Orientador: Fernando Gomes Romeiro / Resumo: A osteoporose é uma complicação frequente da cirrose hepática (CH) que pode levar a fraturas, comprometendo a qualidade e a expectativa de vida. Bisfosfonatos são frequentemente utilizados para reduzir o risco de fraturas por osteoporose, mas podem provocar danos à mucosa gastrointestinal. O objetivo deste estudo foi avaliar a segurança do risedronato em pacientes com CH e varizes de esôfago (VE). De 354 pacientes com CH, 164 foram considerados elegíveis e alocados de acordo com a densidade mineral óssea após densitometria. No grupo intervenção, 52 indivíduos com osteoporose receberam tratamento com risedronato oral (35 mg / semana), suplementação de cálcio e vitamina D. No grupo controle, 51 indivíduos com osteopenia receberam apenas suplementação de cálcio e vitamina D. Todos foram submetidos a endoscopias de vigilância durante 1 ano e à densitometria ao final do estudo. A média etária e a proporção de mulheres foi maior no grupo intervenção. O MELD (Model of End-Stage Liver Disease) no grupo intervenção e controle foi 9,6 (5,9-15,5) e 10,3 (6,5-19), respectivamente (p= 0,047). O grupo controle teve mais casos de doença hepática alcoólica (p< 0,001). Em ambos os grupo a maioria dos indivíduos tinha classificação Child-Pugh A e VE de baixo risco de sangramento. Não houve diferença entre os grupos quanto aos achados endoscópicos observados durante a intervenção. Não houve hemorragia digestiva alta no grupo intervenção, mas em 2 casos do grupo controle. O grupo intervenção foi... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Osteoporosis is a common complication of liver cirrhosis that can lead to fractures, compromising quality of life and survival rate. Bisphosphonates are often used to reduce the risk of fractures caused by osteoporosis, but can lead to digestive mucosal damage. The aim of this study was to evaluate the safety of risedronate for patients with cirrhosis and esophageal varices. Of the 354 cirrhotic patients invited to participate, 164 were considered eligible and allocated according to the bone mineral density after densitometry. In the intervention group, 52 individuals with osteoporosis received oral risedronate 35 mg weekly plus calcium and vitamin D supplementation. In the control group, 51 individuals with osteopenia received only calcium and vitamin D supplementation. All the subjects underwent surveillance endoscopies within 1 year and another bone densitometry at the end of the trial. The mean age and the proportion of women were higher in the intervention group. The Model of End-Stage Liver Disease (MELD) scores in the intervention and control group were 9.6 (5.9-15.5) and 10.3 (6.5-19), respectively (p= 0.047). The control group had more subjects with alcoholic liver disease (p< 0.001). In both groups the majority of the individuals had Child-Pugh A classification and low-risk bleeding esophageal varices. There was no difference between the groups regarding esdoscopic findings during the intervention. There was no upper gastrointestinal bleeding in the intervention gro... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor

Made available in DSpace on 2015-07-22T20:49:36Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2010-10-29 / Objetivo: Determinar se o escore MELD (Model for end-stage liver disease), classificação de Child-Turcotte-Pugh (CTP), APRI (AST to platelet ratio index), testes hepáticos e contagem de plaquetas são preditores da presença de varizes esofágicas (VE) ou de VE com necessidade de profilaxia para sangramento varicoso (VNP). Métodos: Trezentos pacientes cirróticos (193 homens; média etária de 53,10 anos; hepatite C crônica como etiologia predominante da cirrose) foram analisados prospectivamente. Considerou-se como VE de fino calibre aquelas que desapareciam com a insuflação do órgão; médio calibre aquelas que ocupavam até 1/3 da luz esofágica e de grosso calibre aquelas que ocupavam mais do que 1/3 da luz. Varizes de médio e grosso calibre foram consideradas VNP. Realizaram-se análises uni e multivariada para estabelecer a relação entre a presença de varizes (qualquer calibre e VNP) e as características destes pacientes (MELD, classificação CTP, APRI, exames de bioquímica hepática e contagem de plaquetas). Resultados: Cento e setenta e um pacientes (57%) possuíam VE, dos quais 35% (n = 105) possuíam VNP. A distribuição das VE de acordo com a classificação de CTP foi: A, 49%; B, 75,30% e C, 80% (p < 0,01). Em análise univariada os preditores independentes da presença de VE foram: MELD > 8 (p = 0,02); APRI > 1,64 (p = 0,01); contagem plaquetária inferior a 93.000/mm3 (p < 0,01); AST > 1,34xLSN (p = 0,01) e bilirrubina total > 1mg/dl (p = 0,04). Escore MELD acima de 8 teve o maior valor discriminante para a presença de VE, com sensibilidade de 80,10% e especificidade de 51,20%. Fatores independentemente associados à VNP foram: trombocitopenia (< 92.000/mm3; p < 0,01) e AST > 1,47xLSN (p = 0,03). Contagem plaquetária < 92.000/mm3 possui sensibilidade de 65,70% e especificidade de 57,90% para a presença de VNP. Conclusões: Escore MELD elevado foi o melhor preditor isolado da presença de VE de qualquer calibre e plaquetopenia < 92.000/mm3, foi o melhor preditor para varizes com necessidade de profilaxia. No entanto, nenhum destes concilia altos valores de sensibilidade e especificidade. / Purpose: The aim of this study was to determine whether MELD, Child-Turcotte-Pugh (CTP) class, APRI and laboratory tests could predict the presence of EV or varices which need prophylactic therapy (EV with medium or large size). Methods: Three hundred cirrhotic patients (193 men; mean age 53,1 years; majority with cirrhosis from chronic C hepatitis) were prospective analyzed. Uni and multivariate analysis were used to evaluate associations between the presence of EV (any size and medium or large EV) and patients’ characteristics (MELD, CTP class, APRI, platelets count and liver tests). Small varices were regarded as those which flatten with insufflation; medium varices those which protruded less than 1/3 of the lumen and large ones those which protruded more than 1/3. Results: One hundred seventy one patients (57%) had EV, of whom 35% (105) had varices which need prophylactic therapy. The distribution of EV according to the CTP class was as follows: A, 49%; B, 75,3% and C, 80%. Independent predictors of the presence of EV were: MELD > 8 (p = 0,02); APRI > 1,64 (p = 0,01); a platelet count < 93.000/mm3 (p < 0,01); AST > 1,34xUNL (p = 0,01) and total bilirubin > 1 mg/dl (p = 0,04). MELD > 8 had the highest discriminative value for presence of EV with sensitivity of 80,1% and specificity of 51,2%. Factors independently associated with EV which need prophylactic therapy were: thrombocytopenia (< 92.000/mm3; p < 0,01) and AST > 1,47xUNL (p = 0,03). A platelet count < 92.000/mm3 had sensitivity of 65,7% and specificity of 57,9% for the presence of varices which need prophylactic therapy. Conclusions: High values on MELD are associated with EV and thrombocytopenia (< 92.000/mm3), with varices which need prophylactic therapy. Considering their low sensitivity and specificity, it is suggested to maintain the recommendation of upper gastrointestinal endoscopy for all cirrhotic patients. / TEDE / BV UNIFESP: Teses e dissertações

Submitted by Talles Bazeia Lima (tallesbazeialima@gmail.com) on 2018-04-25T11:46:30Z No. of bitstreams: 1 Tese de Doutorado.pdf: 14703661 bytes, checksum: c158c5e515319db12071983670b54172 (MD5) / Approved for entry into archive by ROSANGELA APARECIDA LOBO null (rosangelalobo@btu.unesp.br) on 2018-04-26T17:26:01Z (GMT) No. of bitstreams: 1 lima_tb_dr_bot.pdf: 14703661 bytes, checksum: c158c5e515319db12071983670b54172 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-04-26T17:26:01Z (GMT). No. of bitstreams: 1 lima_tb_dr_bot.pdf: 14703661 bytes, checksum: c158c5e515319db12071983670b54172 (MD5) Previous issue date: 2018-02-28 / Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) / A osteoporose é uma complicação frequente da cirrose hepática (CH) que pode levar a fraturas, comprometendo a qualidade e a expectativa de vida. Bisfosfonatos são frequentemente utilizados para reduzir o risco de fraturas por osteoporose, mas podem provocar danos à mucosa gastrointestinal. O objetivo deste estudo foi avaliar a segurança do risedronato em pacientes com CH e varizes de esôfago (VE). De 354 pacientes com CH, 164 foram considerados elegíveis e alocados de acordo com a densidade mineral óssea após densitometria. No grupo intervenção, 52 indivíduos com osteoporose receberam tratamento com risedronato oral (35 mg / semana), suplementação de cálcio e vitamina D. No grupo controle, 51 indivíduos com osteopenia receberam apenas suplementação de cálcio e vitamina D. Todos foram submetidos a endoscopias de vigilância durante 1 ano e à densitometria ao final do estudo. A média etária e a proporção de mulheres foi maior no grupo intervenção. O MELD (Model of End-Stage Liver Disease) no grupo intervenção e controle foi 9,6 (5,9-15,5) e 10,3 (6,5-19), respectivamente (p= 0,047). O grupo controle teve mais casos de doença hepática alcoólica (p< 0,001). Em ambos os grupo a maioria dos indivíduos tinha classificação Child-Pugh A e VE de baixo risco de sangramento. Não houve diferença entre os grupos quanto aos achados endoscópicos observados durante a intervenção. Não houve hemorragia digestiva alta no grupo intervenção, mas em 2 casos do grupo controle. O grupo intervenção foi o único em que houve ganho de massa óssea (coluna lombar): média do T score -3,2 e -2,7 pré e pós-tratamento, respectivamente (p= 0,001). Porém houve mais casos de artralgia e mialgia nesse grupo (p= 0,031 e 0,006), respectivamente. Esses resultados, de efeito prático imediato, sugerem que o risedronato é seguro na CH compensada com VE de baixo risco de sangramento sob vigilância endoscópica. / Osteoporosis is a common complication of liver cirrhosis that can lead to fractures, compromising quality of life and survival rate. Bisphosphonates are often used to reduce the risk of fractures caused by osteoporosis, but can lead to digestive mucosal damage. The aim of this study was to evaluate the safety of risedronate for patients with cirrhosis and esophageal varices. Of the 354 cirrhotic patients invited to participate, 164 were considered eligible and allocated according to the bone mineral density after densitometry. In the intervention group, 52 individuals with osteoporosis received oral risedronate 35 mg weekly plus calcium and vitamin D supplementation. In the control group, 51 individuals with osteopenia received only calcium and vitamin D supplementation. All the subjects underwent surveillance endoscopies within 1 year and another bone densitometry at the end of the trial. The mean age and the proportion of women were higher in the intervention group. The Model of End-Stage Liver Disease (MELD) scores in the intervention and control group were 9.6 (5.9-15.5) and 10.3 (6.5-19), respectively (p= 0.047). The control group had more subjects with alcoholic liver disease (p< 0.001). In both groups the majority of the individuals had Child-Pugh A classification and low-risk bleeding esophageal varices. There was no difference between the groups regarding esdoscopic findings during the intervention. There was no upper gastrointestinal bleeding in the intervention group but 2 in the control group. The intervention group was the only one that achieved increase in bone density (lumbar spine): Mean T score -3,2 and -2,7 pre and post treatment, respectively (p= 0,001). However, arthralgia and myalgia were more frequent in this group (p= 0.031 and 0.006 respectively). The results, which are of immediate practical effect, suggest that risedronate is safe in compensated liver cirrhosis with low-risk bleeding esophageal varices under endoscopic surveillance and allowed a gain of bone mass. / FAPESP: 2016/07117-9

The thesis is focused on the comparison of the differences in nursing the clients who went through the operation of legs´ varicose veins. Specifically, the nursing after an ambulatory Sumery made with a laser and the nursing after a conventional surgary with subsequent hospitalization were compared. The research was also aimed at the communication and the education of the nurses which are considered as an inherent part of the nursing. The results of the study show that the transfer of information, education and the communication in general are crucial in nursing and require an individual approach to the client.

Submitted by Fabio Sobreira Campos da Costa (fabio.sobreira@ufpe.br) on 2017-05-30T13:47:23Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 811 bytes, checksum: e39d27027a6cc9cb039ad269a5db8e34 (MD5) Colacao - GLEYDESZ.pdf: 1328379 bytes, checksum: bdbc54c225ef4bd1d59a4bd0b6bd2391 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-05-30T13:47:23Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 811 bytes, checksum: e39d27027a6cc9cb039ad269a5db8e34 (MD5) Colacao - GLEYDESZ.pdf: 1328379 bytes, checksum: bdbc54c225ef4bd1d59a4bd0b6bd2391 (MD5) Previous issue date: 2016-02-24 / A razão contagem de plaquetas/diâmetro longitudinal do baço (CP/DB) é um teste não invasivo desenvolvido para identificar varizes esofágicas em cirróticos. Hipertensão portal ocorre na forma hepatoesplênica da esquistossomose (EHE). Estes pacientes apresentam varizes esofágicas com risco de sangramento. Este estudo, de validação fase III, teve como objetivos: validar (artigo 1) a razão CP/DB e (artigo 2) um sistema de pontos como testes não invasivos para predição de varizes esofágicas na EHE. Oitenta e um pacientes com EHE realizaram endoscopia digestiva (EDA) para verificar a presença de varizes. Também realizaram ultrassonografia abdominal para aferição do diâmetro do baço, além de hemograma e testes hepáticos. Calculou-se a razão CP/DB para todos os pacientes. Foram observadas varizes em 63 pacientes (77,8%). Idade e sexo não foram significativamente diferentes entre pacientes com e sem varizes. Naqueles com varizes, a mediana da contagem de plaquetas (64.000/µL versus 129.500/µL, p=0,002) e a razão CP/DB (414,46 versus 878,16, p=0,003) foram significativamente menores, enquanto o diâmetro do baço (153,9 versus 147,1, p=0,026) foi significativamente maior. Utilizou-se uma curva ROC para avaliar o valor do ponto de corte da razão CP/DB. A razão CP/DB abaixo de 683,9 teve sensibilidade igual a 75,8% (IC 95%: 64,8 – 86,8), especificidade igual a 76,5% (IC 95%: 56,3 – 96,6), VPP igual a 92,2% (IC 95%: 84,8 – 99,5) e VPN igual a 46,5% (28 – 64,9). A acurácia da razão CP/DB, avaliada pela área sob a curva, foi igual a 0,74 (IC 95%: 0,622 – 0,827). O estudo revelou uma boa acurácia, porém o baixo VPN encontrado limita seu uso na prática clínica. O segundo artigo estudou 81 indivíduos suspeitos de apresentarem varizes esofágicas. Destes, 63 apresentaram varizes pelo padrão-ouro (endoscopia digestiva). As variáveis (categorizadas em “acima” e “abaixo” do normal) que apresentaram uma associação significante com o diagnóstico de varizes na análise univariada foram: contagem de plaquetas, diâmetro da veia esplênica, razão CP/DB, AST, APRI e INR. Em seguida, construiu-se um modelo de regressão logística multivariada. Permaneceram no modelo: AST, diâmetro da veia esplênica, contagem de plaquetas e INR. Criou-se um sistema de pontos, baseado nas variáveis que mostraram associação mais forte com varizes, para verificar em caráter exploratório o poder de discriminação. Para isso utilizou-se o coeficiente de regressão β (logaritmo do OR da variável) obtido das variáveis constantes no modelo multivariado final. O coeficiente β foi multiplicado por dez para obter-se uma pontuação de maior valor. Após o cálculo do escore total para cada paciente, aplicou-se a curva ROC. Foram encontrados sensibilidade de 83,02%, especificidade de 50,00%, VPP de 84,61% e VPN de 47,06%. O sistema mostrou boa sensibilidade, porém um baixo VPN. Isso torna o teste não adequado para o diagnóstico não invasivo das varizes, uma vez que mais da metade dos indivíduos com pontuação ˂ 12 poderia ter varizes que não seriam identificadas. Concluindo, ambos os testes mostraram-se promissores, no entanto a amostra foi pequena. Consideramos que se faz necessário realizar novos estudos com maior amostra para posterior validação a fim de estabelecer a eficácia dos testes na EHE. / The platelet count/spleen longitudinal diameter (PC/SD) ratio is a noninvasive test designed to identify esophageal varices in cirrhotic patients. Portal hypertension occurs in the hepatosplenic form of schistosomiasis (HSS). These patients present esophageal varices, with the risk of bleeding. The objectives of this phase III validation study were: to validate (Article 1) the PC/SD ratio, and (Article 2) a point system, as noninvasive tests to identify esophageal varices in HSS. A total of 81 patients with HSS underwent gastrointestinal endoscopy (GIE) to verify the presence of varicose veins. They also performed abdominal ultrasound in order to measure the diameter of the spleen, as well as a blood count and liver tests. The PC/SD ratio was calculated for all patients. Varices were observed in 63 patients (77.8%). Age and sex were not significantly different between patients with and without varices. Of those with varices, the median platelet count (64,000 / uL vs. 129,500 / uL, p = 0.002) and the PC/SD ratio (414.46 vs. 878.16, p = 0.003) were significantly lower, while the diameter of the spleen (153.9 versus 147.1, p = 0.026) was significantly higher. The ROC curve was used to evaluate the value of the cutoff point of the PC/SD ratio. A PC/SD ratio under 683.9 presented a sensitivity of 75.8% (95% CI: 64.8 to 86.8), a specificity of 76.5% (95% CI: 56.3 to 96, 6) a PPV of 92.2% (95% CI: 84.8 to 99.5) and an NPV of 46.5% (28 to 64.9). The accuracy of the PC/SD ratio, measured by the area under the curve, was 0.74 (95% CI: 0.622 to 0.827). While the study presented a high level of accuracy, the low NPV encountered would be a limiting factor for its use in clinical practice. The second article studied 81 individuals with suspected esophageal varices. Of these, 63 presented with varices using the gold standard method (gastrointestinal endoscopy). The variables (categorized as "above" and "below" normal) that demonstrated a significant association with the diagnosis of varices in the univariate analysis were: platelet count, splenic vein diameter, PC/SD ratio, AST, APRI and INR. A multivariate logistic regression model was then constructed, and the following items remained in the model: AST, splenic vein diameter, platelet count and INR. A point system was created, based on the variables that demonstrated the strongest association with varices, so as to verify an exploratory measure of the power of discrimination. For this we used the regression coefficient β (OR logarithm of the variable) obtained from the variables in the final multivariate model. The coefficient β is multiplied by ten to obtaina higher point score value. After calculating the total score for each patient, the ROC curve was applied. We encountered a sensitivity of 83.02%, a specificity of 50.00%, a PPV of 84.61% and an NPV of 47.06%. The system demonstrated good sensitivity, but a low NPV, which makes the test unsuitable for a noninvasive diagnosis of varices, since over half of the individuals with a score ˂12 could have varices, which were not identified. In conclusion, both tests have shown to be promising. However, the sample size was small. We believe that it is necessary to undertake further studies with a larger sample for further validation, in order to establish the efficacy of the tests in HSS.

Orientador: Elza Cotrim Soares / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-09T15:18:59Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Monici_LeonardoTrevizan_M.pdf: 992979 bytes, checksum: 421e46aba044c21d7aac0098bd50c43b (MD5) Previous issue date: 2007 / Resumo: Antecedentes: A ligadura elástica endoscópica (LE) é um dos métodos mais utilizados para profilaxia secundária de sangramento por varizes esofágicas, mas a recorrência varicosa é freqüente após este tratamento. A associação de LE com escleroterapia endoscópica por injeção (EI) reduz este risco. A coagulação por microondas (MC) é um método térmico de terapia endoscópica e sua associação com LE poderia reduzir o risco de recidiva de varizes. Objetivo: Avaliar a segurança e a eficácia da associação de LE com MC para o tratamento e prevenção da recidiva de varizes esofágicas em pacientes cirróticos com antecedente de hemorragia por varizes, em comparação com a associação de LE com EI. Desenho: Estudo prospectivo randomizado e controlado. Pacientes: Setenta pacientes cirróticos com episódio prévio de sangramento por varizes esofágicas tratados com LE até que restassem apenas vasos de fino calibre. Métodos: Trinta e seis pacientes foram randomizados para receber EI com etanol absoluto (Grupo A) e trinta e quatro para receber MC (Grupo B) até a completa erradicação das varizes. Foi realizado seguimento endoscópico para detecção de recidiva. Principais parâmetros avaliados: Ressangramento, complicações das intervenções, mortalidade dos pacientes, recorrência de varizes e fatores que afetam a recidiva. Resultados: Não houve diferença significativa entre os grupos A e B em termos de recidiva de varizes (27,7% versus 17,6%), ressangramento (8,3% versus 0%) e mortalidade em um tempo médio de seguimento de 34,9 ± 11,4 meses. As complicações foram raras e nenhuma diferença significativa foi verificada entre os grupos. A presença de varizes gástricas afetou a recorrência de varizes com um risco relativo de 3,9 vezes (IC de 1,14 a 13,1). Conclusões: A aplicação de MC no esôfago após a LE é segura e eficaz no tratamento de varizes esofágicas. Não houve diferença nas taxas de recorrência comparando-se a associação de LE com MC em relação à LE com EI. A presença de varizes gástricas aumenta o risco de recidiva / Abstract: Background: Endoscopic band ligation (LE) is an usual choice for secondary prophylaxis of esophageal variceal bleeding but recurrence of varices is frequent after this treatment. Association of EBL with endoscopic injection sclerotherapy (EI) reduces this risk. Microwave coagulation (MC) is a thermal endoscopic therapy method and its association with EBL may reduce the risk of variceal recurrence. Objective: Evaluate the safety and efficacy of the association of LE with MC for treatment and prevention of recurrence of esophageal varices compared to the association of LE with EI. Design: Randomized controlled trial. Patients: Seventy cirrhotic patients with previous bleeding from esophageal varices treated with EBL until only thin vessels remained. Interventions: Thirty-six patients were randomized to receive EI with ethanol (Group A) and thirty-four to receive MC (Group B) until complete eradication. Endoscopic follow-up was performed to detect recurrence. Main outcome measurements: Rebleeding, intervention complications, mortality, variceal recurrence and factors that affect recurrence. Results: No significant difference was found between Groups A and B in variceal recurrence (27.7% vs. 17.6%), rebleeding (8.3% vs. 0%) and mortality in a mean follow-up of 34.9 ± 11.4 months. Complications were rare and no difference was observed between both groups. The presence of gastric varices affects recurrence with an odds ratio of 3.9 (1.14 to 13.1). Conclusions: Application of MC in the esophagus after band ligation is safe and effective. There is no difference in recurrence rates comparing the association of LE with MC to LE plus EI. The presence of gastric varices increases the risk of esophageal varices recurrence / Mestrado / Clinica Medica / Mestre em Clinica Medica

INTRODUÇÃO: Estudos recentes têm demonstrado que ocorre geração normal de trombina na cirrose hepática mesmo nos pacientes com diminuição da atividade de protrombina e plaquetopenia, de forma que a utilidade dos testes convencionais de coagulação em predizer o risco de sangramento associado a procedimentos seria questionável. OBJETIVO: O objetivo principal deste estudo foi avaliar se as alterações dos parâmetros de coagulação influenciam a frequência e gravidade do sangramento por úlcera após ligadura elástica de varizes de esôfago. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Neste estudo prospectivo de coorte realizado no período de dois anos, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, foram incluídos 150 pacientes com o diagnóstico de cirrose hepática, encaminhados para realização de ligadura elástica como profilaxia primária (n=45) e secundária (n=105) de sangramento por varizes de esôfago. Os critérios de inclusão foram: a) presença de varizes de esôfago de médio ou grosso calibre; b) idade superior a 18 anos; c) concordância em participar do estudo. Os critérios de exclusão foram: a) doenças pulmonares e cardíacas graves ou síndrome hepatorrenal associada; b) carcinoma hepatocelular avançado; c) insuficiência renal com uremia; d) doenças ou uso de drogas que alteram a coagulação sanguínea. Foram analisados em todos os pacientes: International Normalized Ratio (INR), tempo de tromboplastina parcial ativada e contagem de plaquetas. Em 92 pacientes foram avaliados: atividade do fator V, fator de von Willebrand, fibrinogênio, proteínas C e S, dímero-D e tromboelastografia. Os pacientes foram estratificados de acordo com: a) grau de disfunção hepática, avaliado pela classificação de Child-Pugh [Child A, n=74 (49%); Child B, n=42 (28%); Child C, n=34 (23%)]; b) valores de corte de INR [>1,5 (n=28); 1,5 (n=122)]; e plaquetas [<50x103/mm3(n=18); 50x103/mm3 (n=132)]; c) padrões da tromboelastografia; d) valores e/ou atividade dos fatores pró-coagulantes e anticoagulantes naturais. As sessões de ligadura foram realizadas a cada 2 semanas. Os dados de cada paciente foram registrados até dois meses após erradicação das varizes. RESULTADOS: Onze pacientes apresentaram sangramento por úlcera após LE. Sangramento ocorreu em cinco pacientes com Child A/B (4,3%) e em 6 pacientes com Child C (17%) (p=0,0174 para Child A/B versus Child C). Oito pacientes (7,3%) apresentaram sangramento entre os 110 pacientes com valores de corte tradicionalmente considerados seguros para INR e plaquetas e apenas três (7,5%) entre os 40 pacientes com valores de risco (p=1,0). Dentre os 92 pacientes com testes expandidos de coagulação, o sangramento ocorreu em cinco. Não houve diferença em nenhum dos parâmetros de coagulação incluindo os padrões da tromboelastografia entre os pacientes com e sem sangramento. CONCLUSÕES: O sangramento por úlcera após ligadura elástica de varizes de esôfago foi associado com o grau de disfunção hepática (Child C), mas não com os fatores convencionais ou expandidos da coagulação em pacientes cirróticos sem insuficiência renal ou infecção submetidos à ligadura elástica eletiva. Estes resultados tornam discutível a necessidade de administração profilática de agentes pró-coagulantes previamente a procedimentos invasivos eletivos / BACKGROUND & AIMS. There is controversy over whether coagulation status predicts bleeding caused by ulceration after esophageal varices band ligation (EVL). METHODS: EVL was performed for primary (n=45) or secondary (n=105) prophylaxis in 150 patients with cirrhosis (Child A, n=74 [49%]; Child B, n=42 [28%]; Child C, n=34 [23%]). International Normalized Ratio (INR) and platelet counts (PC) were assessed in all. In 92 patients, levels of factor V, fibrinogen, D-dimer, protein C and protein S, von Willebrand factor and thromboelastography (TEG) were assessed. PC <50x103/mm3 and INR >1.5 were considered high-risk cutoffs for bleeding. Conversely, PC 50x103/mm3 with INR 1.5 were safe cutoffs. RESULTS: Overall, 11 patients (7.3%) had post-EVL ulcer bleeding. Bleeding occurred in 5 patients with Child A/B (4.3%) and 6 patients with Child C (17%) (p=0.0174 for Child A/B versus Child C). Eight patients with bleeding were among the 110 below the cutoff for INR and PC, whereas only 3 of the patients with bleeding were among the 40 patients with purported high-risk values (p=1.0). Among the 92 patients with expanded coagulation tests, bleeding occurred in 5. There was no difference in any of the coagulation parameters, including overall TEG patterns, between patients who did and did not bleed. CONCLUSION: Post-EVL ulcer bleeding was associated with Child C status but not with conventional or expanded coagulation indices in cirrhotic patients without renal failure or infection undergoing elective EVL. These results call into question the common use of prophylactic procoagulants in the elective setting. common use of prophylactic procoagulants in the elective setting

A desconexão ázigo-portal e esplenectomia (DAPE) é a operação mais aceita e realizada em nosso meio para a profilaxia da recidiva hemorrágica por ruptura de varizes esofágicas ou gástricas em pacientes portadores de esquistossomose hepato-esplênica. Menores índices de ressangramento são obtidos através da associação da DAPE com escleroterapia ou ligadura elástica endoscópica das varizes esofágicas realizada no pós-operatório. Faltam trabalhos mostrando a evolução, a longo prazo, dos doentes esquistossomóticos submetidos a este tratamento. Este estudo retrospectivo tem como objetivo avaliar a evolução destes pacientes com tempo mínimo de seguimento de 5 anos. Foram analisados os prontuários dos pacientes operados no Serviço de Cirurgia de Fígado e Hipertensão Portal da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no período compreendido entre março de 1989 a março de 2001 e que foram acompanhados prospectivamente. Avaliamos dados clínicos, laboratoriais, endoscópicos e ultra-sonográficos de 97 pacientes com seguimento de 116,4 ± 46,7 meses. Nenhum paciente cursou com insuficiência hepática clínica ou laboratorial. Ocorreu, no pós-operatório tardio, correção da anemia, leucopenia e plaquetopenia, diminuição dos níveis de bilirrubinas total e indireta séricas e aumento do tempo de atividade da protrombina. Houve significativa redução do número e calibre das varizes esofágicas, assim como da presença de sinais de manchas vermelhas e de varizes gástricas. Houve aumento na freqüência de gastropatia congestiva, entretanto, sem repercussão clínica significativa. A recidiva hemorrágica xviii ocorreu em 24,7% dos pacientes, sendo em 14,6% quando considerada apenas por varizes esofágicas, gástricas ou duodenais. A probabilidade estimada de não ocorrer ressangramento em 20 anos é de 67,1%, sendo de 82,5% quando considerada recidiva por varizes. Em quatro pacientes a recidiva hemorrágica ocorreu por varizes, mesmo após o relato, em exame endoscópico prévio, de erradicação das varizes esofágicas. À avaliação ultrassonográfica observou-se redução do calibre da veia porta no pósoperatório tardio, em comparação ao pré-operatório. Concluímos que a desconexão ázigo-portal com esplenectomia, associada ao tratamento endoscópico de varizes esofágicas no pós-operatório, propicia bons resultados do ponto de vista clínico com baixa morbidade e mortalidade; permite melhora laboratorial da função hepática e correção do hiperesplenismo; determina a redução da incidência dos sinais endoscópicos preditivos de sangramento digestivo por hipertensão portal (varizes esofágicas de grosso calibre, sinais de manchas vermelhas e varizes de fundo gástrico), porém, a gastropatia congestiva é mais freqüente; permite adequada profilaxia da recidiva hemorrágica em 67% dos pacientes ao longo de 20 anos. A recidiva hemorrágica por varizes pode ocorrer mesmo após a erradicação das varizes esofágicas, tanto por recidiva de varizes como por varizes de outro sítio (gástrica ou duodenal). Ocorre redução do calibre da veia porta no pós-operatório tardio, observado em exame ultrassonográfico em comparação ao pré-operatório. / Esophagogastric devascularization and splenectomy (EGDS) is nowadays the most performed operation for esophageal varices bleeding recurrence prophylaxis in hepatosplenic schistosomiasis. Lower rebleeding rates are obtained through the association of EGDS with postoperative endoscopic sclerotherapy or elastic bandage of esophageal varices, however, there is a lack of studies showing long term results. The objectives of this study were to evaluate retrospectively EGDS results in patients with at least five years of follow-up. Clinical, laboratorial, endoscopic and ultrasonographic data of 97 patients submitted to EGDS from March 1989 to March 2001 were analyzed. The mean follow-up was 116.4 months. There was no postoperative clinical or laboratorial hepatic insufficiency. In the late follow-up we observed normalization of preexisting anemia, leucopenia, thrombocytopenia, hyperbilirubinemia, and a prothrombin activity time increase. There was a significant esophageal varices caliber and number reduction, cherry red spots signs and gastric varices decrease. Congestive gastropathy was observed more frequently but without clinical importance. Bleeding recurrence occurred in 24.7% of the patients, however, in 14.6% when esophageal varices hemorrhage was considered. Estimated probability of rebleeding prophylaxis over 20 years is 67.1% and 82.5% when variceal recurrence was considered. Bleeding recurrence occurred in four patients even after endoscopic evaluation showing esophageal varices eradication. There was a significant portal vein caliber reduction on late ultrasound assessment, compared to preoperative. We concluded that the EGDS with postoperative endoscopic treatment leads to good clinical results with low morbidity and mortality; provides laboratorial liver function improve and xx hypersplenism correction; determines endoscopic predictive signs of portal hypertension digestive bleeding decrease (large esophageal varices, cherry red spots signs and gastric varices), however congestive gastropathy is more frequent; allows appropriate bleeding prophylaxis in 67% of the patients over 20 years. Variceal hemorrhagic recurrence may occur even when esophageal varices eradication is reached suggesting the need of an endoscopic surveillance even in this group of patients.

Embora esteja comprovada a superioridade da ligadura elástica sobre a esclerose endoscópica na profilaxia secundária da hemorragia varicosa, ainda há discussão se esta vantagem também é observada no tratamento da fase aguda do sangramento. O presente estudo tem como objetivo comparar os resultados da ligadura elástica com a esclerose endoscópica em pacientes admitidos no Pronto-Socorro (PS) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) por hemorragia digestiva alta provocada por rotura de varizes de esôfago. Tratase de estudo unicêntrico, prospectivo, com alocação aleatória dos pacientes sem crossover. A fim de se detectar diferença de 20% entre a capacidade de hemostasia de cada um dos métodos, cada grupo deveria ser constituído por 260 pacientes, considerando poder estatístico de 80% e nível de significância inferior a 5%. Após diagnóstico endoscópico de rotura de varizes de esôfago, foi realizado sorteio para inclusão dos pacientes em dois grupos: esclerose endoscópica (EE) x ligadura elástica (LE). A esclerose foi realizada através da injeção intravasal de oleato de etanolamina a 3%, em alíquotas de 5ml, acima e abaixo do ponto de ruptura, respeitando o valor máximo por sessão de 20ml. No grupo LE, procurou-se ligar a variz sobre o ponto de ruptura. Se isto não foi possível, procurou-se ligar todo o tecido varicoso dos 3cm finais do esôfago. Foi utilizado o kit de ligadura MBL-6 e cateter VINF 23 (Cook, E. Tamusssino). As variáveis estudadas foram: a taxa de hemostasia inicial (até 5 dias), recidiva hemorrágica precoce (5 dias a 6 semanas), complicações e mortalidade. De maio de 2005 a maio de 2007, foram admitidos, no PS do HCFMUSP, 480 pacientes com hemorragia digestiva alta (HDA) provocada por hemorragia varicosa esofágica. Destes, 380 foram excluídos pelos seguintes motivos: mais de um tratamento prévio com ligadura ou esclerose (n=180), não randomização (n=85), uso de outra técnica hemostática como adesivo tissular de cianoacrilato (n=62) ou tratamento clínico incompleto no momento do exame endoscópico (n=53). Cem pacientes, 50 no grupo EE e 50 no LE foram incluídos no estudo. Destes, 72 eram homens e 28 mulheres, média de idade 52 anos. Os grupos se mostraram homogêneos quanto ao sexo, idade, Child-Pugh, hemoglobinemia à admissão, presença de choque hipovolêmico e calibre das varizes. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos com relação ao controle inicial do sangramento (5 dias), ressangramento precoce (5 dias a 6 semanas), complicações e mortalidade (9 no grupo EE e 10 no grupo LE). Ao final de 6 semanas, 36 (80%) pacientes no grupo esclerose e 33 (77%) no grupo ligadura elástica estavam vivos e sem sinais de sangramento. Foi encontrada associação estatisticamente significante entre a classificação de Child-Pugh e mortalidade (p<0,001), que foi de 16% nos graus A ou B e 84% nos pacientes Child-Pugh C. Os resultados obtidos com esta casuística limitada sugerem que EE e a LE são igualmente eficazes no controle da hemorragia varicosa aguda. / Despite the superiority of banding over endoscopic sclerosis for secondary prophylaxis of variceal bleeding, there is still debate if this advantage is also observed for the acute bleeding setting. The study aims to compare band ligation (BL) with endoscopic sclerosis (SCL) in patients admitted to the emergency unit for rupture of esophageal varices. Prospective study carried out in a single center, with random allocation of the patients without crossover. In order to detect a 20% difference between the results of each method, each group should consist of 260 patients, considering an 80% statistical power and level of significance less than 5%. After an endoscopic diagnosis of rupture of esophageal varices, the patients were randomly allocated in two groups: SCL and BL. Sclerosis was performed by ethanolamine oleate intravascular injection, above and below the rupture point (maximum volume of 20 ml). In the BL group, banding was attempted at the point of rupture followed by ligation of the whole variceal tissue of the distal esophagus. Six-shooter® and VINF23® catheter (Cook, W. Salem, USA) were employed. Studied variables were initial failure in control bleeding (5 days), early rebleeding rates (5 days to 6 weeks), complications and mortality. From May 2005 to May 2007, 480 patients with an episode of variceal bleeding were admitted to the emergency room. From them, 380 were excluded because more than one previous treatment with SCL or BL (n=180), non-randomization (n=85), the use of another hemostatic technique such as cyanoacrylate tissular adhesive (n=62) and incomplete clinical treatment (n=53).One hundred patients, 50 in the SCL and 50 in the BL group were included in the study (72 male, 28 female, mean age 52 years). No differences between the groups were detected regarding gender, age, Child-Pugh status, the presence of shock at admission, mean hemoglobin levels and varices size. No statistically significant differences were found between the groups regarding control bleeding (5 days) and early rebleeding rates (5 days to 6 weeks), complications and mortality (9 in the SCL vs. 10 in the BL group). By the end of 6 weeks 36 (80%) patients in the SCL group and 33 (77%) in the EBL group were alive and free of bleeding. A statistically significant association was found between Child-Pugh status and mortality (p<0,001), which was 16% for A and B grades and 84% for grade C patients. The results obtained with this limited number of patients suggest that SCL and BL are equally efficient in the control of acute variceal bleeding.

Orientador: Fernando Gomes Romeiro / Resumo: Introdução: O tratamento das alterações ósseas em portadores de cirrose ainda não está bem definido, fazendo com que vários pacientes permaneçam sem tratamento e venham a ter complicações graves como fraturas e dores crônicas. Objetivos: Avaliar a segurança e a eficácia do tratamento da osteoporose e osteopenia em indivíduos com cirrose e varizes de esôfago de baixo risco de sangramento. Materiais e métodos: indivíduos com osteoporose receberam risedronato associado a suplementação de cálcio e vitamina D, e os com osteopenia receberam somente a suplementação nutricional. A análise sobre a segurança foi realizada por endoscopias pré-tratamento, após 6 e 12 meses, bem como por consultas após um ano para avaliar se houve eventos adversos. Esses resultados foram comparados entre o grupo osteoporose e o grupo osteopenia pelo teste exato de Fisher. A análise sobre a eficácia foi realizada por meio da Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DXA), comparando valores pré-tratamento e após 2 anos em cada indivíduo através da estimativa do intervalo de confiança e pelo teste t de Student. Resultados: Os achados endoscópicos e eventos adversos foram semelhantes entre os grupos. No grupo osteoporose houve aumento do T-escore da coluna lombar (p<0,001), sem sinais de perda óssea no colo femoral. O grupo osteopenia não teve melhora óssea vertebral e sofreu redução do T-escore do colo do fêmur (p= 0,019). Conclusão: Os tratamentos foram seguros, mas somente o com risedronato proporcionou melhora ó... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Introduction: The treatment of bone loss in patients with cirrhosis is not well defined, so that many patients do not receive effective therapy and develop complications such as fractures and chronic pain. Aim: To evaluate the safety and the efficacy of osteoporosis and osteopenia treatment in patients with liver cirrhosis and low-risk esophageal varices. Materials and methods: The osteoporosis treatment consisted of risedronate associated with calcium and vitamin D supplementation, while the osteopenia treatment comprised only the nutritional supplementation. The safety assessment was done by endoscopic exams before and during the treatment (6 and 12 months), as well as by outpatient appointments carried out 1 year after starting the treatment. These results were compared between the osteoporosis and osteopenia groups through the Fisher exact test. The efficacy analysis was measured through the T-score assessed by Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DXA), which was performed before and at 2 years of treatment by calculating the 95% confidence interval and applying the t-Student test. Results: The endoscopic findings and the adverse events were similar between the groups. The osteoporosis group had a significant increase in the lumbar spine T-score (p <0.001), with no bone loss in the femoral neck. The osteopenia group had no improvement in vertebral bones and suffered a clear reduction in the femoral neck T-score (p = 0.019). Conclusion: The treatments were safe but only the o... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor