La prolongation de l’intervalle électrocardiographique QT est un facteur de risque d’arythmie ventriculaire et de mort subite. Cette anomalie, retrouvée chez certains patients atteints de lupus érythémateux disséminé, pourrait contribuer à la mortalité cardiovasculaire élevée dans cette population. L’anti-Ro/SSA, un auto-anticorps retrouvé chez environ 30% des patients atteints de lupus, est associé à la présence de blocs cardiaques chez le nouveau-né et pourrait aussi augmenter le risque de prolongation pathologique de l’intervalle QT chez l’adulte. Le présent mémoire est constitué de cinq chapitres traitant de l’association potentielle entre l’anticorps anti-Ro/SSA et la prolongation de l’intervalle QT. Le premier chapitre constitue une introduction permettant de mettre en contexte les éléments essentiels à la compréhension du projet d’étude. Le deuxième chapitre constitue une revue de l’état des connaissances actuelles sur le lien potentiel entre anti-Ro/SSA et intervalle QT. Le troisième chapitre présente le projet d’étude par l’intermédiaire d’un article publié dans Arthritis Care and Research. Dans cette étude, les patients de la cohorte de lupiques du Centre Universitaire de santé McGill ont subi des électrocardiogrammes dans l’objectif d’estimer l’association entre l’anti-Ro/SSA et les anomalies électrocardiographiques, en tenant compte d’autres facteurs démographiques et cliniques. L’association entre la prolongation de l’intervalle QT et la présence de l’anti-Ro/SSA a été démontrée (rapports de cotes ajustés de 5.1 à 12.6) et les patients porteurs de l’anti-Ro/SSA pourraient donc bénéficier de dépistage électrocardiographique systématique. Les points faibles et forts de cet article sont discutés dans le quatrième chapitre et des perspectives de recherches futures sont finalement abordées. / QT interval prolongation on the electrocardiogram is a risk factor for ventricular arrhythmias and sudden cardiac death. This abnormality is found in patients with systemic lupus erythematosus and could contribute to the high cardiovascular mortality rate in this population. Anti-Ro/SSA is an auto-antibody presents in about 30% of lupus patients and is associated with congenital cardiac block. This auto-antibody could also increase the risk of pathologic prolongation of the QT interval in adults. This master’s thesis is comprised of five chapters discussing the potential association between anti-Ro/SSA antibody and QT interval prolongation. The first chapter is an introduction to the essential elements for the understanding of the study project. The second chapter is a literature review of the potential link between anti-Ro/SSA and QT interval prolongation. The third chapter presents the study project through an article published in Arthritis Care and Research. In this study, patients from the McGill lupus cohort were invited to undergo electrocardiograms in order to estimate the association between anti-Ro/SSA antibody and electrocardiographic abnormalities, while taking into account the other potentially associated demographic and clinical factors. This study shows an association between anti-Ro/SSA and prolonged QT interval (Odds ratios: 5.1 to 12.6) and patients positive for anti-Ro/SSA may thus benefit from electrocardiographic testing. Strengths and weaknesses of this article are discussed in the fourth chapter and future research areas are finally explored.

Objectif : Étudier le risque d’hémorragies intracrâniennes et d’infarctus du myocarde chez les patients vivant avec le VIH. Méthode : J’ai réalisé deux études de cohorte au sein de la banque de données de la Régie de l’assurance maladie du Québec. J’ai défini la cohorte des patients VIH-positifs, y ai étudié l’incidence d’hémorragies intracrâniennes et d’infarctus du myocarde, et l’ai comparée à une cohorte VIH-négative de même âge et de même sexe. J’ai étudié l’association entre ces évènements et l’exposition aux antirétroviraux au moyen d’études cas-témoin nichées dans la cohorte des patients VIH-positifs. Résultats : Le VIH est associé à un risque plus élevé d’hémorragies intracrâniennes, particulièrement au stade SIDA. Les patients VIH-positif sont également plus à risque de subir un infarctus du myocarde, et certains antirétroviraux sont associés à un risque plus grand. Conclusion : Les banques de données médico-administratives représentent un moyen valable d’étudier les comorbidités non-infectieuses chez les patients atteints du VIH. / Objective: To study the risk of intracranial hemorrhage, acute myocardial infarction and their determinants in HIV-infected patients. Methods: I conducted two matched cohort studies within the database of the Régie de l’assurance maladie du Québec. I identified the cohort of HIV-infected patients and compared the incidence of intracranial hemorrhage and myocardial infarction with that in an age and sex matched cohort of HIV-negative patients. To study the association between these events and exposure to antiretrovirals, I conducted two matched case-control studies nested in the HIV-positive cohort. Results: HIV-infected patients had increased risk of developing intracranial hemorrhage, particularly if they had AIDS. They were also at greater risk of suffering from myocardial infarction. Exposure to some antiretroviral drugs was associated with greater risk of myocardial infarction. Conclusion: Administrative health data can be used to study the non-infectious complications of HIV infection, but validation studies are needed to evaluate data quality.

Introduction : L’ostéoporose constitue un problème de santé publique important vu les conséquences graves des fractures ostéoporotiques. Toutefois, le dépistage et le traitement de l’ostéoporose sont grandement sous-optimaux. De nouvelles interventions visant à améliorer le dépistage et le traitement de l’ostéoporose sont donc nécessaires. Objectifs : L’objectif global de ce programme de recherche était d’évaluer quelles avenues devraient être privilégiées pour le développement de futures interventions visant à améliorer le dépistage et le traitement de l’ostéoporose en soins de première ligne. Pour ce faire, trois projets ont été réalisés, dont les objectifs étaient les suivants : 1) évaluer l’impact d’un atelier de formation offert à des médecins de famille sur les pratiques préventives associées à l’ostéoporose (premier projet de recherche); 2) évaluer l’efficacité globale des interventions dans le domaine de l’ostéoporose en soins de première ligne (deuxième projet de recherche); et 3) explorer les perceptions des pharmaciens communautaires, des directeurs d’agences de santé publique et du Ministère de la santé et des services sociaux du Québec (MSSSQ) concernant le rôle des pharmaciens dans la prévention des maladies et la promotion de la santé et spécifiquement dans le domaine de l’ostéoporose et de la prévention des chutes (troisième projet de recherche). Méthodologie : D’abord, une étude de cohorte a été réalisée avec les données administratives de la Régie de l’assurance maladie du Québec (premier projet de recherche). Ensuite, une revue systématique avec méta-analyse concernant l’efficacité des interventions visant à améliorer le dépistage et le traitement de l’ostéoporose en soins de première ligne a été effectuée (deuxième projet de recherche). Finalement, une étude transversale avec volet qualitatif a été réalisée chez des pharmaciens communautaires, des directeurs d’agences de santé publique et la directrice de la prévention des maladies chroniques du MSSSQ (troisième projet de recherche). Résultats : Dans le premier projet de recherche, bien que la participation des médecins de famille à l’atelier entraînait une amélioration des pratiques préventives liées à l’ostéoporose, celles-ci sont demeurées grandement sous-optimales. Au niveau du deuxième projet de recherche, il a été observé que les interventions comprenant plusieurs composantes et ciblant les médecins de famille et leurs patients pouvaient améliorer les pratiques préventives de l’ostéoporose, mais ces améliorations étaient souvent modestes du point de vue clinique. Finalement, le troisième projet de recherche a démontré que les pharmaciens communautaires, les directeurs d’agences de santé publique et la direction de la prévention des maladies chroniques du MSSSQ considèrent que les pharmaciens devraient jouer un rôle significatif dans la prévention des maladies et la promotion de la santé et spécifiquement dans le domaine de l’ostéoporose et de la prévention des chutes. Néanmoins, à cause de nombreuses barrières organisationnelles, un large écart existe entre le niveau d’implication idéal et réel des pharmaciens dans l’offre de ces services. Conclusion : Les futures interventions à être développées devront être multidisciplinaires, comprendre plusieurs composantes et cibler les barrières à l’application des recommandations des guides de pratiques cliniques. L’implication plus intensive des pharmaciens communautaires et des infirmières cliniciennes constitue une avenue particulièrement intéressante pour le développement de futures interventions. / Background: Osteoporosis is a major public health problem given the consequences of fragility fractures. However, the detection and treatment of osteoporosis remain sub-optimal. New interventions aiming at improving the detection and treatment of osteoporosis are therefore necessary. Objectives: The global objective of this research program was to determine which strategies should be adopted for the development of future primary care interventions in osteoporosis. To do so, three different research projects were conducted, which objectives were to: 1) assess the impact of an osteoporosis workshop offered to primary care physicians on osteoporosis-related medical practices (first research project); 2) evaluate the global effectiveness of primary care interventions in osteoporosis (second research project); and 3) explore the perceptions of community pharmacists, directors of public health agencies and Québec’s Department of Health regarding the role of community pharmacists in health promotion and prevention, and more particularly in the management of osteoporosis and the risk of falls (third research project). Methods: First, a cohort study was conducted using the Régie de l’assurance maladie du Québec’s administrative databases (first research project). Afterward, a systematic review with meta-analysis regarding the effectiveness of interventions aiming at improving the detection and treatment of osteoporosis in primary care was performed (second research project). Finally, a cross-sectional study with a qualitative component was conducted with community pharmacists, directors of public health agencies and the chronic disease prevention director of Québec’s Department of Health (third research project). Results: The first research project showed that although the attendance at a primary care physician workshop was associated with higher rates of osteoporosis medical practices, these rates remained greatly sub-optimal. In the second research project, it was observed that multifaceted interventions targeting primary care physicians and their at-risk patients may improve the management of osteoporosis, but improvements are often clinically modest. Finally, the third research project showed that community pharmacists, directors of public health agencies and the chronic disease prevention director of Québec’s Department of Health consider that community pharmacists should play a significant role in health promotion and prevention, and more particularly in the management of osteoporosis and the risk of falls. However, because of many organizational barriers, an important gap exists between pharmacists’ ideal and actual levels of involvement in the provision of these services. Conclusions: Futures primary care interventions to be developed in osteoporosis should be multidisciplinary, include several components and address the barriers to the application of clinical practice guidelines. Targeting community pharmacists and nurse practitioners more intensively may be an interesting avenue for developing future strategies.

Suite aux notifications de cas de comportements suicidaires associés aux antidépresseurs (ADs) chez les jeunes, une mise en garde réglementaire a été émise en mai 2004 au Canada, et deux guides de pratique clinique ont été publiés dans la littérature en novembre 2007. L'objectif de ce mémoire fut d'évaluer l’association entre ces interventions de communication et le suivi médical de la population pédiatrique traitée par ADs au Québec. Une étude de cohorte rétrospective (1998-2008) a été menée chez 4 576 enfants (10-14 ans) et 12 419 adolescents (15-19 ans) membres du régime public d’assurance médicaments du Québec, ayant débuté un traitement par AD. Le suivi médical dans les trois premiers mois de traitement a été mesuré par l’occurrence et la fréquence de visites médicales retrouvées dans les banques de données de la RAMQ. Les facteurs associés à un suivi conforme aux recommandations ont été évalués à partir de modèles de régression logistique multivariés. Seuls 20% des enfants ou adolescents ont eu au moins une visite de suivi à chaque mois, en conformité avec les recommandations. La probabilité de recevoir un suivi médical conforme était plus élevée lorsque le prescripteur initial était un psychiatre. L’occurrence et la fréquence des visites n’ont pas changé après la publication de la mise en garde ou des recommandations. De ce mémoire on conclut que d'autres interventions visant à optimiser le suivi médical devraient être envisagées. / Following reports of a potential association between antidepressants (ADs) and suicidal behaviour in youth, a regulatory warning was issued in Canada in May 2004, and clinical practice guidelines on recommended medical follow-up were published in the literature in November 2007. This Master's thesis aimed at assessing the association between these communication interventions and medical follow-up practices. A retrospective cohort study (1998-2008) was conducted among 4,576 children (10-14 years) and 12,419 adolescents (15-19 years) members of the Quebec public drug plan. Medical follow-up was ascertained through patterns of physician billing practices found in the RAMQ medical services databases. Study outcomes consisted of occurrence and frequency of visits in the first three months of AD treatment. Factors associated with follow-up consistent with recommendations were identified through multivariate logistic regression models. The main independent variable was exposure to each of the communication interventions. Covariates included: gender, class of AD, number of concomitant chronic diseases, psychiatric conditions, prescriber’s specialty, and potential exposure to each intervention. Only 20% of children or adolescents received at least one visit each month. The probability of receiving adequate follow-up was greater when treatment was initiated by a psychiatrist. Occurrence and frequency of visits did not change after the warning nor the publication of the recommendations. From this thesis, one may conclude that further interventions to optimize medical follow-up practices should be envisaged.

Introduction: Medical advances have resulted in reduced mortality of pediatric patients with Intestinal Failure. Consequently, more patients go home on parenteral nutrition (PN) for extended durations. This time-consuming and complicated therapy necessitates persistent vigilance in monitoring and response to potential life-threatening side effects. These issues may impact quality of life (QOL) for patients, caregivers and families. Methods: This observational, cross-sectional, mixed-methods analysis of multidimensional QOL used a quantitative battery assessment and a qualitative focus group. Questionnaire results were compared to published norms, published small bowel transplant (SBTx), and institutional SBTx patients. Results: Home PN proxy assessments scored children lower than published norms but similar to SBTx. The child self-reports were similar to both normative and SBTx populations, except lower general and overall health. Generic questionnaires did not capture disease-specific issues. Conclusion: QOL is compromised in children on home PN and caregivers compared to norms but is similar to SBTx.

Depuis les années 90, les études réalisées au Canada ont permis d’identifier de nouvelles zones endémiques de l’agent de la maladie de Lyme, Borrelia burgdorferi, ou de sa tique vectrice, Ixodes scapularis. Ces régions représentent des zones privilégiées pour étudier le cycle de transmission dans son contexte environnemental. L’objectif principal de ce projet est d’étudier les relations spirochètes – tiques - hôtes et les facteurs environnementaux impliqués dans le cycle de transmission à partir des données du vecteur et de l’agent pathogène recueilli dans le Sud-Ouest du Québec de 2007 à 2008. Tout d’abord sera décrite la saisonnalité des tiques et des associations entre le vecteur et les hôtes rongeurs capturés. En effet, l’identification de la saisonnalité spécifique à chaque stade de la tique I. scapularis permet d’établir quels seront les mois propices pour effectuer les futures collectes de tiques. La saisonnalité synchrone des tiques immatures en quête peut également être un indicateur de la nature ou des souches de B. burgdorferi retrouvées. L’association des tiques immatures à différentes espèces ou à différentes classes d’hôtes (c.-à-d. âge, sexe, statut reproductif) a également été explorée. Nos résultats montrent que les souris du genre Peromyscus, principalement les mâles adultes, contribuent significativement à la survie et au développement du complexe I. scapularis - B. burgdorferi. Les tamias et les écureuils contribuent aussi à la survie et au développement des populations de la tique I. scapularis. Ensuite les associations entre le vecteur et les hôtes cervidés ont été examinées en tenant compte des facteurs environnementaux associés à leur niveau d’infestation. Ceci a permis d’évaluer l’utilisation des cerfs à titre de sentinelles pour le vecteur et les agents pathogènes. D’après nos résultats, bien qu’ils soient des sentinelles efficaces pour détecter Anaplasma phagocytophilum, les cerfs semblent des sentinelles inefficaces pour détecter les zones d’établissement du complexe I. scapularis-B. burgdorferi. Enfin, une analyse de l’impact de la diversité des hôtes et de l’habitat sur l’abondance de la tique I. scapularis et la prévalence de B. burgdorferi a été effectuée et ce, en tenant compte d’autres facteurs environnementaux. Ces analyses ont permis de déterminer les facteurs critiques pour l’établissement du complexe I. scapularis – B. burgdorferi et d’explorer la contribution relative de diverses espèces d’hôtes. D’après nos études, la diversité de la communauté d’hôte et la diversité de l’habitat influencent le complexe I. scapularis - B. burgdorferi. De plus, le climat (la température et les précipitations) joue un rôle significatif dans l’établissement, la survie et le développement des populations d’I. scapularis. Ce projet de recherche a permis d’explorer et d’identifier divers facteurs environnementaux biotiques et abiotiques influençant l’établissement du complexe I. scapularis - B. burgdorferi dans le Sud-Ouest du Québec. Ceux-ci pourraient être utilisés à titre d’indicateurs environnementaux du risque de la maladie de Lyme au Québec et possiblement ailleurs au Canada. / Since the 90s in Canada, studies have identified new endemic areas for the agent of Lyme disease, Borrelia burgdorferi and the tick vector, Ixodes scapularis. These newly endemic areas for complex I. scapularis - B. burgdorferi are prime areas to study the transmission cycle in its environmental context. The main objective of this project is to study the spirochete-tick-host relationships and environmental factors involved in the transmission cycle from the data of the vector and the pathogen collected in southwestern Quebec, 2007 to 2008. First, a description of the seasonality of ticks and associations between the vector and captured rodent hosts was performed. The identification of specific seasonality at each stage of the tick I. scapularis establishes months conducive to make the future collections of ticks. Synchronous seasonality of questing immature ticks may also be an indicator of the nature or strain of B. burgdorferi found. In addition, the association of immature ticks in different species or different classes of hosts (i.e. age, sex, reproductive status) was explored. The Peromyscus mice and adult males in particular contributed significantly to the survival and development of complex I. scapularis-B. burgdorferi. Chipmunks and squirrels also contributed to the survival and development of I. scapularis populations. Second, the associations between vector and examined deer was described taking into account the environmental factors associated with the level of infestation and the use of deer as sentinels for the vector and the pathogen was evaluated. According to our results, the deer are effective sentinels to detect Anaplasma phagocytophilum, but seem ineffective or imprecise to detect endemic areas for complex I. scapularis-B. burgdorferi. Finally, an analysis of the impact of the host diversity and habitat on the abundance of I. scapularis and prevalence of B. burgdorferi considering other environmental factors was performed. These analyzes were used to determine the critical factors in the establishment of complex I. scapularis-B. burgorferi and explore the relative contribution of various host species. According to our studies, the diversity of the host community and habitat influences the complex I. scapularis-B. burgdorferi. On the other hand, the climate (temperature and precipitation) plays a significant role in the establishment, survival and development of the I. scapularis populations. This study allowed us to explore and identify various biotic and abiotic environmental factors influencing the establishment of complex I. scapularis-B. burgdorferi in southwestern Quebec. These environmental factors could be used as environmental indicators of the risk of Lyme disease in Quebec and possibly elsewhere in Canada.

Objective: To determine whether continuity of care (COC) reduces emergency department (ED) visits and/or readmission in adolescents with psychiatric disorders. Methods: A retrospective cohort of adolescents discharged with psychiatric disorder between April 1, 2002 and March 1, 2004 was identified using hospital administrative databases. Good COC was defined as at least one aftercare contact in 30 days. Confounding by patient characteristics was adjusted for by propensity-score-matching of good and poor COC adolescents. Cox PH was used to analyze time to outcome. Results: 48.77% of adolescents had good COC. 38.39% of adolescents had ED visit or readmission in the year post-discharge. Good COC increased risk of readmission (HR = 1.38 (1.14 – 1.66)), but not of ED visits (HR = 1.14 (0.95 – 1.37)). Conclusions: COC increased risk of readmission by 38% but did not increase risk of ED visits. These findings are contextualized. Implications to adolescent mental health service delivery are discussed.

Objective: To determine whether continuity of care (COC) reduces emergency department (ED) visits and/or readmission in adolescents with psychiatric disorders. Methods: A retrospective cohort of adolescents discharged with psychiatric disorder between April 1, 2002 and March 1, 2004 was identified using hospital administrative databases. Good COC was defined as at least one aftercare contact in 30 days. Confounding by patient characteristics was adjusted for by propensity-score-matching of good and poor COC adolescents. Cox PH was used to analyze time to outcome. Results: 48.77% of adolescents had good COC. 38.39% of adolescents had ED visit or readmission in the year post-discharge. Good COC increased risk of readmission (HR = 1.38 (1.14 – 1.66)), but not of ED visits (HR = 1.14 (0.95 – 1.37)). Conclusions: COC increased risk of readmission by 38% but did not increase risk of ED visits. These findings are contextualized. Implications to adolescent mental health service delivery are discussed.

La prise d’un supplément d’acide folique en période préconceptionnelle réduit le risque d’une anomalie du tube neural (ATN), une malformation du système nerveux. Dans le but d’en réduire la prévalence, la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada a émis de nouvelles directives cliniques en 2007 qui tenaient compte de différents facteurs de risque pour les ATN et pour qui la dose recommandée variait selon le profil de risque de la femme, allant de 0,4 à 5,0 mg d’acide folique. Jusqu’à présent, peu de données sont disponibles sur les effets de la prise d’une haute dose d’acide folique. Les objectifs de cette étude étaient: 1) d’évaluer la concordance entre la supplémentation en acide folique chez les femmes enceintes et les nouvelles recommandations canadiennes; 2) d’identifier les déterminants d’une utilisation concordante et 3) d’évaluer si la prise de hautes doses d’acide folique en période périconceptionnelle réduisait le risque de malformations congénitales autre que les ATN. Pour répondre à ces objectifs, une étude transversale et une étude écologique ont été effectuées. La première incluait 361 femmes enceintes recrutées aux cliniques d’obstétriques du CHU Sainte-Justine et la deuxième utilisait le Registre Québécois des Grossesses, issu du jumelage de trois banques de données administratives au Québec (RAMQ, Med-Écho et ISQ), où 152 392 couples mère-enfant ont été identifiés. Seul 27% des femmes enceintes ayant participé à l’étude transversale avaient une supplémentation en acide folique, avec ou sans ordonnance, concordante aux lignes directrices canadiennes. La concordance variait selon leur profil de facteurs de risque pour les ATN. Notre étude écologique montre que la prévalence annuelle de l’utilisation de haute dose d’acide folique (avec ordonnance) en période périconceptionnelle a augmenté de 0,17% à 0,80% (p < 0,0001) entre 1998 et 2008 et que la prévalence des malformations congénitales majeures a augmenté de 15% au cours de la même période (3,35% à 3,87%, p<0,0001). Les résultats de nos deux études montrent que l’acide folique n’est pas largement utilisé par les femmes en âge de procréer et ce, peu importe la dose. De nouvelles campagnes de santé publique devront être mises sur pied, afin d’inciter les femmes à consommer de l’acide folique avant et pendant leur grossesse. Également, la prise de haute dose d’acide folique ne semble pas avoir diminué le risque de malformations congénitales, à l’échelle populationnelle. / The use of folic acid during the preconceptionnal period reduces the risk of neural tube defects (NTD), a malformation of the nervous system. In order to reduce it’s prevalence, the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada proposed new practice clinical guidelines, in 2007, on the use of pre-conceptional vitamin/folic acid supplementation for the prevention of NTDs, with specific recommendations to prevent recurrences and occurrences among women with intermediate to high health risk factors and for whom the dose was different. The objectives of this study were to evaluate the concordance between the new guidelines and folic acid use in real life; 2) to identify predictors associated with a recommended folic acid supplementation, and 3) to evaluate if the use of folic acid could reduce the risk of congenital malformations other than NTDs. A cross-sectional study and an ecological study have been conducted. 361 women were recruited in obstetrics outpatient clinic at the CHU Ste-Justine for the first study and 152,392 pregnancies and babies were identified in the Quebec Pregnancy Registry, which results from the linkage of three administrative health care databases from Quebec (RAMQ, Med-Echo and ISQ) for the second study. Only 27% of the wowen recruited for the first study had periconceptional folic acid supplementation intake that was concordant with guideline. Concordance varied according to their health risk factors profile for NTD. Our ecological study showed that the annual prevalence of periconceptional folic acid use increased from 0.17% to 0.80% (p < 0,0001) from 1998 to 2008 and birth prevalence of major congenital malformations increased by 15% (3.35% to 3.87%, p < 0,0001) during the same period. Our findings highlight the fact that folic acid is not widely used by women of childbearing age, regardless of the dose. There is a need for new public health programs to encourange women to consume folic acid every day before and during pregnancy. Moreover, the use of high dose folic acid does not seem to be correlated with a decline in the prevalence of major congenital malformations, on a populational level.

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