Introdução: Interrupção diária da sedação e sedação intermitente são efetivas na redução do tempo de ventilação mecânica. No entanto, a superioridade de uma em relação à outra não foi ainda determinada. Nosso objetivo foi comparar a interrupção diária da sedação e a sedação intermitente quanto à duração da ventilação mecânica em uma unidade de terapia intensiva (UTI) com baixa densidade de pessoal de enfermagem. Métodos: Pacientes adultos com expectativa de permanecerem por mais de 24h em ventilação mecânica foram randomizados, em um centro único, à interrupção diária da infusão de sedativos e opioides ou à sedação intermitente. Em ambos os casos, o objetivo era manter os pacientes em nível de SAS (Sedation Agitation Scale) 3 ou 4, ou seja, os pacientes deveriam estar calmos ou serem facilmente despertos com estímulo verbal ou leve sacudida. O desfecho primário foi número de dias livres da ventilação mecânica em 28 dias. Os desfechos secundários foram mortalidade na UTI e hospitalar, incidência de delirium, carga de trabalho da enfermagem, extubação acidental e stress psicológico seis meses após a alta da UTI. Resultados: Foram incluídos 60 pacientes. Não houve diferenças quanto ao número de dias livres em 28 dias entre interrupção diária da sedação e sedação intermitente (mediana: 24 vs. 25 dias, P = 0,160). Também não houve diferenças quanto à mortalidade na UTI (40 vs. 23,3%, P = 0,165) ou hospitalar (43,3 vs. 30%, P = 0,284), incidência de delirium (30 vs. 40%, p = 0,472), extubação acidental (3,3 vs. 6,7%, P = 0,514) e stress psicológico seis meses após a alta da UTI. A carga de trabalho de enfermagem não foi diferente entre os dois grupos, mas reduziu-se no quinto dia de internação na UTI em comparação com o primeiro dia [Nurse Activity Score (NAS) no grupo sedação intermitente foi 54 no dia 1vs. 39 no dia 5, P < 0.001; NAS no grupo interrupção diária da sedação foi 53 no dia 1 vs. 38 no dia 5, P < 0.001]. As dosagens de fentanil e midazolam por paciente foram maiores no grupo interrupção diária da sedação. O volume corrente foi maior no grupo sedação intermitente durante os primeiros cinco dias de internação na UTI. Conclusões: Não houve diferenças quanto ao número de dias livres de ventilação mecânica em 28 dias entre os grupos. Sedação intermitente associou-se a um menor uso de sedativos e opioides / Introduction: Daily sedative interruption and intermittent sedation are effective in abbreviating the time on mechanical ventilation. Whether one is superior to the other has not yet been determined. Our aim was to compare daily interruption and intermittent sedation during the mechanical ventilation period in a low nurse staffing intensive care unit (ICU). Methods: Adult patients expected to need mechanical ventilation for more than 24 hours were randomly assigned, in a single center, either to daily interruption of continuous sedative and opioid infusion or to intermittent sedation. In both cases, our goal was to maintain a Sedation Agitation Scale (SAS) level of 3 or 4; that is patients should be calm, easily arousable or awakened with verbal stimuli or gentle shaking. Primary outcome was ventilator-free days in 28 days. Secondary outcomes were ICU and hospital mortality, incidence of delirium, nurse workload, self-extubation and psychological distress six months after ICU discharge. Results: A total of 60 patients were included. There were no differences in the ventilator-free days in 28 days between daily interruption and intermittent sedation (median: 24 versus 25 days, P = 0.160). There were also no differences in ICU mortality (40 versus 23.3%, P = 0.165), hospital mortality (43.3 versus 30%, P = 0.284), incidence of delirium (30 versus 40%, P = 0.472), self-extubation (3.3 versus 6.7%, P = 0.514), and psychological stress six months after ICU discharge. Also, the nurse workload was not different between groups, but it was reduced on day 5 compared to day 1 in both groups (Nurse Activity Score (NAS) in the intermittent sedation group was 54 on day 1versus 39 on day 5, P < 0.001; NAS in daily interruption group was 53 on day 1 versus 38 on day 5, P < 0.001). Fentanyl and midazolam total dosages per patient were higher in the daily interruption group. The tidal volume was higher in the intermittent sedation group during the first five days of ICU stay. Conclusions: There was no difference in the number of ventilator-free days in 28 days between both groups. Intermittent sedation was associated with lower sedative and opioid doses

Os serviços de saúde vêm desenvolvendo programas e ações visando a qualificação de seus processos de trabalho com intuito de reduzir, eliminar e prevenir deficiências da qualidade e que também atendam às necessidades e expectativas dos usuários. Diferentes estratégias de avaliação das práticas em saúde têm sido adotadas, permitindo a identificação das condições em que as práticas assistenciais são executadas. As infecções hospitalares constituem risco significativo à saúde dos usuários e, dentre estas, a pneumonia (PNM) assume particular importância, dada a prevalência e mortalidade a ela associadas, especialmente quando acomete pacientes graves internados em unidades de terapia intensiva (UTI). Para avaliação dos processos de trabalho, a literatura recomenda a utilização de indicadores que avaliem não só a estrutura, como também o processo e o resultado. Assim, este estudo objetivou avaliar a qualidade da assistência à saúde prestada em uma UTI, quanto ao uso das medidas de prevenção e controle de PNM em pacientes de alto risco submetidos à ventilação mecânica. Trata-se de um estudo descritivo exploratório, com abordagem quantitativa, realizado na UTI adulto de um hospital público de ensino de grande porte e nível terciário. Os sujeitos da pesquisa foram os pacientes internados na unidade sob assistência ventilatória invasiva com rebaixamento de consciência e/ou nutrição por sondas digestivas. Os dados foram coletados diariamente nos três turnos de trabalho utilizando o Indicador de Avaliação da Adesão às Medidas de Prevenção e Controle de Pneumonia em Pacientes de Alto Risco (IRPR) que monitora a aplicação de medidas de controle e prevenção de pneumonia hospitalar, a saber: decúbito elevado (entre 30 e 45º), fisioterapia respiratória, utilização de soluções estéreis nos equipamentos de terapia respiratória e adesão à rotina de troca dos inaladores estabelecida na instituição. Participaram do estudo, 38 pacientes, sendo 26 (68,42%) do sexo masculino e 12 (31,58%) do sexo feminino, com idades entre 19 e 82 anos e tempo de internação na UTI de 1 a 28 dias. Destes pacientes, 19 receberam alta, 3 (7,89%) permaneceram internados e 16 (42,10%) evoluíram para óbito. Foram realizadas 839 observações, relacionadas às medidas de prevenção e controle de PAVM conforme indicador IRPR. A conformidade geral a todas as medidas de prevenção e controle de PAVM correspondeu a 26,94%. A manutenção da cabeceira elevada e o atendimento de fisioterapia foram as medidas que mais influenciaram negativamente na obtenção dessa conformidade geral. Observou-se nos prontuários médicos que 13 (34,21%) pacientes desenvolveram PNM durante a internação. Foram calculados os índices de conformidade e não conformidade geral e de cada medida específica de prevenção e controle de PAVM para estes pacientes, com resultados semelhantes. Conclui-se que a conformidade alcançada nesta investigação não foi satisfatória (26,94%), embora algumas medidas isoladas que compõem o indicador IRPR tenha alcançado índices próximos a 100%. Este estudo possibilitou identificar a não adesão a determinadas práticas, embora instituídas na instituição investigada. Espera-se que a divulgação dos resultados propicie a adoção de novas estratégias educativas para equipe de saúde, visando desenvolver ações de melhoria contínua para práticas assistenciais. / The health services have been developing programs and actions aiming at the qualification their process of work with intent to reduce, to eliminate and to prevent deficiencies of the quality and that also meet the needs and expectations of users. Different strategies of evaluation of the practices in health have been adopted, allowing the identification of the conditions under which care practices are executed. The hospital infections constitute significant risk the health of the users and among these, the pneumonia (PNM) assumes private importance, given the prevalence and mortality it associated, especially when to assault patient serious interned in units of intensive therapy (UTI). For evaluation of the work processes, the literature recommends the use of pointers that not only evaluate the structure, as well as the process and the result. Thus, this study it objectified to evaluate the quality of the assistance to the health given in a UTI, how much to the use of the measures of prevention and control of PNM in patients of high risk submitted to the ventilation mechanics. This is a descriptive exploratory study, with quantitative boarding, carried through in the adult UTI of a public hospital of education of great transport and tertiary level. The study subjects were patients interned in the unit under invasive ventilators support with degradation of conscience and/or nutrition for digestive sounding leads. The data had been collected daily in the three turns of work using the Pointer of Evaluation of the Adhesion to the Measures of Prevention and Control of Pneumonia in at righ risk (IRPR) that monitors the application of measures of control and prevention of hospital pneumonia, namely: high decubitus (between 30 and 45º), respiratory therapy, use of barren solutions in the equipment of respiratory therapy and adhesion to the routine of exchange of inhalers established in the institution. Participated in the study, 38 patients, being 26 (68.42%) of masculine sex and 12 (31.58%) of the feminine sex, with ages between 19 and 82 years and time of internment in the UTI of 1- 28 days. From these patients, 19 they had 19 received high, 3 (7.89%) had remained interned and 16 (42.10%) had evolved for death. 839 comments, related to the measures of prevention and control of PAVM as indicating IRPR had been carried through. General conformity to all the measures of prevention and control of PAVM corresponded 26.94%. The maintenance of the high headboard and the attendance of therapy had been the measures that had more influenced negative in the attainment of this general conformity. It was observed in the medical handbooks that 13 (34.21%) patient ones had developed PNM during the internment. The indices of conformity and not general conformity and each specific measure of prevention and control of PAVM for these patients had been calculated, with similar results. One even so concludes that the conformity reached in this inquiry was not satisfactory (26.94%), some isolated measures that compose pointer IRPR have reached next indices the 100%. This study identified not adherence to certain practices, through established in the institution studied. It is hoped that the dissemination of results conducive to the adoption of new educational strategies for health staff in order to develop actions for continuous improvement to health care practices.

Há praticamente consenso de que o processo de trabalho de controle e prevenção de infecção associada a serviços de saúde (IASS) atualmente hegemônico, pautado em indicadores de resultados, ou seja, eventos de IASS, são limitados para reconhecer as condições reais em que as práticas assistenciais são realizadas. Para tanto, avaliações processuais vêm sendo demandadas, para conhecer o grau de conformidade dessas ocorrências com as recomendações dadas por evidências científicas atualmente disponíveis. Este estudo teve a finalidade de avaliar a conformidade de práticas de controle e prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), por meio de indicadores clínicos processuais especificamente elaborados. Tais práticas corresponderam a: a) Avaliação da adesão às medidas específicas de prevenção e controle de PAVM: manutenção da cabeceira elevada a 30-45o; atendimento diário de fisioterapia respiratória; utilização de soluções estéreis para nebulizadores e inaladores; material de terapia respiratória em uso respeitando a rotina de troca estabelecida; b) Avaliação da adesão à realização de higiene bucal; c) Avaliação da adesão á higiene das mãos em procedimentos de aspiração orotraqueal, troca de cadarço da cânula orotraqueal e higiene bucal. Tratou-se de uma pesquisa aplicada envolvendo achados sobre o desempenho de práticas e procedimentos, buscando acessar sua qualidade, com delineamentos prospectivo, transversal e analítico. O cenário constituiu da UTI-Adulto de um Hospital Público de Ensino. A casuística correspondeu às oportunidades de avaliação das práticas selecionadas, realizadas por enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem e fisioterapeutas, nos três turnos de trabalho, em pacientes com intubação orotraqueal. A amostra baseou-se na conformidade esperada de 80%, acarretando 1748 avaliações distribuídas entre as práticas selecionadas, realizadas por meio de observação direta e registros em prontuários. Instrumentos e avaliadores foram submetidos à testes de aferição de concordância. O índice de conformidade geral obtido na adesão às medidas específicas de controle e prevenção de PAVM foi 68,0%, sendo que o turno da tarde apresentou o maior índice (72,4%) e o da manhã, o menor (63,2%). O índice de conformidade geral da prática de higiene bucal foi 60,1%, sendo que o turno da manhã apresentou o melhor índice (72,4%) e noturno, o menor (47,4%). Dentre as modalidades prescritas, a que apresentou maior conformidade foi a aplicação apenas de CHX 0,12%, em todos os turnos, mas somente o da manhã atingiu a conformidade mínima esperada (90%-manhã; 73,7%-noite; 72,9%-tarde). A modalidade menos acatada foi a escovação de dentes e aplicação de CHX 0,12%, em todos os turnos de trabalho (3,6%-noite; 28,6%-tarde; 33,3%-manhã). A conformidade geral da prática de higiene das mãos na realização dos procedimentos selecionados foi apenas 10,7%, sendo que a aspiração orotraqueal obteve maior conformidade (18,9%), seguindo-se troca de cadarço (7,9%) e higiene bucal (5,3%). O turno da manhã obteve maior adesão (16,7%) e o noturno a menor (3,1%). Nesta prática, o maior índice de conformidade foi obtido entre os fisioterapeutas (25,8%), seguindose os enfermeiros (15,6%) e, por último, auxiliares e técnicos (4,4%). Concluiu-se que embora as práticas avaliadas não tenham alcançado a conformidade geral esperada de 80% em nenhuma das avaliações, os resultados obtidos permitem inferir que as realidades observadas justificam a revisão de normas e rotinas instituídas, bem como a elaboração de estratégias que assegurem a adesão duradoura das práticas de controle e prevenção de PAVM, associado à análise contínua de infra-estrutura e condições de trabalho. Tornou-se evidente, também, a relevância de avaliações processuais constituírem atividades rotineiras de programas de controle e prevenção de IASS / There is a present consensus that the process of control and prevention of infection associated to health services (IAHS) based on result indicators is limited to recognize the real conditions in which assistance practices are performed. So, processual evaluations have been required to know the conformity level of these events in relation to recommendations given by scientific evidence now available. The aim of this study was to analyze the conformity of adhesion to the practices of control and prevention of ventilator-associated pneumonia (VAP) by means of specifically elaborated processual clinical indicators. These practices corresponded to: a) Evaluation of adherence to specific measures of prevention and control of VAP: maintaining the bed in a 30-45 degrees head-up position; daily respiratory physiotherapy; use of sterile solutions for nebulizers and inhalers; material of respiratory therapy in use respecting established routine of change; b) Evaluation of adherence to oral hygiene; c) Evaluation of adherence to hand-washing procedures when performing orotracheal aspiration, change of tape of the orotracheal cannula and oral hygiene. This was an applied research involving findings on performance of practices and procedures aiming to access its quality, through a prospective transversal and analytical design. It took place in an Adult-ICU of a Public Teaching Hospital. The casuistic corresponded to opportunities of evaluation of the selected practices performed by nurses, nursing assistant, nursing technicians and physiotherapists in the three work shifts in patients with orotracheal intubation. The sample was based on the expected conformity of 80%, with 1,748 evaluations distributed among the selected practices performed by means of direct observation and registers in patient records. Instruments and evaluators were submitted to tests for measuring compliance. The general conformity adhesion index obtained in the specific measures of control and prevention of VAP was 68.0%, of which the afternoon shift presented the greatest index (72.4%) and the morning shift with the lowest index (63.2%). The index of general conformity to the practice of oral hygiene was 60.1%, of which the morning shift presented the best index (72.4%) and the night shift with the worst (47.4%). Among the mentioned modalities the largest conformity was the CHX 0.12% application in all shifts, but only the morning shift reached the minimum expected conformity (90% in the morning; 73.7% at night and 72.9% in the afternoon). The less accepted modality was teeth cleaning and CHX 0.12% application in all shift works (3.6% at night; 28.6% in the afternoon; 33.3% in the morning). General conformity of hand hygiene practice in the performance of selected procedures was only 10.7%, the largest conformity represented by orotracheal aspiration (18.9%), followed by tape change (7.9%) and oral hygiene (5.3%). The morning shift obtained the best adherence (16.7%) and night shift the worst (3.1%). In this practice the best index of conformity was observed among the physiotherapists (25.8%), followed by nurses (15.6%) and the nursing assistants and technicians (4.4%). We concluded that the lack of the expected general adherence of 80% in all the evaluations justify a review of the rules and routines established, as well as the elaboration of strategies capable to assure a permanent adherence to the control and prevention practices of VAP, associated to a continuum analysis of infrastructure and work conditions. It was also evident the relevance of processual evaluations as routine activities of control and prevention programs of VAP

A inflamação pulmonar pode variar de acordo com o sitio primário da injuria e poder ser afetado pelo estresse mecânico gerado pela ventilação mecânica. (VM) Objetivos: estudar as eventuais diferenças na reposta pulmonar e sistêmica na lesão pulmonar aguda pulmonar (LPA P ) e extra pulmonar (LPA Exp) após ventilação mecânica. Métodos: Camundongos BALB/c foram divididos em doze grupos. Os grupos controle pulmonar (CP) e extra pulmonar (C Exp) receberam solução salina (SAL) ou Lipopolissacarideo (LPS) via intratraqueal (IT) ou intraperitoneal (IP) respectivamente. Os grupos foram submetidos ou não a simples manobra de pressurização (SMP) até 45 cm H2O. Resultados: Os grupos LPAP e LPAExp não ventilados apresentaram o mesmo nível de inflamação; uma diferença estatisticamente significativa na densidade de células inflamatórias foi observada no grupo LPA P VM (3,84±1,28 cels/2) comparado ao grupo LPA Exp VM ((1,75±0,14 cels/2), p=0,013. O mesmo foi observado na LPA P SMP (2,92±0,44 cels/2) comparado ao LPA Exp SMP (1,46±0,23 cels/2), p<0,0001. LPAP mostrou estatisticamente significante aumento no El (56,19 ± 12,26 cm H2O) em comparação ao LPA Exp SMP (26,88 ± 36,38 cm H2O) após SMP (p = 0,029). Nenhuma diferença estatisticamente significante foi observada no estresse oxidativo no rim. Conclusão: Observamos um padrão diferente da resposta inflamatória e mecânica pulmonar comparando LPA pulmonar e extra-pulmonar submetido à ventilação mecânica de curto prazo. Embora a ventilação mecânica represente uma ferramenta essencial para estabilizar o paciente critico, é necessário individualizar a abordagem do tratamento ventilatório / Lung inflammation may vary according to the primary site of injury and may be affected by the mechanical stress generated by mechanical ventilation (MV). Objectives: to address possible differences in lung and systemic responses in pulmonary and extra pulmonary ALI after mechanical ventilation. Methods: BALB/c mice were divided in twelve groups of six animals. In pulmonary and extrapulmonary control or ALI groups received either saline or LPS (intratracheally instilled or intraperitoneally injected), respectively. Ventilated groups were either recruited or not with a single recruitment maneuver (SRM) reaching 45 cm H2O. Results: At baseline ALI P and ALI EXP non ventilated groups presented the same level of inflammation; a statistically significant difference in density of inflammatory cells was noted in ALI P MV (3,84±1,28 cells/2) compared to ALI EXP MV (1,75±0,14 cells/2), p=0,013. The same was observed in ALI P SRM (2,92±0,44 cells/2) compared to ALI EXP SRM (1,46±0,23 cells/2) ventilated groups (p<0,0001). ALI P showed a statistically significant increase in El (56,19 ± 12,26 cm H2O) in comparison to ALI EXP (26,88 ± 36,38 cm H2O) after SRM (p = 0,029). No statistical differences were observed in kidney oxidative stress. Conclusion: We observed a different pattern of response in lung inflammation and mechanics comparing pulmonary and extra pulmonary ALI, submitted to short term mechanical ventilation. Although mechanical ventilation represents a fundamental tool to stabilize critical patients, it is essential to individualize the approach of the ventilatory treatment

Introdução: A Abertura e fechamento alveolar a cada ciclo respiratório (TR) é mecanismo de lesão pulmonar associada à ventilação mecânica. É frequente, especialmente em pacientes com lesão pulmonar aguda/ sindrome do desconforto respiratório agudo, mas pode ocorrer em pulmões normais, devido à pressão expiratória final positiva (PEEP) insuficiente. A fração inspirada de oxigênio (FiO2) também pode ter um papel na modulação da lesão pulmonar: frações mais baixas, em situação de relação ventilação perfusão (V/Q) crítica, podem retardar o colapso alveolar. A Tomografia de Impedância Elétrica (TIE) é uma nova ferramenta de imagem não invasiva, à beira do leito, que reconstrói imagens transversas da resistividade dos tecidos torácicos, obtidas a partir de uma corrente elétrica injetada por eletrodos colocados circunferencialmente no tórax. Atualmente, o padrão ouro de detecção de TR é a tomografia computadorizada (TC), que utiliza radiação, transporte de pacientes para sua execução, exigindo manobras que podem ocasionar a instabilização dos pacientes. Hipótese deste estudo: é possível detectar e quantificar a ocorrência de TR com TIE. Métodos: 7 suinos traqueostomizados, sob sedação, bloqueio neuromuscular e ventilação mecânica, foram submetidos a manobra de recrutamento alveolar (MRA) em pressão controlada, com pressão platô=50 cmH2O, PEEP=35 cmH2O, aplicada por 2 minutos. Seguiu-se ventilação com volume controlado, posição supina, volume corrente (VT) = 10 ml/kg, fluxo 10l/min FR=10irpm, FiO2=100% e PEEP decremental (20-10-3cmH2O), em passos de 10 minutos. Ao final de cada passo, os animais foram submetidos a uma pressão positiva contínua sobre as vias aéreas em dois níveis, quando se procedeu à TC: pressão de platô (representando inspiração) e PEEP (expiração). Imagens de TIE foram adquiridas continuamente. Os animais foram submetidos à nova MRA, repetindo-se o protocolo em FiO2=40%. Após lesão pulmonar (lavagem pulmonar com SF 0,9% até atingir SpO2< 95%), os passos acima foram repetidos. Para detecção de TR pela TIE, dois métodos foram testados, um método original proposto por este estudo, baseado nas variações de complacência regional (pixel a pixel) ao longo do volume corrente (Método1) e um método descrito em estudo recente por Putensen et al. (Método2). Ambos foram comparados à TC. Resultados: Ocorreu colapso progressivo durante PEEP decremental, sempre maior na FiO2=100% (versus 40%) e após lesão (versus pré-lesão) para as PEEPs correspondentes. A análise de regressão linear, Métodos 1 e 2 para TR em relação à TC evidenciou; Método 1 - R²=0,578 e Método 2 - R²=0,409. As correlações foram melhores quando se considerou apenas as medidas a 100%: R²=0,756 (Método 1) e R2=0,646 (Método 2). Curva ROC; Método 1- área sob a curva: 0,86 e Método2 - 0,79. Regressão logística; Método1 superior ao Método2. Pela ANOVA avaliamos PEEP, lesão, FiO2 e P.Platô na detecção de TR pela TC e Método1..A principal difrerença foi não haver influência da FiO2 sobre TR, Método1 Conclusão: O Método 1 foi superior ao Método2 na detecção de TR, com sensibilidade e especificidade suficiente para se avaliar a utilização clínica. A detecção de TR pelo Método1, não foi influenciada pela FiO2, ao contrário da TC. Estes achados foram compatíveis com os resultados de mecânica pulmonar ( pressão de platô). Portanto, o Método1 foi mais sensível que a TC, pois foi capaz de detectar TR mesmo em situações de ventilação pouco acima do V/Q crítico nas situações de FiO2 de 40%, ao contrário da TC. A TIE não sofreu alterações como o efeito de volume parcial como a TC / Introduction: Cyclic opening and closure of alveolar units during the respiratory cycle, or tidal recruitment (TR), is a harmful mechanism of ventilation induced lung injury. It is frequent, especially in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome patients, but can occur in normal lungs under mechanical ventilation, because of an insufficient PEEP. Oxygen concentration (FiO2) can modulate collapse and low FiO2 can delay it. Electrical Impedance tomography (EIT) is a noninvasive imaging tool that reconstructs a cross-sectional image of lungs regional resistivity using electrodes placed around the thorax. EIT is a useful imaging tool for regional ventilation monitoring, as proved by many studies. We hypothesized that is possible to detect and quantify the occurrence of TR by EIT. Seven pigs tracheostomized, sedated and using neuromuscular blockade were submitted to mechanical ventilation. A recruitment maneuver (RM) using plateau pressure = 50cmH2O and positive end expiratory pressure (PEEP) = 35cmH2O for 2 minutes was applied. After, animals were ventilated in volume controlled ventilation mode (VCV), with a tidal volume (Vt) =10ml/kg, inspiratory flow=10l/min, respiratory frequency=10irpm, FiO2=100%. Decremental PEEP (20-10-3cmH2O) steps were applied with 10 minutes intervals between them. Thoracic computed tomography (CT) images were done with a continuous positive airway pressure (CPAP) = Plateau pressure achieved in VCV and PEEP applied, simulating an inspiration and expiration respectively. EIT was acquired continuously during the protocol. RM was repeated and then protocol was repeated, using FiO2=40%. Lung injury was induced (with lung lavage - SF 0.9% until SpO2< 95%). After protocol was repeated including both FiO2. Two TR detectors were tested; an original imaging tool created by our group (Method 1) and a second imaging tool created in a recent study by Putensen. (Method 2). Both methods were compared to CT. Results: A progressive alveolar collapse during decremental PEEP was observed, always greater with FiO2=100% (versus FiO2=40%) and after lung injury (versus before lung injury). Linear regression analysis for Methods 1 and 2 showed for Method1 R2=0.578 and Method 2 R2=0,409. Correlations were better when FiO2=100% was considered individually; Method1 - R²=0,756 and Method2 - R²=0,646. ROC curve presented an area under the curve better for Method1 (0,86) related to Method2 (0,79). Logistic regression also showed better result for Method1. ANOVA was used to test influence of variables as PEEP, lung lesion, FiO2 and Plateau pressure on tidal recruitment. Method1 and CT were tested. The main difference between them was that Method 1 was not influenced by FiO2. Conclusion: Method 1 was superior than 2 for TR detection with sufficient specificity and sensibility for a trial on clinical application. Tidal recruitment detection by Method1 was not influenced by FiO2, but it was for CT, what was supported by results of lung mechanic (plateau pressure). Under lower FiO2 (40%) occurred an underestimation of TR by CT, once the change in ventilation occurs even in lower FiO2 which is not detected by CT. CT is also influenced by partial volume effect, what didn´t occurred with EIT

A Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) cursa com insuficiência respiratória e necessidade de ventilação mecânica invasiva (VMI). A mortalidade desta síndrome é elevada, mas pode ser reduzida com o uso de estratégias protetoras de ventilação mecânica que usam baixo de volume corrente (VC), geralmente 6ml/Kg ou menos, para minimizar a lesão causada pelo ventilador. Algumas destas estratégias de ventilação protetora utilizam valores elevados de PEEP que podem produzir instabilidade hemodinâmica. O objetivo deste estudo foi comparar, em um modelo experimental suíno de SDRA, os efeitos hemodinâmicos causados por duas estratégias de ventilação mecânica protetora: uma que utiliza PEEP ajustado pela Tomografia de Impedância Elétrica (OLA) e a outra, a mais comumente utilizada na prática clínica (ARDSNET), em que a PEEP é ajustada através de uma tabela. Foram utilizados 17 animais após randomização (8 no grupo OLA; 9 no grupo ARDSNET) que foram ventilados por 42 horas. As variáveis foram analisadas utilizando ANOVA de medidas repetidas. Antes da radomização, os grupos não apresentavam diferenças nos parâmetros hemodinâmicos e respiratórios. Considerando o período de 42 horas de estudo: 1) o grupo OLA utilizou valores maiores de PEEP, obteve uma melhor oxigenação, mas com valores de PaCO2 mais elevado; não houve diferença entre os grupos para o platô de pressão, mas o delta de pressão foi menor no grupo OLA o que pode minimizar o risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador; 2) o grupo OLA apresentou valores de índice cardíaco (IC) menores durante o estudo, mas não houve um comprometimento aos órgãos alvos conforme pode ser constatado pelos valores normais do lactato arterial e pelos valores de saturação do sangue venoso misto maiores do que no grupo ARDSNET; 3) pela análise de regressão múltipla pode se observar que o aumento da PEEP esteve associado com aumento da pressão média de artéria pulmonar (PMAP), mas redução do IC e da pressão arterial média, enquanto que o aumento da PaCO2 esteve associado com um aumento da PMAP e do IC. Concluímos que uma estratégia ventilatória protetora para SDRA cujo ajuste de PEEP é guiado por TIE, quando comparada com outra estratégia protetora comumente utilizada na prática clínica por um período de 42 horas, determina uso de valores maiores de PEEP, o que melhora a oxigenação e minimiza o delta de pressão, mas causa redução do IC que não resulta em isquemia tecidual. / The Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is associated with respiratory failure and need for invasive mechanical ventilation (IMV). The mortality of this syndrome is high, but can be reduced with the use of protective strategies of mechanical ventilation using low tidal volume (VT), usually 6ml/Kg or less, to minimize the damage caused by the ventilator. Some of these strategies of protective ventilation use high levels of PEEP that can produce hemodynamic instability. The aim of this study was to compare, in an experimental pig model of ARDS, the hemodynamic effects caused by two strategies of protective ventilation: one strategy adjusts PEEP values using Electrical Impedance Tomography (EIT-OLA) and the other, the most commonly used in clinical practice (ARDSNET), in which PEEP is adjusted through a table. Seventeen animals were randomized (8 in OLA group; 9 in ARDSNET group) that were ventilated for 42 hours. The variables were analyzed using repeated measures ANOVA. Before randomization, the groups had no difference in hemodynamic and respiratory parameters. Considering the period of 42 hours of study: 1) OLA group used higher values of PEEP, had a better oxygenation but with higher values of PaCO2; there was no difference between groups for the plateau pressure, but the delta pressure was lower in OLA group which can minimize the risk for ventilator-induced lung injury; 2) the OLA group showed lower values of cardiac index (CI) during the study, but there was no damage to target organs as showed by normal blood lactate values and values of mixed venous blood saturation greater than in ARDSNET; 3) multiple regression analysis revealed that, increasing PEEP was associated with increasing in mean pulmonary artery pressure (MPAP), but reduction CI and mean arterial pressure, while increasing in PaCO2 was associated with an increase in MPAP and CI. We conclude that a protective ventilatory strategy for ARDS whose setting of PEEP is guided by EIT, when compared with other protective strategy commonly used in clinical practice for a period of 42 hours requires the use of higher values of PEEP, which improves oxygenation and minimizes delta pressure, but causes reduction of CI that does not result in tissue ischemia.

Introdução: O desmame ventilatório é definido como o processo de liberação do suporte ventilatório e como avaliação dessa fase é conduzido o Teste de Respiração Espontânea (TRE). Um dos mais utilizados modos de TRE é a Pressão Positiva Contínua em Vias Aéreas (CPAP), a qual se aplica uma pressão positiva contínua tanto na inspiração quanto na expiração. Contudo, junto com os modos ventilatórios pode ser utilizado a Compensação Automática do Tubo (ATC) cujo objetivo é compensar a resistência imposta pelo tubo endotraqueal. Objetivos: O principal objetivo deste estudo foi comparar o Consumo de Oxigênio (VO2) a o Gasto Energético (GE) pela calorimetria indireta (CI) durante o TRE em CPAP com e sem a ATC. Métodos: O estudo foi randomizado, controlado tipo cross-over com quarenta pacientes em nove leitos de um Centro de Terapia Intensiva de um hospital terciário universitário (Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo, Brasil). Os participantes foram alocados aleatoriamente no grupo 1, no qual era iniciado o TRE em CPAP em uso da ATC e posteriormente em CPAP sem o uso da ATC, ou no grupo 2, no qual era iniciado o TRE em CPAP sem a ATC e em seguida CPAP com a utilização da ATC. Resultados: Cinco pacientes foram excluídos depois da randomização por falha durante o TRE. Dos trinta e cinco restantes a maioria foi do sexo masculino (51%). A média de idade foi de 61,4 ± 16,1 anos. A diferença de VO2 entre os TREs com ATC e sem ATC foi de -1,6 mL.Kg-1.min-1; p=0,23 e intervalo de confiança de 95%: (-4,36; 1,07). Em relação ao GE a diferença foi de -5,4 kcal/d-1; p=0,5 e intervalo de confiança de 95%: (-21,67; 10,79) durante a comparação dos TREs em CPAP com e sem ATC. Conclusão: Não foram observadas diferenças quando se comparou os valores relacionados ao VO2 e GE durante o TRE com e sem ATC. / Introduction: Weaning from mechanical ventilation is defined as the process of release of ventilatory support and how the evaluation of this phase is conducted in the spontaneous breathing test (SBT). One of the most used modes of SBT is the Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)which applies a continuous positive pressure in both inspiration and expiration. However, together with the mechanical ventilation modes it can be used the Automatic Tube Compensation (ATC) which compensates the resistance imposed by the endotracheal tube. Objectives: The main goal of this study was to compare the Oxygen Consumption (VO2) and Resting Energy Expenditure (REE) by indirect calorimetry (IC) during the SBT in CPAP with and without ATC. Methods: The study was a prospective randomized, controlled crossover trial, that enrolled 40 patients, in a 9-bed Intensive Care Unit of a tertiary University Hospital. (Clinics Hospital of Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo, Brazil). Participants were randomly allocated in Group 1, in which it was started the SBT in CPAP with ATC and later on CPAP without ATC, or in Group 2, which was started the SBT on CPAP without ATC and then CPAP with ATC.Results: Five patients were excluded after randomization for failure of the SBT. The thirty-five remaining patients were most male (51%). The mean age of the sample was 61.4 ± 16.1 years. The difference of VO2 between the SBT with ATC and no ATC obtained a value of -1.6 mL.Kg-1.min-1; p = 0.23 and 95% confidence interval: (-4.36; 1.07). To analyze the difference of REE between the SBT with ATC and no ATC, it was obtained an estimated value of -5.4 kcal/d-1, p = 0.5 and 95% and confidence interval (-21.67; 10.79). Conclusions: There were no differences in the comparison of VO2 and REE during the SBT with and without ATC.

A ventilação mecânica (VM) pode ser causa de lesão pulmonar sendo este fato reconhecido na literatura como Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica (LPIV), onde alterações tanto fisiológicas quanto morfológicas são evidenciadas no pulmão. O objetivo desse trabalho foi avaliar a repercussão das forças envolvidas na ventilação mecânica através de diferentes mecanismos de LPIV sobre o sistema mucociliar pela análise funcional e histopatológica desse aparelho. Em um estudo controlado e randomizado vinte e sete coelhos machos da raça Nova Zelândia foram separados em quatro grupos. Nos primeiros trinta minutos foram submetidos à VM com volume corrente de 8 ml/kg peso, fluxo de 3 L/minuto, e pressão positiva expiratória final (PEEP) de 5 cm H2O e FIO2 de 0,4, sendo que o grupo Sham (n=6) foi ventilado por apenas 10 minutos. Os grupos Baixo Volume/BV (n=6; Vt 8, Ppico 17, Pmédia 9, PEEP 5, Fluxo 3), Alto Volume/AV (n=7; Vt 16, Ppico 27, Pmédia 12, PEEP 5, Fluxo 5) e Alta Pressão/AP (n=8; Vt 8, Ppico 30, Pmédia 20, PEEP 12, Fluxo 9) foram ventilados por mais 3 horas. A mecânica do sistema respiratório foi registrada pelo sistema Labview®. Foram acompanhados os valores de gasometria e sinais vitais. Amostras de tecido pulmonar foram coradas com H&E para análise de infiltrado inflamatório. Analisou-se a frequência de batimento ciliar (FBC), transporte mucociliar na traqueia (TMCT), transportabilidade em palato de rã (MCT) e ângulo de contato (AC). Amostras de pulmão e traquéia foram coradas pela técnica PAS/AB para avaliação do muco. Observamos diminuição da complacência do sistema respiratório (p<0,05) no grupo AP em comparação com os demais grupos ventilados. Os grupos BV, AV e AP apresentaram um aumento de células polimorfonucleares por área de parênquima pulmonar (p<0,001) em comparação com o grupo Sham. Não foram observadas diferenças quanto ao TMCT e AC nos grupos ventilados. A transportabilidade em palato diminuiu no grupo BV (p=0,007) ao final do protocolo de ventilação (1,42 com variações de 2,11-0,99 para 0,95 com variações de 1,15-0,92). A FBC diminuiu (p=0,047) no grupo AP quando comparamos os valores iniciais (13,51 variação de 14,49-11,62) e finais ao protocolo de VM (11,69 variação de 14,18-10,12). Respostas fisiológicas e microscopia eletrônica (ME) da traquéia corroboram a disfunção da FBC no grupo AP. Na traquéia os grupos ventilados apresentaram uma diminuição da quantidade de muco total (BV 2.018, AV 3.219 e AP 2.883) e de muco ácido (BV 672, AV 240 e AP 480) por m2 de tecido pulmonar por campo estudado (p<0.05) quando comparados com o grupo Sham (4.660 m2 de muco total e 1.873 m2 de muco ácido). Em bronquíolos distais a quantidade de muco total diminuiu nos grupos BV e AP (p<0.05) quando comparados aos grupos Sham e AV. O mesmo fenômeno foi observado com relação ao muco neutro. Concluímos que as forças geradas pela ventilação mecânica têm impacto direto sobre o aparelho mucociliar, alterando suas propriedades funcionais e sua morfologia. Aparentemente a VM acarreta desequilíbrio na produção de muco, sendo essa alteração mais visível quando utilizado um alto volume corrente e uma maior pressão média pulmonar (associada a um fluxo de ar aumentado). O aumento da pressão média com alto fluxo dos gases ventilados também ocasiona maior sofrimento celular do aparelho mucociliar, disfunção da frequência de batimento ciliar e provável perda ciliar. Tais alterações se devem provavelmente ao efeito das forças físicas geradas pela VM associadas a prováveis oscilações na resposta inflamatória e no fluxo sanguíneo local. / Mechanical ventilation (MV) can result in a medical complication named Ventilator-Induced Lung Injury (VILI), where physiologic and morphologic alterations in the lungs have been reported. In this study, we have hypothesized that MV-induced injury can have a major impact on the mucociliary system. In a randomized controlled trial twenty-seven male New Zealand rabbits were separated into four groups. During the first thirty minutes all rabbits were subjected to MV with tidal volume of 8 ml/kg of body weight, 3 L/minute of flow, positive end expiratory pressure (PEEP) of 5 cm H2O and FIO2 of 0.4. After that the study animals were divided into 4 groups: Sham (n=6) was ventilated for ten minutes, Lower Volume/LV (n=6; Vt 8, P peak 17, P mean 9, PEEP 5, Flow 3), High Volume/HV (n=7; Vt 16, P peak 27, P mean 12, PEEP 5, Flow 5) and High Pressure/HP (n=8; Vt 8, P peak 30, P mean 20, PEEP 12, Flow 9) and ventilated for 3 hours more. Respiratory system mechanics was recorded using Labview®. Blood gasometry and vital signals were monitored. Lung tissue sections were stained by H&E to analyze inflammation. We also studied the ciliary beating frequency (CBF), tracheal mucociliary transport (TMCT) in situ and in vitro, mucus contact angle (CA) and respiratory mucus viscosity. To quantify mucosubstances, tracheal samples were stained with PAS/AB. As a result we have that the respiratory system compliance decreased (p<0.05) in the HP group compared to other ventilated groups. All ventilated groups showed an increase in polymorphonuclear cells quantity per area of lung parenchyma (p<0.001) compared to the Sham group. There were no differences in TMCT and CA among ventilated groups, when initial and final measurements were compared. MCT significantly decreased in the LV group (p=0.007) after the protocol (1.42 range of 2.11-0.99 to 0.95 range of 1.15-0.92). The CBF significantly decreased (p=0.047) in the HP group when the initial (13.51 range of 14.49-11.62) and final (11.69 range of 14.18-10.12) measurements were compared. Physiological data and tracheal electronic microscopy confirm the CBF dysfunction observed in the AP group. In the trachea all ventilated groups showed a significant decrease in total mucus (LV 2,018, HV 3,219 and HP 2,883) and acid mucus (LV 672, HV 240 and HP 480) per um2 of lung tissue (p<0.05) compared to the sham group (4,660 um2 of total mucus and 1,873 um2 of acid mucus). In distal bronchioles there was a significant decrease in total mucus in the LV and HP group (p<0.05) compared to Sham and HV groups. The same phenomenon was observed regarding neutral mucus. We concluded that mechanical forces involved in MV affect mucociliary function. Mechanical ventilation probably leads to the dysfunction on the mucus production. This phenomenon is better perceived when higher volume and higher mean pressure (associated with inspired gases high flow) are used. An increase of the mean pressure combined with inspired gases high flow also leads to mucociliary cells suffering, to ciliary beat frequency dysfunction and probably cilia loss. These alterations probably occur due to the effect of the physical forces generated by the mechanical ventilation in association with the oscillation of the inflammatory response and local blood flow.

Orientador: André Luis Balbi / Resumo: A Diálise Peritoneal Contínua (DPC) e a Hemodiálise (HD) diária são opções para o tratamento de pacientes com Lesão Renal Aguda (LRA). A DPC pode causar alterações na função respiratória principalmente relacionadas ao aumento da Pressão Intra-Abdominal (PIA) e a HD pode levar a hipoxemia pelo contato do sangue com o circuito extracorpóreo e pela disfusão do CO2 no dialisato. No entanto, ambos os métodos podem melhorar a mecânica respiratória e a oxigenação pela retirada de líquidos e consequentemente redução do edema pulmonar. O objetivo principal deste estudo foi comparar os efeitos da DPC e da HD diária na mecânica ventilatória e oxigenação de pacientes com LRA sob Ventilação Mecânica Invasiva (VMI). Metodologia: Estudo tipo coorte prospectivo que avaliou 154 pacientes, sendo 37 em DPC e 94 em HD. Foram avaliados, por até 3 dias, os parâmetros de mecânica respiratória como Complacência Estática (Cest) e Resistência do Sistema Respiratório (Rsr) e também o Índice de Oxigenação (IO). Os pacientes foram avaliados nos momentos 1, 2 e 3 (pré-diálise) e 1, 2 e 3 (pós-diálise) em relação a Cest e Rsr e nos momentos 1, 2 e 3 em relação ao IO. Para comparação entre as características clínicas iniciais dos pacientes foram utilizados os testes t de student, qui-quadrado e exato de fisher. Para comparação das variáveis Cest, Rsr e IO no tempo foi utilizado o modelo Anova de medidas repetidas, seguido do teste de comparações múltiplas de Wald ou Tukey. Foi considerado um nível de signif... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: The Continuous Peritoneal Dialysis (CPD) and daily Hemodialysis (HD) are options for the treatment of Acute Kidney Injury (AKI) patients. The CPD can cause changes in respiratory function mainly related to increase Intra-Abdominal Pressure (IAP) and HD can lead to hypoxemia due to blood contact with the extracorporeal circuit and the diffusion of CO2 in the dialysate. However, both methods can improve respiratory mechanics and oxygenation due to the fluid removal and consequently reduced pulmonary edema. The aim of this study was to compare the effects of the CPD and daily HD on respiratory mechanics and oxygenation of AKI patients undergoing Invasive Mechanical Ventilation (IMV). Methodology: A prospective cohort study evaluated 154 patients, 37 on CPD and 94 on HD. The respiratory mechanics parameters such as Static Compliance (Cest) and Resistance of the Respiratory System (Rsr) and Oxygenation Index (OI) were assessed for three days. Patients were evaluated at moments 1, 2 and 3 (pre-dialysis) and 1, 2 and 3 (post-dialysis) in relation to Cest and Rsr and at times 1, 2 and 3 in relation to the IO. The student t test, chi-square and fisher exact were used to compare the baseline patients characteristics. ANOVA model for repeated measures was used to compare the variables Cest, Rsr and OI, followed by the multiple comparison Tukey or Wald Test. Significance level was 5%. Results: Comparing the initial clinical parameters between the two groups, all characteristics were simi... (Complete abstract click electronic access below) / Doutor

INTRODUÇÂO: Apesar de ser essencial, em algumas situações a ventilação mecânica (VM) pode acarretar danos ao pulmão sadio, evento conhecido como lesão pulmonar induzida pela ventilação ou ventilator-induced lung injury VILI. Esse processo depende da ação de forças mecânicas e da resposta inflamatória pulmonar. OBJETIVO: No presente estudo, analisamos a inflamação pulmonar e a expressão gênica de proteoglicanos e proteínas do citoesqueleto em resposta a dois mecanismos de VILI (alto volume e alta pressão). MÈTODOS: Vinte e um coelhos foram randomizados em três grupos: Controle (CTR), n=6; VC=8ml/kg, PEEP=5cmH2O, fluxo= 2l/min; Alto volume (AV), n=7; VC=16 ml/kg, PEEP 5cmH2O, fluxo= 3 l/min e Alta pressão (AP), n=8; com pressão inspiratória máxima (PIMAX) de 30cmH2O e PEEP=12cmH2O, com a intenção de manter o mesmo volume corrente do grupo controle. Os animais foram ventilados por 3h30m e subsequentemente exsanguinados. RESULTADOS: Houve redução na complacência dinâmica do grupo AP quando comparado aos grupos CTR (p=.001) e AV (p=.000). A análise histológica não mostrou diferença no infiltrado das células inflamatórias entre os grupos, da mesma forma, não foram encontradas diferenças na expressão gênica da interleucina-8. A expressão gênica da alfa-actina não apresentou nenhuma diferença estatística entre os grupos. Diferenças na expressão dos proteoglicanos, entre as regiões pulmonares, foram observadas somente no grupo AV, com aumento da expressão gênica do biglican (p=.004) e lumican (p=.003) na região não dependente. A comparação da região não dependente entre os grupos mostrou aumento da expressão do biglican no grupo AP versus o CTR (p=.005). A análise entre os grupos da região dependente mostrou aumento da expressão da decorina no grupo AP (p=.049) e aumento da expressão do versican no AV (p=.003) e AP (p=.015) versus CTR; e, o grupo AP apresentou aumento na expressão do biglican (p=.007) e do lumican (p=.021). CONCLUSÃO: As forças geradas pela VM agem sobre o parênquima pulmonar determinando alterações na expressão gênica de proteoglicanos, independentemente da resposta inflamatória. Pressão e volume agem de forma diversa, sendo as grandes alterações de força impostas pela ventilação com altos volumes, sentidas mais pelas regiões não dependentes do pulmão. A alta pressão transpulmonar mantida mostrou-se como a maior indutora da expressão de fibrogênese dos componentes estudados da MEC / INTRODUCTION: In spite of being essential, in some situations mechanical ventilation (MV) can lead to damages to the lung, an event known as ventilator-induced lung injury. This process depends on the action of mechanical forces and lung inflammatory response. OBJECTIVE: Analyze lung inflammation and gene expression of proteoglycans and cytoskeleton proteins in response to two mechanisms of VILI (high volume and high pressure). METHODS: Twenty-one rabbits were randomized into three groups: Control, n=6; VT=8ml/kg, PEEP=5 cm H2O, flow = 2l/min; High volume (HV), n=7; VT=16 ml/kg, PEEP 5 cm H2O, flow = 3 l/min and High pressure (HP), n=8; with maximal inspiratory pressure (PIMAX) of 30cmH2O and PEEP 12cmH2O, with the intention of maintaining the same tidal volume as the LV group.. Animals were ventilated for 3h30m and subsequently exsanguinated. RESULTS: There was a reduction in lung compliance in the HP group when compared to control (p=.001) and HV groups (p=.000). Histological analysis did not show difference in inflammatory cells infiltrate between groups, in the same way, no differences in interleukin 8 gene expression were observed. Alpha-actin gene expression did not show any statistical differences between groups. Differences in proteoglycan expression between lung regions were only noticed in the HV group, with Biglycan (p=.004) and lumican (p=.003) gene expression increased in the non-dependent region. Comparisons between groups concerning the nondependent region showed increased expression of biglycan in HP versus control (p=.005). Comparisons between groups addressing the dependent region showed increased expression of decorin in HP (p=.049) and increased expression of versican in HV (p=.003) and HP (p=.015) versus control; and the HP group showed the highest Biglycan (p=.007) and lumican (p=.021) expressions. CONCLUSION: The forces generated by MV act on the lung parenchyma determining alterations in the gene expression of the proteoglycans, independently of the inflammatory response. Pressure and volume act in different ways, being alterations of force imposed by high volumes, felt more by the non-dependent lung regions. The high transpulmonary maintained pressure was the greatest inducer of expression of fibrogenesis related ECM components