Personal autonomy is often lauded as a key value in contemporary bioethics. In this thesis, I aim to provide a rationalist account of personal autonomy that avoids the philosophical flaws present in theories of autonomy that are often invoked in bioethics, and that can be usefully applied to contemporary bioethical issues. I claim that we can understand the concept of autonomy to incorporate two dimensions, which I term the 'reflective' and 'practical' dimensions of autonomy. I suggest that the reflective dimension pertains to the critical reflection that agents must carry out on their motivating desires, in order to be autonomous with respect to them. I begin by rejecting prominent desire-based and historical accounts of this dimension of autonomy, before going on to defend an account based upon a Parfitian analysis of rational desires. Following this analysis of the reflective dimension of autonomy, I argue that autonomy can also be understood to incorporate a practical dimension, pertaining to the agent's ability to act effectively in pursuit of their ends. I claim that recognising this dimension of autonomy more comprehensively reflects the way in which we use the concept of autonomy in bioethics, and makes salient the fact that agents carry out their rational deliberations in the light of their beliefs about what they are able to do. I go on to argue that this latter point means that my account of autonomy can offer a deeper explanation of why coercion undermines autonomy than other prominent accounts. Having considered the prudential value of autonomy in the light of this theoretical analysis, in the latter half of the thesis I apply my rationalist account of autonomy to a number of contemporary bioethical issues, including the use of human enhancement technologies, the nature of informed consent, and the doctor-patient relationship.

Thesis (M.Sc. (Curations)) --University of Limpopo, 2015 / The purpose of the study was to determine the experiences of professional nurses with ethical dilemmas at the Witbank hospital Nkangala district Mpumalanga province. The objectives of the study were to describe the experiences of professional nurses with ethical dilemmas in nursing practice and to determine supportive measures to help professional nurses to deal with ethical dilemmas encountered in nursing practice. The research question was: what are the ethical dilemmas that professional nurses experience in nursing practice? Kohlberg theory of moral development was used as a theoretical framework. A qualitative exploratory, descriptive and contextual research design was used to describe the experiences of professional nurses with ethical dilemmas in nursing practice. Purposive sampling was used to sample fourteen (14) professional nurses. Data was collected using semi-structured interviews. Open-coding method of data analysis was used and four themes and sub-themes emerged. The study found that professional nurses experience ethical dilemmas related to death and dying, distribution of both human and material resources, respect of patients’ autonomy and the nurses’ rights. The study recommends continuous ethics education and the inclusion of ethics in nursing curricula, creation of a supportive working environment, knowledge and understanding of the pledge of service, Inter- disciplinary teams to discuss ethical issues, availability of ethics experts and ethics mentors in the wards.

Objectifs : L'innovation en Chirurgie revêt des aspects distincts de l'innovation en Médecine. Nous avons tenté de caractériser l’Ethique de Responsabilité et les outils nécessaires à son application dans le cadre de l'innovation chirurgicale au travers de l’expérience de chirurgiens novateurs. Matériel et Méthode : L'innovation en Chirurgie est une décision médicale pour laquelle il n’existe pas d’antériorité. Elle est parfaitement modélisée par la transplantation d’organe. Les transplantations de cœur, de foie et de visage recoupent l’ensemble des champs à explorer. A partir de ce postulat, les facteurs extrinsèques de cette décision (historique, sociétaux, légaux) et des facteurs intrinsèques (la prise de décision à proprement parlé) ont été analysés. Pour les facteurs extrinsèques, une recherche bibliographique a été réalisée. Concernant les facteurs intrinsèques, différents modèles de la prise de décision médicale ont été évalués avant qu’un choix ne soit arrêté : le modèle de l'interaction des Forces. A l’aide d’entretiens semi-directifs menés avec des chirurgiens transplanteurs, les différents composants de la prise de décision en chirurgie innovante ont été exploités. Résultats : L’historique de la Chirurgie montre une dichotomie avec la Médecine. La législation de l’innovation semble résulter d’une adaptation aux pratiques. Sept Professeurs en Chirurgie et transplanteurs furent interrogés dans le cadre des entretiens semi-directifs. L'analyse a montré que le modèle de l'interaction des Forces est cohérent et facilement applicable. Les intervenants ont marqué la différence entre l'innovation rupture et l'innovation développement. L'innovation en Chirurgie, à la différence de l'activité cancérologique, s’est manifestée comme une activité purement collective. Elle repose sur le consensus de l'équipe, la littérature médicale contemporaine et des convictions parfois non-rationnelles. Elle nécessite des qualités d’intégrité chez le chirurgien novateur. L’Ethique de Responsabilité impose une réflexion sur la régulation et la méthodologie de l’innovation en Chirurgie. Enfin, cette innovation est vue de façon différente selon la génération des chirurgiens et est considérablement ralentie par la législation actuelle. Discussion et Conclusions : L'innovation en chirurgie, par son aspect irrémédiable, est éthiquement problématique mais indispensable. Elle nécessite donc une amélioration et une facilitation. D'une part, l'outil d'évaluation de la chirurgie, l'Evidence-Based Surgery doit être considéré comme une entité à part entière étant données les spécificités de la Chirurgie par rapport à la Médecine. D'autre part, une dérogation aux réglementations actuelles semble souhaitable pour les phases précédant la standardisation de l’innovation en chirurgie. L’intégration d’Infirmières Cliniciennes Spécialistes permet de renforcer l’Ethique individuelle là où la législation conforte principalement l’Ethique de Santé Publique. L’utilisation de réunions de revue de morbi-mortalité en innovation, menées par l’Université et ouvertes à toutes les disciplines, y compris aux Sciences Humaines et Sociales, offre un modèle d’auto-régulation, a posteriori de l'innovation. Ce procédé dérogatoire permet d’insuffler les Sciences Humaines dans le processus innovant tout en maintenant le degré d’exigence scientifique. / Aims: Innovation in Surgery differs from Innovation in Medicine. We aimed to describe Ethics of Responsibility and its necessary tools in innovative process in surgery from surgeons’ standpoint. Material and Methods: Innovation in surgery is a common decision-making process except the lack of past history. Organ transplant is an ideal representation of innovation in surgery. Heart, Liver and Face transplants allow to explore all the fields in innovation in surgery. Based on this postulate, extrinsic (history, laws, society) and intrinsic factors (pure medical decision) of the decision-making process were analyzed. Considering extrinsic factors, a literature review has been performed. Considering intrinsic factors, several models of medical decision-making process were evaluated and one was chosen: the Forces Interaction Model. Using interviews with renowned transplant surgeons, extracted components of the decision were exploited. Results: History of the Surgery showed a clear dichotomy with Medicine. Laws regulating Innovation seemed to be secondary to the borderline (and innovative) practice. Seven interviews of professors and transplant surgeons were reported. Analysis showed the Forces Interaction Model as relevant in order to perform the study. Surgeons instinctively defined two different types of innovation: the innovation-breach and the innovation-development. Differently from oncological practice, innovation in surgery is a pure collective activity, based on the consensus, the scientific literature and sometime on non-rational beliefs. The successful innovative surgeon must present some traits, including resilience and integrity. Ethics of Responsibility requires assessing regulation and methodology in the field of innovation. Finally, innovation is seen differently depending on the generation of surgeons and is slowed down by French Laws. Discussion et Conclusions: The definitive facet of the Innovation in Surgery is ethically problematic, still, Innovation is essential. Thus, it needs to be improved and facilitated. On the one hand, the evaluation tool in Surgery, the Evidence-Based Surgery, must be viewed as an independent instrument considering differences with Medicine. On the other hand, an exemption from provisions of current law in innovation in Medicine seems necessary, aiming innovative steps prior standardization of a surgical procedure. Integration of Clinical Nurse Specialists should allow to strengthen Individual Ethics while Laws reinforce Public Health Ethics. The use of morbidity and mortality meeting in innovation, led by the University and opened to all disciplines, including Social and Human Sciences, dictates a retrospective auto-regulated evaluation of the innovation. This process, while maintaining high scientific standard, enables to introduce Social and Human Sciences in the innovative process.

The question of whether parents-to-be have a moral obligation to maximize the welfare of their future children before they are born has fuelled considerable debate and a multitude of contrasting opinions from within the philosophical, legal and medical academic literature over the last three decades. It is unsurprising that this burst of activity in the field has coincided with continuous and significant advances in the field of reproductive, perinatal and neonatal medicine. These advances perpetually re-set the bar as to what screening processes and therapies can be offered before birth to ensure that infants are born in the healthiest possible state. By extension, I argue, that our obligations towards the unborn should also change. Within this thesis I explore philosophical and legal theories relating to responsibilities held to the unborn child by those wishing to be parents but also the State. In doing so, I approach the available literature from a more clinical viewpoint. I argue that in future, when screening processes and in utero therapies are likely to be safer and more effective, the duty of future parents to bring to life the healthiest child possible will become more compelling. In my articles I employ a personhood view of the foetus and argue that eventual children can be harmed in the pre-personal stage. I carefully analyze what it means to be harmed and apply a comparative account of harm through the thesis in trying to answer the five main questions that permeate through the articles. I question whether parents-to-be have a moral obligation to engage with antenatal screening services, I do not limit the screening processes to genetics alone but include foetal anomaly and microbiological information acquired antenatally in the process. I also explore what the obligations of parents-to-be are, once a screening process reveals a certain problem or risk. I elaborate on what circumstances they may be obliged to act upon, in a way that treats or minimizes the risks posed to the foetus. I argue that even in the absence of a cure, antenatally acquired information can be vital for the welfare of the child and this should compel parents to engage with the services on offer. I also purport that if there is a cure the parents are obliged to uptake it, provided it is safe and with good clinical outcomes. Finally I question whether the State has a moral duty to increase uptake of such antenatal health programs and if so to what extent should it attempt to do so. By analyzing the moral limits of law I argue that impositions on individual liberties in the interest of the unborn may only be reasonable if our reproductive choices stand to significantly harm others. I argue that recent amendments in English and Welsh Law that prohibit the application of advanced reproductive technologies to select for disabled foetuses signify an important change in the way the State values the welfare of future children. I explore international legal cases that suggest that the foetus is increasingly afforded more legal protections and investigate possible ways in which we could objectively quantify harm caused antenatally in a manner that would help us decide if and when the State should intervene with reproductive choices of parents-to-be. Finally, I elaborate on the how State led medical paternalism can be stratified and what each stratum involves in terms of intervention. I put forth that the State ought to explore avenues of soft and moderate paternalism first but should stop short of hard paternalism for a number of reasons.

L’objectif de ce travail est d’examiner les tensions dans la relation entre infirmier et patient à la lumière de la notion de service, dans le contexte français. Le terme même de service renvoie à modalités diverses de liens interpersonnels : don, contrat, et de subordination ou encore de sollicitude. La profession infirmière se situe au carrefour de logiques médicales et administratives au sein de l’institution hospitalière. Si le service qu’elle rend est largement reconnu par la population, le contenu même de sa prestation reste méconnu, laissant ainsi son autonomie professionnelle en perpétuel devenir.Une tensions qui accompagne l’histoire de cette profession est d’être tantôt identifiée en tant que groupe habilité à accomplir certains actes, tantôt en tant que discipline procurant un service particulier à la population, mais dont le contenu reste encore imprécis. Les enjeux et les réformes du service hospitalier ont pour objectifs une plus grande transparence, une demande de rentabilité accrues ainsi que l’évaluation de la satisfaction des destinataires. Ces objectifs s’adressent également au service infirmier et à la relation de service entre infirmier et patient. Ils rendent plus complexes et contradictoires entre elles les orientations de prise en soin du patient par l’infirmier. Nous souhaitons contribuer à la compréhension des changements que la profession infirmière est en train de vivre. Le passage d’une vision du soin comme action bienfaitrice qui trouve sa justification en lui-Même, vers le soin comme «prestation-Produit» doit expliciter son bien-Fondé et sa finalité en incluant une visée éthique. / The main topic of this research is to identify the tensions between nurses and patients from a service relation perspective, in French hospital. The concept of service contains several meanings related to interpersonal relations: unselfish donation, contractual exchange, subordinate professional position or caring relationships. The nursing profession has arrived at an important turning point in its history. While its duty and image are very popular and well considered, its actual tasks and clinical analysis as disciplinary knowledge, is still underestimated. The recent reforms in the health care system promote patient autonomy and open information from healthcare practitioners, global effective administration system and costumer satisfaction. Nursing teams are therefore subjected to contradictory injunctions that will be explored in this manuscript: acting in patient’s best interest and following medical instructions and respecting hospital regulations. This fieldwork contributes to a better understanding of nursing care problems on a daily base. This research tends to demonstrate how nursing care has to deal with problems that are similar to those of the medical profession: the importance of patient information and patient consent, clients complaints management, and satisfaction as a new objective in nursing. Nursing care has been traditionally considered as motivated by charity and altruism. As a work and a service, nursing care has to demonstrate its efficiency and its results. This involves ethical questions such as: emotional work considered as a competence or informed consent considered as a target

Drawing on the classification of expertise developed by Collins and Evans, this study explores the expertises held by members of NHS Research Ethics Committees (RECs) and how they differ from the ones described by the regulations. The study used Q methodology followed by ten semi-structured interviews with Lay and Expert REC members. The results show that committee members see themselves as part of a team, with individual members making different contributions to a collective task. Viewing REC members in this way allows their different expertises to be formally recognised and leads to the creation of two new membership categories, specialist and generalist, based on these expertises. Specialists have expertises such as statistics and pharmacy that are required by the current legislation and which would be present on recruitment. Generalists possess the other expertises needed by the committee but which not required by statute. These include the clinical expertises possessed by healthcare professionals and the other professional expertises – legal, academic, IT and so on – that are typically found amongst those currently classed as Lay members. All REC members, be they specialist or generalist, would also be trained in the ethical and regulatory expertises required to deliver an ethical review. Emphasising how all REC members, whether specialist or generalise, have expertises that contribute to the ethical review enables recruitment activities to focus on the skills needed by the committee rather than current concerns with population demographics. This provides a solution to many of the recruitment issues identified by participants. In particular, it enables the replacement of skills on a ‘like for like’ basis using clearly defined person specifications. Not only would such a process comply with the Nolan principles it be more likely to maintain the integrity and function of the committee regardless of personnel changes.

Le parcours de soins des personnes transsexuelles relève d’une prise en charge multidisciplinaire comportant des aspects médicaux, sociaux et juridiques. Ces trois pôles agissent en interaction et en complémentarité.En France, le protocole établi par la Sécurité sociale en 1989 impose un suivi psychiatrique des personnes d’au moins deux ans avant qu’elles puissent prétendre à une prise en charge de l’opération de réassignation sexuelle ; ceci dans le but, entre autres, d’évaluer la qualité de leur demande. Ces consultations sont souvent décriées par les personnes transsexuelles qui les trouvent stigmatisantes parce qu’elles associent ouvertement leur trouble à la maladie psychiatrique. Les personnes transsexuelles considèrent que le suivi psychiatrique imposé est une atteinte à leur dignité dans le sens où leur parole se trouve remise en question par des questionnaires et des évaluations, établis par un personnel médical qui ne peut ressentir ce qu’elles vivent. Actuellement, beaucoup de personnes transsexuelles ne suivent pas ce protocole médical recommandé par la Haute autorité de santé (HAS), qu’elles estiment trop rigide et éloigné de leurs besoins ; elles organisent elles-mêmes leur parcours ayant parfois recours à des actes chirurgicaux pratiqués à l’étranger. Pour finir, ce parcours de soins serait incomplet s’il n’était validé par une modification de l’état civil ; ainsi le parcours médical de transformation de la personne se trouve lié à un parcours juridique garant de l’intimité et des droits de la personne.Les origines psychologiques, psychiatriques, biologiques ou génétiques du transsexualisme sont encore discutées, sans qu’actuellement aucune réponse ne puisse être donnée de façon reproductible et fiable ; seules des interrogations sont posées. Dans ce contexte d’incertitudes, les paroles que nous avons recueillies font apparaître une réalité du terrain où la personne est, par la force des choses, au centre de l’acte de soins et heurte la conception scientifique de la médecine par ses choix et ses attitudes. Ces différents parcours de vie nous ont montré combien le respect de la personne dans sa différence, non quantifiable et inclassable, était important. Le respect de l’expertise acquise de la part du patient, le respect de sa vérité, de sa décision et de ses choix, sont des revendications qui sont apparues régulièrement. Par ailleurs, au-delà de l’aide médicale demandée, le besoin d’aide psychologique, de soutien moral et financier dessine le profil de personnes vulnérables qu’il convient de soigner et dont il convient de prendre soin. Toutefois il ne faut pas oublier la violence des actes demandés, les interrogations qu’ils suscitent chez les patients et les praticiens concernés. La décision d’entreprendre tous les traitements médicaux et chirurgicaux nécessaires au bien-être de la personne, si elle est présentée comme une décision personnelle, entraîne dans sa dynamique de nombreux acteurs. Certains choisissent d’adhérer à cette transformation, d’autres se trouvent parfois contraints de l’accepter / The care of transsexual patients calls for a multidisciplinary approach, involving medical, social and legal areas of expertise. These three areas both interact with and complement each other.The French national healthcare system drafted its standards of care in 1989, which require at least two years of psychiatric evaluation before the patient can request that their sex reassignment surgery be paid for by the health system. The purpose of this follow up is to evaluate, among other things, the merits of their request. These consultations are often criticized as stigmatizing by transsexuals, given the overt link these evaluations imply between their condition and mental illness. Transsexuals think that the mandatory psychiatric follow up is an attack on their dignity because their word is put into question by tests and evaluations performed by medical personnel who have no empathy for what they are going through. Currently, many transsexuals do not follow these standards of care, even if recommended by the HAS (Haute Autorité de Santé – the official French health standards organization), as they are considered both too rigid and too disconnected from their real needs. Therefore, transsexuals organize heir own healthcare process and sometimes have their surgery performed abroad. Last but not least, the healthcare process would be incomplete without it ending with the change in their legal identity. The medical transformation is linked in this way to a legal process, which is necessary to guarantee the individual’s privacy and personal rights.Psychological, psychiatric, biological and genetic origins of transsexualism are still subject to debate, and there are no reliable or reproducible answers, only question marks. In this uncertain context, the testimony we have gathered underline the reality of life where the person is inevitably both at the center of a series of medical treatments and a challenge to the scientific conception of medicine, both in their choices and their attitudes.These different life stories, demonstrate how important respect for the difference, unquantifiable and unclassifiable, of these people is. Respect for the expertise that the patient has acquired, respect for his or her sincerity, choices and his decisions are requests that have arisen regularly. Moreover, beyond the medical treatments that are requested, the need for psychological, moral and financial support is part of the profile of that can be drawn of a vulnerable population that needs to receive care and be cared for. We must not forget the “violence” of the procedures that are requested, as well as the questions raised by patients and practitioners. The decision to undergo medical and surgical procedures is necessary to the well being of the person. Even if this decision is presented as a personal choice, many other people are inevitably involved. Some choose to freely embrace this transformation, while others sometimes feel forced to accept it.

Une question nouvelle anime aujourd’hui la littérature médicale : faut-il prendre soin de la dimension spirituelle des patients atteints de maladies graves ? Alors que de nombreux chercheurs font consensus en faveur de l’intégration de la spiritualité dans le soin et que des modèles d’intervention spécifiques sont développés dans différents hôpitaux, d’importantes réserves éthiques et épistémologiques doivent être formulées. Cette thèse de doctorat en éthique médicale et en sciences des religions procède de manière critique à l’analyse de ce phénomène tel qu’il prend forme plus particulièrement en cancérologie depuis une vingtaine d’années. Nous avons mis en évidence que l’avis des patients n’était jamais pris en compte pour justifier la nécessité de prendre soin de la spiritualité ; or, nous pensons que leur implication est indispensable pour délimiter les missions du soin. Cela nous a amené à la question de recherche suivante : pour quelles raisons les patients atteints de cancer au pronostic péjoratif souhaiteraient-ils que l’hôpital public français s’ouvre à la question spirituelle ? Pour y répondre, nous avons interrogé vingt patients aux prises avec un cancer au pronostic péjoratif, suivis dans des hôpitaux publics français, par le biais d’entretiens semi-directifs. Les résultats montrent qu’ils n’attendent pas de l’hôpital un soin en matière de spiritualité. Par contre, ils expriment le besoin d’être reconnus comme des êtres à part entière et non, uniquement, comme des patients. Ces données nous invitent ainsi à penser l’intégration de la spiritualité dans l’hôpital davantage sur le registre de la reconnaissance que sur celui du soin. / A new question has arisen in the medical literature recently: must spirituality be included as a specific dimension in the care system? If several scholars arrive at a consensus in favour of this integration, considerable ethical and epistemological worries have to be expressed. This thesis in medical ethics and religious studies critically analyses this phenomenon, more specifically in the context of oncology. Our main concern is to discuss the different arguments given in medical literature justifying the necessity to develop spiritual care. In doing so, we discovered that the patients’ point of view is never taken into account, posing the question: for which reasons patients with advanced cancer would (or would not) expect spiritual care from the hospital? In response, we interviewed 20 patients undergoing treatment in a French hospital, using a semi directive methodology. Results show that patients do not expect spiritual care from the hospital but wish to be recognised as human beings and not only as “patients”. Data invites us to consider the integration of spirituality in the hospital through an ethic of recognition as opposed to an ethic of care.

Le paiement à la performance (P4P) appliqué aux soins ambulatoires a vu le jour dans les années 2000 dans les pays anglo-saxons et a connu un fort développement ces dix dernières années. Il a été introduit en France sous forme optionnelle au travers des Contrats d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI) en 2009, puis généralisé en 2012 avec la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP). Son principe consiste à allouer un surcroît de rémunération aux médecins en échange d’une meilleure qualité de leur pratique, celle-ci étant mesurée à partir d’une batterie d’indicateurs. Les principes de justice et de bienfaisance qui pourraient se voir renforcés dans ce cadre, semblent mis en tension avec le principe d’autonomie, le P4P pouvant être considéré comme un outil supplémentaire visant à normaliser les pratiques médicales tout en renforçant l’exclusion de toute singularité. Nous avons d’abord interrogé les médecins généralistes sur la notion de norme médicale. Ils ont semblé s'accommoder du concept sans exprimer le besoin de le préciser. Ils avaient le sentiment qu'une normalisation stricte de leur pratique était impossible. Les considérations éthiques, élevées en pare-feu, ont structuré leurs déclarations. Nous avons ensuite analysé la nature des freins à la signature du CAPI auprès d’un panel de plus de 1 000 médecins généralistes. Nous avons identifié deux profils de médecins : ceux percevant les risques éthiques comme étant globalement faibles et acceptant de signer (31,7%) et ceux les percevant forts, refusant de signer (68,3%). L’absence d’information des patients concernant l’adhésion de leur médecin au CAPI était le principal risque perçu par les non-signataires. Puis, nous avons étudié l’impact du P4P sur une variable associée à la qualité des soins : la durée de consultation. Notre principal résultat était que le CAPI n’a pas eu un impact significatif sur la durée de consultation. Enfin, nous avons interrogé directement des patients. Leur avis était très partagé, d’aucuns considérant que l’attribution d’une prime pourrait améliorer certaines pratiques comme la prévention et le dépistage, d’autres étant fondamentalement hostiles à ce principe qu’ils estimaient aller à l’encontre des valeurs du soin. / Pay for performance (P4P) applied to outpatient care has emerged in the 2000s and has experienced strong growth over the past decade. It was introduced in France under optional form through the Improvement of Individual Contracts Practice (CAPI) in 2009 and was generalized in 2012 with the Compensation on Public Health Objectives (ROSP). Its principle is to allocate additional compensation to doctors in exchange for a better quality of their practice, the latter being measured from a set of indicators. The principles of justice and beneficence that could be strengthened in this context seem in tension with the principle of autonomy. P4P can be regarded as an additional tool to standardize medical practices while reinforcing the exclusion of any singularity. We first asked general practitioners on the notion of medical standard. They appeared to live with the concept without expressing the need to clarify it. They felt that a strict standardization of their practice was impossible. The ethical considerations have structured their statements. We then analyzed the nature of the obstacles to the signature of CAPI from a panel of over 1,000 general practitioners. We identified two profiles of doctors: those feeling ethical risks as generally low and agreeing to sign (31.7%) and those perceiving them strong, refusing to sign (68.3%). The lack of patient information concerning the adherence of their doctor to a P4P contract was the main risk perceived by the non-signatories. Then, we investigated the impact of P4P on a variable associated with the quality of care: the consultation length. Our main result was that the CAPI has not had a significant impact on the consultation length. Finally, we interviewed patients directly. Their opinion was very divided, some thought the allocation of a bonus could improve certain practices such as prevention and screening, others being fundamentally hostile to this principle they considered going against the values care.

Objectifs : L'innovation en Chirurgie revêt des aspects distincts de l'innovation en Médecine. Nous avons tenté de caractériser l’Ethique de Responsabilité et les outils nécessaires à son application dans le cadre de l'innovation chirurgicale au travers de l’expérience de chirurgiens novateurs. Matériel et Méthode : L'innovation en Chirurgie est une décision médicale pour laquelle il n’existe pas d’antériorité. Elle est parfaitement modélisée par la transplantation d’organe. Les transplantations de cœur, de foie et de visage recoupent l’ensemble des champs à explorer. A partir de ce postulat, les facteurs extrinsèques de cette décision (historique, sociétaux, légaux) et des facteurs intrinsèques (la prise de décision à proprement parlé) ont été analysés. Pour les facteurs extrinsèques, une recherche bibliographique a été réalisée. Concernant les facteurs intrinsèques, différents modèles de la prise de décision médicale ont été évalués avant qu’un choix ne soit arrêté : le modèle de l'interaction des Forces. A l’aide d’entretiens semi-directifs menés avec des chirurgiens transplanteurs, les différents composants de la prise de décision en chirurgie innovante ont été exploités. Résultats : L’historique de la Chirurgie montre une dichotomie avec la Médecine. La législation de l’innovation semble résulter d’une adaptation aux pratiques. Sept Professeurs en Chirurgie et transplanteurs furent interrogés dans le cadre des entretiens semi-directifs. L'analyse a montré que le modèle de l'interaction des Forces est cohérent et facilement applicable. Les intervenants ont marqué la différence entre l'innovation rupture et l'innovation développement. L'innovation en Chirurgie, à la différence de l'activité cancérologique, s’est manifestée comme une activité purement collective. Elle repose sur le consensus de l'équipe, la littérature médicale contemporaine et des convictions parfois non-rationnelles. Elle nécessite des qualités d’intégrité chez le chirurgien novateur. L’Ethique de Responsabilité impose une réflexion sur la régulation et la méthodologie de l’innovation en Chirurgie. Enfin, cette innovation est vue de façon différente selon la génération des chirurgiens et est considérablement ralentie par la législation actuelle. Discussion et Conclusions : L'innovation en chirurgie, par son aspect irrémédiable, est éthiquement problématique mais indispensable. Elle nécessite donc une amélioration et une facilitation. D'une part, l'outil d'évaluation de la chirurgie, l'Evidence-Based Surgery doit être considéré comme une entité à part entière étant données les spécificités de la Chirurgie par rapport à la Médecine. D'autre part, une dérogation aux réglementations actuelles semble souhaitable pour les phases précédant la standardisation de l’innovation en chirurgie. L’intégration d’Infirmières Cliniciennes Spécialistes permet de renforcer l’Ethique individuelle là où la législation conforte principalement l’Ethique de Santé Publique. L’utilisation de réunions de revue de morbi-mortalité en innovation, menées par l’Université et ouvertes à toutes les disciplines, y compris aux Sciences Humaines et Sociales, offre un modèle d’auto-régulation, a posteriori de l'innovation. Ce procédé dérogatoire permet d’insuffler les Sciences Humaines dans le processus innovant tout en maintenant le degré d’exigence scientifique. / Aims: Innovation in Surgery differs from Innovation in Medicine. We aimed to describe Ethics of Responsibility and its necessary tools in innovative process in surgery from surgeons’ standpoint. Material and Methods: Innovation in surgery is a common decision-making process except the lack of past history. Organ transplant is an ideal representation of innovation in surgery. Heart, Liver and Face transplants allow to explore all the fields in innovation in surgery. Based on this postulate, extrinsic (history, laws, society) and intrinsic factors (pure medical decision) of the decision-making process were analyzed. Considering extrinsic factors, a literature review has been performed. Considering intrinsic factors, several models of medical decision-making process were evaluated and one was chosen: the Forces Interaction Model. Using interviews with renowned transplant surgeons, extracted components of the decision were exploited. Results: History of the Surgery showed a clear dichotomy with Medicine. Laws regulating Innovation seemed to be secondary to the borderline (and innovative) practice. Seven interviews of professors and transplant surgeons were reported. Analysis showed the Forces Interaction Model as relevant in order to perform the study. Surgeons instinctively defined two different types of innovation: the innovation-breach and the innovation-development. Differently from oncological practice, innovation in surgery is a pure collective activity, based on the consensus, the scientific literature and sometime on non-rational beliefs. The successful innovative surgeon must present some traits, including resilience and integrity. Ethics of Responsibility requires assessing regulation and methodology in the field of innovation. Finally, innovation is seen differently depending on the generation of surgeons and is slowed down by French Laws. Discussion et Conclusions: The definitive facet of the Innovation in Surgery is ethically problematic, still, Innovation is essential. Thus, it needs to be improved and facilitated. On the one hand, the evaluation tool in Surgery, the Evidence-Based Surgery, must be viewed as an independent instrument considering differences with Medicine. On the other hand, an exemption from provisions of current law in innovation in Medicine seems necessary, aiming innovative steps prior standardization of a surgical procedure. Integration of Clinical Nurse Specialists should allow to strengthen Individual Ethics while Laws reinforce Public Health Ethics. The use of morbidity and mortality meeting in innovation, led by the University and opened to all disciplines, including Social and Human Sciences, dictates a retrospective auto-regulated evaluation of the innovation. This process, while maintaining high scientific standard, enables to introduce Social and Human Sciences in the innovative process.