situation épidémiologique de l’AM en lui donnant une perspective historique (mise en nourrice, féminisme, textes internationaux, …) le travail a permis d’émettre des recommandations sur la qualité des méthodes de recherche sur le sujet (définitions à utiliser, formulation des questions, …) et permis de savoir quels sont les indicateurs d’allaitement qui peuvent ou non continuer à être utiliser en routine en Fédération Wallonie-Bruxelles. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

ABSTRACT Introduction Caesarean practice as a major obstetrical intervention is widely recognized as an effective way to reduce maternal and perinatal mortality when used in appropriate way. Its rate is still low in many sub-Saharan African countries where there is still a considerable inequality in the access to caesarean section. In these countries, the policy of free caesarean practice has been initiated to solve the problem of unequal access. However, this policy of gratuity alone is not enough to reduce maternal and perinatal mortality. Having contribuated significantly to the high rate of caesarean practice, its decrease in maternal and perinatal mortality is left to be desired. It is therefore necessary that the debate on caesarean takes place not only in terms of quantity, but also in terms of quality. However, the literature review has focused on the caesarean rate but not on its quality. Since 2009, Benin, like other sub-Saharan African countries, has been implementing the policy of free caesarean practice. This led to an increase in the rate of caesarean section, but the quality of the caesarean has not been sufficiently documented. The objective of this thesis is to contribute to a better knowledge and understanding of the quality of caesarean section (in terms of accessibility, availability of resources, compliance with clinical standards and results) in Benin and to make available to the Agency for the management of free Caesarean section some criteria for the summary assessment of the quality of caesarean section with a view for better improvement.Method This research work has been carried out in three phases, namely literature review on the criteria to assess the quality of caesarean section, a cross-sectional study and the proposal of evaluation chart of the quality of caesarean practice. 1. Literature review on the criteria to assess the quality of caesarean section aimed at identifying the different models and criteria available in the literature for the assessment of the quality of cesarean section. The research conducted in five electronic databases, in the gray literature and follow-up by quotations, targeted all available studies published in French or English on the evaluation of the quality of caesarean section. 2. The aim of the cross-sectional study was to study the quality of caesarean section in the hospitals of Benin using the model of "quality caesarean practice" found in the literature review. This model has been chosen because it gives a systemic view of caesarean. It organizes the criteria for the quality of caesarean section into four pillars also called the determinants of the quality of the caesarean practice. The first pillar, access to health services, includes the reference system, financial, geographical and temporal accessibility, the acceptability of health services. The other three pillars correspond respectively to diagnosis, technical procedure and post-surgery follow-up. The study was conducted from December 18, 2013 to February 8, 2014, in 12 hospitals performing caesarean operation and chosen by simple random selection, with one hospital in each of the 12 departments of Benin. In each hospital, the study targeted the hospital manager, the mothers who gave birth through caesarean during the data collection period and their accompanying persons. The hospital managers and mothers were selected in an exhaustive way and the accompanying persons, by a rational method. Data collection was done in each hospital by two midwives, under our supervision. These midwives were external to the hospital, recruited on the basis of their experience in data collection and their understanding of the local language. The data were collected using the obstetrical records, through observation, by semi-structured individual interviews and by questionnaire surveys. They were processed using the Epi info 3.5.1 software. The study structured in four phases related respectively to "the quality of caesarean section in Benin hospitals", "the accessibility to caesarean section", "the results of caesarean section for the mother and the baby" and "the opinion on caesarean section of those who have delivered". Phase 1 aimed at assessing the quality of caesarean section using the Dujardin et al. model of "quality caesarean section". The variables mainly focused on the four pillars of the said model. The quality of caesarean section was considered "good" if at least 70% of the criteria were met and "bad" if not.  The objective of Phase 2 was to measure the accessibility to caesarean section in terms of geographical and financial accessibility and the functionality of the obstetrical emergency referral system. Geographical accessibility was measured by the estimation of the distance between the residence of the parturient and the hospital. This distance was estimated using the database of the Institute of National Geography of Benin, supplemented if necessary by the sanitary map of the health zones. The maximum distance deemed to be "accessible" was set at 15 kilometers. As financial accessibility, we considered the average direct cost of caesarean section which is the sum of the medical and non-medical costs incurred during the stay and calculated from the bills, cashier receipts and declarations by the accompanying persons. The functionality of the referral system was assessed on the basis of the referral conditions of the obstetrical emergencies (filling out referral form, taking a venous approach, means of transport used, and accompaniment of a health agent). Phase 3 was about the description of morbidity and maternal and perinatal mortality and about the identification of the factors associated with post-caesarean stillbirth in the hospitals of Benin. The dependent variable was stillbirth at the end of the caesarean section, defined as any "baby born by caesarean section, without spontaneous respiratory or cardiac movement", as mentioned in the obstetrical records and surgical protocols. The independent variables were the socio-demographic and gyneco-obstetric characteristics of the mothers, the baby and the medical data. The description was made with the parameters of dispersion and of central tendency. The associated factors were identified through unvariable analysis and "step-by-step descending" multiple logistic regression, at the significance level of 5%.  Phase 4 aimed at documenting the opinion of the women who gave birth through caesarean practice in Benin. The qualitative data from the semi-structured interview were manually processed by thematic analysis. The themes were identified during the analysis and not from a pre-existing list. 3. The proposal for a caesarean section quality assessment chart aimed at developing operational criteria for the summary assessment of the quality of the caesarean section. The criteria were selected from the "quality caesarean section" model and submitted to the appreciation of the experts through a Delphi survey. Consensus is met for a criterion when at least 80% of the experts agree or strongly agree with this criterion.Results 1. Literature review on the criteria to assess the quality of caesarean section: It helped select 12 studies of which 75 criteria to assess the quality of caesarean section were identified. These criteria could be divided into two assessment models, namely the "Inputs, processes and results" model and that of "quality caesarean section" of Dujardin et al.2. Cross-sectional study: A total of 579 women, of median age of 26 (15; 50) years old, who underwent caesarean section, were included. The average rate of caesarean section was 37.6%, ranging from 23.4 to 53.3%. The caesarean sections were 80.7% performed in emergency. The results according to the different phases are as follows:  Phase 1: The entrance examination was complete in 12.6% of the parturients. Among the 144 parturients followed for delivery labor, partograph was used in 32.6%. The average response time was 124 minutes (2h 04 minutes), ranging from 5 to 918 minutes (15h 18 minutes). The caesarean sections were 48.0% performed for absolute maternal indications, 84.2% performed under spinal anesthesia. In 98.3% of the cases, the anesthetists were nurses or midwives. Caesarean section was found to be of poor quality, with an average quality score of 60.0 ± 10.0%.  Phase 2: The average distance between the place of residence of the mothers and the hospital was 20.2 ± 22.3 kilometers (km), varying from 8.6 to 37.7 km depending on the hospital. Among the parturients coming from the hospital area, 36.0% were living at more than 15 km. There were 63.0% of women who underwent a caesarean section who have been referred from a peripheral structure, of which 46.0% were carried by motorcycle and 21.8% by an ambulance. For about half of the parturients referred from a peripheral structure to the hospital, the referral conditions had not been documented. The referral form has been filled out 34.4%, the venous approach was taken in 28.5% and the referral was accompanied in 1.7% of the cases. The direct cost of caesarean section for the families ranged from 0 to 200,000 Francs of the Financial Community in Africa (CFAF), with an average of 36,782 ± 30,859 CFAF. It was higher in case of eclampsia, suppuration of the surgery wound/release of wire and in case of hospital stay over 3 days. Phase 3: There were 8.6% maternal complications, including haemorrhage, surgical wound suppuration, puerperal infection and anesthetic complications. Intra-hospital maternal mortality was 1.7 ‰ and perinatal mortality was 74.3 ‰. Stillbirth was 66 per 1,000 births. For 58% of these stillbirths, fetal heart sounds were negative during the entrance examination of the mother's admission to the hospital. The risk factors for stillbirth were the referral of the mother with obstetrical complications (p = 0.0011), general anesthesia (p = 0.0371), low birth weight (p = 0.0001) retroplacental hematoma (p = 0.0083) and umbilical cord prolapse (p = 0.0229). On the other hand, acute fetal distress (p = 0.0308) and anesthesia administered by a nurse or midwife (p = 0.0337) resulted in a lower risk of stillbirth.  Phase 4: The quality of care was deemed good by 93.9% of the women who gave birth, the main reason being the improvement in their health state (92.8%). The cost of caesarean section was considered affordable by 58.9% of the beneficiaries. However, 16.6% of them found it still high due to additional prescriptions and parallel expenses. Nearly half of the women who gave birth through caesarean section were reassured of the success of subsequent deliveries, whatever the mode. 3. Development of criteria for summary assessment of the quality of caesarean section: The Delphi survey was conducted in two rounds, with the participation of 15 experts in the first round and 10 in the second. Out of 16 criteria submitted to the experts, 12 were validated by consensus. Among the validated criteria, nine were related to the technical quality of the caesarean section, one to the referral of the parturient and two to the outcome of the caesarean section for the mother and the newborn. The criteria related to the technical quality of the caesarean section are all based on clinical recommendations from the World Health Organization (WHO) and the National Institute for Clinical Excellence (NICE).Conclusion The research work showed a low level of the quality of caesarean section in the twelve hospitals, regarding the four pillars of our assessment model. Beyond the technical quality of caesarean section, the model of "quality caesarean section" used assumes the importance of the accessibility of caesarean section and the continuity of obstetrical and neonatal emergency care from the health center to the referral hospital. These results can guide decision-making for the effective implementation of the principles of the free policy. Moreover, caesarean section quality assessment chart proposed in this thesis is an operationalized tool which will help the Free Caesarean Section Management Agency initiate the process of improving the quality of caesarean practice in Benin. In this way, we hope to contribute to the reinforcement of the policy of free caesarean section, with a view to reducing maternal and perinatal mortality in Benin. / IntroductionLa césarienne est une intervention obstétricale majeure largement reconnue comme un moyen efficace pour réduire la mortalité maternelle et périnatale, quand son utilisation est appropriée. Son taux est encore bas dans de nombreux pays d’Afrique sub-saharienne où persiste une grande inégalité d’accès à la césarienne. Dans ces pays, la politique de gratuité de la césarienne a été initiée pour résoudre le problème d’inégalité d’accès. Or, cette politique de gratuité, à elle seule, n’est pas suffisante pour réduire la mortalité maternelle et périnatale. En effet, elle a contribué à une augmentation du taux de césarienne mais sans une baisse significative de la mortalité maternelle et périnatale. Il est donc nécessaire que le débat sur la césarienne soit mené non seulement en termes de quantité, mais aussi en termes de qualité. Toutefois, la littérature abonde de publications sur le taux de césarienne mais très peu sur sa qualité. Le Bénin, à l’instar des autres pays d’Afrique subsaharienne, applique depuis 2009, la politique de gratuité de la césarienne. Il s’en est suivi un accroissement du taux de césarienne mais la qualité de ces césariennes n’a pas été suffisamment documentée. L’objectif de la présente thèse est de contribuer à une meilleure connaissance et compréhension de la qualité de la césarienne (en termes d’accessibilité, de disponibilité des ressources, de respect des normes cliniques et des résultats) au Bénin et de mettre à disposition de l’Agence de gestion de la gratuité de la césarienne, des critères d’évaluation sommaire de la qualité de la césarienne en vue de son amélioration.MéthodeLes travaux de la présente thèse se sont déroulés en trois phases à savoir :une revue de littérature sur les critères d’évaluation de la qualité de la césarienne, une étude transversale et la proposition d’une grille d’évaluation de la qualité de la césarienne.• La revue de littérature sur les critères d’évaluation de la qualité de la césarienne visait à recenser les différents modèles et critères disponibles dans la littérature pour l’évaluation de la qualité de la césarienne. La recherche effectuée dans cinq bases de données électroniques, dans la littérature grise et par suivi des citations, a ciblé toutes les études disponibles, publiées en français ou en anglais, ayant porté sur l’évaluation de la qualité de la césarienne. • L’étude transversale visait à étudier la qualité de la césarienne dans les hôpitaux du Bénin avec le modèle de la "césarienne de qualité", recensé dans la revue de littérature. Ce modèle a été retenu parce qu’il donne une vue systémique de la césarienne. Il organise les critères de qualité de la césarienne en quatre piliers appelés aussi déterminants de la qualité de la césarienne. Le premier pilier, l'accès aux services de santé regroupe le système de référence, l’accessibilité financière, géographique et temporelle, l'acceptabilité des services de santé. Les trois autres piliers correspondent respectivement au diagnostic, à l’acte technique et au suivi post-opératoire. L’étude a été réalisée du 18 décembre 2013 au 8 février 2014, dans 12 hôpitaux pratiquant la césarienne et sélectionnés par choix aléatoire simple, à raison d’un hôpital dans chacun des 12 départements que compte le Bénin. Dans chaque hôpital, l’étude a porté sur le gestionnaire de l’hôpital, les mères ayant accouché par césarienne au cours de la période de collecte des données et leurs accompagnants. Les gestionnaires et les mères ont été retenus de façon exhaustive et les accompagnants, par choix raisonné. La collecte des données a été assurée dans chaque hôpital par deux sages-femmes, sous notre supervision. Ces dernières étaient externes à l’hôpital, recrutées sur la base de leur expérience de collecte des données et de la compréhension de la langue du milieu. Les données ont été collectées par exploitation des dossiers obstétricaux, observation et par enquête par questionnaire. Elles ont été traitées à l’aide du logiciel Epi info 3.5.1. L’étude a été structurée en quatre volets portant respectivement sur "la qualité de la césarienne dans les hôpitaux du Bénin", "l’accessibilité de la césarienne", "les résultats de la césarienne pour la mère et le bébé" et "l’opinion des accouchées sur la césarienne".- Le volet 1 visait à évaluer la qualité de la césarienne avec le modèle de "césarienne de qualité" de Dujardin et al. Les variables portaient essentiellement sur les quatre piliers dudit modèle. La qualité de la césarienne a été jugée "bonne" si au moins 70% des critères étaient respectés et "mauvaise" dans le cas contraire.- Le volet 2 avait pour objectif de mesurer l’accessibilité à la césarienne en termes d’accessibilité géographique et financière et de la fonctionnalité du système de référence des urgences obstétricales. L’accessibilité géographique a été mesurée par l’estimation de la distance entre la résidence des parturientes et l’hôpital. Cette distance a été estimée à l’aide de la base de données de l’Institut Géographique National du Bénin, complétée en cas de besoin par la carte sanitaire des zones sanitaires. La distance maximale jugée comme "accessible" a été fixée à 15 kilomètres. Comme accessibilité financière, nous avons considéré le coût moyen direct de la césarienne qui est la somme des coûts médicaux et non-médicaux engagés pendant le séjour et calculés à partir des factures, reçus de caisse et déclarations des accompagnants. La fonctionnalité du système de référence a été appréciée sur la base des conditions de référence des urgences obstétricales (remplissage de fiche de référence, prise d’un abord veineux, moyens de transport utilisés, accompagnement par un personnel de santé).- Le volet 3 portait sur la description de la morbidité et de la mortalité maternelle et périnatale, ainsi qu’à l’identification des facteurs associés à la mortinaissance post-césarienne dans les hôpitaux du Bénin. La variable dépendante était la mortinaissance à l’issue de la césarienne, définie comme tout "bébé né par césarienne, sans mouvement respiratoire ou cardiaque spontané", tel que mentionné dans les dossiers obstétricaux et protocoles opératoires. Les variables indépendantes étaient les caractéristiques socio-démographiques et gynéco-obstétricales de la mère, celles du bébé et les données médicales. La description de l’échantillon a été faite avec les paramètres de tendance centrale et de dispersion. Les facteurs associés ont été identifiés par analyse univariée et régression logistique multiple "pas à pas descendante", au seuil de signification de 5%.- Le volet 4 visait à documenter l’opinion des accouchées sur la césarienne au Bénin. Les données qualitatives issues des questions ouvertes du questionnaire des accouchées ont été traitées manuellement par analyse thématique. Les thèmes ont été identifiés lors de l’analyse et non à partir d’une liste pré-existante.• La proposition d’une grille d’évaluation de la qualité de la césarienne visait à élaborer des critères opérationnels pour l’évaluation sommaire de la qualité de la césarienne. Des critères ont été sélectionnés à partir du modèle de "césarienne de qualité" et soumis à l’appréciation des experts, à travers une enquête Delphi. Le consensus est déclaré pour un critère lorsqu’au moins 80% des experts étaient d’accord ou tout à fait d’accord pour ce critère. Résultats• Revue de littérature sur les critères d’évaluation de la qualité de la césarienne :Elle a permis de sélectionner 12 études dont 75 critères d’évaluation de la qualité de la césarienne ont été recensés. Ces critères pouvaient se répartir en deux modèles d’évaluation à savoir le modèle "Intrants, processus et résultats" et celui de la "césarienne de qualité" de Dujardin et al. • Etude transversale :Au total 579 césarisées, d’âge médian de 26 (15 ;50) ans ont été incluses. Le taux moyen de césarienne était de 37,6%, variant de 23,4 à 53,3%. Les césariennes étaient à 80,7% réalisées en urgence. Les résultats selon les différents volets se présentent comme suit :- Volet 1 :L’examen d’entrée a été complet chez 12,6% des parturientes. Parmi les 144 parturientes suivies pour travail d’accouchement, le partogramme a été utilisé chez 32,6%. Le délai moyen d’intervention était de 124 minutes (soit 2h 04 minutes), variant entre 5 et 918 minutes (15h 18 minutes). Les césariennes étaient à 48,0% réalisées pour indications maternelles absolues, à 84,2% effectuées sous rachianesthésie. Dans 98,3% des cas, les anesthésistes étaient des infirmiers ou sages-femmes. La césarienne a été jugée de mauvaise qualité, avec un score moyen de qualité de 60,0±10,0%. - Volet 2 :La distance moyenne entre le lieu de résidence des mères et l’hôpital était de 20,2 ± 22,3 kilomètres (km), variant de 8,6 à 37,7 km selon les hôpitaux. Parmi les parturientes provenant de la zone de desserte des hôpitaux, 36,0% résidaient à plus de 15 km. Il y avait 63,0% de césarisées référées d’une structure périphérique, dont 46,0% transportées à motocyclette et 21,8%, en ambulance. Pour environ la moitié des parturientes référées d’une structure périphérique pour l’hôpital, les conditions de référence n’avaient pas été renseignées dans les dossiers. La fiche de référence a été remplie chez 34,4%, l’abord veineux était pris chez 28,5% et la référence a été accompagnée dans 1,7% des cas. Le coût direct de la césarienne pour les familles variait de 0 à 200 000 Francs de la Communauté Financière Africaine (F CFA), avec une moyenne de 36 782 ± 30 859 F CFA. Il était plus élevé en cas d’éclampsie, de suppuration de la plaie opératoire/lâchage de fil et en cas de durée d’hospitalisation supérieure à 3 jours.- Volet 3 :Il y avait 8,6% de complications maternelles, dont l’hémorragie, la suppuration de la plaie opératoire, l’infection puerpérale et les complications anesthésiques. La mortalité maternelle intra-hospitalière était de 1,7‰ et la périnatale, de 74,3‰. La mortinaissance était de 66 pour 1000 naissances. Pour 58% de ces mort-nés, les bruits du cœur fœtal étaient négatifs lors de l’examen d’entrée à l’admission de la mère à l’hôpital. Les facteurs de risque de la mortinaissance étaient la référence de la mère présentant des complications obstétricales (p = 0,0011), l’anesthésie générale (p = 0,0371), le petit poids de naissance (p = 0,0001), l’hématome rétro-placentaire (p = 0,0083) et la procidence du cordon ombilical (p = 0,0229). Par contre, la souffrance fœtale aigüe (p = 0,0308) et l’anesthésie administrée par un anesthésiste infirmier ou sage-femme (p = 0,0337) exposaient à un moindre risque de mortinaissance.- Volet 4 :La qualité des soins a été jugée bonne par 93,9% des accouchées, avec pour principale justification, l’amélioration de leur état de santé (92,8%). Le coût de la césarienne était considéré comme abordable par 58,9% des bénéficiaires. Toutefois, 16,6% d’entre eux l’ont trouvé encore élevé, à cause des ordonnances supplémentaires et des dépenses parallèles. Près de la moitié des accouchées par césariennes était rassurée du bon déroulement des accouchements subséquents, quel qu’en soit le mode.• Elaboration des critères d’évaluation sommaire de la qualité de la césarienne :L’enquête Delphi s’est déroulée en deux tours, avec la participation de 15 experts au premier tour et de 10 au deuxième. Sur 16 critères soumis à l’appréciation des experts, 12 ont été validés par consensus. Parmi les critères validés, neuf étaient relatifs à la qualité technique de la césarienne, un, à la référence de la parturiente et deux, à l’issue de césarienne pour la mère et le nouveau-né. Les critères relatifs à la qualité technique de la césarienne sont tous basés sur des recommandations cliniques de l’Organisation Mondiale de la Santé et de "The National Institute for Clinical Excellence". ConclusionLes travaux de la thèse ont montré un faible niveau de qualité de la césarienne dans les douze hôpitaux, concernant les quatre piliers du modèle d’évaluation. Au-delà de la qualité technique de la césarienne, le modèle de la "césarienne de qualité" utilisé montre l’importance de l’accessibilité de la césarienne et de la continuité des soins obstétricaux et néonataux d’urgence, depuis le centre de santé jusqu’à l’hôpital de référence. Ces résultats pourront orienter la prise de décision en vue de la mise en œuvre effective des principes de la politique de gratuité. Par ailleurs, la grille d’évaluation de la qualité de la césarienne proposée dans la présente thèse est un outil opérationnalisé qui permettra à l’Agence de gestion de la gratuité de la césarienne d’initier le processus d’amélioration de la qualité des césariennes au Bénin. Nous espérons ainsi contribuer au renforcement de la politique de gratuité de la césarienne, en vue de la réduction de la mortalité maternelle et périnatale au Bénin. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

L’épidémiologie de terrain peut être définie comme un ensemble de méthodes de collecte et de traitement de l’information combinant successivement les approches de l’épidémiologie descriptive mais aussi celles de l’épidémiologie analytique. La finalité de l’analyse descriptive sera de décrire et de quantifier la survenue du phénomène étudié dans une population donnée, permettant ainsi la formulation d’hypothèses préalables à la phase analytique. Phase, qui se focalisera sur les "associations" entre des "facteurs de risque" et la survenue du phénomène étudié. Dans la réponse aux questionnements posés ces deux phases les méthodes statistiques seront des outils incontournables. Afin que les résultats produits par ces analyses soient non seulement utiles mais aussi valables et utilisables, une bonne identification et une application adéquate des méthodes d’analyse s’avèreront primordiales. <p>A côté de ce constat méthodologique, il y a, dans le champ des traumatismes, tant en Belgique, qu’en pays en développement, la quasi absence d’informations pertinentes et rigoureuses pour documenter l’importance de cette problématique dans le champ de la santé. Pourtant, selon l’Organisation Mondiale de la Santé, plus de 5 millions de personnes décèdent des suites d’un traumatisme chaque année, avec 90% de ces décès survenant dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire. En Europe, les données montrent qu’une personne décède toutes les deux minutes des suites d’un traumatisme, et que pour chaque citoyen européen qui en meure, 25 personnes sont admises à l’hôpital, 145 sont traitées en ambulatoire et plus encore se font soigner ailleurs. <p> Au vu du double constat, qui est, d’une part, que les méthodes statistiques ne sont pas toujours exploitées correctement, et d’autre part, qu’il y a un manque d’informations appropriées et rigoureuses pour documenter l’ampleur du problème des traumatismes; ce travail de thèse poursuit l’objectif majeur, de montrer l’intérêt qu’il y a à appliquer de manière pertinente, adéquate et complète, des méthodes statistiques (univariées, multivariables et multivariées) adaptées aux différentes sources de données disponibles, afin de documenter l’importance des traumatismes, et des facteurs qui y sont associés, tant en pays industrialisés (exemple de la Belgique) qu’en pays en développement (exemple du Cameroun).<p>La partie classiquement appelée "résultats", correspond dans ce travail à deux chapitres distincts. Le premier fait la synthèse de ce qui a été objectivé par la revue de la littérature en termes de sources de données exploitées et de méthodes d’analyse statistique utilisées. Le second correspond à l’exploitation de quatre bases de données :une "généraliste et populationnelle" (First Health of Young People Survey - Cameroun), une "généraliste et hospitalière" (Résumé Hospitalier Minimum - Belgique), une "spécifique et populationnelle" (données issue de compagnies d’assurances belges), et une " spécifique et hospitalière" (Service SOS Enfants du CHU St Pierre - Belgique). <p>Les constats majeurs à l’issue de ce travail sont qu’il est possible de trouver dans le panel des méthodes statistiques "classiques", les méthodes nécessaires pour répondre aux questionnements de surveillance "en routine" en termes d’occurrence et de facteurs associés. L’accent devrait être mis sur une (meilleure) utilisation (justifiée, correcte et complète) de ces méthodes et sur une meilleure présentation (plus complète) des résultats. L’utilisation adéquate s’assurant d’une part, par une meilleure formation en méthodologie statistique pour les praticiens mais aussi par l’intégration, à part entière, des statisticiens dans les équipes de recherches. En ce qui concerne les sources de données utilisées, le potentiel d’information existe. Chaque source de données a ses avantages et ses inconvénients mais utilisées conjointement elles permettent d’avoir une vision plus globale du fardeau des traumatismes. L’accent devrait être mis sur l’amélioration de la disponibilité, la mise en commun mais aussi sur la qualité des données qui seraient disponibles. Dès lors, en vue de s’intégrer dans une dynamique de "Système de Surveillance des Traumatismes", une réflexion sur une utilisation globale (qu’elle soit couplée ou non) de ces différentes sources de données devrait être menée. <p>En Belgique, de nombreuses données, contenant de l’information sur les traumatismes, sont collectées en routine, au travers des données hospitalières, et ponctuellement, au travers de données d’enquêtes. Actuellement, ces données, dont la qualité reste discutable pour certaines, sont sous-utilisées dans le champ qui nous intéresse. Dans le futur, "plutôt que de ne rien savoir", il est important de continuer à exploiter l’existant pour produire et diffuser de l’information, mais cette exploitation et cette diffusion doivent s’accompagner non seulement de réflexion mais aussi d’action sur la qualité des données. En ce qui concerne l’utilisation des méthodes statistiques, nous préconisons une double approche :l’intégration et la formation. Par intégration, nous entendons le fait qu’il faut d’une part considérer le statisticien comme un professionnel ayant à la fois des compétences techniques pointues sur les méthodes, qui pourront être mises à disposition pour garantir le bon déroulement de la collecte et de l’analyse des données, mais aussi comme un chercheur capable de s’intéresser plus spécifiquement à des problématiques de santé publique, comme la problématique des traumatismes par exemple. Par formation, nous entendons le fait qu’il est essentiel d’augmenter et/ou de parfaire non seulement les connaissances des futurs professionnels de la santé (publique) en cours de formation mais aussi celles des praticiens déjà actifs sur le terrain et dès lors premiers acteurs de la collecte de l’information et de son utilisation dans une démarche de prise de décision, de détermination de priorité d’action et d’évaluation. <p>L’objectif majeur de ce travail de thèse était de montrer l’intérêt qu’il y a à appliquer de manière pertinente, adéquate et complète, des méthodes statistiques adaptées aux différentes sources de données disponibles, afin de documenter l’importance des traumatismes, et des facteurs qui y sont associés. En ayant discuté de l’existence de plusieurs sources potentielles de données en Belgique et en ayant appliqué une série de méthodes statistiques univariées, multivariables et multivariées, sur quelques-unes de celles-ci, nous avons montré qu’il était possible de documenter le fardeau des traumatismes au-travers de résultats utiles mais aussi valables et utilisables dans une approche de santé publique.<p> / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

La nutrition tient aujourd'hui une place centrale dans l'espace de la santé publique. Considérée comme un déterminant majeur de l'état de santé des populations, elle est au cœur de programmes gouvernementaux, en particulier, des trois Programmes nationaux nutrition santé qui se sont succédé de 2001 à 2015. Ceux-ci axent leurs objectifs sur la prévention primaire, le dépistage et la prise en charge nutritionnelle précoce. Dans une visée compréhensive, ce travail de thèse analyse la mise en œuvre d'un programme de prévention sanitaire à destination des jeunes enfants à travers le prisme de l'alimentation et de l'activité physique. Ce programme, intitulé Bien manger et bouger dès l'école maternelle est porté par une institution sanitaire, la CPAM. Il s'agit de comprendre comment ce programme s'implante dans d'autres institutions que sont l'école et la famille qui reposent sur des modèles éducatifs et des modes de socialisation plus ou moins éloignés des préoccupations sanitaires ou, tout du moins, les traitant différemment. L'entrée par la mise en œuvre permet de s'interroger sur les conditions et les effets du rapprochement de ces deux mondes sociaux que sont l'école et la santé. Ainsi, au travers de l'exemple du programme nutritionnel que nous comparons dans deux départements, en Haute-Garonne et en Ariège, le processus de " sanitarisation " des mondes sociaux est questionné pour comprendre et analyser l'influence du niveau local sur l'action publique au travers des instruments et des savoirs mobilisés. Il s'agit aussi d'analyser la mise en œuvre d'un dispositif d'éducation à la santé dans un contexte particulier, celui des écoles maternelles ayant un mode spécifique d'éducation et de saisir ainsi la " scolarisation " de la santé via les " metteurs en œuvre " du programme. De plus, celui-ci s'adresse à des enfants dont les modes de socialisation familiaux et scolaires socialement différenciés influencent la compréhension et l'appropriation du programme et induisent une différenciation et des inégalités en termes de connaissances nutritionnelles. Ce travail qui s'inscrit à la croisée d'une sociologie de l'action publique et d'une sociologie de l'enfance et de l'éducation implique la mise en œuvre d'une méthodologie de type ethnographique correspondant à une observation participante des modes d'intervention, complétée par des entretiens biographiques avec les " metteurs en œuvre ", les familles et les professionnels de la petite enfance (enseignants, ATSEM, etc.). Cette thèse vise à déconstruire dans un premier temps la représentation descendante de la santé publique en comparant le programme et ses variations sur deux départements et en donnant une place centrale aux acteurs et aux instruments d'action publique. Ainsi, la domination du monde sanitaire sur les autres mondes sociaux est nuancée ainsi que l'idée d'homomédicus par l'analyse des modalités de collaboration entre CPAM et école. Enfin, la place accordée à l'enfant dans le programme révèle des formes précoces de responsabilisation des individus à l'œuvre allant jusqu'à lui attribuer un rôle de " missionnaire " au sein de la sphère familiale. / Nutrition today holds a central place in the area of public health. Considered as a major State of population health determinant, it is at the heart of government programs, in particular, three programs national health nutrition that occurred from 2001 to 2015. They focus their objectives on primary prevention, screening and early nutritional support. In a comprehensive focus, this thesis work analyses the implementation of a program of preventive health care for young children through the prism of food and physical activity. In a comprehensive focus, this thesis work analyses the implementation of a program of preventive health care for young children through the prism of food and physical activity. This program, entitled Eating well and moving from nursery school is carried by a health institution, CPAM. It comes to understand how this program is implanted in other institutions that are the school and family-based education models and modes of socialization more or less distant concerns health or, at least, treating them differently. The entry by implementation to wonder about conditions and effects of the approximation of these two social worlds that are education and health. Thus, through the example of the nutritional program that we compare in two departments, Haute-Garonne and Ariège, the process of 'sanitizing' social worlds is asked to understand and analyze influence of the local stage on public action through the instruments and mobilized knowledge. We also analyze implementation of health educations system in different contexts, that of nursery schools with a specific mode of education and thus seize "schooling" of health via 'work directors' program. In addition, it is aimed at children whose modes of socialization family and school socially differentiated influence understanding and ownership of the program and induce differentiation and inequality in terms of nutritional knowledge. This work, which is at the crossroads of a sociology of public action and a sociology of childhood and education involves the implementation of a methodology for the ethnographic type corresponding to a participant observation of interventions, supplemented by biographical with 'work directors' interviews, families and early childhood professionals (teachers, ATSEM, etc.). In this thesis, we deconstruct in a first step the downward representation of public health by comparing the program and its variations on two departments and giving a central place to the actors and instruments of public action. Thus, the domination of the health world on other social worlds is nuanced and the idea of homomedicus by the analysis of the modalities of cooperation between CPAM and school. Finally, granted instead to the child in the program reveals early accountabilities forms to young public at the going work to assign a role of "missionary" within the family sphere.

Le but principal de la thèse est de mettre en lumière une conceptualisation heuristique de l’incertitude qui permette d’expliquer la manière dont elle est interprétée par les citoyens dans le contexte des risques de santé publique et quelles stratégies de gestion (coping) sont déployées afin d’y faire face. L’emploi de méthodes mixtes est privilégié. La première étude, testant un schème psychométrique sur les données d’une enquête nationale documentant le risque et l’acceptabilité perçue d’un enjeu de santé publique (N= 1517), révèle que l’incertitude perçue se distingue d’autres évaluations cognitives de la menace, telle que la probabilité. Elle est associée à une augmentation de l’inquiétude ressentie seulement lorsque l’impact perçu du risque sur la santé est élevé. La deuxième étude, testant un devis de recherche expérimental auprès de Canadiens du grand public (N= 434), démontre que l’effet sur l’adhérence au message, de différents types d’avertissements à propos d’un risque varie selon les sources d’incertitude communiquées. En particulier, la communication d’ambiguïté (divergence entre experts ou données contradictoires) diminue l’adhérence au message, alors que la communication d’incertitude épistémique (manque de données scientifiques) ne diminue pas l’adhérence au message ni la confiance envers la source. Les dernières études explorent la construction du sens donné à l’incertitude par les citoyens à travers une approche qualitative, avec trois entrevues individuelles et neuf groupes de discussion réalisés auprès d’adultes provenant de villes canadiennes (N= 47). La troisième étude analyse la portion des entrevues mettant l’accent sur les attentes des citoyens à propos de qui devraient être impliqués dans la communication gouvernementale du risque, pourquoi les incertitudes devraient être communiquées, lesquelles sont désirables, et comment et quand les discuter. La quatrième étude emprunte la méthode de la théorie ancrée afin d’élaborer un schéma conceptuel explicatif des réactions à l’incertitude. Celui-ci identifie et met en lien les principaux facteurs d’importance, soit: la source d’incertitude, les caractéristiques situationnelles et individuelles, le contrôle perçu et la confiance envers la source d’information et les gestionnaires du risque. Ces résultats permettent de mieux comprendre et d’anticiper les réactions du public dans la communication et la gestion du risque.

La recherche en santé génère des publications scientifiques de plus en plus nombreuses. Or cette production scientifique n'est pas systématiquement intégrée dans la santé publique. Chercheurs et décideurs politiques ont des fonctionnements et des contraintes qui ne facilitent pas naturellement les échanges et l'application des connaissances (AC) issues de la recherche dans les politiques de santé. Cette thèse porte sur cet écart entre recherche et politiques de santé et analyse les facteurs déterminants du succès ou de l'échec du transfert des connaissances entre recherche et politiques de santé au Cambodge. Le premier chapitre définit le processus d'application des connaissances (AC) et passe en revue les rares interventions d'AC rapportées dans la littérature. Cette revue montre que l'AC n'est pas un concept nouveau, même s'il demeure peu maîtrisé et peu développé. Dans ce chapitre, nous passons également en revue les outils utilisés pour modéliser des processus et des recherches en santé. Nous concluons que l'UML (langage unifié de modélisation) apparait comme le meilleur outil de modélisation disponible pour analyser le processus d'AC. Le deuxième chapitre décrit une intervention d'AC que nous avons mise en place, puis analyse son impact et les déterminants de son succès partiel, utilisant pour cela les outils UML. La plupart des barrières étaient liées soit à une désynchronisation entre la production de connaissances, soit à la prise de décisions politiques et au manque de connaissance mutuelle entre chercheurs et décideurs. Parmi les facteurs favorisants, on a relevé le rôle déterminant d'un acteur qui était à la fois ‘décideur' et chercheur, ainsi que les bénéfices liés à l'intervention vecteurs de communication entre chercheurs et décideurs. Le troisième chapitre analyse tout d'abord quantitativement et qualitativement la production scientifique de la recherche en santé au Cambodge et montre que cette production scientifique ne couvre qu'en partie les priorités de santé publique du Cambodge même si plus de 85% des articles publiés sur la santé au Cambodge étaient accessibles gratuitement. L'étude suivante permet d'identifier les principales sources d'information des décideurs politiques ayant contribué à la préparation de la première loi nationale de lutte contre l'antibio-résistance. Nous montrons que la littérature scientifique n'est pas, au Cambodge comme ailleurs, un média approprié pour communiquer avec des autorités sanitaires. Finalement, en dernier chapitre, nous intégrons les diverses conclusions des précédents chapitres dans l'analyse des déterminants de l'AC, en tirons un modèle générique UML (diagramme de classes), que nous vérifions ensuite sur quatre projets de recherche conduits également au Cambodge dont trois ont réussi leur transfert de connaissances. Ce modèle qui pourrait être utilisable au Cambodge ou dans d'autres pays à ressources limitées. Nous concluons que si les principes de l'AC peuvent se résumer en quelques règles, ils se heurtent à de nombreuses barrières lorsqu'ils sont déclinés opérationnellement. L'AC est un processus complexe, itératif, dynamique et très contexte-dépendant. Un certain nombre de barrières à l'AC identifiées au Cambodge sont strictement identiques à celles rencontrées en Occident. Parmi les facteurs favorisants de l'AC, nous montrons que le rapprochement entre chercheurs et institutions nationales ou provinciales de santé est un atout majeur. / Health research generates a growing body of scientific literature. However this scientific production is not systematically integrated into public health. Researchers and policy makers have operations and constraints that do not naturally facilitate exchanges and knowledge translation (KT) from research into health policy. This thesis focuses on the gap between research and health policy and analyzes the determinants of success or failure of KT between research and health policies in Cambodia.The first chapter defines the KT process and reviews the scarce KT interventions reported in the literature. This review shows that KT is not a new concept, even though it remains somewhat under applied. In this chapter, we also look at the tools used to model processes and health research. We conclude that the UML (unified modeling language) appears to be the best modeling tool available to analyze the KT process.The second chapter describes a KT intervention we implemented and subsequently analyzes its impact and the determinants of its partial success, using UML tools. Most of identified barriers were related to either a lack of synchronization between the production of knowledge and the health policy making, or to some lack of mutual understanding between researchers and policymakers. Among the contributing factors, we identified the key roles of an actor who was both policymaker and researcher, and of organizations which acted as communication vectors between researchers and policymakers.The third chapter first includes the quantitative and qualitative analysis of the health research scientific production in Cambodia. It shows that even though more than 85% of articles published were accessible free of charge they do not cover all public health priorities of Cambodia. The following study identifies the main sources of information for policy makers who contributed to the preparation of the first national health policy against antibiotic resistance. We show that, as elsewhere, the scientific literature is not an appropriate medium to communicate with the Cambodian health authorities.Finally in the last chapter we integrate the various findings from previous chapters into the analysis of the determinants of KT. From this analysis we draw a generic UML model (class diagram), that we test on four research projects also conducted in Cambodia. This model may be used in Cambodia or in other countries with limited resources.We conclude that if the principles of the CA can be summarized in a few simple rules, they face many barriers when they are operationally implemented. KT is a dynamic, complex , iterative, and highly context –dependent process. A number of barriers to KT identified in Cambodia are identical to those found in the West. Among the facilitating factors for KT, we show that the connection between research institutions and national or provincial health is a major asset.