En dépit de l’importance de l’influence du statut socio-économique (SSE) sur la réadmission non planifiée chez certaines populations diagnostiques, l’impact du SSE sur la réadmission chez les patients admis pour un traumatisme n’est pas clair. Les objectifs étaient d’évaluer le rôle du SSE dans la réadmission chez les patients admis pour un traumatisme et de déterminer son influence sur l’évaluation de la performance des centres de traumatologie basée sur la réadmission. Il s’agit d’une étude de cohorte multicentrique rétrospective composée de 52122 admissions dans un des 57 centres désignés de traumatologie du Québec entre 2005 et 2010. Les patients admis pour un traumatisme et défavorisés socialement ont un risque accru de réadmission liée aux complications de leur traumatisme dans les 30 jours après le congé hospitalier. L’ajout du SSE au modèle d’ajustement n’a pas influencé les résultats de l’évaluation de la performance des centres de traumatologie basée sur la réadmission. / Despite the recognized impact of socio-economic status (SES) on the risk of readmission in other patient populations, its impact on readmission in trauma patients is unclear. The objectives of this study were thus to determine the effect of SES on unplanned readmission following injury and to examine the impact of SES on the results of trauma center performance evaluations based on unplanned readmission. We conducted a multicenter retrospective cohort study based on 52122 trauma patients discharged alive from the Quebec trauma system between 2005 and 2010. Patients admitted for traumatic injury who suffered from social deprivation had an increased risk of unplanned rehospitalization due to complications of injury within 30 days of discharge. Despite being an important determinant of readmission, additional adjustment for SES didn’t influence the results of trauma center performance evaluations based on unplanned readmission.

Cette thèse vise à saisir l'intrication des facteurs culturels dans les troubles psychopathologiques tels qu'ils se présentent dans une consultation d'ethnopsychologie à la Réunion. Replacées dans leur contexte culturel et psycho-historique, l'insistance des pathologies et des thérapeutiques réunionnaises s'articulent autour de la notion de secret et de l'importance des morts. La problématique des relations du sujet avec le sacré sert de fil conducteur à la thèse. Les notions d'identité, d'altérité, d'ordre et de désordre président à des troubles qui s'inscrivent dans des catégories universelles de causalité : mystique, animiste et magique. Beaucoup d'entre eux ressortent d'une étiologie de la frayeur, d'une logique traumatique. Des observations cliniques et l'analyse d'un dispositif de soin « traditionnel » montrent l'attache étroite des désordres psychologiques avec l'effraction et le soin. Ils participent d'une préoccupation universelle : renforcer les liens sociaux, les sentiments d'appartenance, d'identité, les enveloppes psychiques des plus fragiles dans un cadre de créolisation. Dans de nombreux cas, la prise en compte de la dimension ethnopsychologique est essentielle à la compréhension et à la pratique psychologique.

Le travail de recherche présenté prend sens dans le cadre d'une pratique clinique transculturelle. Il s'agit d'interroger à nouveau la question de la vulnérabilité psychique observée chez certains enfants issus de la migration. Ceux rencontrés ici viennent avec leurs familles de l'archipel des Comores. Des travaux antérieurs (Moro & Nathan, 1989 ; Moro, 1994) ont défini cette vulnérabilité en lien avec l'impact de la migration sur le développement psycho-affectif et cognitif. Cet impact est de nature traumatique et amène au clivage des mondes. Ce processus est un facteur essentiel dans la genèse de la vulnérabilité psychique. Mais au regard de notre pratique clinique, nous postulons que cette dernière participe d'une vulnérabilité plus générale et prend sens dans une histoire familiale marquée par des événements traumatiques survenus parfois aux générations précédentes et non encore élaborés. Cette vulnérabilité traduit également un déséquilibre des relations entre les mondes visible et invisible constitutifs de l'univers des enfants et des familles rencontrés. Les symptômes manifestés par les enfants portent en eux la trace de ces différents facteurs de vulnérabilité. Ils ont pour fonction de restaurer la mémoire familiale et le lien au monde d'origine. Cette restauration s'actualise par le rituel.

Le dispositif d'annonce du cancer est par essence un processus d'objectivation : il consiste en la création, préalable à la rencontre d'un patient, d'un environnement pensé avant le trauma de l'annonce du cancer, et adaptatif à la spécificité de chaque situation. Cependant, nous estimons que ce dispositif s'adresse au conscient et au préconscient du sujet mais que l'essentiel de ce qui advient dans le climat traumatique de l'annonce et l'angoisse qu'il génère se situe dans l'inconscient. L'angoisse, en tant qu'affect responsable putatif d'un auto-brisement de la parole rendrait impossible, selon nous, l'utilisation de la partie poïétique de l'inconscient (Tuchê). Dans une première partie de notre travail nous avons étudié les désordres de stress post-traumatique (névrose traumatique) et la qualité de vie en lien avec la santé chez les patients et chez l'autrui significatif faisant face à l'annonce d'un cancer du poumon. Les conclusions de cette étude quantitatives sont les suivantes : (i) Les désordres post-traumatiques succédant à l'annonce d'un cancer du poumon sont extrêmement élevés, (ii) le proche significatif est affecté de manière conséquente, (iii) ce sont essentiellement des réactions de stress de type ré-expériences intrusives (effraction psychologique) qui dominent et expliquent les valeurs élevées sur l'échelle d'Horowitz, telles qu'observées dans cette étude. [etc.]

L'œdème cérébral et l'hypoxie cérébrale post-traumatiques sont les acteurs principaux de l'apparition des lésions ischémiques secondaires. L'erythropoïétine (Epo) sous sa forme recombinante humaine possède une activité anti-oedémateuse dans un modèle expérimental de TC diffus. Son action sur l'hypoxie cérébrale post-traumatique reste néammoins méconnue. De plus, les effets indésirables hématologiques de l'Epo ont conduit à la synthèse de dérivés de l'Epo ne possèdant pas d'activité hématopoïétique comme l'érythropoïetine carbamylée (CEpo). Dans ce contexte, mon travail de thèse a eu pour but d'évaluer les propriétés de l'Epo et de la CEpo dans le modèle de TC diffus. Un traitement intraveineux par CEpo à la dose de 50 µg/Kg a ainsi permis de diminuer précocemment l'œdème cérébral post-traumatique évalué in vivo par IRM de diffusion et ex vivo par gravimétrie spécifique. Cette propriété a impliqué l'inhibition de la phosphorylation de la voie Erk et s'est accompagnée de l'amélioration des fonctions motrices et cognitives jusqu'à 10 jours après le TC. Après une étude de validation sur des rats sains soumis à différentes conditions d'oxygénation, une méthode de mesure IRM de la saturation locale en oxygène (lSO2) cérébrale combinant l'effet BOLD avec la mesure du volume sanguin cérébral a montré une diminution de l'oxygénation cérébrale post-traumatique. Cette hypoxie cérébrale n'était pas en lien avec une diminution du débit sanguin cérébral attestée par méthode de premier passage d'un agent de constraste. Un collapsus des capillaires cérébraux était par ailleurs retrouvé en microscopie électronique. L'Epo à la dose de 5000 UI/Kg a été capable de restaurer l'oxygénation cérébrale en diminuant l'œdème astrocytaire péricapillaire. L'ensemble de ce travail a permis d'établir les bénéfices d'un traitement par Epo ou par CEpo sur l'œdème cérébral et l'hypoxie cérébrale post-traumatiques.

Les commotions cérébrales ont longtemps été considérées comme une blessure ne comportant que peu ou pas de conséquences. Cependant, la mise à la retraite forcée de plusieurs athlètes de haut niveau, liée au fait d'avoir subi des commotions cérébrales multiples, a porté cette question au premier plan de la culture scientifique et sportive. Malgré la sensibilisation croissante du public et la compréhension scientifique accrue des commotions cérébrales, il reste encore beaucoup d’inconnus au sujet de ces blessures. En effet, il est difficile de comprendre comment cette atteinte peut avoir des effets si profonds malgré le fait qu’elle n’entraîne apparemment pas de conséquences physiques apparentes lorsque les techniques traditionnelles d’imagerie cérébrale sont utilisées. Les techniques de neuroimagerie fonctionnelle ont cependant contribué à répondre aux nombreuses questions entourant les conséquences des commotions cérébrales ainsi qu'à accroître la compréhension générale de la physiopathologie de commotions cérébrales. Bien que les techniques de base telles que l'imagerie structurelle comme les scans TC et IRM soient incapables de détecter des changements structurels dans la grande majorité des cas (Ellemberg, Henry, Macciocchi, Guskiewicz, & Broglio, 2009; Johnston, Ptito, Chankowsky, & Chen, 2001), d'autres techniques plus précises et plus sensibles ont été en mesure de détecter avec succès des changements dans le cerveau commotionné. Des études d’IRM fonctionelle ont entre autres établi une solide relation entre les altérations fonctionnelles et les symptômes post-commotionels (Chen, Johnston, Collie, McCrory, & Ptito, 2007; Chen et al., 2004; Chen, Johnston, Petrides, & Ptito, 2008; Fazio, Lovell, Pardini, & Collins, 2007). Les mesures électrophysiologiques telles que les potentiels évoqués cognitifs (ERP) (Gaetz, Goodman, & Weinberg, 2000; Gaetz & Weinberg, 2000; Theriault, De Beaumont, Gosselin, Filipinni, & Lassonde, 2009; Theriault, De Beaumont, Tremblay, Lassonde, & Jolicoeur, 2010) et la stimulation magnétique transcrânienne ou SMT (De Beaumont, Brisson, Lassonde, & Jolicoeur, 2007; De Beaumont, Lassonde, Leclerc, & Theoret, 2007; De Beaumont et al., 2009) ont systématiquement démontré des altérations fonctionnelles chez les athlètes commotionnés. Cependant, très peu de recherches ont tenté d'explorer davantage certaines conséquences spécifiques des commotions cérébrales, entre autres sur les plans structural et métabolique. La première étude de cette thèse a évalué les changements structurels chez les athlètes commotionnés à l’aide de l'imagerie en tenseur de diffusion (DTI) qui mesure la diffusion de l'eau dans la matière blanche, permettant ainsi de visualiser des altérations des fibres nerveuses. Nous avons comparé les athlètes commotionnés à des athlètes de contrôle non-commotionnés quelques jours après la commotion et de nouveau six mois plus tard. Nos résultats indiquent un patron constant de diffusion accrue le long des voies cortico-spinales et dans la partie du corps calleux reliant les régions motrices. De plus, ces changements étaient encore présents six mois après la commotion, ce qui suggère que les effets de la commotion cérébrale persistent bien après la phase aiguë. Les deuxième et troisième études ont employé la spectroscopie par résonance magnétique afin d'étudier les changements neurométaboliques qui se produisent dans le cerveau commotionné. La première de ces études a évalué les changements neurométaboliques, les aspects neuropsychologiques, et la symptomatologie dans la phase aiguë post-commotion. Bien que les tests neuropsychologiques aient été incapables de démontrer des différences entre les athlètes commotionnés et non-commotionnés, des altérations neurométaboliques ont été notées dans le cortex préfrontal dorsolatéral ainsi que dans le cortex moteur primaire, lesquelles se sont avérées corréler avec les symptômes rapportés. La deuxième de ces études a comparé les changements neurométaboliques immédiatement après une commotion cérébrale et de nouveau six mois après l’atteinte. Les résultats ont démontré des altérations dans le cortex préfrontal dorsolatéral et moteur primaire dans la phase aiguë post-traumatique, mais seules les altérations du cortex moteur primaire ont persisté six mois après la commotion. Ces résultats indiquent que les commotions cérébrales peuvent affecter les propriétés physiques du cerveau, spécialement au niveau moteur. Il importe donc de mener davantage de recherches afin de mieux caractériser les effets moteurs des commotions cérébrales sur le plan fonctionnel. / Concussions had long been considered an injury of little to no consequence. However, the forced retirement of several high profile athletes due to the impact of having suffered multiple concussions has pushed the issue to the forefront of scientific and sports culture alike. Despite the growing public awareness and the ever-expanding scientific understanding of concussions there is still much that remains unknown about these injuries. Indeed, understanding how an injury can have such profound effects, though mostly transient, without any apparent physical consequence continues to confound how concussions are conceptualized in research. Neuroimaging techniques have helped answer many of the questions surrounding the physical consequences of concussions on the brain as well as increasing the general understanding of the pathophysiology of concussions. While basic structural imaging techniques such as CT scans and MRI are unable to detect any structural changes in the vast majority of cases (Ellemberg, et al., 2009; Johnston, et al., 2001), other more precise and sensitive techniques have been able to successfully detect changes in the concussed brain. Functional MRI studies have further established a strong relationship between functional alterations and post-concussion symptoms (Chen, et al., 2007; Chen, et al., 2004; Chen, et al., 2008; Fazio, et al., 2007). Electrophysiological measures such as ERP (Gaetz, et al., 2000; Gaetz & Weinberg, 2000; Theriault, et al., 2009; Theriault, et al., 2010) and TMS (De Beaumont, Brisson, et al., 2007; De Beaumont, Lassonde, et al., 2007; De Beaumont, et al., 2009) have consistently demonstrated alterations in concussed athletes. However, there has been very little research that has attempted to further explore the specific structural and metabolic aspects of concussion. The first study assessed structural changes in concussed athletes using diffusion tensor imaging which measures water diffusion in white matter. We compared concussed athletes with non-concussed control athletes in the days immediately after injury and again six months later. Our results indicated a consistent pattern of increased diffusion along neural tracts of the cortical spinal tract and in the corpus callosum underlying motor cortex. Furthermore, these changes were still present six months after injury suggesting that the effects of concussion are persistent past the acute phase. The second and third studies employed magnetic resonance spectroscopy as a means of investigating the neurometabolic changes that occur in the concussed brain. The first of these studies investigated the neurometabolic changes, neuropsychological aspects, and symptomatology in the acute post-injury phase. While neuropsychological testing was unable to show differences between concussed and non-concussed athletes, neurometabolic alterations were noted in the dorsal lateral prefrontal cortex as well as in primary motor cortex which correlated with reported symptoms. The second study investigated neurometabolic changes immediately after concussion and again six months after injury. Results indicated alterations in the dorsolateral prefrontal and primary motor cortices in the acute post-injury phase, but only those in primary motor cortex persisted to the six month time point.

Résumé : Les réanimateurs ont recours à des interventions à la fois médicales et chirurgicales en contexte de choc traumatique. Le rôle des vasopresseurs dans cette prise en charge est controversé. Alors que les lignes directrices américaines considèrent que les vasopresseurs sont contre-indiqués, certains experts européens en encouragent l’utilisation pour diminuer le recours aux liquides intraveineux. Avant d’élaborer un essai clinique, il importe de comprendre la pratique actuelle à laquelle se comparera une intervention expérimentale, ainsi que de connaître le niveau d’incertitude dans la littérature entourant la question de recherche. Le Chapitre 2 de ce travail présente une étude observationnelle effectuée dans un centre régional de traumatologie québécois. Cette étude documente les pratiques de réanimation adoptées par les équipes de traumatologie en 2013, particulièrement le recours aux liquides intraveineux et aux vasopresseurs. Les résultats démontrent que les vasopresseurs ont été utilisés chez plus de 40% des patients, particulièrement les victimes de traumatismes crâniens (RC 10.2, IC 95% 2.7-38.5). De plus, les vasopresseurs ont été administrés dans les phases précoces de la réanimation, soit avant l’administration d’un volume important de liquides. Le Chapitre 3 présente une revue systématique portant sur l’utilisation précoce de vasopresseurs en traumatologie. Les bases de données MEDLINE, EMBASE, CENTRAL et ClinicalTrials.gov ont été interrogées, ainsi que les abrégés présentés dans les conférences majeures en traumatologie depuis 2005. La sélection des études et l’extraction des données ont été effectuées en duplicata. Aucune donnée interprétable n’a pu être extraite des études observationnelles et le seul essai clinique identifié n’avait pas une puissance suffisante (RR de mortalité avec vasopresseurs 1.24, IC 95 % 0.64-2.43). Cette synthèse met en lumière l’incertitude scientifique sur le rôle des vasopresseurs en traumatologie. Les vasopresseurs ont des bénéfices potentiels importants, puisqu’ils permettent entre autres de supporter étroitement l’hémodynamie des patients. En revanche, ils présentent aussi un fort potentiel de dangerosité. Ils sont utilisés fréquemment, malgré l’absence de données sur leurs risques et bénéfices. Ces trouvailles établissent clairement la pertinence clinique et le bien-fondé éthique d’un essai clinique sur le rôle des vasopresseurs dans la prise en charge précoce des victimes de traumatismes. / Abstract : Trauma teams often make use of both medical and surgical interventions in the early management of traumatic shock. Vasopressors have an important clinical potential, namely because they allow fluid restriction and narrow hemodynamic support. However, they also have the potential for significant harm. The role of vasopressors in this early phase of care is controversial. Although North American guidelines consider that vasopressors are contraindicated in this clinical setting, some European experts encourage their use in the hopes of reducing intravenous fluid administration and its inherent risks. Before designing an adequate clinical trial on vasopressor use, a number of vital questions must be answered. First, current accepted practice must be described in order to determine how it will compare with an eventual experimental intervention. Second, relevant knowledge gaps in the scientific literature must be identified in order to establish equipoise and refine the research question. Chapter 2 of this document presents an observational study conducted in a regional trauma centre in the province of Québec. This retrospective study documents current practice patterns adopted by trauma teams over the course of 2013, with particular emphasis on vasopressor and intravenous fluid use. Over this timeframe, more than 40 % of patients received vasopressors, most often in the presence of traumatic brain injury (OR 10.2, 95% CI 2.7-38.5). Moreover, these vasopressors were often administered in the very early phases of trauma care, before any significant intravenous fluid loading. Chapter 3 consists of a systematic review on the early use of vasopressors in the management of traumatic shock. MEDLINE, EMBASE, CENTRAL and ClinicalTrials.gov were searched, as well as conference proceedings from major trauma meetings since 2005. Independent reviewers completed study selection and data extraction in duplicate. Observational studies yielded no interpretable data, and the only clinical trial addressing the research question had insufficient power to inform clinical practice (RR of death with vasopressor use 1.24, 95% CI 0.64-2.43). This knowledge synthesis highlights the uncertainty surrounding the role of vasopressors in trauma. Trauma teams routinely make use of vasopressors despite the absence of data on their risks and benefits. These findings clearly establish both the clinical impetus and ethical justification for a clinical trial focusing on the early use of vasopressors in the management of traumatic shock.

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

La prévalence des troubles du sommeil et de douleur chronique est élevée chez le patient ayant subi un traumatisme crânien cérébral léger (TCCL). L’interaction entre ces plaintes est suggérée chez les patients avec un TCCL mais son étiologie reste encore peu connue. Les résultats de recherche présentés dans le premier article de cette thèse suggèrent que les patients avec un TCCL qui souffrent de douleur ont une modification des ondes cérébrales durant leur sommeil, ce qui pourrait expliquer en partie comment les deux symptômes interagissent. De plus, la douleur, surtout si associée à des troubles de l’humeur, semble jouer un rôle majeur dans la persistance des symptômes post-commotionnels. Le deuxième article de cette thèse décrit une exacerbation des symptômes post-commotionnels chez le patient ayant eu un TCCL et souffrant de douleur. La persistance ou l’apparition de la douleur chronique à long terme serait prédite par le polymorphisme val66met du gène brain-derived neurotrophic factor (BDNF). Une étude subséquente, présentée dans le troisième article, nous a permis d’approfondir les bases génétiques et cellulaires du rôle du BDNF dans la persistance des symptômes post-commotionnels. Des polymorphismes fréquents dans le gène BDNF ont révélé des variantes liées au mauvais pronostic suite à un TCCL. De plus, l’analyse de cellules extraites de patients ayant subi un TCCL démontrent que l’expression de la protéine BDNF peut être modifiée chez le patient de génotype met66 et ayant subi un TCCL, lui conférant ainsi un rôle neuroprotecteur potentiel. En résumé, nous avons tenté de démontrer dans cette thèse que la douleur suite à un TCCL joue un rôle important dans les perturbations du sommeil et dans la persistance des symptômes post-commotionnels. Une prédisposition génétique pourrait contribuer à expliquer le mauvais pronostic et la chronicité des symptômes post-commotionnels suite à un TCCL. / Mild traumatic brain injury (MTBI) is a major public health concern as patients are left, amongst other symptoms, with sleep complaints and chronic pain. An interaction between these symptoms is suggested. For instance, a night of poor sleep is usually followed by hypersensitivity to pain and chronic pain always leads to sleep complaints. This interaction is suggested following an MTBI, however, data sustaining that hypothesis are still lacking. Data from the first article suggest that pain and other post-concussion symptoms are correlated with sleep-wake disturbances post-MTBI. MTBI patients with pain have more rapid electroencephalographic (EEG) waves during sleep than those without pain. This may suggest that there is an intrinsic physiological relationship between the two complaints. Moreover, pain seems to play an important role in the persistence of post-concussive symptoms. The second article of this thesis describes and details the exacerbation of post-concussive symptoms in the presence of pain following MTBI. The val66met polymorphism in the Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) gene is an important predisposing factor for chronic pain. Lastly, a subsequent study, presented in the third article details the genetic and cellular basis of the role of BDNF in the persistence of post-concussive symptoms. Common polymorphisms in the BDNF genes were genotyped and revealed variants related to post-concussive symptoms following MTBI. Moreover, protein expression studies in lymphoblast cells of MTBI patients showed a modified expression of BDNF with the met genotype that might be neuroprotective. In summary, this thesis first shows that pain contributes to sleep-wake disturbances following MTBI and that the chronicity of post-concussive symptoms, including chronic pain, may be dependent on polymorphisms in the BDNF gene.