La gestion de cas est une pratique professionnelle qui s'implante actuellement en France, en particulier dans le domaine des soins aux personnes âgées en perte d'autonomie. Les " gestionnaires de cas " interviennent auprès de personnes âgées vivant à domicile dont la situation est jugée particulièrement complexe sur le plan médical et social. Ils ont pour mission d'évaluer les besoins des personnes suivies, de mettre en place les soins et les aides nécessaires, et d'assurer un suivi à long terme. Ils participent au processus d'intégration de l'organisation des soins en identifiant les dysfonctionnements au niveau de leur territoire, dans le cadre du " dispositif MAIA ". L'apparition de cette nouvelle pratique professionnelle soulève des enjeux éthiques spécifiques, du fait du positionnement particulier des gestionnaires de cas vis-à-vis des personnes accompagnées et de leur rôle nouveau dans le système de soins. L'objectif de ce travail est de proposer un cadre cohérent pour penser l'éthique de la gestion de cas, à partir de l'analyse des valeurs, des attitudes et des pratiques des gestionnaires de cas. Notre approche méthodologique s'appuie sur une recherche qualitative permettant un dialogue permanent entre faits observés et constructions théoriques, selon les principes de l'éthique empirique intégrée. Notre recueil de données comprend des entretiens approfondis avec des gestionnaires de cas, des entretiens semi-structurés avec les " pilotes " qui les encadrent, des groupes de discussions et un questionnaire écrit. L'étude française est complétée par une étude de cas visant à évaluer les conséquences sur l'éthique des professionnels d'un contexte organisationnel différent, à partir de groupes de discussion réalisés au Québec (Sherbrooke) et en Allemagne (Greifswald). L'analyse des données nous a amené à reconnaitre l'individualisation de la relation comme une valeur phare de la gestion de cas. L'engagement des professionnels dans une relation soignante leur permet de faire face aux conflits de valeurs que crée leur double mission de protéger des personnes vulnérables et de respecter leurs choix. Les gestionnaires de cas s'appuient en effet sur cette relation pour négocier avec la personne accompagnée un projet de soin qui fasse sens dans son histoire de vie. Cette individualisation de la relation entre en tension avec la nécessaire à une organisation du système de soins juste et efficiente. Le développement d'une éthique professionnelle spécifique à la gestion de cas nécessite donc de penser conjointement le rôle clinique du gestionnaire de cas, vis-à-vis des personnes accompagnés, et son rôle institutionnel. L'équilibre entre ces deux rôles est à construire dans le cadre d'une éthique organisationnelle, compatible avec l'éthique des professionnels et garante des droits des personnes accompagnées, propre à chaque système de santé.

Contexte : Un accès adéquat aux aliments sains dans les environnements résidentiels peut contribuer aux saines habitudes alimentaires. Un tel accès est d’autant plus important pour les personnes âgées, où les changements associés au vieillissement peuvent accentuer leur dépendance aux ressources disponibles dans le voisinage. Cependant, cette relation n’a pas encore été établie chez les aînés. Objectifs : La présente thèse vise à quantifier les associations entre l’environnement alimentaire local et les habitudes alimentaires de personnes âgées vivant à domicile en milieu urbain. La thèse s’est insérée dans un projet plus large qui a apparié les données provenant d’une cohorte d’aînés québécois vivant dans la région métropolitaine montréalaise avec des données provenant d’un système d’information géographique. Trois études répondent aux objectifs spécifiques suivants : (1) développer des indices relatifs de mixité alimentaire pour qualifier l’offre d’aliments sains dans les magasins d’alimentation et l’offre de restaurants situés dans les quartiers faisant partie du territoire à l’étude et en examiner la validité; (2) quantifier les associations entre la disponibilité relative de magasins d’alimentation et de restaurants près du domicile et les habitudes alimentaires des aînés; (3) examiner l’influence des connaissances subjectives en nutrition dans la relation entre l’environnement alimentaire près du domicile et les habitudes alimentaires chez les hommes et les femmes âgés. Méthodes : Le devis consiste en une analyse secondaire de données transversales provenant de trois sources : les données du cycle 1 pour 848 participants de l’Étude longitudinale québécoise « La nutrition comme déterminant d’un vieillissement réussi » (2003-2008), le Recensement de 2001 de Statistique Canada et un registre privé de commerces et services (2005), ces derniers regroupés dans un système d’information géographique nommé Mégaphone. Des analyses bivariées non paramétriques ont été appliquées pour répondre à l’objectif 1. Les associations entre l’exposition aux commerces alimentaires dans le voisinage et les habitudes alimentaires (objectif 2), ainsi que l’influence des connaissances subjectives en nutrition dans cette relation (objectif 3), ont été vérifiées au moyen d’analyses de régression linéaires. Résultats : Les analyses ont révélé trois résultats importants. Premièrement, l’utilisation d’indices relatifs pour caractériser l’offre alimentaire s’avère pertinente pour l’étude des habitudes alimentaires, plus particulièrement pour l’offre de restaurants-minute. Deuxièmement, l’omniprésence d’aspects défavorables dans l’environnement, caractérisé par une offre relativement plus élevée de restaurants-minute, semble nuire davantage aux saines habitudes alimentaires que la présence d’opportunités d’achats d’aliments sains dans les magasins d’alimentation. Troisièmement, un environnement alimentaire plus favorable aux saines habitudes pourrait réduire les écarts quant à la qualité de l’alimentation chez les femmes ayant de plus faibles connaissances subjectives en nutrition par rapport aux femmes mieux informées. Conclusion : Ces résultats mettent en relief la complexité des liens entre l’environnement local et l’alimentation. Dans l’éventualité où ces résultats seraient reproduits dans des recherches futures, des stratégies populationnelles visant à résoudre un déséquilibre entre l’accès aux sources d’aliments sains par rapport aux aliments peu nutritifs semblent prometteuses. / Context: Adequate access to healthful foods in residential environments may contribute to healthful dietary practices. Such access is important for older adults where changes associated with aging may accentuate their dependence on resources available in their residential neighborhood. However, this relationship has not been established for seniors. Objectives: This thesis aims to quantify associations between the local food environment and dietary patterns of independent urban-dwelling older adults. The thesis is part of a larger project involving the linkage of data from a cohort of Québec seniors living in the Montréal metropolitan area and data from a geographic information system. Three studies addressed the following specific objectives: (1) to develop relative indices of local-area food sources outlets to qualify stores potentially selling healthful foods and supply of restaurants in neighborhoods that were part of the study area, (2) to quantify associations between the relative availability of food stores and restaurants in residential area and dietary patterns of members of the cohort, (3) to examine the influence of subjective nutrition knowledge in the relationship between the residential food environment and dietary patterns among older men and women. Methods: Cross-sectional analysis of data from three different sources was performed: (1) person-level data on 848 participants from cycle 1 of the Québec Longitudinal Study on Nutrition and Successful Aging , (2) 2001 Census data from Statistics Canada and (3) data from private businesses and services registry (2005), these two gathered in a geographic information system called Megaphone. Nonparametric bivariate analyses were applied to address objective 1. Associations between exposure to residential-area food sources and dietary patterns (objective 2), as well as moderating effect of nutrition knowledge (objective 3), were tested using linear regression analyses. Results: Analyses revealed three important results. First, the use of relative indices to characterize availability of local-area food sources is relevant to the study of dietary patterns, particularly regarding the supply of fast food restaurants. Second, the ubiquity of unfavorable aspects in the food environment, characterized by relatively higher fast food restaurants offer seem more detrimental to healthful eating habits that the presence of opportunities to buy healthful foods in food stores. Third, a residential food environment more favorable to healthful dietary patterns could reduce disparities in diet quality between women with low nutrition knowledge compared to women more knowledgeable. Conclusion: These results highlight the complex links between local environment and diet. If findings can be replicated in future research, population-based strategies to address an imbalance between accessibility to healthful food sources relative to unhealthful food sources, would be promising.

La gestion de cas est une pratique professionnelle qui s’implante actuellement en France, en particulier dans le domaine des soins aux personnes âgées en perte d’autonomie. Les « gestionnaires de cas » interviennent auprès de personnes âgées vivant à domicile dont la situation est jugée particulièrement complexe sur le plan médical et social. Ils ont pour mission d’évaluer les besoins des personnes suivies, de mettre en place les soins et les aides nécessaires, et d’assurer un suivi à long terme. Ils participent au processus d’intégration de l’organisation des soins en identifiant les dysfonctionnements au niveau de leur territoire, dans le cadre du « dispositif MAIA ». L’apparition de cette nouvelle pratique professionnelle soulève des enjeux éthiques spécifiques, du fait du positionnement particulier des gestionnaires de cas vis-à-vis des personnes accompagnées et de leur rôle nouveau dans le système de soins. L’objectif de ce travail est de proposer un cadre cohérent pour penser l’éthique de la gestion de cas, à partir de l’analyse des valeurs, des attitudes et des pratiques des gestionnaires de cas. Notre approche méthodologique s’appuie sur une recherche qualitative permettant un dialogue permanent entre faits observés et constructions théoriques, selon les principes de l’éthique empirique intégrée. Notre recueil de données comprend des entretiens approfondis avec des gestionnaires de cas, des entretiens semi-structurés avec les « pilotes » qui les encadrent, des groupes de discussions et un questionnaire écrit. L’étude française est complétée par une étude de cas visant à évaluer les conséquences sur l’éthique des professionnels d’un contexte organisationnel différent, à partir de groupes de discussion réalisés au Québec (Sherbrooke) et en Allemagne (Greifswald). L’analyse des données nous a amené à reconnaitre l’individualisation de la relation comme une valeur phare de la gestion de cas. L’engagement des professionnels dans une relation soignante leur permet de faire face aux conflits de valeurs que crée leur double mission de protéger des personnes vulnérables et de respecter leurs choix. Les gestionnaires de cas s’appuient en effet sur cette relation pour négocier avec la personne accompagnée un projet de soin qui fasse sens dans son histoire de vie. Cette individualisation de la relation entre en tension avec la nécessaire à une organisation du système de soins juste et efficiente. Le développement d’une éthique professionnelle spécifique à la gestion de cas nécessite donc de penser conjointement le rôle clinique du gestionnaire de cas, vis-à-vis des personnes accompagnés, et son rôle institutionnel. L’équilibre entre ces deux rôles est à construire dans le cadre d’une éthique organisationnelle, compatible avec l’éthique des professionnels et garante des droits des personnes accompagnées, propre à chaque système de santé. / Case management is a professional practice currently implemented in France. It is addressed to elderly persons living in community whose social and medical situation is regarded as particularly complex. Case managers have to assess needs in order to plan and coordinate necessary services. They assure a long term intensive follow-up. Furthermore, they promote the integration of the health care system by identifying malfunctions on their territories, as expected by the “MAIA” model. The emergence of this new practice raises specific ethical challenges, because of case managers’ two missions, patient-centered and system-centered. The aim of this study is to propose a coherent framework for case management ethics, based upon an analysis of case managers’ values, attitudes and practices. This study is based on one qualitative inquiry, allowing a continuous dialogue between observed facts and ethical theories, according to the approach of integrated empirical ethics. Our data collection contains in-depth interviews with case managers, semi-standardized interviews with some of their “pilots”, focus groups and a written questionnaire. This French survey is completed with a “case study” in order to assess the consequences of different organizational contexts on professionals’ ethics. We have therefore performed focus groups in Canada (Sherbrooke) and Germany (Greifswald). Our data analysis leads us to identify the individualization of relationships as a core value of case management. The commitment of the professionals in a care relationship helps them to face the dilemma between client’s protection and client’s empowerment. They rely on this relationship to negotiate with the client a care project that makes sense in terms of his/her life story. However, this individualized relationship can conflict with the standardization, necessary for the equity and the effectiveness of the health care system. Hence, the development of a professional ethics for case managers implies handling both, their clinical client-centered role and their systemic role. The balance between these two missions has to be elaborated in terms of an organizational ethics, consistent with the ethics of the professionals and guaranteeing the respect of the clients’ right, specific to each health care system.