Les Epidermolyses Bulleuses Dystrophiques (EBD) sont des génodermatoses rares et sévères transmises sur un mode autosomique récessif (EBDR) ou dominant (EBDD), dues à une perte de l’adhésion dermo-épidermique. Les patients atteints d’EBD souffrent de décollements bulleux cutanéo-muqueux qui menacent le pronostic fonctionnel et vital dans les formes les plus graves. Toutes les formes d’EBD sont dues à des mutations du gène COL7A1 codant pour le collagène VII qui est le constituant des fibres d’ancrage assurant l’adhésion de l’épiderme au derme. Il n’existe actuellement pas de thérapie satisfaisante des EBD. La première partie de ma thèse visait à démontrer la faisabilité d’une approche thérapeutique par saut d’exon des EBDR. Cette stratégie consiste à exciser l’exon porteur de la mutation durant le processus d’épissage, afin de restaurer l’expression d’une protéine fonctionnelle. Les exons 73 et 80 de COL7A1 sont particulièrement intéressants car ils sont le siège de mutations récurrentes et que leur excision préserve le cadre ouvert de lecture. Nous avons dans un premier temps démontré le caractère non indispensable des séquences codées par ces exons in vivo en utilisant un modèle de xénogreffe de peau humaine EBDR reconstruite, génétiquement modifiée à l’aide de vecteurs rétroviraux exprimant l'ADNc de COL7A1 délété des séquences des exons 73 ou 80. Puis, j’ai pu établir que la transfection d’oligoribonucléotides antisens (AONs) dirigés contre certaines séquences régulatrices de l’épissage permettait d’induire le saut en phase de ces exons dans des cellules primaires de patients EBDR, avec une efficacité atteignant 90% de saut d’exon. Les analyses par western blot et immunocytofluorescence après transfection ont permis de mettre en évidence une réexpression significative du collagène VII (jusqu’à 25%) dans les cellules de trois patients EBDR. Enfin, j’ai pu démontrer la réexpression du collagène VII in vivo, après injection de différentes doses d’AONs dans des peaux équivalentes générées avec des cellules de patients et greffées sur des souris immunodéficientes. Dans la seconde partie de ma thèse, j’ai étudié une famille EBD particulière, dont les deux enfants atteints présentaient une EBD beaucoup plus sévère que leur mère et leur grand père maternel, atteints d’une forme modérée d’EBDD. Le séquençage des 118 exons de COL7A1 et des régions d’épissage adjacentes a permis d’identifier une seule mutation dominante c.6698G>A (p.Gly2233Asp) dans l’exon 84, à l’état hétérozygote chez les quatre sujets. A partir de l’étude des transcrits paternels, j’ai pu identifier une nouvelle mutation c.2587+40G>A dans l’intron 19 de COL7A1, qui active un site donneur cryptique dans l’intron 19, entraînant sa rétention partielle et la formation d’un codon stop prématuré. La confirmation de la présence de cette seconde mutation, récessive, dans l’ADN des deux enfants a ainsi permis d’expliquer les différences phénotypiques observées, les deux enfants atteints étant hétérozygotes composites pour une mutation dominante et une mutation récessive de COL7A1. Cette mutation récessive constitue la mutation intronique la plus distante des sites consensus d’épissage de COL7A1 et souligne l’importance de l’étude des ARNm pour la recherche de mutations dans le cadre des EBD. Dans une dernière partie de ma thèse, j’ai débuté la caractérisation d’un modèle murin knock-in d’EBDR développé par notre laboratoire, qui mime certaines des caractéristiques phénotypiques des patients EBDR. Mon travail a permis de démontrer in vivo la faisabilité de l’approche par saut d’exons pour COL7A1. Cette première étape importante conduit à développer des études de preuve de principe et de toxicologie dans des modèles animaux, dans la perspective d’une transition vers la clinique. Il illustre également les variations pathologiques d’épissage pouvant faire l’objet d’approches thérapeutiques similaires. / Dystrophic Epidermolysis Bullosa (DEB) is a group of rare and severe genetic skin disorders, inherited in a dominant (DDEB) or recessive (RDEB) manner, and characterised by loss of adhesion between the epidermis and the underlying dermis. DEB patients suffer from severe blistering of the skin and mucosae after mild traumas, and in the most severe forms, DEB can be life-threatening. DEB is caused by mutations in the COL7A1 gene encoding type VII collagen that assembles into anchoring fibrils forming key dermo-epidermal adhesion structures. To date, there is no specific treatment for DEB. The first part of my thesis was to develop exon skipping as a therapeutic approach for RDEB. In this work, exon skipping strategy consists in modulating the splicing of a premessenger RNA to induce the skipping of a mutated exon and lead to the synthesis of a shorter but functional protein. Exons 73 and 80 of COL7A1 are of particular interest since they carry many recurrent mutations and their excision preserves the open reading frame. In first instance, we have demonstrated the dispensability of these exons for type VII collagen function in an in vivo xenograft model using RDEB cells transduced with retroviral vectors containing COL7A1 cDNAs, deleted of the sequences of exon 73 or 80. I have subsequently transfected primary RDEB keratinocytes and fibroblasts with antisense oligoribonucleotides (AONs) targeting key splicing regulatory elements of these exons, and achieved efficient skipping of these exons (up to 90%). Western blot and immunocytofluorescence experiments demonstrated significant type VII collagen re-expression (up to 25% of the normal amount) in cells from three RDEB patients. Finally, I have generated skin equivalents with cells of these patients, grafted them on immunodeficient mice and injected different doses of AONs in the grafts, and I have demonstrated type VII collagen re-expression in vivo. In the second part of my thesis, I have studied the case of a particular DEB family, in which two affected children presented a DEB much more severe than their mother and maternal grandfather, suffering from a mild form of DDEB. Sequencing of the 118 exons ofCOL7A1 and of their flanking splice sites, lead to the identification of a single dominant mutation c.6698G>A (p.Gly2233Asp) in exon 84, at the heterozygous state in the four individuals. By carrying out analyses on the paternal transcripts, I have identified a novel c.2587+40G>A recessive mutation in intron 19, which activates a cryptic donor splice site in this intron, leading to its partial retention and to the formation of a premature termination codon. I confirmed the presence of this second, recessive, mutation in the DNA of the two affected children, thus providing an explanation for the observed intrafamilial phenotypic variability: the two affected offsprings being compound heterozygotes for a dominant mutation and a recessive mutation in COL7A1. This novel mutation is the deepest intronic mutation found in COL7A1 so far, and emphasizes the importance of studying COL7A1 at the transcripts level to unravel intronic mutations, understand their molecular consequences and their involvement in the development of the disease. In the last part of my thesis, I have started the characterisation of a knock-in murine model of RDEB generated by our laboratory, which mimics some of the phenotypic characteristics of RDEB patients. My thesis work provided the in vivo demonstration of the feasibility of an exon skipping therapeutic approach for COL7A1. This first important step leads to development of proof of concept studies and toxicological studies in different animal models, with the aim of a clinical translation. It also illustrates the pathological splicing alterations that could benefit from similar approaches.

La radiothérapie interne sélective (selective internal radiation therapy, SIRT) utilisant des microsphères marquées à l’Yttrium-90 est une technique émergente de traitement des tumeurs hépatiques. Dans ce travail, nous nous sommes attachés à étudier les relations entre traitements systémiques et SIRT à travers un modèle in vitro et deux études cliniques rétrospectives. Les différents résultats obtenus suggèrent des pistes de développement clinique. Dans le cholangiocarcinome, l’utilisation d’une chimiothérapie concomitante pourrait être associée à de meilleurs résultats, comme suggérés dans l’étude in vitro et l’étude clinique. Dans le carcinome hépatocellulaire, nos résultats confirment l’intérêt déjà suggérée de la SIRT en cas de thrombose porte ; nos résultats peuvent aussi suggérer l’intérêt d’augmenter la dose et de sélectionner les patients ayant une bonne fixation de la thrombose tumorale comme meilleurs candidats à la SIRT. / Selective Internal Radiation Therapy (SIRT) with microspheres loaded with Yttrium-90 is an emerging locoregional treatment of liver malignancies. In this work, we studied potential relationships between systemic treatment and SIRT in an in vitro model and two retrospective clinical studies. The results obtained may generate new hypotheses for clinical development. Regarding cholangiocarcinoma, concomitant use of chemotherapy may be associated with better outcomes, as suggested by both the in vitro and clinical retrospective data. Regarding hepatocellular carcinoma, our results confirmed previous interest in SIRT in case of portal vein thrombosis; our results might also suggest potential improvement by increasing the dose delivered, and the need to select patients with good targeting of the thrombosis as better candidate for SIRT. These results should be confirmed in prospective studies, currently ongoing.

L'élimination des cellules tumorales par le système immunitaire repose sur la capacité des cellules dendritiques à correctement présenter l'antigène aux cellules effectrices. Nous avons donc développé une stratégie de vaccination thérapeutique basée sur des lipopolyplexes à ARNm (LPRs) : l'ARNm codant pour l'antigène est associé à un complexe de polylysine histidylée, et incorporé dans un liposome trimannosylé afin de mieux cibler les cellules dendritiques. En effet, les cellules dendritiques expriment largement les lectines de type C, qui sont des récepteurs reconnaissant principalement des résidus mannose. Dans le travail présenté ici, nous montrons que les LPR trimannosylés sont capables de fixer les cellules dendritiques humaines et murines. De manière très intéressante, nous montrons aussi que les LPR trimannosylés injectés chez la souris induisent le recrutement et l'activation de cellules dendritiques dans le ganglion drainant. De plus, quand les LPR trimannosylés vectorisent un ARNm codant pour l'antigène tumoral E7, ils sont capables d'induire une réponse T spécifique d'E7 au niveau systémique. Enfin, les LPRs trimannosylés permettent une réponse thérapeutique lorsqu'ils sont utilisés dans trois différents modèles de tumeurs : le modèle TC1 de carcinome exprimant E7, le modèle B16 de mélanome exprimant MART1 et le modèle EG7 de lymphome exprimant OVA. Cette stratégie apparaît donc prometteuse comme thérapie innovante anti-cancer. / Elimination of cancer cells requires an efficient cytotoxic immune response. In order to obtain such a response, antigens need to be uptaken by dendritic cells (DCs) and correctly presented to effector cells. We developed a strategy based on RNA lipopolyplexes (LPRs): antigenic mRNA is associated with a histidine-polylysine polyplexe and incorporated in a trimannosylated liposome to better target dendritic cells (DCs) in vivo, as DCs express several C-Type lectin receptors that preferentially bind to mannose. Here, we report that trimannosylated LPRs are efficient to target both human and murine DCs. Interestingly, in vivo experiments reveal that trimannosylated LPRs not only target DCs but also induce their recruitment and activation in draining lymph nodes. Furthermore, when combined with mRNA encoding E7 oncoprotein from HPV16, trimannnosylated LPRs trigger specific T-cell response against E7. Finally, when used as therapeutic vaccines in three different tumors models, LPRs promote curative therapeutic responses in E7-expressing TC1 tumor, in OVA-expressing EG7 lymphoma and in MART-1-expressing B16 melanoma, when combined with E7, OVA or MART-1 mRNA, respectively. Altogether, these results comfort us to considerate the use of this strategy for anti-cancer vaccine therapies.

Les Encéphalopathies Spongiformes Subaigües Transmissibles (ESST) sont des maladies neurodégénératives caractérisées par une longue période d'incubation asymptomatique à l'issue fatale. Elles sont induites par l'accumulation, au niveau du système nerveux central (SNC), de l'isoforme pathogène de la protéine du prion (PrPSc) entraînant une dégénération des cellules neuronales ainsi qu'une astrogliogénèse. La PrPSc, qui joue un rôle central dans la transmission de la maladie, est produite par conversion de la forme physiologique de la protéine du prion (PrPC). Les mécanismes de conversion de la PrPC et de propagation de la PrPSc sont incertains ainsi que les mécanismes moléculaires à la base des maladies à prions. Dans le cadre de la création et l'amélioration de modèles de culture cellulaire, il a été montré que les Cellules Souches Neurales (CSN) issues du SNC permettent la conversion in vitro de la PrPC en PrPSc. Dans cette étude, nous avons utilisé les CSN pour optimiser et caractériser les conditions d'infection des cellules et émis l'hypothèse que la modification des conditions de culture pouvait moduler la production de PrPSc dans les CSN. Pour cela, nous avons ajouté des facteurs influençant l'identité cellulaire dans nos cultures et avons montré qu'ils étaient capables d'augmenter la propagation du prion. Ces modèles nous permettent l'étude des mécanismes moléculaires pouvant être à l'origine de l'infection. En parallèle, nous avons montré que l'ajout d'HEPES dans nos cultures inhibe la production de PrPSc dans les CSN de façon dose-dépendante. Par ailleurs, à ce jour il n'existe aucune thérapie capable de stopper la progression de la maladie chez l'homme. Ainsi, nous avons utilisé les CSN dans le but d'élaborer une approche thérapeutique permettant de distribuer des anticorps au sein du SNC pour stopper la réplication du prion. Ces cellules permettront, de plus, de réparer les zones endommagées du cerveau combinant ainsi thérapie cellulaire et génique. / Transmissible Spongiform Encephalopathies (TSE) are neurodegenerative disorders with long asymptomatic incubation periods and fatal issue. They are induced by accumulation of the pathogen isoform of the prion protein (PrPSc) in the central nervous system (CNS) resulting in neuronal degeneration and astrogliosis. PrPSc, produced by the conversion of the physiological form of the prion protein (PrPC), plays a key role in the disease transmission. The mechanisms underlying the conversion of PrPC and the propagation of PrPSc are uncertain just as the molecular mechanisms giving rise to prion diseases. In the aim of creating or improving cell culture models, it has been shown that CNS Neural Stem Cells (NSC) could support PrPC conversion into PrPSc in vitro. In this project, we used NSC to improve and characterize cellular infection and hypothesized that modification of culture conditions could modulate PrPSc production in NSC. Hence, we used factors known to influence cellular identity in our culture model and showed that higher amount of prions were produced. These models also allow molecular mechanisms studies that could be at infection origin. During the course of this study, we also demonstrated that HEPES added to our culture medium could stop prion propagation in a dose-dependant manner. Moreover, to date no therapy aimed at stopping disease progression has been established in humans. We therefore used NSC with the ultimate goal to elaborate a therapeutic strategy based on the delivery of antibodies into the CNS to block prion replication. These cells will also able to repair damaged brain area thus combining cell and gene therapy.

Les métastases osseuses sont des complications de nombreux cancers tels que le cancer du poumon, du sein et de la prostate. Chez la femme, 70% des patientes présentant un cancer du sein avancé développent des métastases principalement ostéolytiques. Ce type de métastases est associé à une destruction importante de l'os causant chez les patientes des douleurs osseuses et des fractures pathologiques. Les traitements actuellement dispensés tels que les bisphosphonates et le denosumab ne sont pas curatifs mais seulement palliatifs, il est donc indispensable d'identifier de nouveaux facteurs impliqués dans la progression métastatique afin d'améliorer le pronostic et d'imaginer de nouvelles approches thérapeutiques. Dans ce contexte, une analyse transcriptomique comparative a montré que les gènes codant les récepteurs de guidage axonal ROBO1 et ROBO4 étaient surexprimés dans une sous-population de cellules de cancer du sein MDA-MB-231 qui métastasent spécifiquement à l'os (nommée B02). De manière intéressante, une expression élevée de ROBO4 dans les tumeurs primaires de patientes atteintes d'un cancer du sein corrèle avec un mauvais pronostic et un risque accru de rechute à l'os. Chez la souris, une réduction de 50% de la charge tumorale a été observée lorsque les cellules B02 déplétées en ROBO4 ont été inoculées dans la glande mammaire de souris ; et le ciblage des cellules parentales B02 avec un anticorps anti-ROBO4 avant l'injection intra-tibiale diminue l'incidence de la formation de colonies de cellules tumorales. In vitro, la co-culture des cellules B02 avec des cellules ostéoblastiques murines MC3T3-E1 a entraîné une augmentation de la production de SLIT2, le ligand naturel des récepteurs ROBO, par les cellules MC3T3-E1. De plus, le traitement avec un anticorps anti-ROBO4 réduit considérablement l'adhésion des cellules B02 sur les cellules MC3T3-E1. Par ailleurs, la surexpression de ROBO4 dans d'autres modèles cellulaires de cancer du sein a conduit à mettre en évidence la présence d'une glycoforme de ROBO4. L'étude des deux isoformes de ROBO4 (glycosylée et non glycosylée) a révélé le caractère agressif de la forme non glycosylée comparée à la forme glycosylée / Bone metastasis is a complication of many cancers such as lung, breast and prostate. In women, 70% of patients with advanced breast cancer predominantly develop osteolytic metastases. This type of metastasis is associated with significant bone destruction in patients causing bone pain and pathological fractures. The current treatments, such as bisphosphonates and denosumab, are not curative but only palliative, so it is essential to identify new factors involved in the metastatic progression to improve prognosis and to devise new therapeutic approaches. In this context, a comparative transcriptomic analysis demonstrated that axon guidance ROBO1 and ROBO4 receptors were overexpressed in a subpopulation of MDA-MB-231 breast cancer cells that only metastasize to bone (referred to as B02). Interestingly, high ROBO4 expression in primary tumors from patients with breast cancer correlated with poor prognosis and increased risk of relapse to bone. In mice, a 50% reduction in tumor burden was observed when ROBO4-depleted B02 cells were inoculated in the mammary fat pad of mice; and targeting of parental B02 cells with an anti-ROBO4 antibody before intra-tibia inoculation decreased the incidence of tumor cell colony formation. In vitro, the co-culture of B02 cells with murine MC3T3-E1 osteoblastic cells increased SLIT2 production, the primary ligand of ROBO receptors, by MC3T3 cells. Further, the treatment with an anti-ROBO4 antibody dramatically reduced B02 cell adhesion to MC3T3-E1 cells. Moreover, over-expression of ROBO4 in other models of breast cancer led to the discovery of a glycoform of ROBO4. The study of the two ROBO4 isoforms (glycosylated and non-glycosylated) revealed the aggressive nature of the non-glycosylated form compared to the glycosylated form. These results provide strong evidence that the axon guidance receptor ROBO4 is involved in bone metastasis formation and that the use of an antibody directed against the non-glycosylated form of this receptor could lead to the development of innovative therapies to prevent metastasis formation in the bone marrow

La GAPRA est une grille d’analyse de contenu visant à mesurer la fréquence de quatre types de procédés utilisés par un professionnel dans une interaction avec un client. Chaque type de procédé est défini en fonction de l'information apportée ou suscitée par le professionnel et par le cadre de référence qu’il privilégie. La présente étude a consisté à vérifier la possibilité de former des juges étudiants de psychologie, de niveau doctoral, à identifier dans la transcription écrite d’entrevues professionnelles les quatre types de procédés et d’obtenir un accord interjuge substantiel, entre eux, et avec les auteurs de la grille dont le codage a servi de « Gold Standard ». Cinq dialogues du domaine de la psychothérapie et deux dialogues de médecins ont été codés totalisant 1048 réparties de professionnels. Les résultats démontrent que l’accord interjuge est substantiel pour deux types de procédés seulement. L’analyse des sources de désaccord par dialogue permet d’apporter des recommandations précises afin d’améliorer la procédure de codage dans le but de faire de la GAPRA une grille d’analyse avec un coefficient de fidélité interjuge satisfaisant au niveau des quatre types de procédés.

Objectifs : Cette recherche étudie la variabilité de la qualité de vie de femmes atteintes de cancer du sein à l’aide de l’évaluation de facteurs biopsychosociaux, de la mise en évidence du rôle de la surveillance alternée mise en place à l’institut-Du-Sein (Drôme-Ardèche) et de l’étude du lien entre ces facteurs et le vécu de la surveillance post-thérapeutique. Méthode : Population : 30 femmes atteintes d’un cancer du sein non métastasé en rémission âgées de 36 à 78 ans et actuellement sous surveillance à l’Institut Du Sein (Drôme, Ardèche) ont participé à l’étude. Outils : cinq outils ont été utilisés : 1) Un entretien semi-directif abordant les thèmes suivants : la condition de malade et son contexte, l’installation du cancer et dans la maladie et les attentes relatives au suivi ; 2) Le test de l’arbre (Fernandez, 2005, 2010) pour évaluer à partir de constellations de tracés les facteurs psychologiques associées à la maladie ; 3) Le questionnaire d’anxiété et de dépression (HAD) (Zigmund et Snaith, 1983) évaluant la symptomatologie anxieuse et dépressive et sa sévérité ; 4) Le questionnaire d’image corporelle (QIC) (Bruchon-Schweitzer, 1981) afin d’évaluer la satisfaction de l’image corporelle ; 5) Le questionnaire de coping (WCC) (Vitalino et al., 1985 ; Cousson et al., 1996) évaluant les stratégies d’ajustement face au cancer ; 6) Le questionnaire de soutien social spécifique au cancer (QSSS-c) (Segrestan, 2008) qui estime le soutien social perçu ; 7) Le questionnaire de qualité de vie (FACT-B) (Brady et al., 1997) pour évaluer la qualité de vie globale, des symptômes physiques spécifiques et généraux du cancer du sein. Résultats : En s’appuyant sur le modèle transactionnel-intégratif-multifactoriel (TIM) de Bruchon-Schweitzer et Boujut (2014), on retrouve que certains antécédents (niveau d’étude, âge jeune, présence d’enfant à charge, mastectomie et présence d’hormonothérapie dans le traitement) ainsi que les facteurs liés à l’adaptation psychologique (coping, soutien social perçu) et facteurs psychologiques (anxiété, dépression, image corporelle) ont des effets directs sur la QdV et ses dimensions. Aucun effet médiateurs des facteurs transactionnels n’a été retrouvé entre les antécédents et les issus. Conclusion : Le modèle TIM est adapté et prometteur : des liens ont été mis en évidence entre les différents facteurs et le vécu par les patientes de la surveillance post-thérapeutique. L’évaluation de l’anxiété, de la dépression et de l’image corporelle des patientes à chaque étape de la maladie (au diagnostic, à la fin des traitements et en rémission) doit être rendue systématique. Des réajustements de la surveillance alternée mise en place à l’Institut-Du-Sein sont nécessaires. / Objectives: This research deals with the variability of the quality of life of women suffering from a breast cancer, thanks to the assessment of biological, psychological and social factors, of the emphasis of the role of alternative follow-up installed by the Institut Du Sein (Drôme-Ardèche) and the study of the link between these factors, let alone the experience of the post medical supervision. Method: Population: 30 women in remission suffering from a non metastatic breast cancer, aged from 36 to 78 and currently under medical control at the Institut Du Sein were involved in this survey. Tools: 1) A semi guided interview broaching the following themes: the sick person’s condition and her background, the development of cancer as for the illness and the expectations in relation with the aftercare ; 2) The Test de l’arbre (Fernandez, 2005, 2010) to assess the psychological factors associated to the illness due to regrouping of drawing ; 3) The hospital anxiety and depression scale (HAD) (Zigmund et Snaith, 1983) assessing the symptomatic issue and its seriousness ; 4) The body image questionnaire (QIC) (Bruchon-Schweitzer, 1981) so as to assess the satisfaction of the body image ; 5) The way of coping checklist (WCC) (Vitalino et al., 1985 ; Cousson et al., 1996) assessing the adjustment strategies facing cancer ; 6) The cancer specific and social support questionnaire (QSSS-c) (Segrestan, 2008) which takes the social support received into consideration ; 7) The quality of life questionnaire (FACT-B) (Brady et al., 1997) to assess the general quality of life, all the general, physical and specific symptoms of breast cancer. Results: Using the transactionnel-integratif-multifactoriel (TIM) patterns of Bruchon-Schweitzer et Boujut (2014), it seems that certain medical history (educational standards, young age, dependent children, mastectomy and hormonotherapy in the treatment) and factors linked to the psychological adaptability (coping, perceived social support) adding psychological factors linked (anxiety, physical, body image) have direct consequences on the quality of life and its impacts. No mediator effect of the transactional factors was to be found between antecedent and quality of life. Conclusion: The TIM pattern is both adapted and promising: some links between the different factors and how the patients experienced the post medical aftercare were brought into the fore. The assessment of anxiety, depression and body image of the patients at each step of the illness (at the time of the diagnosis, at the end of the treatment and during the remission period) must be automatically done. Some adjustments of the alternative follow-up might be necessary at the Institut Du Sein.

Le Doyen Savatier écrivait en 1956 que « le droit médical se centre autour de l’acte médical. Celui-ci, propre au médecin, doit être défini par le juriste. » L’acte médical est ainsi au centre d’une discussion doctrinale. Il est défini par trois éléments : l’auteur de l’acte médical — le médecin —, la technique utilisée et le but poursuivi. Ces éléments de définition ne convainquent pas car le critère de l’auteur compétent est en fait un élément de régime, la définition de la technique médicale est fuyante et les buts assignés à l’acte médical sont en perpétuelle évolution. Nous procédons ici à une redéfinition de la notion en distinguant en son sein les actes médicaux sur le corps de la personne. Après avoir défini l’acte médical comme l’acte enseigné à la faculté de médecine, nous établissons une distinction entre les auteurs de l’acte médical en fonction de leur aptitude à diagnostiquer et donc à agir de manière autonome. Concernant les actes sur le corps de la personne humaine, nous démontrons qu’il est possible de distinguer les actes médicaux sur le corps des actes de biologie médicale avant de démontrer que la notion de « nécessité médicale » de l’article 16-3 du code civil ne reflète pas le fonctionnement actuel du droit puisque celui-ci, après avoir institué une autorisation générale pour les actes thérapeutiques, crée des autorisations spéciales pour les actes non thérapeutiques, ce qui nous a permis de créer une typologie de ces actes. Une théorie fondée sur l’acte médical permet ainsi de clarifier les différentes professions de santé et de mettre un terme aux incertitudes liées à l’existence de la notion de « nécessité médicale ». / Saying that the « medical law is centered on the medical act », dean Savatier was suggesting that this act « specific to the medical practitioner, has to be defined by the jurist. » Thus, the juridical literature has debated on this notion. It has be defined thanks to three elements : the author — the physician —, the technique used and the aim pursued. Theses elements aren’t so convincing : the author seems to be an element of the legal regime, the technique isn’t so easy to define and the aims are evolving fast. That is why a new definition has been created in this thesis, distinguishing in the notion the medical acts on the person’s body. Defining the medical act as the act taught at the faculty of medicine, we establish a classification of the professionals allowed to perform medical acts. This classification relies on their ability to diagnose and to act autonomously. Concerning the acts on the person’s body, we show that the « medical necessity » used by the article 16-3 of the french civil code is an unfair representation of the actual mechanism. This mechanism relies on the general autorisation of the therapeutic acts and add exception for the non therapeutic acts. Theses exceptions allows us to classify such acts. A theory based on the medical act allows us to make a clear distinction between the professionals allowed to perform medical acts and to solve the insecurity caused by the fussy notion of the « medical necessity ».

La mucoviscidose (CF pour Cystic Fibrosis) est la conséquence de la mutation du gène codant pour le canal chlorure CFTR. Une des stratégies thérapeutiques proposées pour compenser la déficience de CFTR serait de stimuler une voie alternative à CFTR de sécrétion d'ions chlorures. En 2008, le canal ANO1 a été identifié comme CaCC (canal chlorure activé par le calcium) et alors proposé comme cible thérapeutique dans le contexte de la mucoviscidose. Des travaux précédents de notre laboratoire ont montré que l'activité et l'expression d'ANO1 étaient diminuées en contexte CF par rapport au contexte non-CF. Les mécanismes de régulation d'ANO1 n'étant pas connus, les objectifs principaux de ce travail étaient d'étudier la régulation d'ANO1 par les microARN. Nous avons donc, dans un premier temps, identifié un microARN, miR-9 qui est surexprimé dans les cellules CF et qui régule directement ANO1. Nous avons montré que la régulation d’ANO1 par miR-9 entraîne une diminution d’expression et d’activité d’ANO1 ainsi que de la vitesse de migration des cellules. Dans le contexte de la mucoviscidose, il nous a semblé plus intéressant de pouvoir augmenter l’expression d’ANO1 dans le but d’augmenter les efflux chlorures, nous avons donc fait synthétiser une molécule qui empêche la fixation de miR-9 à ANO1, un TSB (Target Site Blocker) ANO1. Nous avons alors démontré que l’utilisation de notre TSB ANO1 permettait d’augmenter l’expression d’ANO1, son activité chlorure et la migration cellulaire dans différents modèles in vitro et in vivo. L’ensemble de ses résultats suggère que notre TSB ANO1 pourrait être une cible thérapeutique intéressante chez les patients atteints de mucoviscidose. / Cystic Fibrosis (CF) is the consequence of the mutation of the chloride channel CFTR. One of the therapeutic strategy proposed in CF to compensate the CFTR deficiency is to stimulate others chlorides channels. In 2008, the channel ANO1 was identified as CaCC (calcium-activated chloride channel) and then proposed as a therapeutic target in CF. Previous works from our lab have shown that ANO1 activity and expression are reduced in the CF context compared to non CF. Mechanisms of ANO1 regulation being unknown, the objectives of this work were to study ANO1 regulation by microRNA. First, we identified a microRNA, miR-9, which is overexpressed in CF cells and directly regulates ANO1. We have then shown that ANO1 regulation by miR-9 induces decreases of ANO1 expression and activity, and migration rate of cells. In the context of CF, it seems more interesting to increase ANO1 expression in order to increase the chloride efflux, we thus designed a target site blocker (TSB ANO1) which prevents miR-9 fixation on ANO1. In different models in vitro and in vivo, we demonstrated that our TSB ANO1 increases ANO1 expression, ANO1 activity and migration rate of cells. These results suggest that ANO1 TSB could be considered as an interesting therapeutic target in CF.

Contexte : En France, les réseaux de santé se sont progressivement développés selon des organisations plus ou moins formContexte : En France, les réseaux de santé se sont progressivement développés selon des organisations plus ou moins formalisées. Constitués d’abord spontanément, ils se sont imposés massivement dans le paysage sanitaire français depuis leur reconnaissance institutionnelle (2002). Dès leur création, de nombreux réseaux ont proposé des activités d’éducation thérapeutique. La satisfaction croissante des participants ainsi que l’amélioration de leur état bioclinique caractéristiques pédagogiques qui définissent les réseaux. Objectif : Appréhender et comprendre les conditions pédagogiques dans lesquelles s’effectuent les apprentissages des patients en lien avec leur maladie, dans les réseaux de santé. Méthode : Etude exploratoire qualitative portant sur les discours produits par des patients et des soignants lors d’entretiens semi-dirigés. Les discours sont complétés par des observations de séances d’ETP. Une méthode d’analyse de contenu thématique a été utilisée pour exploiter les verbatim produits et les notes d’observation. Résultats : Sept réseaux de santé d’Ile-de-France ont été inclus. Vingt-six patients et dix-sept professionnels de santé ont été interrogés. Douze observations de séances ont été réalisées. Onze catégories liées à l’analyse permettent de caractériser l’apprentissage que les patients développent de manière spécifique et signifiante dans les réseaux de santé. Conclusions/perspectives : Cette étude ouvre de nouvelles perspectives quant à la réflexion sur l’organisation de l’ETP de « ville », tant dans sa planification que dans les formats proposés aux patients.alisées. Constitués d’abord spontanément, ils se sont imposés massivement dans le paysage sanitaire français depuis leur reconnaissance institutionnelle (2002). Dès leur création, de nombreux réseaux ont proposé des activités d’éducation thérapeutique. La satisfaction croissante des participants ainsi que l’amélioration de leur état bioclinique en lien avec les activités éducatives suivies, conduisent inévitablement à s’interroger sur les caractéristiques pédagogiques qui définissent les réseaux. Objectif : Appréhender et comprendre les conditions pédagogiques dans lesquelles s’effectuent les apprentissages des patients en lien avec leur maladie, dans les réseaux de santé. Méthode : Etude exploratoire qualitative portant sur les discours produits par des patients et des soignants lors d’entretiens semi-dirigés. Les discours sont complétés par des observations de séances d’ETP. Une méthode d’analyse de contenu thématique a été utilisée pour exploiter les verbatim produits et les notes d’observation. Résultats : Sept réseaux de santé d’Ile-de-France ont été inclus. Vingt-six patients et dix-sept professionnels de santé ont été interrogés. Douze observations de séances ont été réalisées. Onze catégories liées à l’analyse permettent de caractériser l’apprentissage que les patients développent de manière spécifique et signifiante dans les réseaux de santé. Conclusions/perspectives : Cette étude ouvre de nouvelles perspectives quant à la réflexion sur l’organisation de l’ETP de « ville », tant dans sa planification que dans les formats proposés aux patients. / Context: In France, healthcare networks have progressively grown as more or less formalised organizations.Spontaneously created at first, they have massively imposed themselves within the French public health landscape since their institutional recognition (2002). From the very beginning, many networks have offered activities of therapeutic education to the patients. Growing satisfaction among applicants as well as the improvement of their bio clinical parameters following the practice of educational activities inevitably questions the educational features of these networks. Objective: Grasping and understanding the pedagogical conditions in which patients learn how to live with their diseases in healthcare networks. Method: An exploratory qualitative study of patients’ and caregivers’ verbatim statements extracted from semistructured interviews. Verbatim transcripts are topped up by observations of TPE sessions. Verbatim transcripts and reports of observations are analysed through a specific thematic content method. Results: Seven healthcare networks in the Ile-de-France area have been included. Twenty-six patients and seventeen caregivers have been interviewed. Twelve observations of TPE sessions have been conducted. Eleven themes have been identified to describe the learning process that patients have specifically and meaningfully developed within healthcare networks. Conclusion and perspectives: This study is opening new prospects for the TPE organisation: a new reflexion on its achievement and management, and on the educational activities offered to patients concerned with ambulatory care.