Toute action ou réaction face à une maladie est guidée par l'idée que nous nous en faisons, par notre façon de l'interpréter, de la penser. Cette thèse a pour objectif de montrer les liens entre, d'une part, les représentations sociales et médicales d'une maladie et, d'autre part, la nature des traitements proposés et les représentations de l'expérience du malade dans un contexte institutionnel de prise en charge. Pour montrer les relations complexes entre les représentations de la maladie et les comportements ou réactions qu'elle suscite, cette recherche aborde dans un premier temps la question des représentations «populaires» de la tuberculose et la met en rapport avec les stratégies adoptées par les artisans de la lutte antituberculeuse dans la première moitié du siècle. Elle s'attarde ensuite aux représentations étiologiques du mal et à leur influence sur les traitements antituberculeux. Elle examine enfin les représentations de l'expérience individuelle et collective de la tuberculose, dans un contexte sanatorial. À travers l'exploitation de sources diverses —archives gouvernementales, manuels de médecine, ouvrages de vulgarisation scientifique, romans, journaux et récits de sanatoriums—, elle démontre notamment que l'on peut établir un lien entre les représentations de la tuberculose et la formation d'un discours identitaire encouragé par l'État. Avant 1930, le discours hygiéniste, qui représente la tuberculose comme un «fléau», accentue le caractère négatif de la maladie et sa signification en tant qu'élément de rupture et de désordre social. À partir des années trente apparaît cependant une volonté de réinterpréter la maladie sous un jour plus favorable. Devant le nombre de plus en plus grand de «survivants» de la tuberculose, l'État commence à promouvoir l'idée de la tuberculose, maladie-libératrice, dans le but de donner un sens à l'expérience des malades et de les aider à se reconstruire une identité positive. Les récits sanatoriaux, écrits par d'ex-tuberculeux, rendent compte de cette nouvelle vision; ils présentent le sanatorium comme un lieu de passage entre l'ancien et le nouveau moi, bonifié par l'expérience de la maladie. / Québec Université Laval, Bibliothèque 2013

Résumé exécutif<p>Introduction.<p>La prise en charge (PEC) des malades de tuberculose a été confiée à des institutions spécialisées et réduite aux seuls aspects biomédicaux du problème. En associant une revue de littérature sur les dimensions du problème posé par la tuberculose et un état des lieux sur la prise de charge de la tuberculose, les besoins non couverts par les centres de diagnostic et de traitement (CDTs) ont été identifiés dans trois districts sanitaires (DS) ruraux du Burkina Faso. Le recueil des évidences sur les interventions à même de corriger ces insuffisances (dans la littérature), associé à l’expérience des acteurs sur le terrain ont conduit à la mise en place d’un dispositif de soins. Ce dispositif intègre i) la décentralisation de la prise en charge des malades des CDTs vers les centres de santé de 1er échelon (CS), ii) l’organisation d’un soutien psychosocial au profit des malades en traitement et iii) la mise en contribution de personnes ressources pour offrir un soutien socioéconomique aux malades. Le présent travail s’intéresse à la conception et le test du dispositif au cours d’une phase pilote.<p> <p>La question générale de recherche était de savoir si un tel dispositif pouvait améliorer significativement non seulement les résultats biomédicaux, mais aussi le confort physique, psychologique et matériel des malades pendant leur traitement. Trois hypothèses, faisant référence aux interventions clé du dispositif de soins, ont guidé l’investigation de cette question :<p> i) Une décentralisation du diagnostic, de l’administration des médicaments et du suivi du traitement de la tuberculose, des CDT vers les CS va contribuer à réduire pour les malades la distance à parcourir et accroitre de ce fait le taux de dépistage.<p> ii) Un soutien psychosocial va renforcer l’estime de soi des patients tuberculeux et réduire la stigmatisation ressentie par eux. Elle contribuera à améliorer le confort psychologique des malades ainsi que les résultats de traitement. <p> iii) Un soutien socioéconomique bien coordonné va résoudre les besoins de base des patients tuberculeux (transport, nourriture, habillement, etc.). Il va contribuer à améliorer les conditions de vie des malades ainsi que les résultats de traitement.<p><p>Le contenu du présent document comprend cinq parties. La première propose une introduction, la démarche générale et le contexte où le test du dispositif a été mis en place. La seconde présente les dimensions du problème posé par la tuberculose, un état des lieux sur l’offre actuelle de soins et les interventions potentiellement efficaces pour combler les besoins non couverts. La troisième partie décrit comment le dispositif de soin a été conçu et modélisé. La quatrième partie décrit le processus d’implantation et le fonctionnement du dispositif. Enfin, la dernière partie propose une discussion générale et quelques leçons apprises. <p><p>Première partie :Introduction, contexte et approche méthodologique générale. <p>Dans un chapitre introductif, nous mettons en exergue les défis que représente la promotion de la santé, le centre d’intérêt de la thèse, l’énoncé de la question de recherche et le cheminement méthodologique. Le cheminement utilisé est emprunté au modèle proposé par Campbell et Loeb pour la mise en œuvre et l’évaluation des interventions complexes. Il comporte quatre phases :i) la phase de modélisation, ii) la phase pilote, iii) la phase d’expérimentation définitive et iv) la phase d’implantation à long terme. La conception-modélisation et le test du dispositif de soins au cours d’une phase pilote ont fait l’objet du présent travail. <p><p>Le second chapitre présente le site de l’expérience. Six districts sanitaires ruraux sont répartis en un site d’intervention (3 districts couvrant un total de 8 453 km2 avec une population de 726 651 habitants en 2005) et en un site contrôle (3 autres districts couvrant un total de 9636 km2 avec une population de 719946). Les 2 sites partagent les mêmes réalités concernant l’organisation des soins en deux échelons (centres de santé de 1er échelon et hôpitaux de référence), la couverture en infrastructures (avec un rayon moyen de couverture par CS d’environ 6 kilomètres), l’organisation de la prise en charge de la tuberculose et les résultats du contrôle de cette maladie. La fréquentation des services de soins curatifs est considérée faible dans les 2 sites, comme dans les autres DS ruraux du pays. Elle se justifierait par les barrières financières, les pesanteurs socioculturelles, les perceptions négatives des populations vis à vis des services de santé et l’absence de système performant pour la prise en charge des urgences et des indigents.<p><p>Dans le troisième chapitre, un cadre général d’analyse de l’implantation du dispositif et de l’évaluation de son efficacité est proposé. Des précisions sont données à propos des centres d’intérêt, du but final de l’expérience et des méthodes utilisées pour vérifier les hypothèses de recherche. Une étude du processus d’implantation sert à analyser les interactions entre les acteurs et à identifier les obstacles rencontrés de même que les insuffisances du dispositif. Une étude quasi expérimentale sert à évaluer l’efficacité du dispositif. <p> <p>Deuxième partie :Phase théorique. <p>Dans le quatrième chapitre, les insuffisances de l’offre de soins par les CDTs sont décrites et une revue de littérature sur les dimensions du problème posé par la tuberculose est présentée. Les 3 interventions susceptibles de couvrir les lacunes de l’offre actuelle de soins sont alors identifiées. <p><p>Troisième partie :Phase de modélisation du dispositif de soins.<p>Dans un cinquième chapitre, le processus de modélisation du dispositif est décrit. Une simulation du fonctionnement du dispositif permet de prévoir les effets directs et indirects. Les outils de documentation et d’évaluation du dispositif sont présentés. <p><p>Quatrième partie :Développement de la phase pilote. <p>Cette partie se compose de 4 chapitres qui sont: la présentation des interventions, des résultats intermédiaires, des interactions entre ces interventions et le système de santé. L’évaluation des effets observés termine cette partie.<p><p>Le sixième chapitre présente la manière dont le dispositif a été mis en place et son fonctionnement. En partant d’une démarche standardisée, obtenue après une concertation entre les différents acteurs (professionnels de santé et personnes issues du milieu de vie des malades), trois interventions ont été implantées dans les districts d’intervention. Il s’agit de la décentralisation du diagnostic et du traitement de la tuberculose dans 24 CS (8 / district), la mise en place de sessions de groupes de parole dans chaque CDT au profit des malades et la mise en place d’un comité de soutien dont les membres sont issus de l’environnement socioculturel des malades. <p><p>Le septième chapitre présente les résultats intermédiaires de chaque intervention.<p>Le huitième chapitre an\ / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

La tuberculose est due à un groupe d’agents infectieux phylogénétiquement proches formant le complexe Mycobacterium tuberculosis, formé de dix espèces. M. tuberculosis est un bacille à croissance lente qui forme des colonies rugueuses. Le complexe M. tuberculosis comporte également des bacilles tuberculeux formant des colonies lisses à croissance rapide, isolées qu’à partir de prélèvements cliniques chez l’homme. Notre revue des articles sur ces souches a montré que les trois premiers isolats ont été obtenus chez des patients en France, à Madagascar et en Polynésie Française par Georges Canetti entre 1968 et 1970. Suite à l'isolement d'une souche lisse à partir d’un ganglion cervical chez un enfant Somali de 2 ans en 1997, ces bacilles tuberculeux ont été nommés "Mycobacterium canettii". Aujourd'hui, moins d'une centaine de ces souches ont été isolées à partir de patients exposés aux pays formant la Corne de l’Afrique, principalement la République de Djibouti, qui présente la plus forte prévalence. Nous avons procédé à l’analyse génotypique de 34 isolats de M. tuberculosis et de 87 isolats de mycobactéries non-tuberculeuses de la Polynésie Française pour voir si des telles souches persistaient.Nous avons pu décrire deux nouvelles lignées de M. tuberculosis et une nouvelle espèce de mycobactérie non-tuberculeuse. Nous avons envisagé une transmission par voie digestive de "M. canettii" et nous avons testé la résistance de "M. canettii" à la chaleur. Nous avons observé la croissance de cette dernière entre 25°C et 45°C. Les données que nous avons obtenues ici pourraient former une base en vue d'élucider les réservoirs et les sources de souches lisses. / Tuberculosis is caused by a group of phylogenetically close infectious agents forming the Mycobacterium tuberculosis complex, consisting of ten species. M. tuberculosis is a slow growing bacterium which form rough colonies. The complex also includes M. tuberculosis tubercle bacilli forming smooth rapidly-growing colonies isolated from clinical specimens in humans. Our review of articles on these strains showed that the first three isolates were obtained from patients in France, Madagascar and French Polynesia by Georges Canetti between 1968 and 1970. Following the isolation of a smooth strain from cervical ganglion of a Somali 2 year-old child in 1997, the tubercle bacilli were named "Mycobacterium canettii". Today, less than a hundred of these strains were isolated from patients exposed to countries forming the Horn of Africa, especially the Republic of Djibouti, which has the highest prevalence. As showed in our revue, one smooth tubercle bacilli was isolated in Frenche Polynesia. To see if such strains persist there, we performed the genotyping of 34 isolates of M. tuberculosis and 87 isolates of non-tuberculous mycobacteria from French Polynesia. We have described two new strains of M. tuberculosis and a new species of mycobacterium tuberculosis not. We considered, on the basis of our data, a transmission through the digestive tract for "M. canettii" and we tested the resistance "Mr. canettii" to heat. We observed the growth of the latter between 25°C and 45°C. The data we got here could form a basis to elucidate the reservoirs and sources of smooth strains.

Résumé exécutif.<p>Introduction.<p>La tuberculose est une maladie infectieuse qui constitue un fardeau pour la société et en ce sens qu’elle est responsable d’un important taux de mortalité spécifique, surtout dans les pays en développement. Malgré les grands progrès en termes de méthodes de diagnostic, de prévention et de traitement, près de 9 millions de nouveaux cas apparaissent chaque année au niveau mondial et les 30% se trouvent en Afrique. On estime que la tuberculose est responsable de près de 2 millions de morts par an, principalement parmi les populations les plus pauvres. Pourtant, la maladie peut être guérie à l’aide des médicaments dont le coût est inférieur à 18 USD par patient. <p>Pour faire face à ce problème lié à la tuberculose, l’OMS a recommandé vers 1994 l’application de la stratégie « Directly Observed Treatment Short-course, (DOTS) ». Cette stratégie, constituée de 5 points clés, n’a donné que des résultats partiels. Par conséquent, les experts de l’OMS ont conçu et ont publié une autre stratégie appelée « Halte à la Tuberculose » en 2006. Cette nouvelle stratégie, allant au delà des 5 principaux points de la stratégie DOTS, fait appel à toutes les structures sanitaires publiques et privées et à tous les acteurs de santé, y compris la communauté, pour participer au dépistage et à la prise en charge des tuberculeux.<p>A Madagascar, la lutte contre cette maladie est coordonnée par l’équipe du Programme national de lutte contre la tuberculose (PNT). Ce programme est fonctionnel depuis 1991 et applique les stratégies recommandées par l’OMS. Par ailleurs, il a conçu un manuel destiné aux prestataires de soins et aux différents responsables du niveau opérationnel. Le PNT s’est fixé comme principaux objectifs d’améliorer le système de dépistage et d’atteindre un taux de guérison de 85%. En 2006, 15 ans après la mise en œuvre du programme, le taux de notification des nouveaux cas de tuberculose à frottis positif (TPM+) était de 81 pour 100.000 habitants par an et la proportion de réussite au traitement pour ce dernier groupe de tuberculeux était encore de 78%. La létalité et le taux d’échec au traitement à Madagascar est relativement bas. La relativement faible proportion de réussite, inférieure à l’objectif, est avant tout liée au taux d’abandon élevé. Depuis 2006, le PNT a adopté le système décentralisé dans la prise en charge des malades. <p>Généralement, un tuberculeux a un parcours long et ardu à effectuer à partir de l’apparition des premiers signes d’imprégnation tuberculeuse jusqu’à la guérison. Ce parcours est à la fois d’ordre géographique et thérapeutique. Bien que les malades présentent des signes cliniques quasiment identiques, demandant un schéma thérapeutique standard, ils vivent dans des contextes différents. Et chaque contexte a un effet spécifique sur l’adhésion au traitement. Pourtant, ces contextes sont rarement considérés dans les stratégies conçues au niveau national et international. Soulignons que Madagascar est un vaste pays de 590.000 km² ayant des contextes (contexte géographique, contexte culturel, nombre de formations sanitaires, etc.) très variables d’une région à l’autre et d’un district à l’autre. L’application des directives sans tenir compte ces différents contextes locaux pourrait être à l’origine de la non réussite su système de suivi des malades et donc du contrôle de la tuberculose. Inversement, les districts et les centres de diagnostic et de traitement (CDT) qui adaptent les directives selon leurs contextes et/ou qui prennent des initiatives répondant aux contextes des malades, ont plus de chance de réussir le contrôle de la tuberculose.<p>Objectifs.<p>D’une manière spécifique, la présente thèse vise à :<p>-\ / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

L’émergence de la résistance à une multitude d’agents antimicrobiens chez des bactéries pathogènes est considérée comme une menace majeure pour la santé publique (2). Ces souches sont reconnues comme des organismes multirésistants aux médicaments ou MDR (multidrug-resistant) (4). Les recherches progressent chez les bactéries, à Gram positif, à Gram négatif et acido-alcoolo-résistantes au vu de l’ampleur de la menace pour la santé publique, ces bactéries multirésistantes sont devenues les cibles potentielles à cette fin de recherche. De ce fait, les objectifs de la présente étude ont consisté en la caractérisation structurale et fonctionnelle de différents transporteurs transmembranaires de la famille des RND (Resistance-Nodulation-Division) encore énigmatiques, à savoir: le MmpL3 chez Mycobacterium tuberculosis (Mtb) via l’étude de son orthologue CmpL1 chez Corynebacterium glutamicum (Cgl) et le TriAxBC chez Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa). Ainsi, comme première démarche présentée dans le chapitre 2, la structure du transporteur MmpL3 Mtb (un transporteur d'acides mycoliques – sous forme de tréhalose de monomycolates (ou TMM) - essentiel pour la viabilité de Mtb) (5) et celle de son orthologue CmpL1 Cgl ont été prédites via le serveur I-TASSER (6-8). Ces structures ont été validées par la suite en comparant à la carte électronique générée pour CmpL1 (18 Å) par des analyses de microscopie électronique en transmission à coloration négative (TEM). La caractérisation du transporteur CmpL1 purifié par chromatographie à exclusion stérique a confirmé le complexe trimérique de taille avoisinant les 315 KDa (incluant la couronne du détergent) en accord avec des analyses par gel SDS-PAGE. Des études génétiques et biochimiques en collaboration ont d’autre part identifié des résidus engagés dans le transport du TMM chez MmpL3 ainsi que d’autres impliqués dans la résistance à des inhibiteurs ciblant ce transporteur. L’ensemble de ces données a mis en évidence la localisation des résidus essentiels au transport et à la résistance au niveau du canal central du modèle trimérique de MmpL3. La région de MmpL3 activant le transport par force protomotrice a été localisée au niveau d’une cavité centrale qui est une caractéristique intrinsèque de la famille des RND. Les cartes électroniques de faible résolution déjà obtenues pour la protéine CmpL1 font de ce projet une des directions futures du laboratoire. Dans le chapitre 3, nous illustrons le deuxième aspect du présent projet qui repose sur l’extension de l’étude du potentiel thérapeutique du ciblage du transporteur transmembranaire MmpL3 chez les différentes souches de Mycobacterium. Nos collaborateurs ont effectué une analyse biochimique de l’effet thérapeutique des inhibiteurs les plus prometteurs du transporteur MmpL3 Mtb sur certaines souches mycobactériennes non-tuberculeuses (NTB) multi-résistantes. Basés sur nos modélisations structurales comparatives obtenues par I-TASSER (6-8), nous avons pu complémenter les informations biochimiques en soulignant les similitudes et les différences de structure entre les souches TB et NTB ainsi que leurs impacts fonctionnels. Ce chapitre met en évidence l’intérêt du ciblage thérapeutique de MmpL3 chez les espèces NTB. En effet, l’efficacité de certains inhibiteurs de MmpL3 Mtb sélectionnés sur le traitement des infections pulmonaires NTB promet de pouvoir généraliser cette nouvelle voie de traitement pour d’autres souches multi-résistantes NTB voire à contribuer à remédier à la problématique de la résistance aux antibiotiques et décomplexifier le traitement actuel. D’autres études en collaboration entreprenant les mêmes approches d’études structurales ont été réalisées pour les transporteurs tripartites TriAxBC (P. aeruginosa), des pompes à efflux appartenant à la famille des RND. Le but du chapitre 4 était de générer une structure du complexe et de déchiffrer son mode d’assemblage et d’expulsion des antibiotiques vers le milieu externe. Un modèle à structure quaternaire de TriAxBC a été prédit par I-TASSER (6-8) et validé contre sa carte électronique à 4.3 Å générée en Cryo-EM. Le complexe TriAxBC a été également caractérisé par filtration sur gel confirmant une taille approximative de 620 KDa et sa composition en trimère par visualisation sur gel SDS-PAGE. En conclusion, nous avons pu à travers cette étude combiner différentes approches biochimiques, génétiques et structurales soutenant la nécessité d’une approche multidisciplinaire pour l’approfondissement de la compréhension de la structure et du mode de fonctionnement des transporteurs RND. Ces derniers demeurent toujours énigmatiques; toutefois, nos avancées et d’autres à venir permettront la génération de nouveaux médicaments spécifiques traitant les bactéries multirésistantes. / The emergence of resistance to a multitude of antimicrobial agents in pathogenic bacteria is considered a major threat to public health (2). These strains are recognized as multidrug resistant organisms (MDR) (4). Research is progressing in Gram positive, Gram positive high GC and Gram negative bacteria, and given the scale of the public health threat, these MDR have become potential targets for this research. The objectives of the present study consist of the structural and functional characterization of various transmembrane transporters of the still enigmatic RND (Resistance-Nodulation-Division) family, namely: MmpL3 in Mycobacterium tuberculosis (Mtb) via the study of its ortholog CmpL1 in Corynebacterium glutamicum (Cgl) and TriAxBC in Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa). The first component of this project, presented in Chapter 2, studies the structure of the transporter MmpL3 Mtb (a TMM mycolic acid transporter essential for the viability of Mtb (5) and that of its CmpL1 Cgl orthologue, which have been predicted via the I- Tasser Pack (6-8). These structures were subsequently validated by comparing to the electronic map generated for CmpL1 (18 Å) by negative staining transmission electron microscopy (TEM). Characterization of the purified CmpL1 transporter by size exclusion chromatography confirmed the trimeric complex size around 315 KDa (including the detergent crown) corroborated by SDS-PAGE gel analyses. Collaborative genetic and biochemical studies have also identified residues involved in the transport of TMM in MmpL3 as well as those residues conferring antibiotic resistance. This data highlighted the location of the essential residues of transport and resistance in the central channel of the trimeric Mmpl3 model. The MmpL3 region activating proto-motor transport has been located at a central cavity, which is an intrinsic feature of the RND family. The low-resolution electronic maps obtained for the protein CmpL1 may serve as the foundation of future studies. In Chapter 3 we explore the therapeutic potential of the targeting of the transmembrane transporter MmpL3 in different Mycobacterium strains. Our collaborators studied the therapeutic effect of the most promising inhibitors of the MmpL3 Mtb transporter on certain multi-resistant mycobacterial non-tuberculous (NTB) strains. Based on our comparative structural modeling obtained by I-TASSER (6-8), we supplemented the biochemical data by highlighting the structural similarities and differences between the TB and NTB strains as well as their functional impacts. This chapter highlights the interest of direct or indirect targeting of MmpL3 in NTB species. Indeed, the efficacy of certain selected MmpL3 Mtb inhibitors on the treatment of NTB pulmonary infection have potential as generalizable treatment options for other NTB multi-resistant strains, or even to help address the problem of resistance to antibiotics and simplify current combination approaches. Other collaborative studies undertaking the same structural approaches were carried out for TriAxBC tripartite carriers (P. aeruginosa), efflux pumps belonging to the RND family. The purpose of Chapter 4 was to generate a structure of the complex and decipher its mode of assembly and expulsion of antibiotics from the intracellular environment. A quaternary structure model of TriAxBC was predicted by I-TASSER (6-8) and validated against its 4.3 Å electronic map generated by Cryo-EM. The TriAxBC complex was also characterized by gel filtration confirming an approximate size of 620 KDa and its trimer composition by SDS-PAGE. In conclusion, this study is combining different biochemical, genetic and structural approaches to highlight the need for a multidisciplinary approach to characterizing the structure function of RND transporters. The latter remain enigmatic; however, our contribution and the progress of others will allow the generation of new specific drugs targeting multiresistant strains.

La tuberculose est l’une des maladies infectieuses mortelles les plus fréquentes, causée par des mycobactéries tuberculeuses dont principalement M. tuberculosis. Notre thèse a porté sur Mycobacterium canettii caractérisée par un morphotype lisse et un temps de génération plus court que M. tuberculosis. Notre revue de la littérature a montré que moins d'une centaine de cas d’infection à M. canettii ont été rapportés majoritairement à Djibouti située dans la Corne de l’Afrique. Ensuite, notre étude prospective de la tuberculose pulmonaire à Djibouti a mesuré une prévalence d’infections à M. canettii de 4%. A travers un modèle murin d’infection par gavage, nous avons observé la translocation de M. canettii des intestins vers la circulation lymphatique et sanguine ; suivie par une dissémination principalement vers les poumons et les ganglions lymphatiques. Cette étude a alors démontré que M. canettii peut infecter les individus par voie orale et a révélé que M. canettii peut interagir avec le tissu adipeux brun. Ensuite, à travers des modèles cellulaires d’infection, nous avons montré que les pré-adipocytes bruns pourraient constituer une cible potentielle des mycobactéries tuberculeuses et que M. canettii ne persiste pas dans les adipocytes matures contrairement à M. tuberculosis. En conclusion, nous avons apporté des connaissances nouvelles sur l’infection à M. canettii : sa prévalence, son mode de transmission ainsi que de nouvelles pistes sur de possibles réservoirs environnementaux. L’ensemble de ces données suggèrent que l’infection à M. canettii doit être considérée comme une entité clinique distincte de la tuberculose que nous proposons de nommer « Canettose ». / Tuberculosis is one of the most frequent deadly infectious diseases worldwide, caused by tuberculous mycobacteria including mainly M. tuberculosis. Our thesis focused on Mycobacterium canettii characterized by a smooth morphotype and a shorter generation time than M. tuberculosis. Our review of the literature showed that less than one hundred cases of M. canettii infection have been reported in Djibouti situated in the Horn of Africa. Then, our prospective microbiological study of pulmonary tuberculosis in Djibouti measured a prevalence of M. canettii lung infections of 4%. Through a mouse model by gavage, we observed the translocation of M. canettii from the intestines to the lymphatic and blood circulation; followed by dissemination mainly to the lungs and lymph nodes. In conclusion, this study demonstrated that M. canettii can follow the digestive tract to infect individuals and revealed also that M. canettii can interact with brown adipose tissue. Then, through cell infection models, we have shown that brown pre-adipocytes may be a potential target for tuberculous mycobacteria and that M. does not persist in mature adipocytes contrary to M. tuberculosis. In conclusion, this work allowed to bring new knowledge about M. canettii infection: its prevalence, its mode of transmission as well as new avenues on possible environmental reservoirs. All of these data suggest that M. canettii infection should be considered as a distinct clinical entity from tuberculosis. We propose to name "Canettosis" the M. canettii infection.

Depuis janvier 2001, nous travaillons au Programme national de Lutte contre la tuberculose du Burkina Faso en tant que son coordonnateur. Nous avons jugé utile d’analyser la détection des cas de tuberculose et leurs résultats de traitement après quelques années de mise en œuvre de ce Programme. Le constat de la faiblesse de nos résultats et la recherche de solution de leur amélioration nous a conduits à mettre en œuvre une recherche sur la base de l’hypothèse suivante.<p><p>Hypothèse<p>Le présent travail repose sur l’hypothèse qu’une organisation de la lutte contre la tuberculose prenant en compte les préoccupations et les propositions des acteurs (tuberculeux, membres de leurs familles, professionnels de santé, guérisseurs traditionnels, et membres des comité de gestion des services de santé) peut contribuer à améliorer les résultats du programme National Tuberculose (Détection des cas ;Taux de succès au traitement) et (Meilleure adhésion des professionnels de santé, des patients et de leur proches aux stratégies de prise en charge des malades tuberculeux). <p><p>Éléments de méthodologie <p>Figure 1 :Schématisation de notre travail<p>Les travaux ont été réalisés au Burkina Faso. La pauvreté et les conditions de vies difficiles (logement, nutrition, climat chaux et sec) favorisent l’installation de la tuberculose.<p>Dans le cadre de l’analyse de base de la lutte antituberculeuse avant l’intervention nous avons réalisé deux études:<p>• Une enquête rétrospective dans six districts sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2001. Cette étude visait à identifier les difficultés du système de santé à diagnostiquer et mettre sous traitement les malades atteints de tuberculose.<p>• Une étude rétrospective de cohortes. Elle a couvert la période 1995- 2003. Cette étude a porté sur le suivi du traitement des tuberculeux pendant 9 ans de mise en œuvre du Programme National de lutte contre la Tuberculose au Burkina Faso.<p>Dans le cadre de notre intervention nous avons réalisé quatre études :<p>• Une étude qualitative :vingt-huit groupes focalisés et 68 entrevues approfondies avec (des patients tuberculeux, des représentants de la communauté, des membres du comité de gestion du centre de santé, des guérisseurs traditionnels et des professionnels de la santé) pour savoir leurs perceptions de la stratégie de prise en charge des cas de tuberculose appliquée par le Programme National de lutte contre la Tuberculose.<p>• Trois études descriptives à visée analytique en vue d’évaluer les résultats de deux ans d’intervention (Les résultats de la décentralisation de la prise en charge des tuberculeux de l’hôpital de district vers le centre de santé périphérique. Les effets de l’intervention sur les étapes de la détection des cas de tuberculose. Et la contribution des guérisseurs traditionnels au contrôle de la tuberculose au Burkina Faso).<p>• Nous avons fait une analyse de situation deux ans après la fin de l’intervention pour voir ce qu’il reste du processus et des résultats dans les districts d’intervention et aussi ce qui se passait dans les districts témoins.<p><p>Principaux résultats de ces études :<p>Avant intervention<p>• La première étude dans le cadre de l’analyse de base de la lutte antituberculeuse au Burkina Faso a montré que le niveau de dépistage des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive est faible, du fait de la déperdition des cas dans chacune des étapes qui conduisent au diagnostic de la tuberculose. Le dépistage est dépendant de l’efficacité opérationnelle des personnels des services de santé, ainsi que du recourt au CDT (centre de diagnostic et de traitement de la tuberculose) par les patients suspects référés.<p>• La deuxième étude a analysé neuf ans de suivi des tuberculeux par le programme national de lutte contre la tuberculose et a trouvé que le taux de négativation des examens de crachats de contrôle du deuxième mois de traitement a baissé de façon régulière depuis 1997. Cela pourrait être du à certaines caractéristiques des patients telles que des affections associées ou surtout à un traitement incorrect (irrégularité dans la prise des médicaments, doses insuffisantes, apparition de résistances ?)<p><p>Les résultats de l’intervention<p>• L’intervention a commencé par l’étude de l’accessibilité et de l’adhésion au traitement de la tuberculose. Elle révèle que les patients tuberculeux expérimentent trois groupes interdépendants de difficultés pour terminer avec succès leur traitement (difficultés pour arriver au centre de santé, difficultés pour aller régulièrement au centre de traitement, difficultés à l’intérieur du centre de santé). Ces difficultés sont compliquées par des facteurs d’accessibilité géographique, de pauvreté et de genre.<p>La mise en œuvre pendant deux ans du paquet d’activités défini de façon consensuel par les acteurs (Patients tuberculeux, professionnels de santé, guérisseurs traditionnels, membres de la communauté) a apporté plusieurs résultats :<p>• Pendant les premiers ateliers qui réunissaient les représentants des malades, des professionnels de santé et des guérisseurs traditionnels, les échanges étaient quasiment impossibles. Les malades ne voulaient pas s’exprimer devant les professionnels de santé, les guérisseurs traditionnels se méfiaient des professionnels de santé et ceux-ci monopolisaient la parole comme s'ils étaient les détenteurs de tout le savoir. A partir du quatrième atelier, les échanges sont devenus vraiment interactifs et chaque type de participant disait vraiment ce qu’il pensait et abordait tous les sujets de la réunion sans se faire d’auto censure). <p>• L’identification des tousseurs et des tousseurs chroniques parmi les patients adultes de la consultation générale s’est améliorée (respectivement de 10,6% à 14% et de 1,1% à 1,8%). La référence des patients suspects de tuberculose vers le laboratoire pour les examens de crachats s’est aussi améliorée (de 66% à 78,3%). Cependant notre étude a mis en exergue un problème important et à résoudre qui est la faible accessibilité du laboratoire pour les patients suspects de tuberculose). <p>• En milieu rural plus de 46% des patients suspects ont opté pour la collecte de crachats sur place plutôt que de se rendre au laboratoire de l’hôpital pour les examens de crachats. La détection des cas de tuberculose a augmenté de (14 cas pour 100.000 habitants à 15) dans les districts témoins contre une augmentation de (14 cas pour 100.000 habitants à 26) pour les districts d’intervention. Nous n’avons pas noté de différence significative entre les taux de succès de traitement en comparant les districts d’intervention avec les districts témoins. <p>• Les associations des guérisseurs traditionnels ont identifié 248 patients suspects de tuberculose dont 44 (17,74%) ont été confirmés positifs. Ils ont ramené 87 malades absents au traitement. Justifiant ainsi de l’utilité de leur implication).<p><p>Nous avons fait une sortie de collecte de données et d’analyse de la situation dans les districts sites d’intervention en août 2008, soit plus de deux ans après la fin de l’intervention pour savoir ce qu’il en restait :<p><p>• La décentralisation de la prise en charge des cas de tuberculose de l’hôpital de district vers les centres de santé périphériques est reprise dans les plans d’action des districts concernés. <p>• Nous avons constaté que les outils de gestions des cas (fiche et carte de traitement du CSPS du tuberculeux, bulletin d’examen de crachats, fiche de rapport d’activités tuberculose du CSPS, registre transitoire de la tuberculose du CSPS) sont toujours là et utilisés par les professionnels de santé. <p>• Les associations d’anciens malades sont encore là. Elles tiennent leurs réunions périodiques même si elles sont irrégulières. <p>• Les associations de guérisseurs traditionnels mènent encore des activités de référence de patients suspects de tuberculose aux centres de santé dans le district de Gorom. <p>• La supervision croisée ne se fait plus entre les trois districts d’intervention. Elle a été jugée difficile à organiser par insuffisance de ressources humaines et matérielles selon les médecins chefs de district. <p>• Au Burkina Faso les directions régionales de la santé et les districts ont une certaine autonomie pour le choix des activités à inclure dans les plans d’action annuels. Dès 2006 les districts témoins ont planifié les activités suivantes (décentralisation de la collecte des crachats et du traitement des tuberculeux, implication des associations à base communautaire, utilisation des outils de gestion de la tuberculose dans les centres de santé périphériques. Ils ont aussi utilisé le module de formations des professionnels de santé de l’intervention dès 2006). La détection des cas de tuberculose était de 26 cas pour 100.000 habitants dans les districts sites de l’intervention contre 15 cas pour 100.000 habitants pour les témoins en fin de l’intervention. Deux ans environ après l’intervention, la détection est devenue 24,5 cas pour 100.000 habitants dans les districts d’intervention contre 23,9 cas pour 100.000 habitants dans les districts témoins pour une moyenne nationale de 20,5 cas. Le taux de succès au traitement était de 75% dans les districts témoins et de 74,3% dans les districts d’intervention pour une moyenne nationale de 72,8%.<p><p>Conclusion générale<p>Pour finir on peut dire que les éléments du paquet d’activités qui sont restés deux ans après la fin de l’intervention méritent d’être repris, organisés et intégrés dans la démarche de prise en charge des malades tuberculeux dans le Programme National de Lutte contre la Tuberculose. <p>Ce qui a manqué le plus, deux ans après l’intervention c’est la supervision des acteurs par une équipe de santé technique compétente et à effectif suffisant.<p>La tuberculose est une maladie et la prise en charge des cas est une activité d’abord médicale. Les activités peuvent être renforcées et les résultats améliorés par une collaboration de divers acteurs autour de l’équipe de santé. Le registre de la tuberculose du centre de santé qui se situe à l’hôpital de district doit rester la pièce principale du processus de prise en charge des malades tuberculeux. C’est dans ce registre que toutes les données de tous les tuberculeux pris en charge dans le district doivent figurer. L’équipe médicale responsable de ce registre est responsable du devenir de tous les patients tuberculeux dans le district. La décentralisation de la prise en charge des cas de l’hôpital de district vers le centre de santé périphérique implique des devoirs de l’équipe médicale du CDT à l’endroit des prestataires de soins des CSPS. A ce titre l’équipe médicale du CDT doit superviser et aider les CSPS dans une mise en œuvre efficace des taches qui leurs sont confiées. <p>Les membres organisés de la communauté peuvent apporter beaucoup dans l’information de la population sur la tuberculose, à condition que les contenus des messages soient élaborés sur une base d’informations techniques médicales vraies. La visite à domicile et l’accompagnement des malades graves par les associations seront utiles quand ils seront faits dans une synergie et une complémentarité de l’équipe médicale responsable du registre de la tuberculose. L’identification de plus de patients suspects de tuberculose et leur orientation vers les centres de santé par les associations n’aura de résultats que quand il existera un dispositif efficace de réponse dans le centre de santé ( laboratoires équipés animés par des techniciens de laboratoires motivés, compétents, en nombre suffisant et régulièrement supervisés par des superviseurs eux même compétents) ;(prestataires de soins formés à l’écoute des patients, motivés et supervisés régulièrement par des superviseurs compétents).<p>Notre étude nous enseigne qu’il est utile de prendre le temps nécessaire d’avoir les propositions des acteurs pour élaborer des stratégies qui rencontreront le plus possible leur adhésion. Notre étude nous enseigne aussi que plus il y a d’acteurs plus nous devons mettre en place des efforts de suivi, de supervision et d’accompagnement. <p>Le renforcement du système de santé (agents de santé compétents, motivés, équipés, supervisés et en nombre suffisant) est nécessaire pour la pérennisation de toute initiative et résultats de santé.<p><p>Since January in 2001, I am the National Tuberculosis Programme Manager in Burkina Faso. I thought it would be helpful to analyze TB cases detection and the outcomes of their treatment after a few years of tuberculosis control. Because of low results and looking how to improve them we made a research with the following hypothesis.<p><p>Hypothesis<p>This research is based on the hypothesis that organizing tuberculosis control buy taking into consideration the concerns and the propositions of the stakeholders (TB patients, members of their family, health workers, traditional healers, and members of the health centre Management committee) we can contribute to improving the results of the National Tuberculosis Control Programme (TB cases detection, treatment success) and (good adherence of health workers ,TB patients and their relatives to the strategies of health care to tuberculosis patients). <p><p>Figure 1 :Our work plan<p>The research was conducted in Burkina Faso. Poverty and difficult living conditions (accommodation, nutrition, hot and dry climate) are favorable for the spread of tuberculosis<p>As part of the basic analysis of tuberculosis control before the intervention, we carried out two researches:<p>• A retrospective research in six districts between 1st January and 31st December 2001. This research was aimed at analyzing the health system capacity to diagnose and to put patients infected with tuberculosis on treatment.<p>• A retrospective study of groups. It covered the period 1995- 2003. This study bordered on monitoring the treatment during the 9 years of implementation of the National Tuberculosis Control Programme in Burkina Faso.<p><p>As part of our intervention we carried out four studies:<p>• A qualitative study :twenty eight focused groups and 68 detailed discussions sessions with (tuberculosis patients, representatives of the community, members of the Health Centre Management Committee, traditional healers and health professionals) to sample their views on the tuberculosis treatment strategy applied by the National Tuberculosis Control Programme.<p>• Three analytic and descriptive studies, to evaluate the results of the two years of intervention. (Results of decentralisation of tuberculosis care, from district hospital to peripheral health centre’s. The effects of the intervention on the stages of detection of tuberculosis cases. And the contribution of traditional healers to tuberculosis control in Burkina Faso).<p>• We also looked for what was remaining from the process and the results of the intervention two years after the end of the intervention in the intervention district and what was happing in the witness districts.<p><p>Principal results of these studies <p>Before intervention<p>• The first study into the basic analysis of tuberculosis control in Burkina Faso showed that there is a low rate of positive microscopic pulmonary tuberculosis, because of losses in cases in each of the stages leading to the diagnosis of tuberculosis. Cases detection is dependent on the operational efficiency of health services staff, as well as the using of the CDT (Tuberculosis diagnosis and treatment centre’s) by the suspected tuberculosis patients.<p>• The second study before intervention which analyzed nine years of tuberculosis control by the National Tuberculosis Control Programme, discovered that the rate of negativation at the 2 month follow- up sputum examination has fallen steadily since 1997. This could be due to certain characteristics of patients due to an incorrect treatment (irregularity in taking medicines, insufficient dosages, and appearance of resistance?).<p><p>Results of the Intervention <p>• The intervention began with a study of accessibility and adherence to treatment of tuberculosis. It reveals that Tuberculosis patients experiment with three interdependent groups of difficulties for a successful treatment (difficulty in arriving at health centre’s, difficulties in regularly visiting treatment centre’s, difficulties within the health centre). These difficulties are further compounded by geographical accessibility factors, poverty and gender. <p>The two years of implementation of the packet of activities collectively defined by stakeholders (Tuberculosis patients, health services providers, and community members) has yield a lot of results: <p>• During the earlier workshops which brought together representatives of the patients, health services providers and traditional healers, deliberations were almost impossible. Patients did not want to talk in front of health service providers, traditional healer’s mistrusted health services providers and the latter monopolised all discussions, as if they were the only repository of all knowledge. From the fourth workshop however, discussions became really interactive and each type of participant expressed his thought and tackled all topics at the meeting without any ill-feeling. <p>• Identification of coughers and chronic coughers among adult patients of general consultation improved (respectively from 10.6% to 14% and from 1.1% to 1.8%). Reference of suspected tuberculosis patients to laboratories for sputum smear examination also improved (from 66% to 78.3%). However, our study highlighted an important problem which needs immediate solution. This problem is the low utilization of laboratories by suspected tuberculosis patients. <p>• In the rural areas more than 46% of suspected patients opted for the collection of sputum samples on the spot instead of going to the hospital laboratory for the sputum smear examination. Detection of tuberculosis cases increased from (14 cases per 100 000 inhabitants to 15) in pilot districts and it increase from (14 cases per 100 000 inhabitants to 26) in intervention districts. There was no significant difference between the two successful treatment rates, when we compared the intervention districts with the pilot districts. <p>• Traditional healers associations identified 248 suspected tuberculosis patients, out of whom 44 (17. 74%) were confirmed positive. They brought 87 absentee patients for treatment, thereby justifying the usefulness of their involvement.<p>We made the analysis of the situation in the intervention districts in august 2008, two years after the end of the intervention in order to know what was remaining:<p>• The decentralization of taking care of TB cases from the district hospital to the peripheral health center was written in the concerned districts year planning.<p>• We have noticed that the tools of cases management (CSPS therapy form and card of the TB patients, expectorations exams bulletin, CSPS TB activities report form, transitory register of the CSPS TB) are still there and used by the health care providers of this level.<p>• Associations of TB patients still exist. They hold their periodic meeting even if it is not regular.<p>• Associations of traditional healers are still holding activities to send patients suspected of TB to health center in the district of Gorom.<p>• Crossed supervision is not more done between the three districts of intervention. It has been judged difficult to organize because of insufficient human resources and material according to the chief’s doctors of the district.<p>• At the end of the intervention detection of TB cases was of 26 cases for 100 000 inhabitants in the districts of intervention against 15 cases for 100 000 inhabitants for the witnesses. Almost two years after the intervention the detection became 24, 5 cases for 100 000 inhabitants in the intervention district against 23, 9 case for 100 000 inhabitants in the witness districts. The significant difference that was existing between witnesses and intervention districts disappeared two years after the intervention. <p><p>General conclusion<p>As conclusion we can say that elements of activities that remained two years after the end of intervention are good to be taken, organized and integrated in the National Tuberculosis Program approach of taking care of TB Patients.<p>What lacked the most, two years after the intervention is the supervision of the stakeholders’ by a competent health technical team.<p>TB is a disease and taking care of the cases is first a medical activity. Activities can be reinforced and the results improved by a collaboration of various stakeholders around the health team. TB register of the health center that is located at the district hospital must remain the key piece of the TB patients managing process. It is in this register that all the data of all the TB patients cared in the district must be. The medical team responsible of this register is responsible of the becoming of all the TB patients in the district. The decentralization of taking care of TB cases from the district hospital to the peripheral health centers implies duties of the CDT medical team towards CSPS’ health care providers. Because of that the CDT medical team must monitor and help CSPS in the efficient implementation of the tasks assigned to them.<p>Members of organized community can bring a lot in the information of the population on TB, at the condition that the contents of messages are elaborated on a base of true technical medical information. Home visit and support to the patient seriously sick by the association will be useful when they will be done in a synergy and complementarily of the medical team responsible for the TB register. Identification of more patients suspected of TB and their orientation to health centers by the associations will only have results when there will be an efficient response in the health system (equipped laboratories animated by motivated, competent, and regularly monitored laboratories technicians by monitors who are also competent); (health care providers trained to listen to the patients, motivated and regularly monitored by competent monitors).<p>Our study teaches us how useful it is to take necessary time to have stakeholders’ proposals in order to elaborate strategies that will meet the most their adhesion. Our study teaches us also that the more there are players the more we must put in place follow up, monitoring and support efforts,<p>The building of a strong health system (competent, motivated, equipped, monitored health staffs) is necessary for the durability of all health initiative and results. / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished