Bien que largement accepté dans la communauté médicale, le concept de mort cérébrale est encore mal compris par certains professionnels de la santé et par le public en général. Il est au centre de débats et demeure une source de controverses. Malgré la confusion et les variations de pratiques documentées, les sources d’incertitudes et de confusion entourant le concept n’ont pas encore été étudiées en profondeur. Pourtant, cette confusion est à même d’influencer les débats et les décisions de fin de vie et de don d’organes, et soulève ainsi de sérieuses considérations tant éthiques que médicales. Ce mémoire de maîtrise propose d’abord une revue de la littérature discutant des origines, de l’évolution et des débats en lien avec le concept de mort cérébrale et les enjeux éthiques associés. Les approches méthodologiques utilisées pour la réalisation de cette recherche sont ensuite décrites. Les résultats découlant de l’analyse de contenu qualitative de médias canadiens et américains des différentes représentations de la mort cérébrales qu’on y retrouve suivent. Ces résultats décrivent l’utilisation du terme de « mort cérébrale » dans des contextes de don d’organes, de définitions de la mort cérébrale, de détermination de la mort, d’enjeux de fin de vie, d’enjeux légaux ainsi que des usages familiers du terme. Finalement, une discussion générale quant au rôle de la terminologie utilisée pour parler du concept de mort cérébrale puis celui des professionnels de la santé impliqués dans sa détermination et les pratiques de don d’organes, ainsi que des recommandations pour le futur concluront ce mémoire. / Despite being widely accepted by the medical community, the concept of brain death is still misunderstood by healthcare providers and the general public. It is central to several debates and remains a source of controversy. In spite of documented practice variations and conceptual confusion surrounding brain death, the upstream sources of variability and uncertainty have not been extensively investigated. This confusion is likely to influence debates and decisions about end-of-life and organ donation, and thus raises serious medical and ethical considerations. This thesis first proposes a review of the literature discussing the origins, the evolution and the debates related to the concept of brain death, as well as the ethical issues associated with brain death. The methodological approaches used for the realization of this research are then described. The results obtained from the qualitative content analysis of Canadian and American media about the different depictions of brain death follow. These results describe the use of the term “brain death” in contexts of organ donation, definitions of brain death, determination of death, end-of-life issues, legal issues and also colloquial uses of the term. Finally, a general discussion about the role of the terminology used to discuss the concept and that of healthcare professionals involved in its determination and organ donation practices, as well as recommendations for the future will conclude this thesis. / Domaine de recherche: Bioéthique

La stimulation du récepteur de la rénine/prorénine [(P) RR], un membre récemment découvert du système rénine-angiotensine (SRA), augmente l'activité du SRA et des voies de signalisation angiotensine II-indépendante. Pour étudier l'impact potentiel du (P)RR dans le développement de l`obésité, nous avons émis l'hypothèse que les souris déficientes en (P)RR uniquement dans le tissus adipeux (KO) auront une diminution du poids corporel en ciblant le métabolisme du tissu adipeux, l'activité locomoteur et/ou la prise alimentaire. Ainsi, des souris KO ont été générées en utilisant la technologie Cre/Lox. Le gain de poids et la prise alimentaire ont été évalués hebdomadairement dans les mâles et femelles KO et de type sauvage (WT) pendant 4 semaines alors qu’ils étaient maintenu sur une diète normal. De plus, un groupe de femelles a été placé pour 6 semaines sur une diète riche en gras et en glucides (HF/HC). La composition corporelle et l'activité ambulatoire ont été évaluées par l’EchoMRI et à l’aide de cages Physioscan, respectivement. Les tissus adipeux ont été prélevés et pesés. De plus, les gras péri-gonadaux ont été utilisés pour le microarray. Finalement, le niveaux d'expression d'ARNm du (P)RR ont été évalués. Comme le gène du (P)RR est situé sur le chromosome X, les mâles étaient des KOs complets et les femelles étaient des KOs partielles. Les souris KO avaient un poids corporel significativement plus petit par rapport à WT, les différences étant plus prononcées chez les mâles. De plus, les femelles KOs étaient résistantes à l'obésité lorsqu'elles ont été placées sur la diète HF/HC et donc elles avaient significativement moins de masse grasse par rapport aux WTs. L’analyse histologique des gras péri-gonadaux des KOs nous ont dévoilés qu’il avait une réduction du nombre d'adipocytes mais de plus grande taille. Bien qu'il n'y ait eu aucun changement dans la consommation alimentaire, une augmentation de près de 3 fois de l'activité ambulatoire a été détectée chez les mâles. De plus, nous avons observé que leurs tibias étaient de longueur réduite ce qui suggère fortement l'affection de leur développement. Les gras péri-gonadaux des souris KO avaient une expression réduite de l`ABLIM2 (Actin binding LIM protein family, member 2) qui est associé avec le diabète de type II chez l'humain. Ainsi, les données recueillies suggèrent fortement que le (P)RR est impliquée dans la régulation du poids corporelle. / Stimulation of the (pro)renin receptor [(P)RR], a recently discovered member of the renin-angiotensin system (RAS), increases the activity of the RAS and stimulates angiotensin II-independent signaling pathways. To investigate the possible impact of the (P)RR on obesity development, we hypothesized that mice deficient in the (P)RR specifically in their adipose tissue (KO) would have a decrease in body weight by targeting adipose tissue metabolism, locomotor activity and/or food intake. As such, KO mice were generated using the Cre/Lox technology. Weekly weight gain and food intake were assessed in both male and female KO and wild-type (WT) littermates for 4 weeks on a normal diet. A group of females were also placed for an additional 6 weeks on a high-fat/high-carbohydrate diet (HF/HC). Body composition and physical activity were evaluated using EchoMRI and Physioscan cages, respectively. Adipose tissues were collected and weighed at sacrifice. Moreover, perigonadal fat was used for Gene assay and histological analysis. (P)RR mRNA expression levels were evaluated using real-time PCR. Different circulating metabolites and proteinuria were measured by ELISA kits. As the (P)RR gene is located on the X chromosome, males were complete KOs and females were partial KOs. KO body weights were significantly lower compared to WTs, the differences being more pronounced in males. Female KOs were resistant to obesity development when placed on a HF/HC diet and as such, had significantly smaller fat mass as well as lower circulating leptin levels compared to WTs. All KO perigonadal fat had a reduced number of adipocytes but of bigger size. Although there were no changes in food intake, an almost 3-fold increase in activity was detected in males. Moreover, they presented with shorter tibial length which strongly suggests that they may have developmental issues. Gonadal fat of KO mice showed a reduced expression of ABLIM2 gene (Actin binding LIM protein family, member 2) which is associated with type II diabetes in humans. Conversely, no obvious changes in glycemia were detected while tendencies for lower proteinuria could be observed. The data collected thus strongly suggests that the (P)RR is implicated in body weight regulation.

Cette étude exploratoire a pour but d’identifier les facteurs pouvant influencer l’implantation des adjoints au médecin dans le système de santé québécois, selon les perceptions de médecins omnipraticiens et de médecins spécialistes. La collecte de données pour cette étude qualitative s’est effectuée à l’aide d’entrevues semi-structurées effectuées auprès de 13 omnipraticiens et spécialistes provenant d’hôpitaux de Montréal et de la clinique médicale des Forces canadiennes de St-Jean (Québec). L’étude a démontré que des obstacles perçus, tels que le corporatisme et le manque d’information sur la profession, pourraient interférer avec l’intégration des adjoints au médecin au Québec. Cependant, les participants s’entendent pour dire que ces obstacles ne seraient pas insurmontables et ont, par la même occasion, identifié de nombreux éléments pouvant faciliter cette intégration. Les adjoints au médecin ont des compétences uniques et travaillent déjà dans d’autres provinces canadiennes qui ont un réseau de santé similaire au nôtre. Cette étude permet donc d’approfondir les connaissances à l’égard de cette profession, en plein essor au pays, dans l’éventualité d’une intégration de ce groupe professionnel au Québec. / The intent of this exploratory study is to identify the factors that could influence the implementation of Physician Assistants in Quebec's medical system based on the opinions of General Physicians and Medical Specialists. The data were collected from semi-structured interviews conducted with 13 generalists and specialists from hospitals in the Montréal area and from the military clinic located in the Canadian Forces Base St-Jean (Québec). The study showed that perceived obstacles such as corporatism and the lack of information about the profession could interfere with physician assistant integration. However, participants agreed that these obstacles could be overcome. They have, at the same time, identified many very positive factors in favour of this integration. Physician assistants have unique skills and are already fully integrated in provincial health care systems in other Canadian provinces. This study offers a better understanding and greater awareness of this expanding profession in our country and the progress towards its possible integration in Québec.

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La procréation médicalement assistée (PMA) permet à beaucoup d’individus infertiles de concevoir un enfant qui leur est génétiquement lié. Cependant, des données scientifiques émergentes suggèrent que la PMA pourrait entraîner des risques épigénétiques pour les futurs enfants. Conformément à l'hypothèse des origines développementales de la santé et des maladies, la PMA pourrait augmenter le risque de développer des maladies à apparition tardive par des mécanismes épigénétiques, car l’hyperovulation, les méthodes de fécondation et la culture embryonnaire pourraient nuire à la reprogrammation épigénétique de l'embryon. De tels risques épigénétiques soulèvent des enjeux éthiques pour toutes les parties prenantes: les futurs parents et enfants, les professionnels de la santé, et la société. Ce mémoire se concentre sur les questions éthiques soulevées par la prise en compte de ces risques lors de l'utilisation de la PMA. Pour mettre en lumière ces enjeux, nous utilisons l’approche principiste. Nous argüons qu'une tension éthique peut émerger entre le respect de l'autonomie procréative des parents d’intention et le devoir de minimiser les risques pour les enfants potentiels. Une seconde tension éthique peut émerger entre le droit des parents d’intention de faire un choix éclairé, et la réticence que peuvent avoir les professionnels de la santé de communiquer l’information sur les risques épigénétiques de la PMA, étant donné la validité incertaine de ces informations. Nous explorons aussi le risque de conflits d’intérêts pour les cliniciens des cliniques de PMA. Nous soutenons que les parents d’intention et les professionnels de la santé ont la responsabilité partagée de promouvoir les meilleurs intérêts du futur enfant. Nous plaidons pour que plus de recherche soit faite sur les effets de la PMA sur la santé des futurs enfants, pour que soient énoncées des lignes directrices priorisant le recours à des techniques moins risquées au niveau épigénétique, et pour que d’autres lignes directrices guident les professionnels de la santé dans la communication des risques épigénétiques associés à la PMA. Enfin, nous suggérons que cette communication se fasse dans le cadre d’une approche centrée sur le patient. Nous explorons aussi l’apport d’une approche narrative pour aborder les tensions éthiques soulevées par l’approche principiste. / The use of assisted reproductive technologies (ART) allows many coping with infertility to conceive. However, an emerging body of evidence suggests that ART could carry epigenetic risks for those conceived through the use of these technologies. In accordance with the Developmental Origins of Health and Disease (DOHaD) hypothesis, ART could increase the risk of developing late-onset diseases through epigenetic mechanisms, since superovulation, fertilization methods and embryo culture could impair the embryo’s epigenetic reprogramming. Such epigenetic risks raise ethical issues for all stakeholders: prospective parents and children, health professionals, and society. This thesis focuses on ethical issues raised by the consideration of these risks when using ART. To highlight these issues, we use the principlist approach. We argue that an ethical tension can emerge between respect for the reproductive autonomy of prospective parents and the duty to minimize the risks for potential children. A second ethical tension can emerge between the parents' right to make an informed choice about the use of ART, and the reluctance of health professionals to communicate epigenetic risk given its uncertain validity. We also explore the risks of conflicts of interests for health professionals in ART clinics. We argue that prospective parents and health professionals have a shared responsibility to promote the best interests of the future child. We also argue in favor of further research on the effects of ART on the health of future children, and in favor of clinical guidelines that prioritize the use of techniques that carry less epigenetic risk and that assist health professionals in communicating the epigenetic risks associated with ART. Finally, we suggest that this communication be done within the patient-centered approach. We also explore the contribution of a narrative approach to address the ethical tensions raised by the principlist approach.

Doctor of Philosophy / Department of Horticulture, Forestry, and Recreation Resources / Candice A. Shoemaker / The objectives of this study were to determine exercise intensity of common gardening tasks in older adults and to investigate if older gardeners meet the physical activity (PA) recommendations (intensity and time) through their daily gardening. Kinds of gardening tasks, body postures, and bodily pain while gardening of older gardeners were investigated and the possibility of gardening as a predictor for a physically active lifestyle and life satisfaction in older adults was determined. Older participants were randomly recruited from the community of Manhattan, KS. To determine the exercise intensity of gardening, the heart rates of older adults were measured by radiotelemetry during gardening or garden tasks, and then oxygen uptake and energy expenditure were measured via indirect calorimetry using a submaximal graded exercise test. Overall health conditions by the Short Form 36 Health Survey (SF-36), hand functions by hydraulic hand dynamometer and pinch gauge, and bone mineral density (BMD) by dual-energy x-ray absorptiometry were measured. An observational study and weekly logs were conducted to study kinds of gardening, postures, and bodily pain of older gardeners. The Community Healthy Activities Model Program for Senior (CHAMPS) questionnaire was used to measure leisure-time PAs (frequency per week of all PAs and calories expended per week in all PAs). In conclusion, the nine gardening tasks were found to be low to moderate intensity PA in healthy older adults (1.6 ± 3.6 METs). Gardening observed was moderate intensity (3.8 ± 1.4 METs) PA in older adults and the subjects met the PA recommendation, which is at least 30 minutes of moderate intensity PA on most days of the week through their daily gardening (moderate intensity; average 33 hrs/wk in May and 15 hrs/wk in June and July). The older gardeners showed higher values for hand function and some SF-36 domains (physical function, bodily pain, and physical summary) than older non-gardeners. Gripping, stooping, lifting, stretching, walking, standing, kneeling, sitting, and squatting were observed while older adults gardened and lower back pain was the main bodily pain reported. Furthermore, gardening was found to be a predictor for leading a physically active lifestyle and high life satisfaction in older adults.

Depuis 2018, une offre de tests de porteurs pour quatre maladies héréditaires récessives (l’acidose lactique congénitale, l’ataxie récessive spastique de Charlevoix-Saguenay, la neuropathie sensitivomotrice avec ou sans agénésie du corps calleux et la tyrosinémie héréditaire de type 1) reconnues pour être plus prévalentes dans certaines régions de la province de Québec est disponible. Les couples porteurs de maladies héréditaires font face à un processus décisionnel important concernant leur planification familiale qui peut devenir une importante source d’inconfort et de possibles regrets. L’objectif de ce projet était de décrire les besoins décisionnels des couples porteurs de l’une ou l’autre de ces quatre maladies, guidés par le modèle d’aide à la décision d’Ottawa. Pour ce faire, une étude qualitative descriptive a été effectuée. Des entrevues semi-dirigées individuelles et en couple ont été faites auprès de 39 individus porteurs ainsi que 11 professionnelles de la santé et des services sociaux. Les besoins décisionnels identifiés par les participants de l’étude incluent l’inconfort décisionnel, les rôles dans la prise de décision, les étapes de la prise de décision, la nature dynamique du processus décisionnel et les réseaux de soutien disponibles. Cette étude a permis de mettre en évidence une augmentation de l’inconfort décisionnel, particulièrement pour les couples porteurs de l’ataxie récessive spastique de Charlevoix-Saguenay et de la tyrosinémie héréditaire de type 1. À la lumière de ces résultats, des outils d’aide à la décision seront développés afin de répondre aux besoins des couples porteurs de maladies héréditaires récessives. / A national carrier screening program for four recessive diseases (Leigh syndrome, autosomal recessive spastic ataxia of Charlevoix-Saguenay, hereditary motor and sensory neuropathy with or without agenesis of the corpus callosum and hereditary tyrosinemia type 1) known to be relatively more prevalent in some parts of Quebec province is available since 2018. Carrier couples face an important decision-making process regarding their familial planning that can become a significant source of discomfort and potential regrets. Our study aimed to describe the decisional needs of couples carriers of one of the four recessive disorders according to the Ottawa Decision Support Framework. A qualitative descriptive study was conducted, and qualitative individual and joint couple interviews were performed among 39 carrier individuals and 11 health and social care professionals. Decisional needs reported by the participants of this study included decisional conflict, roles in decision-making, decisional stages, dynamics of the decision-making process and available support. Decision-making process of all four disorders, but particularly autosomal recessive spastic ataxia of Charlevoix-Saguenay French-Canadian and hereditary tyrosinemia type 1 carriers, was associated with increased decisional conflict. Considering these results, patient decision aids will be designed to meet the needs of carrier couples.

Après un bref rappel des facteurs de risque cardiovasculaires et une revue du métabolisme des lipides, de la classification des dyslipidémies et de la pathophysiologie des xanthomes, sera abordée la dysbêtalipoprotéinémie (anciennement la dyslipidémie de type III). Cette dyslipidémie caractérisée par l’accumulation de particules de remnants, généralement secondaire à une apolipoprotéine E anormale, est hautement athérogène, tant au niveau vasculaire périphérique que coronarien. Jusqu’à présent, les plis palmaires orangés, définis comme étant une coloration jaune à orangée (parfois brunâtre) des plis palmaires ainsi que digitaux, ont été considérés pathognomoniques de cette dyslipidémie. Par l’étude d’une population caucasienne adulte du Saguenay –Lac Saint-Jean, nous avons pu démontrer une prévalence de 18,8% des plis palmaires orangés chez les patients atteints d’une dysbêtalipoprotéinémie. Également, cette étude a permis de mettre en lumière l’absence des critères de dysbêtalipoprotéinémie chez 10,7% des sujets présentant ce type de xanthome. Les données suggèrent que l’expression de plis palmaires orangés est associée à la présence d’une accumulation soutenue ou récurrente de remnants. L’accumulation de ces remnants est possible dans un large spectre de maladies lipidiques où il y a interférence dans l’hydrolyse ou la clairance des remnants, dont la dyslipidémie post-prandiale, la chylomicronémie, le déficit partiel en lipoprotéine lipase (LPL) et dans l’hypercholestérolémie familiale (HF) sévère, principalement chez les individus homozygotes. La recherche en clinique des plis palmaires orangés pourrait apporter des éléments complémentaires dans l’évaluation du risque cardiovasculaire en tant que marqueur d’une accumulation de remnants qui, pour leur part, ont été démontrés conférer un risque cardiovasculaire augmenté, tant en prévention primaire que secondaire. / After a brief review of cardiovascular risk factors and lipid metabolism, classification of dyslipidemias, the pathophysiology of xanthomas as well as dysbetalipoproteinemia will be discussed. This dyslipidemia which is characterized by the accumulation of remnants particules, generally secondary to an abnormal apolipoprotein E, is highly atherogenic, both at the peripheral vascular and coronary levels. The striated palmar xanthomas, defined as a yellow to orange (sometimes brownish) coloration of the palmar and digital folds, are considered pathognomonic of this formerly called type III dyslipidemia. By studying an adult Caucasian population from the Saguenay–Lac Saint-Jean region, we were able to demonstrate a prevalence of 18.8% of orange palmar folds in patients with dysbetalipoproteinemia. Also, this study allowed to shed light on the absence of criteria for dysbetalipoproteinemia in 10.7% of subjects with this type of xanthoma. These data suggest that the expression of striated palmar xanthomas is associated with the presence of a sustained or recurrent accumulation of remnants. The accumulation of these remnants is possible in a broad spectrum of lipid disorders where there is interference in the hydrolysis or clearance of the remnants, including postprandial dyslipidemia, chylomicronemia, partial lipoprotein lipase deficiency and familial hypercholesterolemia mainly in homozygotes. Clinical research of striated palmar xanthomas could provide additional information in the evaluation of cardiovascular risk as a marker of an accumulation of remnants which, for their part, have been shown to confer an increased cardiovascular risk, both in primary prevention and secondary.

Dans le contexte de l’augmentation de l’espérance de vie et de l’obésité ainsi qu’avec les changements environnementaux et culturels, la prévalence du diabète est à la hausse ainsi que ses complications inhérentes tels l’ulcération plantaire diabétique (UPD), l’amputation au membre inférieur (AMI) et les risques d’infection associés. Une façon efficiente de gérer ces complications est la prise en charge en équipe multidisciplinaire (ÉMD) et les soins de pieds intégrés en incluant plusieurs professionnels, dont le podiatre. Dans l’optique d’améliorer les résultats pour la santé de cette population, cette thèse a pour objectifs de développer de nouvelles connaissances pour la compréhension du rôle du podiatre et de ses interventions, réalisées en contexte seul ou en ÉMD, dans la prise en charge de l’UPD et de l’AMI ainsi que d’explorer spécifiquement une nouvelle possibilité de matériel pour la prévention de la colonisation bactérienne des UPDs principalement associée à Staphylococcus aureus. Les travaux de recherche s’insèrent dans une approche intégrative faisant appel aux domaines théorique, pratique et expérimental utilisant différentes approches méthodologiques telles la revue systématique avec méta-analyse, l’étude cohorte comparative et l’étude expérimentale in vitro. Cela a conduit à trois articles scientifiques; les deux premiers traitent spécifiquement des effets des interventions du podiatre en approche d’ÉMD sur les résultats pour la santé (données sur l’UPD, l’AMI et l’utilisation des ressources dans le système de la santé) et le dernier concerne l’effet antibactérien d’un produit potentiel pour la gestion locale des infections des UPDs. Une analyse intégrée des travaux de recherche a permis une perspective des résultats à l’aide du cadre de référence pour la prévention et gestion des maladies chroniques et du cadre d’analyse pour les résultats pour la santé, en relation avec les connaissances actuelles sur la problématique. Cette thèse a contribué à l’avancement des connaissances pour la gestion des UPDs en ÉMD incluant le podiatre et a démontré que cette pratique clinique peut avoir des répercussions sur l’UPD et l’AMI. Elle démontre également l’importance d’optimiser la prise en charge ii en ÉMD incluant le podiatre. Elle a proposé l’aspect novateur d’un matériel biomédical, la cellulose phosphorylée avec l’argent ionisé, ayant le potentiel d’être impliqué dans la prise en charge de l’infection locale de l’UPD puisque les résultats préliminaires sur ses capacités antibactériennes, dans les conditions de laboratoire, ont un effet comparable à des produits de même nature actuellement proposés par l’industrie. Somme toute, que ce soit une UPD qui résulte en une AMI ou non, avec ou sans infection, ce qui importe concrètement, c’est d’en diminuer le nombre et de contribuer à la qualité de vie de ces personnes atteinte de diabète. Les professionnels de la santé, dont les podiatres, doivent donc agir selon les meilleurs pratiques en ÉMD et les décideurs doivent mobiliser les ressources nécessaires. / In the context of increasing life expectancy and obesity rates as well as environmental and cultural changes, the prevalence of diabetes is on the rise, as are its inherent complications such as diabetic foot ulceration (DFU), lower extremity amputation (LEA) and higher infection risks. An efficient way to manage these complications is a multidisciplinary team (MDT) approach along with integrated foot care involving several professionals, including the podiatrist. In order to improve health-related outcomes for these persons, the objectives of this thesis are, first, to develop new knowledge to further understand the role of the podiatrist and his interventions, performed alone or in MDT context, in the management of DFU and LEA, and second, to specifically explore the possibility of new material for the prevention of bacterial colonization of UPDs, mainly associated with Staphylococcus aureus. These research projects adopt an integrated approach involving theoretical, practical and experimental domains and uses different methodological approaches such as systematic review with meta-analysis, comparative cohort study and in vitro experimental study. It has led to three scientific articles; the first two specifically address the effects of podiatrist interventions in the MDT approach on health-related outcomes (data on DFUs, LEAs and the usage of healthcare resources) and the last concerns the antibacterial efficacy of a potential material for local infection management. An integrated analysis of the research projects provides perspective on the results through the use of the framework for prevention and management of chronic diseases and the analytical framework for health-related outcomes, in relation with the latest scientific evidences on this issue. This thesis contributes to the advancement of knowledge for the management of DFUs in MDT approach including podiatrists and demonstrates that this type of clinical management can have significant impacts on LEAs, including decreasing rates of major and total LEAs and improvement of healing time and rate of DFUs. It also establishes the importance of optimizing MDT with the podiatrist. Furthermore, it puts forward the potential of an innovative biomedical material, phosphate cellulose fibers with ionic silver, to be involved in the management of local DFU infection, due to its antibacterial properties which, under laboratory conditions, have an effect comparable to similar products currently offered by the industry. In sum, what truly matters is that whether or not a DFU, with or without infection, results in LEA, the aim is to reduce the number of its occurrences and to contribute to the quality of life of the people it affects. Health professionals including podiatrists must therefore act according to best practices in MDT approach and decision-makers must mobilize the necessary resources.