This thesis is devoted to general practice (GP) networks in Belgium, their development and their activities within the Belgian health system context. These networks are specific research tools for the repeated or continuous collection and analysis of data related to diseases and other health events observed in general practice, including interventions of general practitioners. The thesis focuses on three not-for-profit general practice research networks which are operational today: (1) the national Network of Sentinel General Practices (SGP), coordinated by the Federal research institute Sciensano; (2) the Flemish Intego network, coordinated by the Academic Center for General Practice of Catholic University Leuven; (3) the network of the Fédération des maisons médicales et des collectifs de santé francophones (FMM) with its Monitoring Chart (Tableau de bord), which collects data from Wallonia and the Brussels-Capital Region. The thesis is divided into a general introduction, three main parts and a final discussion with concluding remarks. The general introduction outlines the importance of data from general practice and the contribution of GP networks to research. Furthermore, it points out the importance of general practice for the control of sexually transmitted infections (STIs), a specific field of action. The first main part of the thesis investigates the research question of how the three GP research networks developed within the specific context of the Belgian health system. It is based on the interpretation of written sources such as project reports, annual network reports, research publications, parliamentary documents, relevant websites and the existing research literature. The context analysis included a comparison with the Netherlands since the latter have strong traditions with regard to the position of the general practitioner in the health system (gatekeeper to secondary care, whereas in Belgium the patient generally chooses his/her health provider, and a Global Medical File administered by the general practitioner is not mandatory in Belgium), to general practice research networks and computerisation. It could be shown (1) that Belgium has held a middle position in the European Union regarding GP computerisation; (2) that, contrary to the Netherlands, an operational national GP network based on data from electronic health records (EHRs) could not be established; and (3) that Belgian health system computerisation, which advanced substantially in the last decade, put the issue of health data collection and storage by a new digital service on the agenda. Subsequently, three sub-chapters focus on the development of the three GP networks from their foundation until today. They demonstrate that the SGP and Intego were founded as innovative tools originating from Flemish general practice research, whereas the Monitoring Chart originated from the dynamism of Integrated Primary Health Care Centres (IPHCCs, Maisons médicales) in French-speaking Belgium. Acting as health observatories was both part of the mission of the IPHCCs and the demand of the Regional governments. With time, the research designs of the three GP networks became more sophisticated. Furthermore, European cooperation of the SGP with other GP networks since the late 1980s stands out, since the vision to establish a European sentinel general practice network led to joint influenza surveillance as one of its lasting achievements. In continuation of the developments described above, the second main part of the thesis addresses the missions and the organisation of the three GP networks today as well as their respective strengths and limitations in comparative perspective. It is based on network publications and reports, relevant websites and informal information from the networks themselves. The comparison shows that there is little overlap between the activities of the three GP networks, given the different areas of investigation and the complementarity of supplementary information collected by the SGP versus routine data extraction from EHRs in the other two networks. Furthermore, Intego and the Monitoring Chart essentially cover different parts of the country. The prospective research design of the SGP allows formulating hypotheses and designing research questionnaires with precise definitions of diagnoses before the start of a new research topic in order to minimise inter-observer variability, whereas the diagnosis in the other two networks is the result of the general practitioner's clinical judgement. The Intego network disposes of a substantial number of routine parameters collected over more than two decades by now. With these data, the researchers can design retrospective cohort studies without recording or recall bias by the GP who does not know during his/her daily routine for which research questions his/her data may be used later. The Monitoring Chart stands out by its comparatively strong presence in the Brussels-Capital Region and its data from the less well-to-do part of the population. The third main part of the thesis focuses on STIs which provided a research opportunity, given that Belgian public health efforts to control them have increased in recent years and that the three GP networks engaged in research activities in this regard. The first sub-chapter addresses challenges for the surveillance and monitoring of STIs due to the nature of the pathogens, followed by a sub-chapter about characteristics of STI surveillance and monitoring in Belgium. Afterwards, a sub-chapter describes health policy efforts in order to establish the Belgian HIV Plan 2014-2019. The development of the HIV Plan was analysed by applying the policy streams model of John Kingdon. The analysis was based on published government statements, parliamentary documents, and websites of stakeholders, and showed that the Federal Ministry of Health initiative to achieve the HIV Plan was characterised by a coordinating role with a participatory approach towards the other Belgian governments and stakeholders. The 2013 protocol agreement of the Belgian governments committed them to principles, actions, and cooperation regarding HIV prevention, testing, treatment of persons living with HIV and care for their quality of life, but not to budgets, priorities or target figures. The implementation of the plan, highlighting aspects relating to general practice, is addressed in the subsequent sub-chapter. Two further sub-chapters are based on the analysis of retrospective cohort studies with Intego data from 2009 to 2013, based on EHR routine registration by over 90 general practitioners in Flanders. In the first sub-chapter, the frequencies of gonorrhoea and syphilis diagnoses were investigated. Case definitions were applied. Due to small case numbers obtained, cases were pooled and averaged over the observation period. Frequencies were compared with those calculated from mandatory notification. A total of 91 gonorrhoea and 23 syphilis cases were registered. The average Intego annual frequency of gonorrhoea cases obtained was 11.9 (95% Poisson confidence interval (CI) 9.6; 14.7) per 100,000 population, and for syphilis 3.0 (CI 1.9; 4.5), respectively, while mandatory notification was calculated at 14.0 (CI: 13.6, 14.4) and 7.0 (CI: 6.7, 7.3), respectively. In spite of limitations such as small numbers and different case definitions, the data suggests that the general practitioner was involved in the large majority of gonorrhoea cases, while the majority of new syphilis cases did not come to the knowledge of the general practitioner. The second sub-chapter deals with the prescription of antibiotics to treat gonorrhoea in general practice in Flanders 2009-2013. Belgian guidelines recommended ceftriaxone or alternatively spectinomycin from 2008 onwards and azithromycin combination therapy since 2012. The study investigated to which extent contemporary gonorrhoea treatment guidelines were followed. Ninety-one gonorrhoea cases with ten chlamydia and one genital trichomonas coinfections in 90 patients were registered between 2009 and 2013. The proportion of cases with ceftriaxone and/or spectinomycin prescriptions rose from 13% (two of 15 cases) in 2009 to 56% (nine of 16 cases) in 2013. Combination therapy of ceftriaxone and/or spectinomycin together with azithromycin rose from 0 of 15 cases (0%) in 2009 to 7 of 16 cases (44%) in 2013. Although numbers are small, the results suggest that gonorrhoea therapy guideline adherence improved between 2009 and 2013. Future opportunities, recommended in the final discussion, include (1) extending provider-led STI testing in Belgium, with a prominent role for general practitioners; (2) investigating barriers and facilitators for the achievement of the Global Medical File, notably if sensitive and potentially stigmatising issues such as STIs or mental health are involved; (3) making task delegation by the general practitioner towards other primary health care providers more attractive; (4) facilitating general practitioners' tasks by the introduction of support features into the EHR in order to improve registration and quality of care in general; (5) eliciting Regional government support in order to investigate the diagnostic profiles of the patient population of IPHCCs; and (6) establishing an extended network for the collection and analysis of "production data" (such as the number of contacts, interventions, referrals, prescriptions and diagnostic requests) from general practitioners and other primary health care providers, proceeding from the know-how and the experience of the three investigated GP networks. / Doctorat en Sciences de la santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

L'intégration de la santé mentale dans les soins primaires a été décrite comme une stratégie efficace pour s'attaquer au fardeau toujours croissant de la maladie mentale, faisant d’elle une priorité mondiale. Des expériences réussies sont rapportées dans plusieurs études aussi bien dans les pays en développement que dans les pays développés. En Guinée, une expérience d’intégration des soins en santé mentale dans des centres de santé est en cours depuis 20 ans. Initiée par l’Organisation Non Gouvernementale Fraternité Médicale Guinée dans le cadre du projet Santé Mentale en Milieu Ouvert Africain (SaMOA), cette expérience concerne actuellement 5 centres de santé associatifs et 5 centres de santé publics. Notre recherche doctorale analyse cette expérience et examine dans quelle mesure et par quels mécanismes l’intégration de la santé mentale en première ligne peut non seulement améliorer l’accès aux soins de santé mentale mais aussi renforcer la qualité des soins en général à travers une approche plus centrée sur le patient. Nous avons évalué l’expérience à travers plusieurs études, menées dans une approche d’évaluation basée sur la théorie. La première étude a permis de décrire minutieusement l’expérience menée, en l’organisant par une ligne du temps, sur base de la documentation rassemblée. Cette expérience pilote a trouvé un terreau favorable dans les centres de santé associatifs de Fraternité Médicale Guinée caractérisés par un fonctionnement peu bureaucratique. Elle a été ensuite étendue à d’autres centres de santé publics et associatifs.La seconde étude avait pour objectif d’appréhender les éventuelles attitudes de stigmatisation parmi les étudiants de première et dernière année en médecine à l’Université de Conakry, à partir de focus groups interrogeant leurs représentations de la maladie mentale, des malades mentaux et de la psychiatrie. Beaucoup regrettent la discrimination dont font l’objet les malades mentaux dans la société guinéenne, mais partagent néanmoins avec la population générale des attitudes de stigmatisation. Le stéréotype dominant est la grande folie, même si les étudiants de dernière année citent des troubles mentaux plus diversifiés. Il y a une forte adhésion aux modèles explicatifs profanes intégrant les forces occultes ainsi qu’au recours aux soins traditionnels pour les traiter, y compris parmi les étudiants de dernière année de médecine. La troisième étude analyse les effets de l’intégration de la santé mentale sur les attitudes du personnel :déstigmatisation de la maladie mentale d’une part, approche centrée sur le patient d’autre part. Elle repose sur des entretiens semi-structurés avec 27 soignants de centres ayant intégré la santé mentale (SM+) et 11 soignants de centres n’offrant pas de soins en santé mentale (SM–). Contrairement aux soignants SM– au discours stigmatisant, tous les soignants SM+ ont surmonté leurs peurs et développé des attitudes positives envers les malades mentaux, notamment grâce à l’expérience de succès thérapeutiques. Une partie des SM+ a en outre découvert et adopté une approche centrée sur le patient, tandis que d’autres restaient dans une logique biomédicale. Un facteur favorable à l’approche centrée sur le patient a été un dispositif de formation in situ (consultations conjointes, travail en équipe, action communautaire) prenant en compte les besoins émotionnels des soignants et proposant un modèle de rôle centré sur le patient. Mais ce dispositif n’a pu fonctionner de manière optimale que dans le contexte non bureaucratique d’un centre associatif à orientation communautaire, implanté dans la capitale et disposant d’une équipe stable et qualifiée.La quatrième étude évalue l’utilisation des soins en santé mentale dans les 5 centres ayant intégré ces soins à partir des données des registres de consultation et des dossiers individuels de malades. Dans ces centres, les problèmes de santé mentale représentent en moyenne 3% des premiers contacts. Toutes les pathologies mentales courantes sont rencontrées et prises en charge. L’utilisation des soins varie assez fortement d’un centre à l’autre.Enfin la cinquième étude a analysé 450 consultations menées par 18 prestataires dans des centres de santé, afin d’évaluer dans quelle mesure l’intégration des soins de santé mentale avait amélioré la qualité des relations soignants-soignés dans des soins de première ligne en général. Les données ont été recueillies par l’observation des 450 consultations sur base de l’outil Global Consultation Rating Scale (CGRS), des entretiens individuels avec les patients à la sortie de la consultation sur base du Patient Participation Scale (PPS) et des questionnaires auto-administrés par les prestataires. La comparaison des 175 consultations menées dans des centres ayant intégrés les soins de santé mentale avec les 275 consultations menées dans des centres non intégrés, met en évidence un score de participation plus élevé pour les patients consultant dans des centres intégrés. La qualité de la communication soignants-soignés est également meilleure pour les consultations menées dans ces centres. Le discours des soignants SM+ est plus centré sur le patient et se distingue du discours plus biomédical des SM-.L’expérience a donc montré que, dans des conditions favorables, il est possible d’intégrer la santé mentale dans la pratique des centres de santé, avec des bénéfices en termes d’accès aux soins, de pathologies prises en charge, de réduction de la stigmatisation, du renforcement d’une approche plus globale de la santé mentale et de l’évolution des soins de santé primaires en général vers une approche plus centrée sur les patients. Plusieurs pistes de réflexions pour l’élargissement et la poursuite de l’intégration de la santé mentale en Guinée et dans d’autres pays à faibles revenus sont discutées :(1) un processus de formation intégrant le transfert de connaissances et l’acquisition d’attitudes centrées sur le patient ;(2) un encadrement continu des soignants ;(3) une culture organisationnelle non bureaucratique encourageant l’initiative et la réflexivité ;(4) la disponibilité en médicaments psychotropes essentiels et génériques ;(5) l’établissement de ponts avec la médecine traditionnelle et (6) la mise en réseau des acteurs du domaine de la santé mentale. L’enjeu actuel pour la Guinée est le passage à échelle de manière à étendre significativement la couverture en soins de santé mentale tout en favorisant leur qualité. Les leçons que nous en tirons pourront guider les gestionnaires des systèmes de santé à développer des soins de santé mentale et d’en tirer les bénéfices en termes d’accès, d’utilisation et de qualité. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Diet contributes to a large proportion of preventable deaths and diseases. Adolescence is a period during which diet may particularly evolve, and therefore represents an opportunity to develop long-lasting healthy dietary behaviours. However, dietary habits are particularly subject to social variations, which may lead to social inequalities in health. Tackling them requires public health actions based on a comprehensive approach of social determinants at this life stage. This doctoral thesis aimed to examine socioeconomic and sociocultural disparities in dietary habits among adolescents, using the repeated cross-sectional Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) surveys conducted in French- and Dutch-speaking Belgian schools. The three specific objectives of this aim were: (i) to study the socioeconomic disparities in dietary habits of adolescents from different migration status; (ii) to determine trends in dietary disparities between 1990 and 2014; (iii) to estimate disparities in dietary habits according to the socioeconomic and migration status at both individual and contextual levels. Firstly, different socioeconomic disparity patterns according to the migration status were observed, with narrower disparities in 1st-generation immigrants than among natives, highlighting the major role of cultural influences in immigrant populations. Secondly, the long-term trend analyses emphasised increasing disparities for healthy foods and decreasing disparities for unhealthy foods. In addition, when the consumption of a food group increased overall, disparities decreased, and vice-versa. Finally, the multilevel analyses showed that individual and school disparities were independently associated with food consumption frequencies. Furthermore, this observational assessment revealed the weak relationships between nutrition policy in schools and dietary habits. Note that in the Brussels-Capital Region, native adolescents were at higher risk of unhealthy dietary behaviours than immigrants, but the risk of unhealthy behaviours tended to be higher when, in the school, the socioeconomic index decreased, and the proportion of immigrants increased. Overall, our analyses underlined the need to include, in addition to the socioeconomic factors, cultural components in public health actions aimed at addressing social inequalities in adolescent diet, in a multicultural context such as Belgium. Support to schools, with a greater emphasis on those disadvantaged in order to prevent increased inequalities, is needed to develop a consistent and effective nutrition policy. Finally, further studies are needed to better understand the mechanisms behind dietary disparities among adolescents, particularly those related to their migration status and broader socioeconomic environment. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

l’onchocercose et examine les principaux défis liés à l'élimination de l'onchocercose. Pour atteindre nos objectifs, 3 études rétrospectives ainsi que 3 études prospectives ont été réalisées. Ainsi, nous avons constaté que la maladie est présente dans les 26 provinces du pays, celle-ci est méconnue de la population et la participation communautaire au TIDC est faible à cause des effets secondaires du médicament dans les zones coendémiques et l’absence de l’éducation à la santé. Nonobstant les 18 années d’intervention pour contrôler et éliminer l'onchocercose en RDC, l’interruption de la transmission et ou de la prolifération du parasite dans différentes communautés y reste d’actualité. Bien que les stratégies y soient passées de la lutte contre la maladie à son élimination d'ici 2025 selon les projections de l’OMS, elles demeurent tout de même difficiles à atteindre à ce jour en RDC. Plusieurs actions sont encore indispensables pour faciliter l’éradication de la transmission de l’onchocercose en RDC comme :l’épandage aérien d’insecticide, les campagnes d’éducation pour la santé, les formations des distributeurs communautaires et d’agents de santé et la cartographie de toutes les zones de transmission et des zones endémiques à statut inconnu. Il est impérieux de souligner que la lutte contre la maladie est confrontée à certains défis tels que :la coendémicité de l'onchocercose et de la loase, la résistance à l'Ivermectine, la réticence de certaines populations au sein des communautés à adhérer au TIDC, les conflits et troubles civils, les difficultés de mise en œuvre du programme d’ordre technique et financier. Ainsi, nous recommandons :la mise au point d’une cartographie complète de l'élimination, l’adoption d'une approche différente de distribution des médicaments, l’instauration d’une surveillance et évaluation de routine du traitement de masse et le renforcement des partenariats en vue d’une coordination d’activités plus pérenne et d’un financement continu. Le Programme National de Lutte contre les Maladies Tropicales Négligées à Chimiothérapies Préventives (PNLMTN-CTP) doit planifier, coordonner et évaluer régulièrement ses interventions en RDC. Par conséquent, identifier les facteurs empêchant l'interruption de la transmission du parasite et prendre des mesures correctives pour éliminer la maladie en s’inspirant notamment des celles prises en Amériques, s’avèrent indispensables. Par ailleurs, la mise en œuvre des stratégies alternatives de traitement pour accélérer le processus d’élimination de l’onchocercose reste également une priorité.Mots-clés :Onchocercose, Ivermectine, stratégies, mesures, lutte, défis, RDC / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

L’étude de la prostitution au Tonkin pendant la colonisation française est celle d’un monde en mutation. Le développement de la prostitution est à relier directement avec les changements socio-économiques que connaît le Tonkin. La mobilité croissante des populations à l’époque coloniale a pour conséquence une urbanisation importante accompagnée d’une transformation radicale de la société urbaine. Ces changements favorisent une expansion à la fois quantitative et qualitative de la prostitution car de nouvelles formes apparaissent (chanteuses, danseuses, etc.). Fenêtre ouverte sur un monde urbain en transformation, le monde prostitutionnel permet également de rendre compte de la complexité de la société coloniale dont il est le microcosme puisqu’il en reprend la hiérarchie raciale, les rapports de domination, de tension et de sympathie réciproque. Ce microcosme est placé sous le signe de la rencontre des genres et, surtout, des races, ce qui, en situation coloniale, ne va pas sans poser problème. La gestion de la prostitution par les autorités s’insère directement dans la politique de maintien de l’ordre mise en place par l’État colonial, puisqu’elle s’efforce de recréer au sein du monde prostitutionnel la hiérarchie, à la fois genrée et raciale, régissant l’ensemble de la société coloniale. Le second volet de l’administration de la prostitution est sanitaire car c’est au nom de la santé publique que la prostitution est réglementée. Le but est de lutter contre les maladies vénériennes, péril pour l’individu et la nation. L’histoire de la prostitution au Tonkin est celle d’une tension entre une administration tentant de contrôler un monde prostitutionnel mouvant et multiforme et les acteurs du monde prostitutionnel qui mettent en place des stratégies de contournement et d’évitement. Ce travail entend analyser à la fois le système mis en place par les autorités et la réalité du monde prostitutionnel en s’intéressant à ses acteurs et à ses lieux. / During French colonization, the world of prostitution in Tonkin evolved as the result of the numerous social and economic changes that were occurring at the time. The increasing mobility of the population led to rapid, significant urbanization: consequently, the city changed in form and in culture. Prostitution hence became increasingly visible. Its expansion was both quantitative and qualitative in the sense that prostitutes were no longer confined within the so-called spaces of “legal” brothels and were no longer perceived as being the only women capable of providing sexual services. In this regard, the world of prostitution is a critical vantage point which permits a far-reaching study of these global changes as well as a unique vantage point onto the complexity of colonization itself. This world was a microcosm of colonial society with its latent notions of racial hierarchy, inherent domination, and intimacy for colonization, and these all represent an intimate yet politically charged encounter. The racial boundaries delineated at the very foundations of the colonial order were therefore blurred and had to be redrawn and sharpened. The regulation of prostitution was one of the means used by authorities to control the interaction between the colonizers and the colonized because it reproduced the racial distinctions of the colonial society. The second dimension of the administration of prostitution was medical: because of venereal diseases, prostitution was perceived to be a threat to individuals and the nation as a whole. The regulation of prostitution thus was part and parcel of the policing strategies set up by the authorities to insure colonial order and public health. Nonetheless, its application proved to be difficult because prostitution, which was understood as construing both actors and places, resisted the police and medical frameworks that sought to confine them. Authorities’ attempts clashed with the evasive strategies of prostitutes, madams, clients, and others as well. In light of these issues, this study offers a thorough examination of the official frameworks and the reality of prostitution as it existed in colonial Tonkin.

Le peptidoglycane (ou muréine) est un élément essentiel de la paroi chez la plupart des bactéries. Il est également la cible de nombreuses molécules antimicrobiennes : des défenses immunitaires de l’hôte, aux antibiotiques, en passant par différentes enzymes lytiques. Il a été mis en évidence que des modifications de la structure du peptidoglycane permettent aux bactéries d’acquérir des résistances face à ces différents agents. Les Corynebacteriales, un ordre de bactérie connu pour leur enveloppe atypique composée d’une membrane cytoplasmique classique et d’un complexe peptidoglycane – arabinogalactane - acides mycoliques (mAGP), montrent différents types de modifications du peptidoglycane. Au cours de ce travail, nous avons étudié deux types de modifications chez notre modèle Corynebacterium glutamicum,- une bactérie non-pathogène, souvent utilisée comme modèle de laboratoire - qui sont les amidations de deux résidus (meso-DAP et D-Glu) du domaine peptidique du peptidoglycane. Nous avons pu identifier les gènes responsables de ces modifications : ltsACg et murT/gatDCg. Une caractérisation biochimique de LtsACg a permis de montrer son rôle dans l’amidation du meso-DAP, d’identifier son substrat physiologique et l’étude du mutant inactivé pour ltsACg- a montré son rôle dans la résistance au lysozyme et aux β-lactamines. Dans un deuxième temps, nous avons débuté la caractérisation biochimique de MurT/GatDCg et l’étude du mutant conditionnel gatDCg-. Les résultats préliminaires montrent une essentialité de ce gène chez C. glutamicum, et une activité D-Glu amidase de l’opéron MurtT/GatDCg par l’expression hétérologue chez E. coli. Ces enzymes sont conservées au sein de l’ordre Corynebacteriales et les amidations du D-Glu et du meso-DAP sont retrouvées chez différentes espèces pathogènes. Cette étude ouvre donc de nouvelles perspectives pour l’étude de ces modifications chez d’autres espèces de Corynebacteriales pathogènes et tirer profit du rôle de ces amidations dans la résistance aux β-lactamines pour trouver de nouvelles cibles thérapeutiques. / Peptidoglycan is an essential and unique element in cell wall of most bacteria. It is also the target of many antimicrobial molecules as immune defense molecules, antibiotics or lytic enzymes. It has been shown that modifications of its structure can allow bacteria to become resistant for those molecules. Corynebacteriales, is an order of bacteria, known for their atypical envelope with a classical plasmic membrane surrounded by a huge complex made of peptidoglycan, arabinogalactan and mycolic acids (mAGP). Peptidoglycan of different species in this order have distinct types of modifications. During this work, we study two types of modifications in our model Corynebacterium glutamicum – a non-pathogenic bacteria usually used as a lab model – which are amidation of both residues (meso-DAP and D-Glu) of the peptide chain of peptidoglycan. We identified genes responsible for those modifications: ltsACg and murT/gatDCg. Biochemical characterization of LtsACg showed its role in amidation of meso-DAP and the study of the mutant ltsACg- show a high impact on lysozyme and β-lactam resistance. In a second time, we have initiated biochemical characterization of MurT/GatDCg and analysis of the conditional mutant gatDCg-. Preliminary results show that gatDcg is essential in C. glutamicum and an activity of D-Glu muropeptide amidation during heterologous expression in E. coli have been detected. Those enzymes are conserved through the order of Corynbebacteriales and both modifications of D-Glu and meso-DAP were found in different species including pathogenic. This work gives new perspectives for study of modifications in other Corynebacteriales species, in particular for pathogenic species because those enzyme constitute new therapeutic targets for β-lactam resistance.

Thèse diffusée initialement dans le cadre d'un projet pilote des Presses de l'Université de Montréal/Centre d'édition numérique UdeM (1997-2008) avec l'autorisation de l'auteur.

L’objectif de cette thèse est d’établir pourquoi 194 États ont décidé de coopérer et de collaborer entre eux – par l’intermédiaire du Règlement Sanitaire International (RSI) de 2005 sous l’égide de l’OMS – en ce qui concerne la gouvernance globale de la santé et la surveillance des maladies infectieuses. Avant l’entrée en fonction de ce règlement, il y avait une absence quasi complète de coopération et de respect du précédent RSI (1969). Qui plus est, le nouveau RSI accorde des pouvoirs considérables à l’OMS, celle-ci pouvant, dans certains cas, déclarer une alerte pandémique sans l’accord des pays concernés. Cette situation a été qualifiée par certains chercheurs de « suprasouveraineté » ou de système « postwestphalien », présentant ainsi le RSI 2005 comme un gain majeur pour la concrétisation de la santé comme bien public et droit humain. Nous cherchons donc, par ce travail, à comprendre comment s’est établie cette situation dans laquelle les pays semblent coopérer pour potentiellement limiter leur souveraineté dans un enjeu de relations internationales auparavant si conflictuel. Pour se faire, trois espaces empiriques sont analysés : 1) la négociation ayant mené à l’accord sur cet instrument juridique; 2) la pratique de la gouvernance globale de la santé dans le cadre du RSI de 2005 ; et 3) les critiques qui ont été apportées à cette gouvernance.

Introduction :Dans la plus grande partie du monde en développement, la pollution de l’air domestique liée à l’utilisation de combustibles solides constitue un grave risque sanitaire et contribue fortement à la charge de mortalité et de morbidité.En effet, dans ces pays, près de 3 milliards de personnes continuent d’utiliser des combustibles traditionnels tirés de la biomasse (bois, résidus agricoles, excréments d’animaux, charbon de bois), pour cuire les aliments et / ou se chauffer, causant ainsi le décès prématuré d’environ 3,8 millions de personnes chaque année.Au Burkina Faso, comme dans la plupart des pays d’Afrique de l’Ouest, l’utilisation de combustibles solides, notamment à base de biomasse, est encore très répandue. En 2014, 89, 3% des ménages burkinabé continuaient d’avoir recours aux combustibles solides à base de biomasse pour la cuisine. A Ouagadougou, près de 56 % des ménages continuaient de recourir au bois de chauffe ou au charbon de bois pour la cuisine. Quels sont les facteurs déterminant les choix énergétiques et l’impact de ces choix en termes d’exposition et de risques sur la santé respiratoire des femmes en charge des activités culinaires dans les ménages ?L’objectif général de ce projet de thèse était d’apporter une réponse à cette question. Plus spécifiquement, il s’agissait de :- Estimer les prévalences des manifestations respiratoires tels que certains symptômes respiratoires aiguës et chroniques, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l’asthme, chez les femmes chargées principalement de la cuisine dans les ménages ;- Déterminer la relation entre la pollution liée à l’utilisation de combustibles à base de biomasse et les manifestations respiratoires chez les femmes en charge de la cuisine dans les ménages ;- Caractériser le niveau de pollution de l’air dans les ménages en fonction des choix énergétiques pour la cuisine familiale ;- Identifier les facteurs qui influencent les choix énergétiques pour la cuisine familiale dans la ville de Ouagadougou.Matériels et méthodes :Pour l’atteinte de nos objectifs de recherche, les travaux menés au cours de cette thèse étaient de quatre ordres en fonction de leurs approches méthodologiques respectives.- Une revue systématique visant à mettre en évidence l’impact de l’exposition à la fumée de combustibles de type biomasse sur la survenue de BPCO chez la femme.- Une étude transversale à visée descriptive :Il s’agit d’une étape qui a permis de caractériser les ménages et les femmes impliquées dans l’étude et de déterminer les préférences énergétiques pour la cuisine. - Une étude transversale à visée analytique afin de comparer l’état de santé respiratoire, assimilé à la présence d’un certain nombre de symptômes respiratoires, la prévalence de la BPCO et celle de l’asthme, selon les choix énergétiques.- Une étude observationnelle de type cas-témoins ayant pour but de comparer le niveau d’exposition aux polluants émis par la combustion de la biomasse dans la cuisine entre le groupe des femmes malades de BPCO identifiées lors de la phase précédente et celui des femmes témoins indemnes de la BPCO.- Une étude transversale complémentaire a été conduite afin d’évaluer l’exposition à pollution de l’air domestique en fonction des conditions de préparation des repas dans les ménages. Des mesures environnementales ont été réalisées.Les enquêtes ont été menées dans trois quartiers (secteurs) de la commune de Ouagadougou :Kilwin, Tampouy et Tanghin, entre mars 2017 et septembre 2018.Le traitement statistique des données de ces études a donné lieu à plusieurs analyses descriptives et explicatives dans lesquelles nous avons présenté, en plus des statistiques usuelles, les odds ratio et leur intervalle de confiance à 95% et les tests d’association calculés grâce au logiciel Stata/SE version 12 et 13. Une P valeur ≤ 0,05 sera considérée comme significative.Pour l’estimation de la force des associations entre les variables d’exposition (le principal combustible utilisé pour la cuisine ou les concentrations moyennes de polluants) et les variables d’intérêt, l’analyse était d’abord univariée, puis multivariée afin d’estimer des risques propres débarrassés des facteurs confondants et des facteurs modificateurs d’effet.Résultats :Les résultats obtenus ont fait l’objet de publications. Pour l’essentiel, les différentes analyses en viennent aux constatations suivantes :- L’exposition domestique à la fumée de la biomasse est un facteur de risque de BPCO chez les femmes dans le monde. Il y a peu d’études africaines sur le sujet.- L’état de santé respiratoire est assez préoccupant chez les femmes chargées des activités de cuisine dans les ménages. La prévalence de la BPCO était de 2.26% dont une prévalence de 1.06% de BPCO diagnostiquée à la spirométrie et 1.17% de bronchite chronique. Toutes les femmes dépistées BPCO à la spirométrie avaient déclaré l’utilisation de la biomasse énergie comme principale combustible pour les préparations culinaires. L’asthme a été diagnostiquée chez 18.18% des femmes.- Il existe de grandes disparités de santé respiratoire entre les femmes utilisant principalement le bois ou le charbon de bois pour la cuisine et celles utilisant le gaz. L’utilisation de la biomasse comme combustible de cuisine a une influence sur la survenue de plusieurs symptômes respiratoires aigus et chroniques, de la BPCO et de l’asthme. - Les concentrations de PM2.5, contenant des poussières particulaires ayant une taille leur permettant d’atteindre les régions bronchiolaires et alvéolaires, émises dans les cuisines sur 24h étaient i) au-delà des valeurs recommandées par l’OMS pour la qualité de l’air intérieur, ii) plus élevées dans les cuisines où l’on brûle du bois et ou du charbon de bois en comparaison aux cuisines où l’on utilisait des foyers à gaz, iii) plus élevées dans les foyers traditionnels que les foyers améliorés, iiii) plus élevées dans foyers améliorés à charbon que les foyers améliorés à bois.- La différence dans la concentration moyenne de PM2.5 dans les cuisines entre les femmes avec une BPCO et sans une BPCO était non significative.- Environ 60% des ménages avait recours principalement à des combustibles à base de biomasse pour la préparation des repas. - Près de 85% des ménages combinent au moins 2 types de combustibles afin de satisfaire leur besoin énergétique dans le cadre de la cuisine. - Le statut socio-économique, la taille du ménage, le niveau d’instruction et l’âge de la femme en charge de la cuisine, le type de combustible utilisé chez ses parents, sont des facteurs qui influencent les choix énergétiques. Discussion :L’utilisation de combustibles polluants tels que les combustibles traditionnels de type biomasse, au centre de ces symptômes et maladies respiratoires chroniques, comme l’ont montré nos différents résultats, est malheureusement très répandue dans plusieurs pays d’Afrique sub-saharienne tels que le Burkina Faso. L’adoption de la biomasse énergie n’est pas seulement l’apanage des populations des zones rurales. Les préférences pour ce type d’énergie sont encore très populaires dans les zones urbaines. L’identification des déterminants des choix énergétiques, mettant l’accent sur ceux axés sur la personne chargée de la préparation des repas dans le ménage revêt une grande importance. Dans les pays en développement, la cuisine est une activité féminine, de sorte que le choix de l’énergie de cuisson domestique n’est pas seulement attribué au chef de ménage, mais aussi à la femme en charge des activités culinaires dans le ménage.Nos résultats nous permettent d’affirmer que, malgré les subventions gouvernementales pour maintenir le prix du gaz de pétrole liquéfié (GPL) relativement abordable, les combustibles de cuisson à base de biomasse restent en tête de liste des choix des ménages de Ouagadougou. Le bois a été la première source d’énergie contrôlée par l’homme lorsque l’utilisation du feu a été découverte. L’utilisation du bois dans la cuisine pour la préparation des repas, est une question d’habitude. Dans ces cas, l’amélioration des performances techniques des foyers traditionnels, en ajoutant une cheminée par exemple, pourrait être plus accepté et constituer une alternative plus rentable pour réduire la consommation de combustibles, réduire les émissions de fumée et l’exposition aux polluants, tout en respectant les habitudes et les besoins culturels des individus.De nombreuses études interventionnelles ont suggéré que l’amélioration de la ventilation des foyers et/ou de la cuisine peut réduire les concentrations de polluants dans la cuisine pendant la cuisson, l’exposition personnelle et les effets sur la santé de l’exposition à la fumée de la combustion de la biomasse, aussi bien chez les femmes que chez les enfants de moins de 5 ans.Cependant, même si les niveaux de pollution sont réduits lorsque les foyers traditionnels sont améliorés, ils demeurent considérablement plus élevés que les valeurs guides recommandées par l’Organisation mondiale de la santé pour la qualité de l’air intérieur. Ces foyers semblent plus économes en énergie, mais ont encore des niveaux d’émissions de polluants élevées.Le défi consiste à concevoir des foyers à biomasse à la fois écoénergétiques et qui réduisent les émissions à des niveaux suffisamment bas pour préserver la santé. Des stratégies pour assurer l’accès des ménages à des combustibles à la fois peu polluants, fiables et abordables financièrement, et des stratégies pour soutenir le passage au GPL ou au solaire, sont nécessaires. Conclusion :L’exposition à la fumée de la biomasse énergie cause des dommages respiratoires aux femmes en charge de la cuisine dans les ménages. Il est plus qu’urgent d’accélérer la transition énergétique. Des stratégies pour assurer l’accès des ménages à des combustibles à la fois peu polluants, fiables et abordables financièrement, et des stratégies pour soutenir le passage au GPL ou au solaire, sont nécessaires. Outre les subventions gouvernementales qui permettent à une partie de la population d’utiliser le GPL comme principal combustible de cuisson, d’autres initiatives doivent être mises en œuvre, en particulier pour les plus pauvres pour lesquels les prix du GPL malgré la subvention restent hors de portée et pour ceux qui, culturellement ou par habitude, restent réticents aux combustibles modernes, afin de leur permettre à tous un accès à une énergie propre et saine. Dans les communautés pauvres, des initiatives qui permettent des paiements par versements en plusieurs fois, pour l’acquisition d’équipements de cuisine peu polluants, doivent être mises en œuvre et encouragées, afin de soutenir leur désir de changement. Améliorer les connaissances et les comportements des femmes grâce à des campagnes de sensibilisation participatives sur les effets nocifs de l’utilisation de combustibles à biomasse peut être bénéfique. / Doctorat en Santé Publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.